Minimal İnvaziv Transforaminal Bel Arası Füzyonundan Sonra Ameliyat Sonrası Kalış Süresi: Perioperatif Tahmin Edicilerin Analizi

Özet

Bu protokol, minimal invaziv transforaminal bel beden füzyonu sonrası ameliyat sonrası kalıcılık süresini niceltmek ve hasta düzeyindeki perioperatif değişkenlerin klinik olarak temelli bir kesme noktası, çok değişkenli lojistik regresyon, bootstrap doğrulama ve önceden belirlenmiş hassasiyet analizleri kullanılarak ameliyat sonrası kalıcılığı bağımsız olarak tahmin edip etmediğini test etmek için retrospektif tek merkezli bir yöntemi tanımlar.

Özet

Kalıcılık süresi, minimal invaziv transforaminal bel beden füzyonu (MIS-TLIF) sonrası önemli bir kalite ve maliyet göstergesidir. Yayınlanan kıyaslamalar sağlık sistemleri arasında büyük farklılıklar gösterir ve üçüncü sınıf sevk ortamlarında toplam hastane kalıcılığı ameliyat öncesi çalışma süresiyle karıştırılır. Hasta düzeyindeki perioperatif faktörlerin bu prosedürde ameliyat sonrası uzun süreyi bağımsız olarak öngörüp tahmin edip etmediği belirsizdir. Bu retrospektif kohort analizi, Ocak 2019 ile Ekim 2024 arasında tek bir üçüncü sınıf omurga merkezinde ardışık olarak MIS-TLIF geçiren 101 hastayı içerdi. Ameliyat öncesi muayene süresinden cerrahi iyileşmeyi izole etmek için birincil sonuç, ameliyat gününden taburcu gününe kadar ölçülen ameliyat sonrası kalıcılık süresiydi. Ameliyat sonrası uzatılmış kalıcılık süresi önceden 7 gün ≥ olarak belirlenmişti (kohort 75. perdelik). Aday tahminciler—yaş, vücut kitle indeksi (BMI), ameliyat öncesi C-reaktif protein, birleşmiş seviyeler sayısı, ameliyat süresi, tahmini kan kaybı, ameliyat öncesi ağrı puanları, Oswestry Engellilik Indeksi (ODI) ve perioperatif komplikasyonlar—tek değişkenli lojistik regresyonla taranmış ve 1000 yinelik bootstrap yeniden örnekleme ile doğrulanan çok değişkenli bir modele dahil edilmiştir. Önceden belirlenmiş hassasiyet analizlerinde ≥ 6 gün ve ≥ 5 günlük kesintiler kullanıldı.

Median ameliyat sonrası kalıcılık süresi 4 gün (çeyreklerarası 3–6 aralık), uluslararası ölçütlerle uyumludur. On sekiz hasta (%17,8) birincil uzatılmış kalmak tanımını karşıladı. BMI, birincil eşik noktasında marjinal bir ters ilişki gösterdi (ayarlanmış oran oranı (OR) 0.83, p = 0.039), ancak bu sinyal ne ≥ 6 günlük (p = 0.12) ne de ≥ 5 günlük (p = 0.11) kesme noktalarında devam etmedi, bu da sağlam olmadığını gösteriyor. Hasta düzeyinde perioperatif bir faktör, uzun ameliyat sonrası kalıcılıkla sağlam ve bağımsız olarak ilişkilendirilmedi. Cerrahi iyileşme ameliyat öncesi muayene süresinden izole edildikten sonra, ameliyat sonrası uzun sürenin nedenleri geleneksel olarak hedeflenen hasta düzeyindeki değişkenlerin dışında kalmış gibi görünüyordu ve bu da standart taburcu yolları ve geliştirilmiş iyileşme protokolleri gibi sistem düzeyindeki faktörlere odaklanmayı destekledi.

Giriş

Dejeneratif bel omurga hastalığı, dünya genelinde engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir; dünya genelinde 266 milyondan fazla kişiyi etkiler ve önemli bir sosyoekonomik yük^{oluşturur 1}. Konservatif yönetim yeterli semptom rahatlaması sağlamadığında, lomber interbody füzyon biyomekanik stabilite, disk yüksekliğini geri kazandırmak ve sinir elemanlarını dekompresyon yapmak için altın standart cerrahi müdahale^olarak kalır. ^2,3,4.

MIS-TLIF, Foley ve ark. tarafından ilk olarak 2003 yılında tanımlanmıştır^ve baskın minimal invaziv füzyon tekniği olarak ortaya çıkmıştır. Tübüler retraktorlar ve kas parçalama yöntemleri kullanılarak, MIS-TLIF iatrojenik doku travmasını önemli ölçüde azaltırken, açık prosedürlerle karşılaştırılabilir füzyon^{oranlarını korur 6,7}. Birden fazla sistematik inceleme ve meta-analiz ^8,9,10, kan kaybının azalması (150–300 mL vs 400–800 mL), daha kısa hastaneye yatış (3–5 vs 5–7 gün) ve daha düşük enfeksiyon oranları (%1–2 vs %3–5) gibi daha üstün perioperatif sonuçlar göstermiştir.

Tam endoskopik bel füzyonun son evrimi, ultra-minimal invaziv omurga cerrahisinin sınırını^{temsil eder 11}. Bu teknik, sürekli tuzlu sulama altında 6,9–10 mm çapında tek portal çalışma kanalı kullanır ve tek bir portal üzerinden tam sinirsel dekompresyon ve bedenler arası füzyon sağlar. Erken benimseyenler, ortalama kan kaybı 100 mL'nin altında, 6–12 saat içinde yürüyüş ve 24–72^{saat 12} içinde hastaneden taburcu olmasıyla dikkat çekici sonuçlar bildirdiler. Ancak, dik öğrenme eğrisi (tahmini 30–50 vaka) ve teknik talepler yaygın benimsenmesini^{sınırlamıştır 13}.

Bu teknolojik gelişmelere rağmen, ameliyat sonrası iyileşme yolunda ve hastanede tedavi süresi (LOS) üzerinde önemli değişkenlikler ^vardır14. Uzun süreli hastanede yatmak, sağlık harcamalarını ek günde yaklaşık 2.000–3.000 dolar artırmakla kalmaz, aynı zamanda sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonlar (günde %1 artan risk), venöz tromboembolizm ve kondisioneri dekonisyon gibi nozokomial komplikasyon riskini^{de artırır.} Ayrıca, uzun süren LOS, hasta memnuniyet puanlarının azalması ve işe dönüşün gecikmesiyle^{korelasyondur 16,17}.

Bu çalışmanın amacı (1) MIS-TLIF ve tam endoskopik bel füzyonu sonrası uzun hastane kalışının bağımsız tahmin edicilerini belirlemek, (2) risk stratifikasyonu için öngörücü bir model geliştirmek ve doğrulamak ve (3) perioperatif optimizasyon stratejileri için kanıta dayalı öneriler sunmaktı.

