Kronik Aktif Epstein–Barr Virüsü Enfeksiyonundan Dönüştürülmüş Pediatrik Ekstranodal NK/T-Hücreli Lenfoma İçin Allojenik HSCT: Bir Vaka Raporu

Özet

Allo-HSCT, CAEBV dönüşümlü ENKTL ile bir çocukta tam remisyon ve tam donör kimerizmine ulaşmıştır. 1 yıllık takip sırasında EBV reaktivasyonu, GVHD veya komplikasyon yaşanmadı. Adjuvan mikroekolojik hazırlık, nakil ile ilgili riskleri azaltmaya yardımcı oldu.

Özet

Bu çalışma, kronik aktif Epstein-Barr virüsü enfeksiyonundan (CAEBV) dönüştürülmüş pediatrik ekstranodal doğal katil/T-hücreli lenfomanın (ENKTL) klinik özelliklerini, tanı kriterini, terapötik rejimlerini ve prognostik özelliklerini incelemeyi, bu dirençli hastalıkların standartlaştırılmış klinik tanı ve tedavisi için kanıta dayalı referanslar sağlamayı amaçladı. Nanshan Hastanesi'ne yatırılan CAEBV ile dönüştürülmüş ENKTL ile çocuk bir hasta, bu çalışmaya retrospektif olarak dahil edildi ve allogenik hematopoietik kök hücre nakli (allo-HSCT) aldı. Hasta, birden fazla preoperatif kemoterapi döngüsünün ardından tam remisyona ulaştı. Bifidobacterium, Bacillus licheniformis ve Lactobacillus içeren üçlü probiyotik preparatlar ön kondisyon aşaması ve nakil sonrası dönem boyunca uygulandı. Nakil sonrası %100 tam donör kimerizmi ile kalıcı tam remisyon sağlandı. Nakil sonrası 1 yıl boyunca yapılan uzun süreli takiplerde hastalık tekrarı, EBV yeniden aktivasyonu, ciddi bulaşıcı komplikasyonlar veya akut ve kronik nakil ile ilgili komplikasyonlar görülmedi. Bu vaka çalışması, allo-HSCT'nin pediatrik CAEBV ile transforme edilmiş ENKTL tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu, yalnızca kemoterapiye kıyasla anlamlı şekilde daha iyi uzun vadeli prognoza sahip olduğunu doğruladı. Mikroekolojik preparatların peri-transplant adjuvant uygulaması, çocuklarda solunum yolu enfeksiyonu ve greft-versus-konak hastalığı riskini azaltabilir. Bu tek vakalı ve sınırlı takip süresi olan bir çalışma olduğundan, sonuçların klinik genellemesi konusunda bazı sınırlamalar bulunmaktadır.

Giriş

Epstein-Barr virüsü (EBV), yüksek enfeksiyon oranına sahip çift iplikli bir DNA herpes virüsüdür ve küresel nüfusun %90'ından fazlasını etkiler. EBV enfeksiyonundan sonra virüs konakta gizli kalabilir veya litik bir faza girebilir. EBV, hafif enfeksîyonel mononükleozdan kronik aktif EBV enfeksiyonu (CAEBV), EBV ile ilişkili maligniteler, lenfoproliferatif bozukluklar ve otoimmün hastalıklar gibi daha ağır durumlara kadar değişen çok çeşitli hastalıklara yol açabilir ^1,2. CAEBV, T veya doğal katil (NK) hücrelerinde EBV enfeksiyonu nedeniyle oluşan ve hem sistemik inflamatuar hem de neoplastik özelliklerle karakterize edilen bir lenfoproliferatif bozukluktur. Bu durum ağırlıklı olarak çocukları ve ergenleri etkiler; yetişkinler genellikle daha kötü bir prognoz yaşar. Klinik belirtiler arasında tekrarlayan ateş, lenfadenopati, hepatosplenomegali, EBV ile ilişkili hepatit, karaciğer disfonksiyonu ve trombositopeni ^3,4 bulunur. Bazı viral enfeksiyonların aksine, CAEBV kendi kendini sınırlamaz; tedavi edilmezse, hemofagositik lenfohistositoz (HLH), lösemi, lenfoma ve çoklu organ yetmezliğine ilerleyebilir, bu da hem agresif hem de ölümcül hale getirir. 2016 yılında Dünya Sağlık Örgütü, CAEBV'yi EBV ile ilişkili T veya NK hücreli lenfoproliferatif hastalık^{olarak sınıflandırmıştır 5}.

Ekstranodal NK/T-hücreli lenfoma (ENKTL), esas olarak NK hücrelerinden ve daha az sıklıkla T hücrelerinden kaynaklanan başka bir EBV ile ilişkili ekstranodal malignitedir. Yerel tümör nekrozu, damar yok oluşu, sitotoksik fenotip ve EBV enfeksiyonu ile karakterizedir. ENKTL en sık burun boşluğunda görülürken, deri, deri altı dokusu ve çoklu organ girişimi gibi ekstranazal lezyonlar ise yüksek derecede kötü huylu ve invaziv olur; hızlı ilerleme, kötü prognoz ve yüksek nüks^{oranı vardır 6}. Ekstranazal lezyonlarla ENKTL için 5 yıllık genel sağkalma oranı yaklaşık %34'tür ve deri dışı tutulmaya sahip hastalar için medyan sağlıklanma süresi sadece 4^{ay 6'dır}. ENKTL genellikle antrasiklin bazlı kemoterapiye kötü yanıt gösterir ve kemoterapi sonrası yüksek nüks oranı nedeniyle, allo-HSCT ileri veya nüks/refrakter ENKTL ^6,7 olan hastalar için tek iyileştirici seçenek olarak kalmaktadır.

