Meme Kanseri Cerrahisinde Tek Portlu Liposuction Olmayan Endoskopik Aksiller Lenf Düğümü Diseksiyonu

Özet

Bu çalışma, meme kanserinde liposuction olmadan tek portlu endoskopik aksiller lenf düğümü diseksiyonu için standart bir cerrahi prosedürü tanımlar. Biyopsi ile doğrulanmış nodal metastazı veya pozitif sentinel lenf düğümleri olan hastalar için endiklenen bu teknik, özellikle interkostobrakial sinirin kritik yapılarının korunmasına vurgu yapar; böylece ameliyat sonrası morbidite azaltılır ve fonksiyonel iyileşmeyi optimize eder.

Özet

Meme kanseri, dünya genelinde kadınlar arasında en yaygın kötü huylu tümördür. Yüksek aksiller lenf düğümü yükü olan hastalarda, aksiller lenf düğümü diseksiyon (ALND) cerrahi yönetimin vazgeçilmez bir bileşeni olmaya devam etmektedir; ancak ilişkili komplikasyonları uzun vadeli yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Endoskopik teknolojideki gelişmelerle birlikte, ALND giderek minimal invaziv ve anatomik olarak hassas yaklaşımlara doğru evrilmiştir. Bu çalışma, liposuction olmadan yapılan tek portlu endoskopik ALND'nin cerrahi adımlarını ve temel teknik hususlarını sistematik olarak tanımlar.

Endikasyonlar arasında, ameliyat öncesi patolojik olarak doğrulanmış aksiller lenf düğümü metastazı olan meme kanseri hastaları veya ameliyat sırasında pozitif sentinel lenf düğümleri tespit edilenler bulunuyordu. Toplamda 15 hasta kayıt altına alındı. Alınan lenf düğümlerinin ortalama sayısı hasta başına 16,8 idi. Ortalama ameliyat dışı kan kaybı 8,46 mL ve ortalama toplam ameliyat sonrası drenaj hacmi 241 mL idi. Çalışma döneminde ameliyat dışı veya ameliyat sonrası ciddi komplikasyonlar gözlemlenmedi. Bu çalışma, tek portlu endoskopik ALND'nin tekrarlanabilir klinik uygulamasını desteklemek için standartlaştırılmış bir cerrahi protokol sunmaktadır.

Giriş

2000'lerden bu yana, kadın meme kanseri görülürlüğü yıllık yaklaşık %0,6 kademeli olarak artmıştır. Şimdi dünya genelinde en yaygın ikinci kanser olarak sıralanır ve kadınlar arasında kanserle ilişkili ölümlerin önde gelen nedenlerinden biri olup, dünya çapında kadın sağlığı için önemli bir zorluk^{oluşturmaktadır 1,2}. Aksiller lenf düğümlerinin yönetimi, meme kanserinin tanı ve tedavisinde kritik bir rol oynar. 1757'de Fransız akademisyenler, aksiller lenf düğümlerinin meme kanseri cerrahisinin vazgeçilmez bir bileşeni olduğunu ilk kez öne sürdüler. Daha sonra, William Halsted meme kanseri ameliyatının bölgesel lenf düğümleriyle birlikte alınmasını içermesi gerektiğini ilkesini ortaya koydu ve aksiller lenf düğümlerinin en bloc rezeksiyonunu^{içeren radikal mastektomi prosedürünü tanıttı.}