Bugüne kadar, Çin'de bir üçüncü sınıf sevk ortamında MIS-TLIF'in ilk tek merkezli analizidir; (i) kohort-medyan ayrımı yerine klinik olarak temellendirilmiş eşik kullanarak genişletilmiş ameliyat sonrası LOS'u önceden belirlemek, (ii) alternatif eşiklerde önceden belirlenmiş hassasiyet analizleriyle belirlenen tahmin edicilerin sağlamlığını değerlendirmek ve (iii) ameliyat sonrası iyileşmeyi ameliyat öncesi çalışma süresinden açıkça izole etmek, böylece yayımlanmış uluslararası kıyaslamalarla doğrudan karşılaştırma yapılmasına olanak tanır. Bu metodolojik çerçeve, geleneksel tek eşik analizlerinde ortaya çıkmayacak klinik olarak önemli bir olumsuz bulgu sunar: ameliyat sonrası LOS zaten uluslararası ölçütlere yakın olan bir programda, rutin hasta düzeyindeki perioperatif değişkenler uzun ameliyat sonrası kalanı sağlam ve bağımsız şekilde öngörmez. Dikkati hasta düzeyindeki optimizasyondan standartlaştırılmış tahliye yolları ve ERAS protokolleri gibi sistem düzeyindeki faktörlere yönlendirerek, bu çalışma minimal invaziv bel füzyonu sonrası kalış süresi tahmini literatürüne uyarı ve hipotez değiştirici bir bakış açısı katmaktadır.

Protokol

Bu çalışma, Çin'in Chongqing kentindeki Hechuan İlçe Halk Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından incelenip onaylandı (IRB onay numarası: CQZR-2025008). Tüm çalışma prosedürleri Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine ve kurumda geçerli olan yerel araştırma etik yönetmeliklerine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Çalışmanın geriye dönük tasarımı ve kurumsal elektronik tıbbi kayıttan çıkarılmış kimliği yok edilmiş klinik ve radyografik verilerin yalnızca kullanılması göz önüne alındığında, bireysel bilgilendirilmiş onay gerekliliği Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından resmen kaldırıldı.

Çalışma tasarımı ve hasta seçimi

Bu retrospektif kohort çalışması, Ocak 2019 ile Ekim 2024 arasında Çin'in Chongqing kentindeki Hechuan İlçe Halk Hastanesi'nde MIS-TLIF geçiren 101 ardışık hastayı içermiştir. Aynı dönemde tam endoskopik bel arası füzyonu (Endo-LIF) yapılan ek 10 hasta, bu alt gruptaki olay sayısı çıkarımsal istatistikleri desteklemek için yeterli olmadığı için yalnızca keşif tanımlayıcı alt grup olarak analiz edildi.

Dahil kriterleri şunlardı: 18–80 yaş; manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayar tomografisi ile doğrulanan dejeneratif bel hastalığı (spinal stenoz, spondilolistez Meyerding grade I–II veya dejeneratif disk hastalığı); aşağıda tanımlanan yapılandırılmış konservativ tedavinin başarısızlığı; ve en az altı aylık radyografik takibi içeren tam tıbbi kayıtlar. Dışlama kriterleri ise indeks seviyesinde önceki ameliyat, akut travma, aktif enfeksiyon, malignite, şiddetli osteoporoz (T-skoru -3.0'ın altında) ve ameliyat sırasında açık cerrahiye dönüşümdü.

Başarısız konservatif tedavi, yapılandırılmış operatif olmayan programa (oral farmakolojik tedavi, gözetimli fizik tedavi veya rehabilitasyon, aktivite değişikliği ve belgelendiğinde yardımcı farmakolojik olmayan tedaviler) rağmen en az altı hafta sürekli, sürekli sakat bel veya radiküler semptomlar olarak tanımlandı; bu semptomlar en az bir son noktaya ulaşır: kalıcı veya kötüleşen ağrı (görsel analog ölçeği, VAS, ≥ sırt veya bacak ağrısı için 5/10), Orta ila şiddetli engellilik (genellikle ≥ 40) ile uyumlu kalıcı veya kötüleşen ODI, ilerleyici nörolojik defisyon, günlük veya mesleki aktivitelerle uyumsuz fonksiyonel bozukluk veya hasta tarafından bildirilen daha fazla konservatif yönetime karşı hoşgörüsüzlük. Görüntü rehberli epidural veya transforaminal kortikosteroid enjeksiyonu kurumda rutin olarak sunulmuyordu ve bu nedenle bu kohorttaki konservatif yolun bir parçası değildi. Tam ayrıntılı kriterler Ek Materyal 1'de sunulmaktadır.

Cerrahi teknikler

Prosedürel iş akışına genel bir bakış Şekil 1'de sunulmakta olup, prosedürün sekiz ardışık adımı ile önceden belirlenmiş altı floroskopi kontrol noktası gösterilmektedir.

Malzemeler ve ekipmanlar

Aşağıdaki ekipman, kohorttaki tüm vakalarda eşit şekilde kullanıldı. Spesifikasyonlar, işlem sırasında her öğenin karşılaşılma sırasına göre prosedürel aşamalara göre listelenir ve okuyucu, her öğenin kullanımını yöneten operasyonel parametreler ve karar kuralları için ilgili Protokol alt bölümüne yönlendirilir. Bu protokolde kullanılan tüm ticari ürünler için tam üretici detayları, katalog bilgileri ve genel açıklamalar, el yazmasının sonunda yer alan Materyaller Tablosu'nda yer almaktadır.
Ameliyat masası ve konumlandırma ekipmanı. Tüm işlemler, Wilson çerçevesiyle donatılmış radyolusent bir ameliyat masasında gerçekleştirildi. İşlem sırasında hasta ısınması standart bir zorla hava ısıtma sistemi ile sağlandı ve venöz tromboembolizm profilaksisi için ardışık sıkıştırma cihazları anestezi indüklenmesinden önce iki taraflı olarak uygulandı.

Ameliyat dışı floroskopi. Ameliyat dışı görüntüleme, her işlem boyunca darbeli floroskopi modunda çalışan mobil C-kol floroskopi ünitesi kullanılarak gerçekleştirildi. Kümülatif floroskopi süresi C-arm sistemi tarafından kaydedildi ve çalışma grubu genelinde vaka başına ortalama yaklaşık 30 saniye oldu. Her işlem sırasında uygulanan altı önceden belirlenmiş floroskopi kontrol noktası, Ameliyat Zamanı görüntüleme alt bölümünde tanımlanmıştır.

MIS-TLIF için tübüler retraktor sistemi. Minimal invaziv maruziyet, seri kas genişleticiler ve 22–24 milimetre çapında nihai çalışma kanalından oluşan ticari olarak mevcut tübüler retraktor sistemi kullanılarak sağlandı. Retraktor, üretici tarafından sağlanan artikültlü kol kullanılarak ameliyat masası rayına sabitlenmişti.