CAEBV'nin ENKTL'ye dönüşmesi, her iki hastalıktan daha kötü prognoza sahip son derece nadir bir klinik senaryodur; çünkü CAEBV'nin kalıcı inflamatuar hasarını ve ENKTL'nin agresif tümörjenik özelliklerini birleştirir. Şu anda bu durum için standart bir tedavi protokolü yoktur. Mevcut terapötik seçenekler arasında kemoterapi, hedefli tedavi ve allo-HSCT bulunmaktadır. Kemoterapi tek başına ENKTL hücrelerinin ilaç direnci ve CAEBV ^8,9'daki kalıcı EBV enfeksiyonu nedeniyle uzun vadeli hastalık kontrolünü sağlayamıyor. HDAC inhibitörleri (sedamid), JAK/STAT yol inhibitörleri (ruksolitinib) ve PD-1 monoklonal antikorlar gibi hedefli tedaviler küçük ölçekli klinik çalışmalarda belirli etkinlik göstermiştir, ancak uzun vadeli terapötik etkileri ve güvenliği daha fazla doğrulama gerektirir^10,11. Buna karşılık, allo-HSCT bağışıklık yeniden yapılandırılmasıyla tümör ve EBV enfeksiyonunun radikal iyileşmesini sağlayabilir ve uygun hastalar için en etkili tedavi seçeneği^{olur 5,7}. Ancak, nakil sonrası enfeksiyonlar ve GVHD,^{prognoz 5,12'yi} etkileyen önemli zorluklar olmaya devam etmektedir.

Çin'deki araştırmalar ve uzman görüşü, mikroekolojik müdahalelerin tümör hastalarında solunum yolu enfeksiyonlarını azaltabileceğini ve allo-HSCT^12,13 sonrası akut gastrointestinal GVHD için ikinci sıra tedavi olarak fekal mikrobiyota nakli önerilmektedir. Allo-HSCT öncesi ön tedavi (yüksek doz kemoterapi dahil) hastanın bağırsak mikroekolojik dengesini bozabilir, bağırsak epitelini zarar görebilir ve bağırsak bariyerini zedeleyebilir. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı bağırsak florasını daha da değiştirerek enfeksiyon ve GVHD^{riskini artırır} 14,15,16. Mikroekolojik preparatlar (probiyotikler) bağırsak flora dengesini düzenleyebilir, mukozal bağışıklık engellerini güçlendirebilir ve donör T hücresi aktivasyonunu engelleyerek enfeksiyon ve GVHD 12,13,14 risklerini azaltabilir.

Vaka sunumu:

CAEBV'den dönüştürülmüş ENKTL ile 15 yaşında bir kadın hastanın allo-HSCT'nin adjuvan üçlü mikroekolojik preparatlarla birleştirildiği bir vakayı sunuyoruz. Bu vaka raporu, klinik tanı, tedavi süreci ve takip sonuçlarını detaylandırarak, benzer nadir vakaların yönetimi için pratik klinik referanslar sağlamayı amaçlamaktadır.

Protokol

Bu çalışma, Shenzhen Üniversitesi Bağlı Nanshan Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (No.: ky-2026-0570701; Tarih: 9 Mayıs 2026). Bu vaka raporu ve ilgili klinik verilerin yayımlanması için hastanın yasal vasilerinden yazılı bilgilendirilmiş onay imzalanmış ve alınmıştır. Tüm prosedürler Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

Dahil etme ve dışlama kriterleri
Mevcut çalışmaya dahil edilen hastalar ≤18 yaşındayken ve standart tanı kriterlerine uygun olarak kronik aktif Epstein–Barr virüsü (CAEBV) enfeksiyonu ile komplikasyonlaşan patolojik olarak doğrulanmış EBER-pozitif ekstranodal doğal katil/T-hücreli lenfoma (ENKTL) kesin tanısı almışlardır. Kayıtlı tüm hastalarda kemoterapi veya allogenik hematopoietik kök hücre nakli (allo-HSCT) karşıtlığı yoktu ve 10/10 insan lökosit antijeni (HLA) uyumlu bir donöre sahipti; bu bağışçı yasal vasilerinden çalışmaya katılım ve uzun süreli takip için gönüllü yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Hastalar, eşzamanlı kötü huylu tümörler veya şiddetli otoimmün hastalıklarla karşılaşanlar, tedavi protokolünde kullanılan kemoterapötik ajanlara veya mikroekolojik preparatlara karşı belgelenmiş aşırı hassasiyetleri varsa, hamile veya emziriyorlarsa veya coğrafi kısıtlamalar veya diğer kaçınılmaz faktörler nedeniyle planlı takibi tamamlayamıyorlarsa okuldan çıkarıldı.

1. Tanı yöntemleri

1. Klinik semptom koleksiyonu
   1. Hastanın ana semptomları (ateş, boğaz ağrısı, öksürük, göğüs ağrısı vb.), tedavi sırasında başlangıç süresi, süresi ve değişiklikleri kaydedildi.
2. Laboratuvar muayeneleri
   1. Rutin kan testleri: Çevresel kan taraması analizi, beyaz kan hücresi sayısı, lenfosit oranı, trombosit sayısı vb. tespit etmek için hematoloji analizcisi kullanılarak gerçekleştirildi.
   2. EBV-DNA tespiti: Plazma ve kan hücresi EBV-DNA kopya numaraları gerçek zamanlı PCR kullanılarak tespit edildi; kan hücresi EBV-DNA'sı pozitifse, enfekte hücre alt kümesini belirlemek için lenfosit ayırması yapıldı.
   3. İmmünolojik göstergeler: Çözünür CD25 reseptör seviyesi ve NK hücre aktivitesi akış sitometrisi kullanılarak tespit edildi.
   4. Biyokimyasal muayeneler: Karaciğer fonksiyonu, böbrek fonksiyonu, pıhtılaşma fonksiyonu vb. otomatik biyokimyasal analizör kullanılarak tespit edildi.
3. Görüntüleme çalışmaları
   1. PET-BT taramaları, takip sırasında lezyon etkisinin derecesi, tedavi yanıtı ve tekrarlama derecesi değerlendirildi.
4. Patolojik ve immünohistokimyasal muayeneler
   1. Saç derisi kütlesi biyopsisi yapıldı, patolojik bölümler hazırlandı ve hematoksilin-eozin boyama ile immünohistokimyasal boyama (CK, CD3, CD5, CD10, CD4, CD8, CD2, CD7, CD43, CD20, CD56, Granzyme B, TIA-1, Ki-67, CD79a, CD34, CD117, TdT, EBER vb.) patolojik tip ve EBV enfeksiyon durumu doğrulandı.
5. Kemik iliği muayenesi
   1. Kemik iliği smear, patolojik muayene ve akış sitometrisi yapılarak kemik iliğinin dahil olup olmadığını değerlendirdi.