Ancak, klinik deneyimin birikimi ve cerrahi tekniklerdeki sürekli gelişmelerle, daha hassas ve minimal invaziv işlemlerin uygulanabilirliği uzun vadeli araştırmalarla kademeli olarak fark edilmiştir. 1990'larda, INT 09/98 ve IBCSG 10-93^{çalışmaları 4} gibi sentinel lenf düğümü biyopsisi (SLNB) üzerine yapılan kritik çalışmalar, ALND'nin klinik olarak düğüm negatif meme kanseri olan hastalarda hayatta kalma faydası sağlamadığını göstermiştir. Sonuç olarak, SLNB kavramı kuruldu ve bu da aksiller^{bölgenin cerrahi yönetimini köklü şekilde yeniden şekillendirdi.} Buna rağmen, ALND, yüksek aksiller tümör yükü olan hastalar için kritik bir terapötik yöntem olmaya devam etmektedir. ALND için mevcut standart endikasyonlar şunlardır: (1) ≥3 pozitif sentinel lenf düğümü bulunan klinik evre cT1-2 hastalığı; (2) Klinik evre cT3-4 hastalığı, lenf düğümü metastazı ile ameliyat öncesi iğne biyopsisi veya ameliyat sırasında dondurulmuş kesitle doğrulanmıştır; (3) Neoadjuvan tedaviden önce klinik N1 hastalığı, ameliyat sırasında sentinel lenf düğümü metastazının teşhis edilmesi; (4) Neoadjuvan tedaviden önce klinik N2-3 hastalığı ^6,7. Ayrıca, aksiller lenf düğümlerinin durumu meme kanserinin evrelenmesinde, prognostik değerlendirmede ve yardımcı tedavi kararlarının yönlendirilmesinde kritik bir rol oynar.

ALND meme kanseri yönetiminde vazgeçilmez olsa da, ilişkili komplikasyonları öğrencilerin yaşam kalitesini kaçınılmaz olarak etkiler; lenfödem, seroma ve kol fonksiyonu ile hissi bozulmaları dahildir. Bu ortamda, ALND ile ilişkili komplikasyonların sıklığını azaltmak önemli bir klinik odak haline geldi ve cerrahi tekniklerin geliştirilmesi kritik bir atılım noktası oldu.

Son on yıllarda, endoskop destekli cerrahi çeşitli cerrahi disiplinlerde yaygın bir hale gelmiştir. Meme kanserinde aksiller lenf düğümü diseksiyonunda (ALND) endoskopi uygulaması 1990'lara kadar uzanır. Cerrahi alanı gizleyebilen aksiller yağın bolluğu nedeniyle, erken endoskopik ALND genellikle lenf düğümü^{diseksiyonu 8'den} önce yağ çözünürlüğü ve aspirasyon için liposuction ile daha iyi görselleştirme ve çalışma alanı elde etmeyi amaçlamıştır. Ancak, liposuction süreci damar veya sinir hasarı ve eksik lenf düğümü diseksiyonu gibi riskler taşır. Bu çalışmanın tekniği, önceki tek portlu endoskopik ALND tekniklerinden iki önemli açıdan farklıdır: Birincisi, erken endoskopik ALND'de yaygın olarak kullanılan liposuction aşamasını (aksiller yağın çıkarılması için) çıkarır; böylece liposuction ile ilişkili damar ve sinir hasarını ve eksik lenf düğümü boşalmasını önler; İkincisi, yerli anatomik işaretlerin doğrudan endoskopik görselleştirimine (liposuction destekli maruz kalma yerine) dayanır; böylece hassas diseksiyon sağlanır ve önceki tek portlu ALND'ye kıyasla prosedürel değişkenliği önemli ölçüde azaltır.

Teknolojik gelişmeler ve daha hassas diseksiyon ile fonksiyonel koruma arayışıyla, sonraki klinik çalışmalar alternatif yaklaşımlar araştırmıştır. Temel anatomik yapıların - damarlar, sinirler ve lenf düğümlerinin - liposuction aşaması olmadan da doğru şekilde tanımlanabildiği ve tatmin edici cerrahi sonuçlar elde edilebildiği^{gösterilmiştir 9}. Birçok çalışma, endoskop destekli meme cerrahisinin uygulanabilirliğini ve onkolojik güvenliğini^{doğrulamıştır} 10,11,12. Ayrıca, endoskopik yaklaşım sinir ve kan damarlarına yapılan travmayı en aza indirir, komplikasyonların azalmasına, ameliyat sonrası ağrının azalmasına, omuz eklemlerinin hareketliliğinin iyileşmesine ve drenaj süresinin kısalmasına^{yol açar 13}. Sonuç olarak, endoskop destekli ALND önemli klinik değere sahiptir. Ancak, yaygın benimsenmesi, geleneksel cerrahiye kıyasla daha dik öğrenme eğrisi ve enstrümanların sınırlı bir alanda manipüle edilmesinin teknik zorlukları nedeniyle sınırlı^{olmuştur 14}.