Tam endoskopik transforaminal lomber beden füzyonu için endoskopik sistem. Keşif alt grubundaki endoskopik işlemler, ticari yüksek çözünürlüklü kamera ve ışık kaynağı platformu ile eşleştirilen sert çalışma kanalı bel endoskopu kullanılarak gerçekleştirildi. Endoskopik cerrahi teknik alt bölümünde tanımlandığı gibi, sürekli tuzlu sulama pompası ile üreticinin önerdiği 30–45 milimetre cıva aralığında hedef çalışma kanalı basıncında uygulandı.

Yüksek hızlı cerrahi matkap. Facetektomi ve kemik dekompresyonu, ticari yüksek hızlı cerrahi matkap kullanılarak gerçekleştirildi. Elmas ve kibrit çöpü çapakları, ameliyat cerrahı tarafından her adımda gereken kemik işine göre seçilirdi.

Bedenler arası kafes sistemi. Kurumda 8–14 milimetre yüksekliklerde ve 22–30 milimetre genişliklerde bulunan ticari polietereteton (PEEK) interbody kafes sistemi kullanılarak korkunç füzyon gerçekleştirilmiştir. Her hasta için seçilen özel kafes, Kafes seçimi ve greft hazırlama alt bölümünde tanımlanan dört aşamalı karar algoritmasına uydu ve stoklanan boyut aralığına göre belirlenmedi. Osteoporotik hastalar ve revizyon vakaları için, aynı karar algoritmasına uygun olarak üç boyutlu basılmış titanyum kafes kullanıldı.

Pedikül vida ve çubuk sistemi. Posterior fiksasyon, ticari perkutan pedicül vida ve çubuk sistemi kullanılarak sağlandı ve kurumda 6,0–7,5 milimetre arasında vida çapları stoklanıyordu. Her seviye için vida çapı ve uzunluğu, ameliyat cerrahı tarafından gerçek anteroposterior (AP) ve lateral floroskopide değerlendirilen ameliyat içi pedikül morfolojisine ve hastanın ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi görüntülerine göre seçildi.

Hemostatik ve destekleyici etenler. Bipolar elektrokooteli yumuşak dokunun pıhtılaşması ve epidural venöz kanama için kullanıldı. Cerrahi alanda mevcut topikal hemostatik ajanlar arasında, Sorun Giderme alt bölümünde açıklandığı gibi uygulanan akıcı jelatin matrisi ve oksitlenmiş rejenerasyona selüloz bulunuyordu. Fibrin sızdırmazlık maddesi, olaydan durotomi yönetiminde kullanılmak üzere mevcuttu. Antiseptik cilt hazırlığı ise yüzde 10 povidon-iyot çözeltisi ile gerçekleştirildi.

Hasta pozisyonu ve hazırlığı. Genel anestezi indüksiyonundan sonra hasta, Wilson çerçevesiyle donatılmış radyolusent ameliyat masasında yatağa yatırıldı (ürün detayları Malzemeler Tablosu'nda verilmiştir). Wilson çerçevesi, posterior interlaminar boşluğu açmak ve hedef disk boşluğuna erişimi kolaylaştırmak için orta derecede bel fleksiyonu sağlayacak şekilde ayarlandı; aynı zamanda kafes yerleştirme sırasında yeniden sağlanacak aşırı kifozdan kaçındı. Karın içi basıncı en aza indirmek, epidural venöz şişmeyi azaltmak ve ameliyat sırasında kan kaybını sınırlamak için karın sıkıştırmadan arındırıldı. Baş, dolgulu yatan bir baş dayama üzerinde nötr pozisyonda desteklendi, servikal omurga nötr hizalanmıştı ve dönmemişti; gözler doğrudan baskı uygulanmadığından emin olmak için kontrol edildi. Kollar, her iki omuz 90°'den fazla eğilmiş, dirsekler yaklaşık 90°'ye bükülmüş, ön kollar ise yastıklı kol tahtalarına dayanmıştı; 90°'nin üzerindeki omuz hiperabduksiyonu, brakial pleksus traksiyon yaralanmasını önlemek için kasıtlı olarak önlenmiştir. Basınç noktaları jel veya köpük yastıklarla dolduruldu; özellikle dizlere, ön iliak tepelere, göğüslere, dirseklere ve ön kollara özel olarak dikkat edildi. Dizler yaklaşık 30° eğilir ve alt ekstremitte venöz stazisi azaltmak için ayak bileklerini destekleyen bir yastık vardı. Anestezi indüksiyonundan önce venöz tromboembolizm profilaksisi için alt ekstremitelere ardışık bir sıkıştırma cihazı uygulandı. Ameliyat dışı vücut yüzeyine uygulanan zorla hava ısıtma battaniyesi kullanılarak ameliyat dışı normotermi sürdürüldü. Konumlandırma tamamlandıktan sonra, genel omurga hizalanması görsel olarak doğrulandı ve hedef bel segmentinin deri hazırlığı ve örtülmeden önce lateral düzlemde net görselleştirildiği doğrulanan ön lateral floroskopik görüntü alındı. Deri, kurumsal antiseptik protokole uygun olarak klorheksidin–alkol veya povidon–iyot çözeltisi ile hazırlandı ve cerrahi alan standart steril bir teknikle örtüldü.

Tüm işlemler, beş yıldan fazla burs sonrası deneyime sahip board sertifikalı omurga cerrahları tarafından, minimal invaziv tekniklerle genel anestezi altında gerçekleştirildi.

Tüm 101 MIS-TLIF prosedürü ve 10 tam endoskopik prosedür, Ek Materyal 1'de tanımlanan eğitim gereksinimlerini karşılayan tek bir board sertifikalı omurga cerrahı tarafından gerçekleştirilmiştir. Tam operatör nitelikleri, yeni operatörler için önerilen eğitim yolu ve genel öğretim ilkeleri Ek Materyal 1'de sunulmaktadır.

MIS-TLIF, standart bir tübüler retraktor yaklaşımı kullanılarak gerçekleştirildi ve ardışık genişleticiler 22–24 mm kas parçalama koridoru oluşturdu (Şekil 2A). Kerrison rongeurs ile yüksek hızlı burr ve ligamentum flavum çıkarımı ile facetektomi yapıldıktan sonra, doğrudan tübüler veya endoskopik görselleştirme altında tam sinirsel dekompresyon ve diskektomi yapıldı (Şekil 2B), ardından hipofiz rongeurleri ve curette'lerle uç plaka hazırlığı yapıldı. yapı, AP floroskopi ile doğrulanan iki taraflı perkütan pedikül vida-çubuk fiksasyonu ile tamamlandı (Şekil 2C), ardından lokal otolog kemikle dolu bir interbody kafes yerleştirildi ve pozisyonu intraoperatif lateral floroskopide doğrulandı (Şekil 2D).