2. Tedavi prosedürü

1. Kemoterapi rejimleri
   1. VDLP rejimi: Vinkristin 2 mg 1, 8, 15 ve 22. günlerde verildi; 1, 8, 15 ve 22. günlerde 20 mg doksorubisin lipozom verildi; Pegaspargaz 2. ve 16. günlerde uygulandı; Prednizon 80 mg 1–21. günlerde verildi.
   2. MEAD rejimi: 1. günde 30 mg mitoksantron lipozom verildi; Etoposid 100 mg 2–4 ve 15–16. günlerde verildi; 10 mg deksametazon 2–4 ve 15–16. günlerde verildi; 100 mg sitatrabin 2–5. günlerde verildi.
   3. Gemox + pegaspargaz rejimi: 1. ve 8. günlerde Gemsitabin 1.5 g uygulandı; 2. günde pegaspargasaz 3750 IU verildi; 1. günde oksaliplatin 150 mg verildi.
   4. HLH04 rejimi (kısa süreli): 1–2. günlerde 100 mg etoposid uygulandı; 10 mg deksametazon 1–7. günlerde verildi.
   5. Konsolidasyon kemoterapisi: 1.5 g gemsitabin 1. günde uygulandı; 1. günde oksaliplatin 150 mg verildi; 2. günde pegaspargasaz 3750 IU verildi; VP-16 (etopozid) 100 mg 1–2. günlerde verildi; 10 mg deksametazon 1–7. günlerde verildi; Merkezi sinir sisteminin tutulmasını önlemek için bel ponksiyonu yoluyla intratekal sitarabin ve metotreksat enjeksiyonu yapıldı.
2. Kök hücre mobilizasyonu ve toplama
   1. Donör (hastanın 25 yaşındaki kız kardeşi, 10/10 HLA eşleştirilmiş, kan grubu A+, EBV-seronegatif: EBV-VCA-IgG(−), IgM(−), EA-IgG(−), NA-IgG(−); EBV-DNA tespit edilemez) kök hücreleri harekete geçirmek için günde iki kez 5 μg/kg granülosit koloni uyarıcı faktör 5 μg/kg ile deri altına enjekte edildi.
   2. 5^. günün sabahı, kan hücresi ayırıcı kullanılarak 200 mL periferik kan kök hücresi süspansiyonu toplandı; üç adet 10 mL kök hücre torbası yedek olarak ayrıldı.

3. Ekim öncesi hazırlık

1. Kondisyon tedavisinden bir hafta önce, hasta bağırsak bakterilerini temizlemek için oral levofloksasin almaya başladı.
2. NOT: Levofloksasin, 18 yaş ve üzeri yetişkinler için endiktir; Hasta nakil öncesinde 16 yaşından büyüktü, boy ve kilosu yetişkin standartlarına uygundu ve yetişkin hematolojik malignite kategorisi altında sınıflandırıldı; Vasi olası riskler hakkında tam olarak bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onay formu imzaladı.
3. Organ fonksiyon testleri, enfeksiyon taramaları ve fiziksel kondisyon değerlendirmeleri dahil olmak üzere nakil öncesi değerlendirmeler yapıldı.
4. İlaçlı banyodan sonra hasta, sıkı aseptik izolasyon için Sınıf 100 laminar akış servisine nakledildi.

4. Nakil kondisyon rejimi

1. Mitoksantron lipozomla güçlendirilmiş BUCY protokolü benimsendi: mitoksantron lipozom 40 mg -8. günde uygulandı; 3.2 mg/kg busülfan -7, -6 ve -5 günlerde verildi (busulfan kan konsantrasyonu izlendi ve terapötik aralık 600–900 ng/mL arasında tutuldu); Siklofosfamid 50 mg/kg -4 ve -3 günlerde verildi; Antitimosit globulin 1.5 mg/kg -5, -4 ve -3 günlerde verildi.

5. Kök hücre infüzyonu

1. Toplam 170 mL donor hematopoietik kök hücre süspansiyonu (CD34+ hücre sayısı: 2,94 × 10⁶/kg, çekirdekli hücre sayısı: 5,7 × 10⁸/kg) 5–10 mL/dakika infüzyon oranıyla hastaya nakle edildi.

6. Nakil sonrası destekleyici bakım ve profilaksi

1. Anti-enfeksiyon profilaksisi: Mantar profilaktisi için flukonazol, viral önleme için valasiklovir ve Pneumocystis jiroveci pnömoni için trimetoprim-sülfametoksazol uygulandı; Ağız gargarayı olarak bileşik klorheksidin kullanılmış, yerel profilaksi için ise levofloksasin göz damlaları kullanılmıştır.
2. Organ koruması: Kemoterapi sırasında karaciğer ve böbrek fonksiyonunu korumak için antiemetatikler, hidrasyon ve alkalileştirme uygulandı; Merkezi sinir sistemi toksisitesini önlemek için sodyum valproat ve fenitoin busülfan ile birlikte uygulandı.
3. GVHD profilaksisi: Kısa süreli metotreksat ile birlikte siklosporin kullanıldı.
4. Hematopoietik iyileşme teşvik: Transplantasyon sonrası granülosit kolonisini uyaran faktör ve trombopoietin uygulandı.
5. Mikroekolojik hazırlık uygulaması: Bifidobacterium, Bacillus licheniformis ve Lactobacillus'tan oluşan üçlü probiyotik rejim, koşullandırma tedavisinden önce uygulandı ve ekim sonrası dönemde, günde 3 kez, her seferinde 1 poşet olarak devam etti.