Bu makale, meme kanseri için tek portlu endoskopik non-liposuction ALND prosedürünü sistematik olarak göstermek için video ve vaka raporu kullanmaktadır. Bu tekniğin standartlaştırılmasına katkıda bulunmayı hedefliyoruz; öğrenme eğrisini kısaltmayı ve daha fazla hastanın fayda sağlamasını sağlayabiliriz. Bu çalışmadan temsilci bir vaka rapor ediyoruz: 45 yaşında bir kadın hasta. Ameliyat öncesi çekirdek iğne biyopsisi, sol memede invaziv karsinomu doğrulandı ve aksiller lenf düğümü biyopsisi metastatik tutulma gösterdi. Ameliyat öncesi görüntülemede, pektoralis major ve minor kasları arasındaki kas arası lenf düğümlerinde invaziyon bulunmamıştır. Ameliyat sırasında 15 aksiller lenf düğümü alındı ve bunların 5'i metastaz açısından pozitifti. Ameliyat sonrası drenaj tüpü 8 gün boyunca korundu ve toplam hastane kaldılma süresi 11 gündü.

Protokol

Bu çalışma, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi Etik İnceleme Komitesi tarafından onaylandı (Onay No. 2024ZSLYEC-253). Fotoğraf ve videolar hastanın resmi yazılı izniyle kullanıldı. Eşlik eden video yalnızca eğitim amaçlı tasarlanmıştır. Bu çalışmada kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Hasta hazırlığı

1. Hasta seçimi
   1. Patolojik olarak doğrulanmış meme kanseri ve ameliyat öncesi veya ameliyat içi doğrulanmış pozitif sentinel lenf düğümleri olan hastalar dahil edilsin.
   2. Hastanın iyi performans durumuna sahip olup olmadığını, genel anestezi ve cerrahiye dayanabildiğini doğrulayın.
   3. Tek portlu endoskopik aksiller lenf düğümü diseksiyası için bilgilendirilmiş onay alın.
   4. Büyük sinirlere veya damarlara yapışma gösterdiği, uzak metastaz ve daha önce aksiller cerrahi öyküsü olan sabit veya matlaşmış aksiller lenf düğümleri olan hastalar istisna edilsin.
2. Anestezi ve cerrahi pozisyon alma
   1. Genel anestezi yapın ve endotrakeal entübasyon yapın.
   2. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin, etkilenen tarafı ameliyat masasının kenarına yakın konumlandırın.
   3. Cerrahi alanı povidon-iyot solüsyonuyla dezenfekte edin ve etkilenen uzuvu steril örtülerle örtün.