Endo-LIF, hastanın Wilson çerçevesi üzerinde yabugün konumlandırıldığı bir tek portal transforaminal yaklaşımla gerçekleştirildi. Perkutan kılavuz tel yerleştirildikten sonra, 7,5–8,5 mm çalışma kanülü faset-enine işlem birleşimine doğru ilerletildi. Sürekli tuzlu sulama ile endoskop sayesinde, progresif foraminoplasti, diskektomi ve endplate hazırlığı özel endoskopik cihazlarla gerçekleştirildi. Sürekli tuzlu sulama ise özel bir sulama pompası aracılığıyla sağlandı. Pompa, üretici tarafından önerilen 30–45 mmHg basınç aralığında çalıştırılırdı ve tipik çalışma ayarı yaklaşık 35 mm Hg idi. Giriş hızı, yardımcı scrub hemşiresi tarafından ameliyat alanının görsel netliğini korumak için ameliyat sırasında ayarlandı; epidural venöz drenajı tehlikeye atabilecek veya epidural veya retroperitoneal boşluğa sıvı ekstravaziyasını teşvik edebilecek sürekli basınç yükseltmesinden kasıtlı olarak kaçınıldı. Vücut sıcaklığına ısıtılmış standart steril izotonik tuzlu bir çözelti kullanıldı. Çalışma kanalından endoskopik spesifik bir kafes yerleştirildi, ardından perkutan vida-çubuk fiksasyonu yapıldı. Tüm endoskopik işlemler, endoskopik omurga cerrahisi alanında burs eğitimi almış tek bir cerrah tarafından gerçekleştirilerek işlemler arasında değişkenliği en aza indirmek için yapılmıştır.

Prosedürel uç noktalar

Her kritik adımın operatörler arasında tutarlı yorumlanmasını sağlamak için, aşağıdaki prosedürel uç noktalar önceden belirlenmiş ve bu kohorttaki tüm vakalara eşit şekilde uygulanmıştır. Bu son noktalar, her adımın tamamlandığı noktayı tanımlar ve bir sonraki adıma ilerlemeyle ilgili tüm ameliyat dışı kararların temelini oluşturdu.

Tam diskektomi. Diskektomi, aşağıdaki dört yöntemin tamamı sağlandığında tamamlanmış sayıldı: (i) tübüler veya endoskopik görselleştirme altında hedef disk boşluğundan çekirdek pulposus ve hareketli halka parçalarının çıkarılması; (ii) karşı taraf halkası ve posterior uzunlamasına bağın çalışma kanalı üzerinden doğrudan görselleştirilmesi, orta hatta kalıntı şişkin disk materyalinin yokluğunu doğrulamak; (iii) kör bir probun veya açılı körün, disk alanının tam genişliği boyunca ipsilateral ve kontralateral pediküle serbestçe geçişi, kalıntı disk materyali tarafından engellenmeden; ve (iv) açılı kuretler ve hipofiz rongeurları kullanılarak yapılan son incelemede kalıntı yumuşak disk parçalarının olmaması.

Yeterli uç plaka hazırlığı. Uç plaka hazırlanması, aşağıdaki üç yöntemin tamamı sağlandığında yeterli kabul edildi: (i) kıkırdak uç plakasının seri küretler ve tıraş makineleri kullanılarak çıkarılıp subkondral kemiğin planlanan kafes tabanı boyunca açığa çıkmasına kadar; (ii) subkondral kemikten nokta kanamanın ortaya çıkması, birleşme yatağına damarların erişimini doğrulaması; ve (iii) kortikal kemik uç plakasının kafes için yapısal destek olarak korunması, küretin sağlam kemikle buluşmasının dokunsal geri bildirimiyle doğrulanması, kafil açılma yerine doğrulanmasıydı. Bu adımın rehber ilkesi, kortikal uç plakanın korunması için kıkırdak çıkarılmasıydı; böylece sonrasında kafesin çökme riskini en aza indirmek sağlandı.

Yeterli sinirsel dekompresyon. Sinir dekompresyonu, (i) geçiş sinir kökünün medial olarak serbest hareket edebildiği, (ii) foraminal bölgedeki çıkış sinir kökünün kalıcı sıkıştırma olmadan görselleştirildiği veya palpe edildiği durumlarda ve (iii) tekal kesenin nabzı yeniden sağlandığında ve doğrudan tübüler veya endoskopik görselleştirme altında görüldüğü durumlarda yeterli görüldü.

Uygun kafes konumlandırması. Vücut arası kafes, (i) lateral floroskopide kafesin ön kenarı ön omurga korteksinin hemen arkasında veya hemen arkasında bulunduğunda, (ii) AP floroskopide kafesin orta çizgiyi geçtiği ve (iii) arka omurga kenarında tekal keseye veya sinir köküne dokunabilecek bir kafes çıkıntısı olmadığında yeterince konumlandırılmıştır.

Kafes seçimi ve greft hazırlığı

Bedenler arası kafes seçimi, kohorttaki tüm vakalara eşit şekilde uygulanan önceden belirlenmiş dört adımlı karar algoritmasını takip etti. Algoritma, operatörler arasında tekrarlanabilirliği sağlamak ve her adımda önceden belirlenmiş kriterleri ameliyat içi yargıdan ayırmak için tasarlandı.

Adım 1 — Malzeme. Tüm birincil MIS-TLIF vakalarında varsayılan malzeme olarak bir polieteterketon kafesi kullanıldı. Üç boyutlu basılmış titanyum kafes iki özel durumda kullanıldı: (i) osteoporozlu hastalar ve (ii) indeks seviyesinde revizyon vakaları. Osteoporoz, ameliyat öncesi çift enerjili röntgen absorptiyometrisinde önceden −2,5 veya daha düşük T-skoru olarak tanımlanmıştır. Preoperatif çift enerjili röntgen absorptiyometrisi yapılmamış hastalarda, osteoporoz tanısı klinik ve radyografik kriterler temelinde kondu; bunlar arasında (a) omurga gövdesinde kortikal incelme, trabeküler yoğunluk kaybı veya ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografide önceki düşük enerjili omurga kırığı ve (b) ameliyat cerrahının cerrahi planlama sırasında verdiği karar yer almaktadır. Bu iki göstergeyin dışında, polietereteton kullanıldı.

Adım 2 — Ayak izi (genişlik × uzunluk). Tam diskektomi ve Bölüm prosedürel son noktalarında tanımlandığı gibi yeterli uç plaka hazırlığından sonra, disk alanı giderek daha büyük taban alanına sahip ardışık kafes boyutlayıcıları kullanılarak denendi. Aşırı yerleştirme direnci, iatrojenik uç plaka yaralanması veya kortikal kenar kırığı oluşturmadan hazırlanmış disk boşluğunda tam olarak oturabilen en büyük ayak izi seçildi. Deneme, en küçük boyuttan itibaren adım adım ilerlerdi ve ya sıkı bir oturma sağlandığında ya da bir sonraki boyut aşırı sıkışma olmadan oturamayınca deneme sona erdi.