7. Nakil sonrası izleme ve takip

1. Hematopoietik yeniden yapılandırma izleme: Nötrofil ve trombosit naftına kadar günlük rutin kan testleri yapıldı (nötrofil sayısı ≥0,5 × 10^9/L 3 gün ardışık, trombosit sayısı ≥20 × 10⁹/L, transfüzyon desteği olmadan).
2. Kimerizm izleme: PCR tabanlı DNA parmak izi kullanılarak ekolden sonraki 1, 2, 3, 6 ve 12 ay içinde kimerizm oranı tespit edilmiştir.
3. EBV-DNA izleme: Plazma ve kan hücresi EBV-DNA kopya sayıları aylık olarak tespit edildi; kan hücresi EBV-DNA'sı pozitifse, enfekte hücre alt kümesini belirlemek için lenfosit ayırması yapıldı.
4. Görüntüleme takib: Ekim sonrası 3 ay ve 12 ay sonra PET-BT taramaları yapılarak tedavi yanıtı değerlendirildi.
5. Komplikasyon izleme: Akut ve kronik GVHD, enfeksiyonlar ve diğer adyan etkilerin meydana geldiği kaydedilmiştir.

Sonuçlar

Genel bilgiler

Hasta, 15 yaşında bir kadın, Ekim 2022'de kaynağı bilinmeyen bir ateşle ortaya çıktı. Ateş atakları çoğunlukla gece gerçekleşti, maksimum sıcaklık 38,3 °C idi ve boğaz ağrısı, üşüme ve yorgunlukla birlikte yaşandı. İlk kan testlerinde hafif azalmış beyaz kan hücresi sayısı, normal C-reaktif protein seviyeleri, yükselmiş lenfositler ve 1,50 × 10³ kopya/mL EBV-DNA seviyesi bulundu; bu da enfeksiyon mononükleozu teşhisine yol açtı. Semptomatik ve destekleyici tedavi aldıktan sonra semptomları iyileşti. Ancak üç ay sonra, sıcaklığı 38,5 °C'ye ulaşan tekrarlayan ateş hastalığı yaşadı, ayrıca kuru öksürük ve sol frontal ve temporal bölgelerde 1 cm × 1 cm kitle ile birden fazla iki taraflı servikal lenf düğümü büyüdü. Tekrarlayan EBV-DNA testi 1,99 ×^{10 3} kopya/mL seviye gösterdi ve periferik kan taraması %38 lenfosit gösterdi; bu da CAEBV tanısı ile uyumludur (tanı kriterlerini karşılamak: 6 aydan fazla süregelen kalıcı enfeksiyon semptomları, EBV-DNA'nın sürekli yükselmesi). Gansiklovir, antipiretikler ve sıvı replasmanıyla tedavi edilmesine rağmen semptomları devam etti. Şubat 2023'e gelindiğinde, hasta sürekli yüksek ateş yaşadı; sıcaklıklar sürekli 40°C'nin üzerinde, sağ tarafta göğüs ağrısı ve göğüs sıkışması yaşandı. Pozitron emisyon tomografisi bilgisayarlı tomografi (PET-CT), sol frontal, temporal ve parietal bölgelerde artan metabolik aktiviteyle birlikte deri altı yumuşak dokunun kalınlaştığını ortaya koydu. Ayrıca, sağ plevranın metabolik aktivitenin artmasıyla diffuz kalınlaşması, iki taraflı diyaframların derinliğinde birden fazla hipermetabolik ve büyümüş lenf düğümleri ile sağ kostal kemik ve sol pubik kemiğinde hipermetabolik odaklar gözlemlenmiş, bu da kötü huylu lenfohematopoietik tümörde çoklu sistem girişiminin yüksek olasılığını göstermektedir (Şekil 1A).

Saç derisi kitlesinin biyopsisi, ENKTL ile uyumlu patolojiyi ortaya koydu. Biyopsi dokusunun çoğunda nekrotik değişiklikler görüldü; bunlar arasında çizgili kas dokusunun nekrozu da vardı. Büyük, koyu lekeli çekirdeklere sahip atipik hücreler, kalıntı kan damarlarının çevresindeki alanlara sızdığı ve arka planda bol miktarda nükleer kalıntı bulunan hücreler gözlemlenmiştir. İmmünohistokimya bulguları şu şekildeydi: CK (-), CD3 (+), CD5 (-), CD10 (-), CD4 (-), CD8 (+), CD2 (+), CD7 (-), CD43 (+), CD20 (-), CD56 (+), Granzyme B (+), TIA-1 (+), Ki-67 (yüksek proliferasyon indeksi, ~90%), CD79a (-), CD34 (-), CD117 (-), TdT (-) ve EBER (+) (Şekil 2). Moleküler patoloji, Epstein-Barr virüsüyle kodlanmış RNA pozitifliğini doğruladı. Kemik iliği smear, patoloji ve flow sitometri bulguları dikkat çekiciydi. Hastada erken evrede lenfadenopati vardı, ancak lenf düğümü biyopsisi yapılmadı, bu da ENKTL'nin başlangıç zamanını belirlemeyi imkansız hale getirdi. Son Tanı: ENKTL CAEBV'den dönüştürülmüştür.