2. Cerrahi işlemler

1. Lenf düğümü haritalanması için karbon nanopartikül süspansiyonunun enjekte edilmesi
   1. Normal tuzlu suyla 1:1 oranında seyreltilmiş bir karbon nanopartikül süspansiyonu hazırlayarak toplam hacmi 1 mL olur.
   2. Süspansiyonu 1 mL bir şırıngaya çekin. Memenin üst dış kvadrantının parenkima içindeki üç noktaya 0,3 mL izleyici enjekte edilir.
   3. Enjeksiyon bölgesini 5 dakika boyunca masaj yapın. Devam etmeden önce 5 dakika bekleyin.
2. Hava boşluğu yapısı
   1. Yan göğüs duvarında 3-5 cm boyuna bir kesi yapın. Deri altı dokusunu yaklaşık 3 cm boyunca disseksiye yapın.
   2. Kesiden yara koruyucusu yerleştirin.
   3. Yara koruyucusundan çok kanallı tek portlu bir trokar yerleştirin.
   4. 12 mm portu sabit basınçlı bir insufflatöre bağlayın.
   5. CO₂ insüflasyonu 8 mmHg'de 40 L/dakika gaz akışı ile kuruldu.
   6. Sol 5 mm porttan laparoskopik bir tutma forsepsi yerleştirin.
   7. Sağ 5 mm porttan elektrokoagülasyon kancası takın.
   8. Alt 10 mm porttan 10 mm 30° endoskopik kamera takın.
   9. Ön kolu 90° doğru bükün ve kavisli bir kelepçeyle başın üzerinde sabitleyin (Şekil 1).
3. Aksillerin anatomik sınırları
   1. Aksilla duvarlarını şu şekilde tanımlayın: 1) Ön duvar: pektoralis major, pectoralis minor, subklavius ve klavipektoral fasya; 2) Arka duvar: latissimus dorsi, teres major, subscapularis ve skapula; 3) Medial duvar: ön serratus, kaburgalar ve interkostal kaslar; 4) Yan duvar: coracobrachialis, uzun ve kısa biseps brachii başları ve humerus tuberosity; 5) Uç: orta köprücük, birinci kaburganın yan kenarı ve skapulanın üst kenarı; 6) Zemin: deri, yüzeysel fasya ve aksiller fasya (kribriform fasya dahil; 7) Aksiller taban, yüzeysel ve derin tabakalardan oluşur; bu tabakalar lateral olarak brachial fascia'ya, medial olarak klavipektoral fasyaya, ön tarafta torasik fasyaya ve arka tarafta latissimus dorsi fasyasına uzanır.