Adım 3 — Boy. Kafes yüksekliği, bitişik etkilenmeyen hareket segmentine foraminal yüksekliği geri kazandırmak için seçildi; bu, ameliyat içi deneme yerleştirme ile lateral floroskopik doğrulama ile değerlendirildi. Lateral floroskopide foraminal boyutlar referans segmentin boyutlarına yaklaşana kadar kademeli olarak daha yüksek boylu deneme aralıkları yerleştirildi. Son kafes, kabul edilen denemeyle aynı yükseklikteydi. Aşırı dikkat dağıtma, referans segmenti aşan floroskopik foraminal yükseklik veya aşırı sıkışma kuvveti gerektiren bir durum, iatrojenik sinir kökü tahrişi ve kafes çökmesi riski nedeniyle açıkça önlenmiştir.

Adım 4 — Şekil ve yönelim. Tüm durumlarda kavisli (muz türü) bir interbody kafesi kullanıldı. Kafes, doğrudan boru görselleştirme altında çalışma koridorundan tek taraflı olarak yerleştirildi ve disk alanının orta hattını kapsayacak şekilde enine döndürüldü; böylece ön kolon desteğini omurga gövdesinin tam genişliğinde en üst düzeye çıkarken sadece tek taraflı yaklaşım gerektiriyordu.

Greft hazırlama ve paketleme. Vücutlar arası kafes, laminektomi ve maruz kalma ile dekompresyon aşamalarında çıkarılan facetektomi kemiğinden alınan lokal otolog kemiklerle doluydu. Kemik, rongeur ve greft paketleme hunisi kullanılarak manuel olarak parçalanıyor ve yerleştirilmeden hemen önce kafese yerleştiriliyordu. Hiçbir allograft, sentetik kemik ikamesi veya kemik morfogenetik protein kullanılmamıştır.

Yaklaşık prosedürel zamanlama

Bu tekniği öğrenen operatörlere bir yön sağlamak amacıyla, deneyimli bir operatör tarafından gerçekleştirilen karmaşık olmayan tek seviyeli bir MIS-TLIF için aşağıdaki tipik faz süreleri sağlanır. Bu değerler, verimli tek seviyeli bir durumda her aşama için beklenen zamanı temsil eder ve zaman damgalı operasyon içi verilerin raporu yerine öğrenme referansı olarak tasarlanmıştır.

Mevcut retrospektif kohortta, tüm vakalarda gözlemlenen toplam ameliyat süresi, yukarıdaki tipik tek seviyeli referans aralığından daha uzundur; bu da tek seviyeli ve iki seviyeli vakaların karışımını ve hasta anatomisi, vaka karmaşıklığı ve ameliyat sürecinde karar alma süreçleriyle ilişkili beklenen gerçek dünya varyasyonunu yansıtmaktadır. Tüm MIS-TLIF grubunda ortalama toplam ameliyat süresi (n = 101) 153,6 dakika ± 41,9 dakika (medyan 145 dakika, 80–340 dakika aralığı) idi. Birleşen seviyeler sayısına göre sınıflandırıldığında, ortalama operatif süre tek aşamalı işlemler için 148,0 ± 37,1 dakika (n = 90) ve iki aşamalı işlemler için 199,1 dakika ± 52,5 dakika (n = 11) idi; bu, genellikle ikinci bir operatif seviyenin yaklaşık 50 dakikalık artışını yansıtır.

Ameliyat içi zorlukların sorun giderilmesi ve yönetimi

Bu tekniğin başarılı bir şekilde çoğaltılması, az sayıda tekrarlayan ameliyat içi zorluklara hazırlıklı olmayı gerektirir. Aşağıdaki çözünürlükler programda tutarlı şekilde uygulanmış olup, burada tekniği öğrenen operatörler için pratik bir referans olarak sunulmaktadır. Mevcut kohortta karşılık gelen bir olay gerçekleştiğinde, vaka düzeyindeki sonuç da bildirilir.

Bu tekniğin üremesi sırasında karşılaşılan yedi tekrarlayan ameliyat dışı zorluk için yönetim protokolleri — tesadüfen durotomi, perkutan vida yerleştirme sırasında pedikül sızması, yetersiz çalışma koridoru, deneme veya kafes yerleştirme sırasında uç plakası ihlali, ameliyat içi epidural venöz kanama, sinir kökü tahrişi ve ameliyat sonrası yara komplikasyonları — Ek Materyal 1'de ayrıntılı olarak verilmiştir. Mevcut kohortta karşılık gelen bir olay gerçekleştiğinde, vaka düzeyindeki sonuç da bildirilir.
Genel olarak, mevcut kohortta kaydedilen üç komplikasyon (bir randevu durotomi, bir geçici L5 motor zayıflık ve bir yüzeysel yara enfeksiyonu) toplam komplikasyon oranı %3,0'a karşılık geldi ve hepsi uzun vadeli sonuçlar olmadan düzeldi.
Tekniğe yeni başlayan operatörler, yeterlilik oluşturulurken erken vakaların yukarıdaki referans aralığını aşabileceğini göz önünde bulundurmalı ve Prosedürel İş Akışı alt bölümünde tanımlanmış önceden belirlenmiş prosedürel uç noktalara uyumu belirli bir zaman hedefine bağlılıktan ziyade önceliklendirmelidir. Bu kohorttaki her vaka için elektronik tıbbi kayıtta faz süreleri ayrı ayrı zaman damgası verilmemiştir; Yukarıdaki aşama aşama tahminler, programdaki ameliyat cerrahlarının uzlaşmasını temsil eder.

Ameliyat dışı görüntüleme

Ameliyat dışı floroskopik görüntüleme, kohorttaki tüm vakalarda eşit şekilde uygulanan önceden belirlenmiş altı kontrol noktası dizisini takip etti. Tüm görüntüler, görüntü kalitesini optimize etmek ve kümülatif radyasyon maruziyetini en aza indirmek için darbeli floroskopi kullanılarak alındı. Kümülatif floroskopi süresi, her prosedürün sonunda C-arm sistemi tarafından rutin olarak kaydedildi ve çalışma grubu boyunca vaka başına ortalama yaklaşık 30 saniye oldu. Mobil C-arm floroskopi ünitesinin tam ürün detayları Malzemeler Tablosu'nda yer almaktadır.

Güvenlik ve ameliyat sırasında önlemler

Bu protokolün güvenli çoğaltılması, tüm operasyonel iş akışı boyunca geçerli olan az sayıda temel güvenlik hususuna uyulmasına bağlıdır. Bunlar, Protokol'ün önceki alt bölümlerine dağıtılmıştır; böylece her güvenlik noktası uygulandığı prosedürel adımda sunulur ve burada tekniği öğrenen operatörler için referans özeti olarak birleştirilir.