Kemoterapi döngüsü

Hasta, 8 Mart 2023'te VDLP rejimiyle kemoterapiye başladı; bu rejimde vinkristin (1, 8, 15 ve 22. günlerde 2 mg), doksorubisin lipozom (1, 8, 15 ve 22. günlerde 20 mg), pegaspargaz (2 ve 16. günlerde) ve prednizon (1–21. günlerde 80 mg) bulunuyordu. Aynı zamanda, semptomatik ve destekleyici tedaviler geliştirildi. Kemoterapi sonrası hastada ateşli nötropeni ve anormal pıhtılaşma fonksiyonu gelişti. Bu komplikasyonlar, cefoperazon-sülbaktam, meropenem ve kaspofungin kullanılarak anti-enfektif tedavi ile yönetildi. Kriyopresipitat, plazma ve trombositler dahil kan ürünlerinin de transfüzyonları uygulandı. Kemoterapinin ilk döngüsünden sonra hastanın lenf düğümlerinde hafif bir küçülme oldu, ancak ateş aralıklı olarak tekrarlandı. Hasta, HLH-2004 yönergelerine göre HLH için 8 tanı kriterinden 6'sını yerine getirdi: (1) kalıcı ateş; (2) çözünür CD25 (4213 U/mL) yükseldi; (3) NK hücresi aktivitesinin azalması (%13,8); (4) serum ferritin 742.5 ng/mL (normal: 13–150 ng/mL); (5) dalak omegali; (6) kemik iliği smear'larında hemofagositoz ve HLH tanı^{kriterlerini karşılayan 17}. 7 Nisan 2023'te kemoterapi rejimi MEAD'ye değiştirildi (sebep: MEAD rejimi, HLH ile komplikasyonlaşan lenfoma için daha uygun olan mitoksantron lipozom ve etoposid gibi daha güçlü antitümör ve anti-inflamatuar ajanlar içerir), mitoksantron lipozom (1. günde 30 mg), etopozid (2–4 ve 15–16. günlerde 100 mg), deksametazon (2–4 ve 15–16. günlerde 10 mg) içerir. ve sitaramabin (2–5. günlerde 100 mg). 10 Nisan 2023'te hastanın ateşi düzeldi (en fazla 37,5 °C), bu da ilk tepki olduğunu gösteriyor. Ateş 17 Nisan 2023'te enfeksiyonla komplikasyonlaşarak tekrar başladı. 26 Nisan 2023'te bağışıklık kontrol noktası inhibitörleri eklendi ve ateş tamamen geçti. 4 Mayıs 2023'te hasta, Gemox kemoterapi rejimini pegaspargazla birleştirilmiş (neden: Gemox rejimi, ENKTL için birinci basamak kemoterapi rejimidir ve pegaspargazın eklenmesi, CR'yi konsolide etmek için antitümör etkinliğini daha da artırabilir). Bunlar arasında gemsitabin (1. ve 8. günlerde 1,5 g), pegaspargaz (2. günde 3750 IU) ve oksaliplatin (1. gün 150 mg) bulunuyordu. Ayrıca, HLH'yi ele almak için kısa süreli bir HLH04 rejimi uygulandı (1–2. günlerde etopozid 100 mg ve 1–7. günlerde deksametazon 10 mg). Sonraki kemik iliği baskılama aşamasında, hastada karın enfeksiyonu gelişti ve bu enfeksiyon kademeli olarak tedavi ile kontrol altına alındı; bu enfeksiyon antifungal tedavi için tigesiklin, sefoperazon-sülbaktam ve kaspofungin dahil edildi. 27 Mayıs 2023'te yapılan tekrarlayan PET-BT taraması, lezyonların tam çözüldüğünü gösterdi ve hasta tam remisyona ulaştığı değerlendirildi (Şekil 1B). 5 Haziran 2023'te, gemsitabin (1.5 g, 1. günde), oksaliplatin (1. günde 150 mg), pegaspargaz (2. günde 3750 IU), VP-16 (etopozid, 1–2. günlerde 100 mg) ve deksametazon (1–7. günlerde 10 mg) ile konsolidasyon kemoterapisi tekrar başlatıldı. Limfomanın merkezi sinir sistemi müdahalesini önlemek için bel ponksiyonu yoluyla intratekal sitarabin ve metotreksat enjeksiyonları da uygulandı. Tam HLA uyumlu bir donör tespit edildikten sonra hasta allo-HSCT tedavisine başladı.

Kök hücre toplama ve implantasyon testi

Hastanın tam uyumlu bir kardeş donörü vardı ve HLA eşleşmesi 10/10. Donör, hastanın 25 yaşındaki kız kardeşiydi ve ikisi de kan grubu A+ paylaşıyordu. Kök hücreleri harekete geçirmek için, donöre dört gün boyunca günde iki kez 5 μg/kg oranında granülosit koloni uyarıcı faktör deri altına enjekte edildi. 5^. günün sabahı, kan hücresi ayırıcı kullanılarak 200 mL periferik kan kök hücresi süspansiyonu toplandı. Nakil gününde, toplanan süspansiyonun 170 mL'si hastaya geri aktarıldı. Enjekte edilen hücreler arasında CD34+ hücre sayısı 2,94 × 10^6/kg ve çekirdekli hücre sayısı 5,7 × 10 8/kg idi. Ayrıca, her biri 10 mL içeren üç kök hücre torbası ayrılmıştı; CD34+ hücre sayısı 0,17 × 10⁶/kg ve çekirdekli hücre sayısı 0,34 × 10⁸/kg'dır. Nakilin ardından, nükseye karşı önleyici bir önlem olarak donor lenfosit infüzyonu yapıldı. Hastanın naklet durumu nakil sonrası 1, 2, 3, 6 ve 12 ay içinde izlenecektir. Donör ve alıcı aynı cinsiyetten olduğundan, kimerizmi izlemek için PCR teknolojisiyle DNA parmak izi kullanılacaktır. Takip dönemi Eylül 2024'e kadar devam edecek ve hematopoietik rekonstrüksiyon, akut ve kronik GVHD veya diğer komplikasyonların analiz edilmesi, görüntüleme sonuçları, EBV-DNA seviyeleri ve kimerizm oranının izlenmesine olanak sağlayacak.