3. Aksiller lenf düğümü diseksiyonu

1. Zemin ve arka duvarın diseksiyonu
   NOT: Bu çalışmada aksiller lenf düğümü diseksiyon aşamalı bir diziyle gerçekleştirildi: alt ve arka duvarlar → lateral aksiller duvar → ön aksiller duvar → medial aksiller duvar. (Şekil 2).
   1. Kribriform fasya, elektrokoagülasyon kancası ile kesin (pıhtılaşma modu: 40 W; kesme modu: 25 W).
   2. Cribriform fasya ile serratus anterior fasya arasındaki avasküler düzlem boyunca pektoralis minor kasını ortaya çıkarmak için diseksiye yapın.
   3. Diseksiyon, pektoralis minör kas yüzeyi boyunca yan tarafa devam edin, arka aksiller duvarın dikkatlice diseksiylenmesi yapılsın.
   4. En düşük interkostobrakiyal sinir (ICBN) (Şekil 3A) ve lateral torasik damarları tanımlayın ve korunun.
   5. ICBN'ye göre lateral ve medial diseksiyon işlemlerine devam ederek sürekli görselleştirme ve tam sinirsel koruma sağlanır.
2. Lateral aksiller duvarın diseksiyon
   1. Latissimus dorsi kasının medial sınırını başlangıç noktası olarak kullanarak, interkostobrachial sinirin (ICBN) lateral tarafı boyunca torakodorsal artere doğru medial olarak diseksiyon yapın. Diseksiyon, aksiller ven açığa çıkana kadar üst diseksiyona devam edin (Şekil 2D).
   2. Bu bölgedeki lenf düğümleri ve çevresindeki fibroyağ dokularını (lateral üçgen) blok halinde harekete geçirin, ardından bunları tek bir örnek olarak rezeksiyonla lateral üçgenin diseksiyonunu tamamlayın.
   3. ICBN cerrahi alanı kapatıyorsa veya diseksiyon sırasında sıkışma veya çekiş riski altındaysa, koruma için sinir askı tekniği kullanın. Öncelikle, ICBN'nin seyrini doğrulayın; Sonra, sinirin altına yumuşak bir silikon şerit geçir.
   4. Silikon şeridin her iki ucunu dikiş takılmış bir Hem-o-Lock klipsi ile sabitleyin. ICBN'nin yüzeysel projeksiyonunun üzerinde dikiş geçirici kullanarak perkutan delme yapın ve dikişi dikiş geçiricisine bağlayın.
   5. ICBN'yi ana cerrahi alandan nazikçe kontrol edilen, minimum çekiş ile uzaklaştırıp stabilize edin; İşlem boyunca aşırı gerilim, sıkışma veya sinirde hasar oluşmasını önlemek için çekiş kuvvetini dikkatlice izleyin ve ICBN'nin bütünlüğünün korunduğundan emin olun (Şekil 3B).
3. Ön aksiller duvarın diseksiyonu
   1. Ön aksiller duvar, aksiller venin önündedir; aksiller venin yan duvarı boyunca lateraldan medial'e elektrocerrahi bir kanca kullanılarak diseksiye yapın (Şekil 2C).
   2. Diseksiyon sırasında, aksiller venin dallarını dikkatlice koagüllendirin: elektrocerrahi kanca ile nazikçe koagülasyon yapın, böylece aksiller ven gövdesine zarar verebilecek aşırı koateriyasyondan kaçının.
4. Medial aksiller duvarın diseksiyon
   1. Torakodal damarların ana gövdesini lateral referans olarak kullanarak, serratus anterior fasya ile aksiller yağ dokusu arasındaki düzlem boyunca disseksiya yapın (Şekil 2E).
   2. Diseksiyonu, aksiller zirveye (aksiller ven açısı, aksiller ven ve subklavian venin birleşimi ile torakodorsal damarların birleşimi ile oluşturulan açıyla oluşur) üst diseksiyon devam eder ve torakodorsal damarların ana gövdesine doğru ilerler.
   3. Pektoralis minör kasının medial sınırını açığa çıkarmadan Seviye II'nin medial sınırının belirlenmesi
      1. Pektoralis minör kasının medial sınırını tam olarak kesmeden bile, Seviye II lenf düğümlerinin medial sınırını iki sabit anatomik işaretle doğru şekilde belirleyin: üst sınır olarak aksiller ven ve medial sınır olarak göğüs duvarı (serratus anterior fascia). Aksiller venin alt sınırı boyunca lateralden mediale doğru diseksiye.
      2. Retro-pektoralis minör boşluğuna girdikten sonra, aksiller ven ile göğüs duvarı arasındaki tüm lenfatik ve fibroyağ dokularını tamamen çıkarın.
      3. Bu bölgedeki lenf düğümleri ve çevresindeki fibroyağ dokuları (medial üçgen ve Seviye II) tamamen harekete geçirildikten sonra, örnek en bloc olarak incelenerek medial üçgen ve Seviye II lenf düğümlerinin tamamen diseksiyon edilmesini sağlar.
5. Örnek alımı, patolojik işleme ve onkolojik yeterlilik
   1. Disseksiyon edilen örneği sağlam ve endoskopik toplama torbası olmadan kesiden doğrudan en bloc olarak çıkarın.
   2. Sağlam örneği hemen %10 nötr tamponlu formalin ile sabitleyin ve lenf düğümü toplama, histopatolojik değerlendirme ve metastatik değerlendirme dahil olmak üzere standart patolojik muayeneye gönderin.
   3. Onkolojik prensiplere uygun olarak, Seviye I ve II lenf düğümlerinin çevresindeki fibroyağ dokularıyla en blok rezeksiyonu kullanılarak aksiller lenf düğümü diseksiyon yapılmaktadır.
   4. Aksiller venöz açıda tek bir izole lenf düğümü tespit edin. Tam diseksiyon sağlamak ve tümör reksiyonunu önlemek için, en blok rezeksiyonundan sonra bu tek düğümü tamamlayıcı bir eksizyon olarak seçici olarak çıkarın.
6. Sulama ve kapanma
   1. Cerrahi boşluğu 2.000 ml sıcak steril damıtılmış su ile sulayun.
   2. Bir drenaj borusunu aksillaya yerleştirin ve onu negatif basınçlı emici cihaza bağlayın.
   3. Deri altı dokusu ve deriyi katmanlar halinde kapatın (Şekil 4).

4. Ameliyat dışı teknik hususlar

1. Diseksiyonun tüm aşamalarında interkostobrakial siniri tanımlayın ve korunun.
   NOT: Aletleri sinirin üzerinden geçirirken sinirin çekiş veya sıkışmasından kaçının.
2. Yeterli sinir koruması sağlamak ve çalışma alanını genişletmek için gerektiğinde sinir süspansiyonu tekniği kullanın.
3. Kan damarlarını elektrokoagülasyon veya ultrasonik kesicilerle önceden kapatarak temiz cerrahi alan elde edin.