Sonuç tanımı

Birincil sonuç — ameliyat sonrası GÖRÜNME HATI. Bu çalışmanın birincil sonucu ameliyat gününden hastaneye taburcu gününe kadar tüm günler olarak ölçülen ameliyat sonrası LOS oldu. Ameliyat sonrası kalış süresi, toplam taburcu süresi (taburcu edilme) yerine üç nedenle birincil sonuç olarak seçildi. İlk olarak, Çin üçüncü sınıf sevk ortamında, toplam kalıcılık süresi ameliyat öncesi muayene süresinden — görüntüleme, multidisipliner danışma ve ameliyat öncesi optimizasyon dahil — yoğun şekilde etkilenir; bu durum cerrahi iyileşmenin bir fonksiyonu değildir ve bu nedenle ameliyat içi veya erken ameliyat sonrası müdahaleyle değiştirilemez. İkinci olarak, ameliyat sonrası kalıcılık süresi, genellikle ameliyat gününden itibaren ölçülen 2–5 gün değerleri bildiren MIS-TLIF için yayımlanmış uluslararası kıyaslama ölçütleriyle en doğrudan karşılaştırılabilir metriktir. Üçüncü olarak, ameliyat sonrası aralığın izole edilmesi, toplam kalıcılık süresi cerrahi olmayan faktörlerle uzamış az sayıda istisna hastadan kaynaklanan bozulmayı azaltır.

Birincil uzatılmış kalıcılık tanımı. Ameliyat sonrası uzun yaşam hattı, ameliyat sonrası kalıntı süresi 7 gün veya daha uzun olarak önceden belirlenmişti. Bu eşik öncesinden üç yakınsal gerekçeyle seçilmiştir: (i) çalışma kohortunda gözlemlenen ameliyat sonrası kalıcılık dağılımın 75. perdeliğine karşılık gelir, (ii) omurga cerrahisi kalite raporlamasında yaygın olarak kullanılan klinik olarak anlamlı bir haftalık eşiği temsil eder ve (iii) uluslararası minimal invaziv bel füzyon literatüründe belirtilen uzun süreli kalıcılık sınırlarıyla tutarlıdır. Postoperatif LOS'u 7 gün veya daha uzun süren hastalar uzun postoperatif LOS olarak sınıflandırıldı; diğer tüm hastalar uzatılmamış olarak sınıflandırıldı.
Hassasiyet tanımları. Birincil analizin eşik seçimine uygunluğunu değerlendirmek için, hassasiyet analizlerinde iki alternatif önceden belirlenmiş kesme sınırı kullanıldı: ameliyat sonrası LOS 6 gün veya daha uzun ve 5 gün veya daha uzun, bu da yayımlanmış uluslararası kıyaslama aralığının üst sınırına karşılık gelir. Birincil analizde tespit edilen öngörücüler her alternatif tanım altında yeniden değerlendirilmiş ve eşikler arası uyum sağlamlık göstergesi olarak kullanılmıştır.

Veri toplama

Aşağıdaki veriler, tüm hastalar için kurumsal elektronik tıbbi kayıtlardan ve prospektif olarak tutulan ayaktan takip kayıtlarından toplanmış, önceden belirlenmiş veri toplama programı kohort genelinde eşit şekilde uygulanmıştır.

Demografi ve antropometri. Yatış sırasında yaş, cinsiyet, boy, kilo ve BMI kaydedildi. Vücut kitle indeksi (BMI), Asya'ya özgü²⁰ kesim noktası kullanılarak kategorize edildi: 18,5'in altında düşük kilo, normal 18,5–22,9, fazla kilo 23,0–27,4 ve obez 27,5 kg^{/m 2} veya üzerinde.

VAS ağrı puanları. Sırt ağrısı ve bacak ağrısı, aşağıdaki önceden belirlenmiş zaman noktalarında 0–10 görsel analog ölçekte değerlendirildi: ameliyatın önerildiği ayaktan omurga kliniği ziyaretinde (yatıştan iki hafta önce), ameliyat sonrası 1. gün, ameliyat sonrası 3. gün, hastaneden taburcu günü ve altı haftalık ayaktan tedavi ziyaretinde. Ameliyat öncesi ayakta tedavi değerlendirmesi, analiz için başlangıç öncesi skor olarak kullanıldı.

ODI²¹. ODI, ameliyatın gösterildiği ayaktan omurga kliniği ziyaretinde uygulandı (yatıştan iki hafta önce, başlangıç öncesi skor olarak kullanıldı) ve tekrar altı haftalık, üç ay ve altı aylık ayaktan tedavi takip ziyaretlerinde tekrarlandı.

CRP. Serum C-reaktif protein (CRP) konsantrasyonu, ticari yüksek duyarlılıklı türbidimetrik immünotahlil ile (kurumsal normal aralık 10 mg/L'nin altında) iki zaman noktasında ölçüldü: ameliyat günü sabahı, başlangıç öncesi değer olarak kullanıldı; ameliyat sonrası 3. gün ise ameliyat sonrası değer olarak kullanıldı.

Operatif değişkenler. Ameliyat süresi, deri kesisinden yara kapanışına kadar dakika olarak kaydedildi. Tahmini ameliyat dışı kan kaybı, dolaşımdaki hemşire tarafından, emici kapsül hacmi ve tartılmış süngerlerin birleşik değerlendirmesi kullanılarak mililitre cinsinden kaydedildi. Her iki değişken de ameliyat kaydından çıkarıldı.

Bakış açısı (birincil sonuç). Ameliyat sonrası yaşam alanı, ameliyat gününden hastaneye taburcu gününe kadar tüm günler olarak ölçüldü; böylece ameliyat günü sıfır gün olarak sayıldı. Bu nedenle, ameliyattan sonraki takvim gününde taburcu edilen hastanın ameliyat sonrası kalmak süresi bir gün olarak kaydedilmiştir.

Perioperatif komplikasyonlar.

İndeks hastane yatışı sırasında veya ameliyat sonrası yara gözetim döneminde meydana gelen komplikasyonlar, kart incelemesiyle tespit edilmiştir. Komplikasyonlar, Clavien–Dindo sınıflandırma sistemi^22'ye göre sınıflandırıldı. Her vaka için not atanması, orijinal ameliyat notları, hemşirelik kayıtları ve takip dokümantasyonu üzerinden harita incelenmesiyle gerçekleştirildi. Mevcut kohortta gözlemlenen her bireysel komplikasyonun türü ve yönetimi, Protokolün Sorun Giderme alt bölümünde ve Sonuçlar bölümünde açıklanmıştır.

Radyografik füzyon. Radyografik füzyon, ameliyattan altı ay sonra veya sonra planlanan ilk ayakta tedavi ziyaretinde değerlendirildi. Füzyon, bilgisayarlı tomografide beden arası disk alanında sürekli trabeküler köprü varlığı veya dinamik fleksiyon-ekspansiyon bel radyografilerinde 3 mm'den az translasyon olarak tanımlanmıştır. Füzyon ameliyathane cerrahı tarafından değerlendirilmiş ve mümkün olduğunda bağımsız bir hakem tarafından doğrulanmıştır.