Nakil süreci ve sonuçları

Hasta ekim öncesi hazırlıkları tamamladı ve mitoksantron lipozomla güçlendirilmiş BUCY kondisyon rejimi aldı (mitoksantron lipozomunun eklenmesinin gerekçesi: Güçlü antitümör aktiviteye sahiptir, kalıntı tümör hücrelerinin ve EBV enfekte hücrelerin öldürülmesini artırabilir ve nakil etkinliğini artırmak için busulfan ve siklofosfamid ile sinerji yapar; kök hücre infüzyonundan önce 8 günlük aralıkla -8. gün uygulanır, ilaç metabolizması için yeterli zaman (yaklaşık 40 saat yarı ömür) donor kök hücre aşılanmasını etkilemeden mümkün olur. 7 Temmuz 2023'te kök hücre infüzyonu başarıyla tamamlandı, ardından enfeksiyon karşıtı, GVHD profilaksisi ve hematopoietik iyileşme teşvikleri gibi destekleyici bakım uygulandı. Nakildən sonraki 4^. günde, hasta karın ağrısı, ateş ve nötropeni yaşadı; bu durum karın enfeksiyonu ile karmaşıklaştı. Bakteriyel enfeksiyon için meropenem ve tigesiklin ile antifungal tedavi için kaspofungin tedavisinin ardından hastanın semptomları düzeldi ve vücut sıcaklığı normalleşti. Nötrofil ve trombosit nakleti nakilin 12. gününde gerçekleşti ve bir ay sonra tam kan sayısı normalleşti. Kemik iliği biyopsisi aktif çekirdekli hücre proliferasyonunu gösterdi ve DNA parmak izi %100 donör hücre nakletme oranını gösterdi. Hasta nakil sonrası 1 yıldan fazla süre boyunca izlendi ve akut veya kronik GVHD veya enfeksiyon gibi komplikasyonlar gözlemlenmedi. Takip işlemleri Eylül 2024'e kadar devam etmektedir. Nakil sonrası 3 ve 12 ay sonra yapılan PET-BT taramaları, hastanın tam remisyonda kaldığını gösterdi. Plazmadaki EBV-DNA nakil sonrası tespit edilemezdi ve kan hücrelerinde ara sıra düşük seviyeli EBV-DNA normal kabul edildi (Şekil 3). Nakil sonrası 1 ay ve 6 ayda yapılan DNA parmak izi %100 donör nakletini doğruladı ve tam donör hematopoezini gösterdi (Şekil 4). Lenfosit alt küme analizi, CD3+CD8+ hücreleri ve EBV enfekte CD56+ hücrelerinin nakil sonrası tespit edilemez olduğunu göstermiştir (Şekil 4).

Şekil 1: Tedavi ve takip sırasında PET-BT görüntüleme sonuçları. (A) Sol frontotemporal-parietal bölge, sağ plevra ve iki taraflı diyaframların altındaki lenf düğümlerinin deri altı yumuşak dokusunda metabolik aktivitenin arttığını gösteren pre-indüksiyon kemoterapi PET-CT görüntüsü. (B) Tüm lezyonların tam çözümlülüğünü gösteren indüksiyon sonrası kemoterapi PET-BT görüntüsü, tam remisyonla tutarlı. (C,D) Nakil sonrası 3 ay (C) ve 12 ay (D) içinde alınan PET-CT takip görüntüleri, sürekli tam remisyonu göstermiştir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Saç derisi kütlesinin patolojik ve immünohistokimyasal bulguları. Biyopsi dokusu nekrotik değişiklikler gösterdi; atipik büyük hiperkromatik hücreler, arka planda bol miktarda nükleer kalıntı bulunan kalıntı kan damarlarının etrafına sızmıştır. İmmünohistokimya: CK(-), CD3(+), CD5(-), CD10(-), CD4(-), CD8(+), CD2(+), CD7(-), CD43(+), CD20(-), CD56(+), Granzyme B(+), TIA-1(+), Ki-67 (proliferasyon indeksi ~90%), CD79a(-), CD34(-), CD117(-), TdT(-), EBER(+), EBV ile ilişkili ekstranodal NK/T-hücreli lenfoma ile uyumludur. Ölçek çubukları: 100 μm. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Epstein–Barr virüsü DNA seviyelerinin dinamik izlenmesi. (A) Plazma Epstein–Barr virüsü (EBV)-DNA seviyeleri zamanla. Plazma EBV-DNA, ekim sonrası tüm zaman noktalarında tespit edilemez kalmış, bu da EBV yeniden aktivasyonunun olmadığını göstermektedir. (B) Zamanla hücresel EBV-DNA seviyeleri. Nakil sonrası zaman zaman düşük seviyeli hücresel EBV-DNA tespit edildi ve klinik anlamı belirsizdi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Epstein–Barr virüsüyle enfekte lenfosit alt kümelerinin nakil sonrası kimerizm analizi ve tespiti. (A) Alıcının nakil öncesi DNA parmak izi profili. (B) Nakil sonrasından 1 ay sonra yapılan DNA parmak izi analizi, %100 donör kimerizmi ve tam donör kaynaklı hematopoezi göstermektedir. (C) CD3+CD8+ ve CD56+ hücrelerinde Epstein–Barr virüsü (EBV) enfeksiyonunu gösteren nakil öncesi lenfosit alt kümesi analizi. (D) Nakil sonrası lenfosit alt kümesi analizi, EBV enfeksiyonu tespit edilebilir CD3+CD8+ veya CD56+ hücresi göstermemiştir; bu da EBV enfeksiyonunun tam temizlenmesini gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

ENKTL'ye dönüştürülen CAEBV, her iki hastalıktan daha kötü prognoza sahip son derece nadir ve agresif bir klinik varlıktır; çünkü hem kalıcı EBV kaynaklı lenfoproliferasyon hem de malign dönüşüm ^7,17,18 içerir. Erken teşhis ve zamanında müdahale, hasta sonuçlarını iyileştirmek için çok önemlidir. Bu durumda, hasta başlangıçta enfeksiyon mononükleozu benzeri semptomlarla ortaya çıktı, sonra CAEBV'ye ilerledi ve sonunda çoklu sistem girişimiyle ENKTL geliştirdi. Tanı, klinik belirtiler, EBV-DNA tespiti, patolojik ve immünohistokimyasal muayenelerle doğrulandı (EBER pozitifliği EBV ile ilişkili tümörler için anahtar bir belirteçtir)^18,19. Bu durumun bir sınırlaması, erken lenf düğümü biyopsisinin olmamasıdır; bu da ENKTL dönüşümünün tam zamanlamasının belirlenmesini engellemiştir; bu nedenle, lenfadenopati veya kitle lezyonları olan CAEBV hastalarında, kaçırılmış teşhisi veya tedaviyi geciktirmeyi önlemek için zamanında biyopsi yapılması önerilir.