5. Ameliyat sonrası yönetim

1. Rutin bakım ve drenaj yönetimi
   1. Aksilkaya kompresyon pansiyonu uygulayın.
   2. Günlük drenaj hacmini ve rengini takip edin.
   3. Günlük drenaj hacmi 3 gün ardışık 20 mL'nin altında kalınca gideri çıkarın.
   4. Lenfatik drenajı teşvik etmek için ameliyat sonrası 1. günde kompresyon kolu kullanımına başlayın.
2. Ameliyat sonrası mobilizasyon protokolü
   1. 1-3. Günler: Etkilenen omuzun kaçırılması ve yükseltilmesini sıkı bir şekilde kısıtlayın. El, bilek ve dirsek gibi nazik, ağırlık taşımayan egzersizlere (örneğin, yumruk sıkma, parmak uzatma, bilek fleksiyonu ve ekstansiyonu, dirsek fleksiyonu ve esnekleşme) omuz seviyesinin altında izin verin.
   2. Drenaj çıkarılmasına kadar 4. gün: Kanama, hematom veya aşırı drenaj (>50 mL/gün) olmadığında, 30° aralıkla sınırlı pasif veya destekli omuz sarkaçı egzersizleri başlatın. Aktif abdüksiyon ve öne doğru fleksiyon yasaktır.
   3. Drenaj çıkarma sonrası (ameliyat sonrası 8-10 günler): Kontralateral el ile destekli omuz öne fleksiyon ve abduksiyon yapın, 60° ile sınırlandırılır. Sarkaç egzersizlerine genliği artırılmış şekilde devam edin. Direnç antrenmanı, ağır kaldırma ve omuz yükseltmesinden 90°'nin üzerinde durmaktan kaçının.
   4. Drenaj çıkardıktan bir hafta sonra: Hastanın iyileşmesine dayanarak, ağrısız tolere edilen aktif hareket aralığı egzersizlerini (örneğin duvara tırmanma) kademeli olarak başlatın.

Sonuçlar

Ekim 2023'ten Temmuz 2024'e kadar bu çalışmaya toplam 15 hasta kayıtlı oldu. Ortalama hasta yaşı 51,2 yıl, ortalama BMI ise 23,5 kg/m² idi. ALND'nin ortalama süresi 51,06 dakika (aralık: 36-62 dakika) ve ortalama ameliyat dışı kan kaybı 8,46 mL (aralık: 3-16 mL) idi. Ortalama ameliyat sonrası drenaj hacmi 241 mL (aralık: 37-790 mL) idi. Drenajın ortalama kalma süresi 8,13 gündü (aralık: 4-14 gün). Ortalama hastanede kalıyor süresi 10 gündü (aralık: 5-16 gün). Alınan ortalama aksiller len...

Tartışma

Bu video, tek portlu endoskopik yardımlı aksilf lenf düğümü diseksiyonu prosedürünün tamamını ayrıntılı şekilde göstermektedir. Bu yaklaşımın temel teknik noktaları arasında anatomik sınırların kesin olarak tanımlanması ve interkostobrakiyal sinirin (ICBN) standartlaştırılmış korunması yer alır. Diseksiyon düzlemi, latissimus dorsi kasının medial sınırı, serratus anterior kasın yan sınırı, aksiller ven, torakodorsal damarlar ve diğer ilgili yapılar gibi anatomik işaretler tarafından yönl...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
1 mL şırınga (0.45 & kez; 16RWLB)	WEGO	20163141593
2-0 ipek dikiş	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30 derece ve derece; Rijit endoskop	Karl Stoz	26046BA
Karbon nanopartikül süspansiyon enjeksiyonu	LUMMY	H20041829
Drenaj Borusu	CHANGJIANG	H20041829
Elektrocerrahi Kanca	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Laparoskopik tutma pensepsleri	YOUSHI	P20200108013
Tek portlu	SURGAID	5012151092
dikiş paslayıcısı	YOUSHI	P20210227004