Takip takıntısı. Tüm takip ziyaretleri kurumsal ayaktan omurga kliniğinde yüz yüze yapıldı. Altı haftalık ziyarete hastaların büyük çoğunluğu katıldı; yaklaşık %85'i altı aylık ziyarete katıldı. Planlı bir ziyareti kaçıran hastalar, o zaman aralığında takip için kayıp olarak sınıflandırıldı ve sonuç verileri İstatistiksel Analiz alt bölümünde tanımlanan tam vaka yaklaşımında eksik olarak kabul edildi.

İstatistiksel analiz

Sürekli değişkenler, dağılıma uygun olarak ortalama ± standart sapma veya çeyreklerarası aralıklı medyan olarak, kategorik değişkenler ise sayım ve yüzdeler olarak rapor edilir. Gruplar arası karşılaştırmalarda, sürekli değişkenler için Student'in t-testi veya Mann–Whitney U testi, uygun olduğunda kategorik değişkenler için ise ki-kare testi veya Fisher'ın tam testi kullanıldı.

Aday tahminciler—yaş, cinsiyet, BMI, ameliyat öncesi CRP, birleşmiş seviyeler sayısı, ameliyat süresi, tahmini kan kaybı, ameliyat öncesi sırt/bacak ağrısı puanları, ameliyat öncesi ODI ve perioperatif komplikasyonlar—tek değişkenli lojistik regresyonla tarandı. p < 0.10'a ulaşan değişkenler, yaş ve BMI temel kovaryatlar olarak kullanılarak, yaklaşık on olay başına kuralına uyarak uzatılmış ameliyat sonrası LOS için çok değişkenli lojistik regresyon modeline girildi.

Model katsayısı kararlılığı, 1000 yinelik parametrik olmayan bootstrap yeniden örnekleme ile değerlendirildi ve ayarlanmış OR'lar için %95 GA ile bootstrap dağılımının 2.5. ve 97.5. pertillerinden hesaplandı. Önceden belirlenmiş hassasiyet analizleri, Sonuç Tanımı alt bölümünde tanımlanan iki alternatif uzatılmış kalıntı eşiğinde gerçekleştirildi. Testler iki taraflıydı ve p < 0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Tam vaka analizi kullanıldı; Eksik oranlar birincil sonuç ve tahmin ediciler için %3'ün altındaydı (eksik takip nedeniyle altı aylık füzyon/ODI için yaklaşık %15). Little'ın testi, birincil değişkenler için tamamen rastgele eksik (χ² = 8.4, p = 0.59) seçeneğini reddetmedi; Hiçbir suçlama yapılmadı.

Sonuçlar

Sonuçlar, Protokolün yapısını yansıtan bir sırayla sunulur; kohort özellikleri ve temel verilerle başlar, ardından ameliyat sonrası bakış açısı, uzatılmış ameliyat sonrası LOS tahmin edicileri, önceden belirlenmiş duyarlılık analizleri, keşif endoskopik kohort ve bulguların özeti gelir.

Kohort özellikleri ve temel veriler

Hastaların uygunluk, dağılım ve analiz yoluyla akışı Şekil 3'te özetlenmiştir. Ocak 2019 ile Ekim 2024 arasında tek bir üçüncü sınıf omurga merkezinde ardışık MIS-TLIF geçiren toplam 101 hasta birincil kohorta dahil edildi ve aynı dönemde Endo-LIF geçiren ek 10 hasta sadece keşfedici tanımlayıcı alt grup olarak analiz edildi. Ortalama yaş 60,0 ± 9,0 yıl idi ve 48 hasta (%47,5) erkekti. Ortalama BMI, Çin sınıflandırma kriterlerine göre fazla kilo aralığındaydı ve düşük kilo, normal, fazla kilolu ve obez kategorileri arasındaki dağılım Tablo 1'de özetlenmiştir. Ameliyat öncesi engellilik ve ağrı puanları, cerrahi endikasyona uygun semptomatik bel dejeneratif hastalığı yansıtıyor ve cerrahi özellikler (tek ve iki seviyeli füzyon, ameliyat süresi, tahmini kan kaybı) Tablo 1'de rapor edilmiştir.

Ameliyattan sonra altı ay veya sonra, o dönemde görüntüleme mevcut olan tüm hastalarda radyografik füzyon sağlanmıştır (bu da kohortun yaklaşık %85'ini temsil etmektedir, çünkü tam takip katılımı eksikti). Değerlendirilen hastalar arasında bu yüzde 100 füzyon oranı, retrospektif tasarım, altı aylık görüntüleme yapmayan hastaların önemli oranı ve kör olmayan radyografik incelemede değerlendirme yanlılığı potansiyeli göz önüne alındığında dikkatli yorumlanmalıdır.

Çalışma döneminde üç perioperatif komplikasyon (kohortun %3,0'ı) kaydedildi ve Clavien–Dindo sistemi kullanılarak sınıflandırıldı. İlki, ligamentum flavumun çıkarılması sırasında tespit edilen tesadüfi durotomiydi; bu yöntem, fibrin sızdırmazlıkla güçlendirilmiş tübüler görselleştirme altında primer dikiş onarımıyla yönetilir ve ameliyat sonrası beyin-omurilik sıvısı sızıntısı olmamıştır; bu, onarımın indeks operasyonunda yapıldığı ve rutin perioperatif bakım dışında herhangi bir farmakolojik müdahale gerektirmediği temelinde Clavien–Dindo Grade I olarak sınıflandırılmıştır; ancak bazı sınıflandırıcılar fibrin sızdırmazlık maddesinin uygulanmasını Grade II müdahalesi olarak değerlendirebilir. İkincisi, hemen ameliyat sonrası muayenede 5 üzerinden 4 not alan, konservatif olarak fizik tedaviyle yönetilen ve altı haftalık takip ziyaretiyle tamamen çözülen geçici L5 motor zayıflık vakasıydı; bu Clavien–Dindo Grade I olarak sınıflandırıldı. Üçüncü durum, ameliyat sonrası 12. günde ortaya çıkan yüzeysel bir yara enfeksiyonuydu; bu enfeksiyon oral antibiyotikler ve yerel yara bakımı ile başarıyla yönetildi ve ameliyathaneye geri dönmedi; bu, farmakolojik tedavi gerektirdiği gerekçesiyle Clavien–Dindo Grade II olarak sınıflandırıldı. Mevcut kohortta Clavien–Dindo Grade III, IV veya V komplikasyonları yaşanmadı ve üç komplikasyon da uzun vadeli sonuçlar olmadan çözüldü. Bu ve diğer potansiyel ameliyat içi zorluklar için ayrıntılı yönetim protokolleri, Protokolün Sorun Giderme alt bölümünde açıklanmıştır.