CAEBV tedavi prensipleri öncelikle iltihapın kontrolü, antitümör kemoterapisi ve immünoterapiye odaklanır. Son gelişmeler yeni terapötik seçenekler ortaya koydu. Örneğin, HDAC inhibitörü sedamid EBV enfekte T hücrelerini yok edebilir. İmmünokoterapi ve hedefe yönelik tedaviler bazı faydalar sağlayabilir, ancak CAEBV hastalarının tedavi stratejilerini geliştirmek ve sonuçları iyileştirmek için daha kapsamlı laboratuvar ve klinik araştırmalar gereklidir. Nakil kriterlerini karşılayanlar için allo-HSCT en etkili tedavi seçeneği olarak kalmaktadır. Tedavi genellikle immünosupresyonla inflamatuar yanıtın kontrol edilmesiyle başlar, ardından EBV enfektesi lenfositleri yok etmek için kemoterapi uygulanır. Son olarak, bağışıklık sistemini yeniden kazanmak ve nihayetinde bir tedavi sağlamak için allo-HSCT uygulanır. Hayatta kalmayı en üst düzeye çıkarmak için CAEBV immünosupresyon ve kemoterapi sonrası inaktif aşamaya girdiğinde mümkün olan en kısa sürede allo-HSCT yapılması şarttır.

CAEBV tanısı ENKTL'ye dönüştürüldükten sonra, hasta etopozid, lipozomal doksorubisin, mitoksantron lipozom, pegaspargaz, bağışıklık kontrol noktası inhibitörleri, sedamid ve hormonlar dahil olmak üzere dört döngü çoklu ilaç rejimi aldıktan sonra hızlı tam remisyona ulaştı. Tüm semptomlar ve belirtiler geçtikten sonra allo-HSCT hemen uygulandı. Tedavinin etkinliği EBV-DNA nicelendirme ve PET/BT taramaları kullanılarak izlendi. Nakil sürecinde EBV-DNA seviyelerinde kademeli bir düşüş, iyi hastalık kontrolünü gösterdi. EBV enfekte hafıza B hücreleri vücutta kalabileceğinden, kan hücrelerindeki EBV-DNA ölçümleri yanlışlıklara yatkın olabilir. Bu nedenle, plazma EBV-DNA seviyelerinin değerlendirilmesi önerilir. Klinik olarak, birçok laboratuvar hem plazma hem de kan hücresi EBV-DNA'sını aynı anda izler. Birincil hastalık remisyonda kalırsa, plazma EBV-DNA'sı negatif çıkmaya devam etmelidir. Kan hücresi EBV-DNA'sı pozitif kaldığında, hangi lenfosit alt kümesinin enfekte olduğunu belirlemek için lenfositlerin ayırmasıyla daha fazla analiz gereklidir. Eğer nakil öncesi NK veya T hücreleri enfekte olursa, hastalığın tekrar etme olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Buna karşılık, B hücreleri enfekte olursa, ekim sonrası lenfoproliferatif bozuklukların gelişimini önlemek için EBV-DNA kopya sayı değişikliklerinin yakından izlenmesi gereklidir. Bu, plazma ve kan hücresi EBV-DNA'sının eşzamanlı izlenmesi, pozitif kan hücresi EBV-DNA'sı için lenfositlerin ayırtılması ile birlikte, yanlış tanı veya kaçırılan teşhisi önleyebileceğini göstermektedir.

Ayrıca, allo-HSCT ile ilişkili komplikasyonlar, CAEBV ve ENKTL hastalarının prognozunu ve hayatta kalmalarını önemli ölçüde etkiler. GVHD'nin düzenlenmesinde spesifik bakterilerin rolü, araştırma için önemli bir yol sunmaktadır. Allo-HSCT öncesi ön tedavi, genellikle yüksek doz kemoterapi ve radyoterapiyi içerir ve hastanın bağırsak mikroekolojik dengesini bozabilir, bağırsak epitelinin hasarına ve bağırsak bariyerinin zarar görmesine yol açabilir. Allo-HSCT sırasında profilaksi ve tedavi için geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı, hastanın bağırsak florasını daha da değiştirerek enfeksiyon riskini artırabilir. Kısa süreli probiyotik kullanımının enfeksiyon riskini artırmadığı belirtilmelidir; çünkü nakil öncesi levofloksasin ile bağırsak dekontaminasyonu ve laminar akışlı bir servide sıkı aseptik izolasyon patojenik bakteri istilasını azaltabilirken, probiyotikler bağırsakları hızla kolonize ederek koruyucu bir bariyer^{oluşturabilir} 20,21,22 . Allo-HSCT'den sonra bağırsak florasını iyileştirmek için, antibiyotik rejimlerinin ayarlanması, probiyotik ve prebiyotik uygulanması, fekal mikrobiyota nakli yapmak ve diğer mikrobiyom güçlendirici preparatların kullanımı gibi stratejiler prognozu önemli ölçüde^{iyileştirebilir} 14,15,16. CAEBV öyküsü olan ENKTL hastaları ile primer ENKTL arasında tedavi rejimlerinde farklılıklar vardır: (1) EBV reaktivasyonuyla tetiklenen hastalık nüksünü önlemek için EBV enfeksiyonunun (nakil sonrası uzun süreli antiviral profilaksi) kontrolünün güçlendirilmesi; (2) CAEBV hastalarının ikincil HLH'ye yatkın olması nedeniyle HLH'ye karşı dikkatli (çözünür CD25 ve NK hücre aktivitesinin yakından izlenmesi); (3) CAEBV hastalarında önceden var olan bağışıklık fonksiyonu nedeniyle enfeksiyon önlemenin artırılması (uzun süreli antibiyotik profilaksisi ve yoğun bağırsak dekontamasyonu).

Bu davanın da sınırlamaları vardır: küçük bir örneklem büyüklüğüne sahip tek vakalı bir rapordur ve takip süresi sadece 1 yıldır; Tedavi rejiminin uzun vadeli prognozu ve genellenebilirliği, büyük örneklemli, çok merkezli çalışmalarda doğrulama gerektirmektedir. Gelecekteki araştırma yönleri şunları içerir: (1) Mikroekolojik hazırlıkların nakil sonrası enfeksiyonları ve GVHD'yi önlemede etki mekanizmasını incelemek; (2) CAEBV'den dönüştürülmüş ENKTL için daha kişiselleştirilmiş kondisyon programları ve hedefli tedaviler geliştirmek; (3) Bu nadir hastalık için çok merkezli iş birliğiyle standartlaştırılmış tanı ve tedavi protokollerinin oluşturulması.

Sonuç olarak, allo-HSCT, CAEBV'den dönüştürülmüş ENKTL olan pediatrik hastalar için etkili bir tedavi edici seçenektir. Çok döngülü kemoterapi ile CR'nin zamanında elde edilmesi, tam uyumlu bir donörle allo-HSCT ve komplikasyonları önlemek için adjuvan mikroekolojik preparatlarla tedavi edilmesi, hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Bu vaka, benzer nadir vakaların teşhisi ve tedavisi için değerli klinik deneyim sağlamaktadır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Anthracycline Liposome	CSPC Ouyi Pharmaceutical Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20113320	Doksorubisin Hidroklorür Lipozom Enjeksiyonu, 20mg/10mL, solid tümörler ve hematolojik maligniteler için kullanılır
Antikoagülan (Heparin Sodyum)	Changzhou Qianhong Biyokimya İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H32022088	Unfraksiyonel heparin, enjeksiyon 10000 USP birimi/mL, antikoagülan tedavisi için kullanılır
Kan Hücresi Ayırıcı	Terumo BCT, ABD	Model: COBE Spectra	Kan hücresi ayırma sistemi, trombosit ayırma ve kök hücre toplama için kullanılır
Karbapenem (Meropenem)	Jiangsu Ruishi Biyoteknoloji Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20243624	Geniş spektrumlu antibiyotik, enjeksiyon için 1g/şişe liofilize toz, şiddetli bakteriyel enfeksiyonlar için kullanılır
Sefalosporin (Seftriakson)	Shenzhen Lijian İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20058024	Üçüncü nesil sefalosporin, enjeksiyon için 1g/şişe liofilize toz, bakteriyel enfeksiyonlar için kullanılır
Kompozit Sülfonamid (Sülfametoksazol-Trimetoprim)	Teiyi İlaç Grubu Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H44023640	Kompozit antibiyotik, 800mg/160mg/tablet, bakteriyel ve protozoal enfeksiyonlar için kullanılır
Sitarabin	Pfizer Pharmaceuticals Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20205028	Antimetabolit, enjeksiyon için 100mg/şişe liofilize toz, akut miyeloid lösemi ve lenfoma için kullanılır
Deksametazon	Henan Runhong İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H41020330	Glukokortikoid, 4mg/tablet, kemoterapide anti-inflamatuar ve immünosupresif
EBER Prob	Dako (Agilent), Danimarka	Y5200	In situ hibridizasyon probu, biotin etiketli, EBV-kodlanmış küçük RNA'ların tespiti için kullanılır
EBV ile İlgili Fenotip Antikoru (EBNA-1)	Abcam, Birleşik Krallık	ab40794	Poliklonal antikor, tavşan anti-EBNA-1, EBV enfeksiyonu tespiti için kullanılır
Etoposid	Qilu İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20143143	Topoizomeraz II inhibitörü, enjeksiyon 100mg/5mL, lenfoma ve solid tümörler için kullanılır
Akış Sitometri	BD Biosciences, ABD	Model: FACSCanto II	Altı renkli akış sitometre, hücre fenotipik analizi ve immünofenotipi için kullanılır
Gemsitabin	Jiangsu Hausen İlaç Grubu Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20030104	Antimetabolit, enjeksiyon için 200mg/şişe liofilize toz, pankreas kanseri ve hematolojik maligniteler için kullanılır
Hematoloji Analizörü	Sysmex, Japonya	Model: XN-9000	Otomatik hematoloji analizörü, 5 parçalı farklılaşma, tam kan analizi için kullanılır
Hematopoietik Büyüme Faktörü (G-CSF)	Kexing Biyofarmasötik Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. S20103004	Granülosit koloni uyarıcı faktörü, enjeksiyon 300mcg/mL, nötropeni önlemek için kullanılır
İmmünsüpresan (Siklofsporin)	Livzon Grubu İlaç Fabrikası	Ulusal İlaç Onayı No. H10950335	Kalsinörin inhibitörü, 100mg/kapsül, transplantasyon sonrası immünosupresyon için kullanılır
Levofloksasin	Changchun Haiyue İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20203307	Florokinolon, 750mg/tablet, solunum ve üriner sistem enfeksiyonları için kullanılır
Lenfoma ile İlgili Fenotip Antikoru (CD20)	Dako (Agilent), Danimarka	M0755	Monoklonal antikor, fare anti-insan CD20, B-hücreli lenfoma tespiti için kullanılır
Nükleosid Antiviral (Asiklovir)	Shandong Qidu İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20056584	Antiviral ilaç, 800mg/tablet, herpes simpleks ve varisella-zoster virüs enfeksiyonları için kullanılır
Optik Mikroskop	Olympus, Japonya	Model: BX53	Aydınlatmalı mikroskop, büyütme 40-1000x, patolojik slayt gözlemi için kullanılır
Oksaliplatin	Jiangsu Hengrui İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20213312	Platin bazlı ilaç, enjeksiyon için 50mg/şişe liofilize toz, kolorektal kanser ve lenfoma için kullanılır
Patolojik Slayt Boyama Makinesi	Leica Biosystems, Almanya	Model: Bond-Max	Otomatik immünohistokimya/in situ hibridizasyon boyama sistemi, patolojik slayt işleme için kullanılır
Pegaspargaz	Jiangsu Hengrui İlaç Fabrikası Co., Ltd.	Ulusal İlaç Onayı No. H20090015	Pegille Asparaginaz, 3750 IU/şişe, akut lenfoblastik lösemi için kullanılır
PET-CT Tarayıcı	Siemens Healthineers, Almanya	Model: Biograph mCT	128 dilimli PET-CT, tümör fonksiyonel ve anatomik görüntüleme için kullanılır
Prednizon	Xinxiang Changle İlaç Fabrikası Co., Ltd