Hasta konumlandırması, radyasyon, nörolojik, damar ve enfeksiyon kontrolünü kapsayan temel güvenlik hususları, her prosedürel adımda Protokol boyunca entegre edilmiş ve Ek Materyal 1'de açılmaya dönüşüm eşiği ile birlikte özetlenmiştir.
Ameliyat içi kan kaybı, her adımda titiz bipolar hemostaz, Wilson çerçeve pozisyonundan karın dekompresyonu ve Sorun Giderme alt bölümünde tanımlanan epidural venöz kanamanın aşamalı yönetimi kombinasyonuyla en aza indirilir. Her vaka için tahmini ameliyat içi kan kaybı kaydedilir ve ameliyat sonrası kan kaybı seri hemoglobin ölçümü ve yara drenajı çıkışı ile her gün izlenir, her ikisi de stabilize olana kadar. Ameliyat dışı yeniden değerlendirme için resmi bir hacim eşiği uygulanmaz; Bunun yerine, rutin hemostatik önlemlerle kontrol edilemeyen sürekli veya artan kanama hızı, hasta pozisyonunun, hemostaz tekniğinin ve cerrahi koridorun mutlak kan kaybı hacminden bağımsız olarak derhal yeniden değerlendirilmesini gerektirir.

Ameliyat sonrası LOS

Ameliyat gününden taburcu gününe kadar ölçülen median ameliyat sonrası yaşam ölçümü 4 gündü (çeyreklerarası aralık 3–6 gün; 2–13 gün aralığı). Bu değer, MIS-TLIF için yayımlanan 2–5 günlük uluslararası kıyaslamalarla tutarlıdır. Önceden belirlenmiş birincil uzatılmış ameliyat sonrası LOS tanımına (≥ 7 gün, 75. perdelik kohorta karşılık gelir) kapsamında, 101 hastadan 18'i (%17,8) ameliyat sonrası yaşam hattı uzatılmış ve 83'ü (%82,2) uzatılmamış olarak sınıflandırılmıştır.

Ameliyat sonrası uzatılmış LOS'un öngörücüleri

Ameliyat sonrası uzun LOS olan ve olmayan hastaların başlangıç özellikleri Tablo 1'de karşılaştırılmıştır. Ameliyat sonrası uzun LOS (LOS) olarak sınıflandırılan hastalarda, uzun süre kalmamış hastalara göre (p = 0.039) BMI'si anlamlı şekilde daha düşüktürken, yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi CRP, ameliyat öncesi sırt ve bacak ağrısı VAS puanları, ameliyat öncesi ODI, füzyon seviyeleri sayısı, ameliyat süresi, tahmini ameliyat içi kan kaybı ve perioperatif komplikasyon oranı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir.

Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon sonuçları Tablo 2'de sunulmaktadır. Tek değişkenli analizde, BMI, önceden belirlenmiş tarama eşiği p < 0.10'da (OR 0.83/kg^{/m 2}, %95 GA 0.70–0.99, p = 0.039) ile ilişkili tek aday gösterici olarak görülmüştür. Yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi CRP, füzyon seviyeler sayısı, ameliyat süresi, tahmini ameliyat içi kan kaybı, ameliyat öncesi ağrı puanları, ameliyat öncesi engellilik veya perioperatif komplikasyonlar dahil olmak üzere başka hiçbir aday değişken bu eşiğe ulaşmadı.

Yaşa göre düzeltilmiş çok değişkenli lojistik regresyon modelinde, BMI marjinal anlamlılığı korudu (ayarlanmış OR 0,83 kg/^{m 2}, %95 GA 0,70–0,99, p = 0,039). 1000 yinelemeyle yapılan parametrik olmayan bootstrap yeniden örnekleme, ayarlanmış vücut kütle indeksi oranı için %95 güven aralığı vermiştir; bu da puan tahmininin yeniden örneklemeler arasında sabit olduğunu ancak güven aralığının alt sınırının sıfıra yaklaştığını göstermiştir. Çok değişkenli modelde yaş, ameliyat sonrası uzun yaşam oranı ile ilişkilendirilmemiştir (ayarlanmış olasılık oranı 1,00, %95 güven aralığı 0,94–1,06, p = 0,94). Vücut kitle indeksi ilişkisinin yönü tersliydi — yani, daha yüksek vücut kütlesi indeksi, ameliyat sonrası uzun süre kalma olasılığının azalmasıyla ilişkilendirildi — bu da vücut kütlesi indeksi uzun süreli cerrahi iyileşme için doğrudan bir risk faktörü olarak görülse beklenen yönün tam tersidir.

Çok değişkenli lojistik regresyondan elde edilen ayarlanmış OR'lar ve %95 CI'ler, önceden belirlenmiş duyarlılık analizlerinden alınan karşılık gelen tahminlerle birlikte, Şekil 4'te grafik olarak sunulmuştur.

Duyarlılık analizleri

Ameliyat sonrası uzatılmış LOS için iki alternatif eşik seviyesinde önceden belirlenmiş hassasiyet analizleri, Ek Tablo 1'de özetlenmiştir. ≥ 6 günlük (28 olay) bir kesme süresinde, BMI artık ameliyat sonrası uzun süreli kalıcılıkla anlamlı ilişkilendirilmiyordu (düzeltilmiş OR 0,89, %95 GA 0,77–1,03, p = 0,12). ≥ 5 günlük bir sınırda (32 olay), ilişki benzer şekilde anlamsızdı (düzeltilmiş olasılık oranı 0,89, %95 güven aralığı 0,78–1,02, p = 0,11). Vücut kütlesi indeksi ilişkisinin alternatif önceden belirlenmiş eşikler arasında kalıcı olmaması, birincil kesme noktasında gözlemlenen marjinal sinyalin eşik seçimine sağlam olmadığını ve kararlı bağımsız bir ilişki olarak yorumlanmaması gerektiğini gösterir.

Keşif endoskopik kohort

Aynı çalışma döneminde endoskopik transforaminyal bel interbody füzyonu geçiren 10 hastadan oluşan keşif kohortu Tablo 3'te betimleyici olarak özetlenmiştir. Bu kohorttaki olay sayısı (3 olay) çıkarımsal istatistikleri desteklemek için yeterli olmadığından, bu alt grupta herhangi bir hipotez testi veya regresyon modeli yapılmamıştır. Bu veriler yalnızca hipotez üretimi için sunulmakta ve buna göre yorumlanmalıdır.

Bulguların özeti

Özetle, bu tek merkezli MIS-TLIF grubundaki ameliyat sonrası LOS kısa ve uluslararası ölçütlerle karşılaştırılabilirdi. BMI, birincil eşik noktasında ameliyat sonrası uzatılmış LOS ile marjinal ters ilişki gösterdi ancak önceden belirlenmiş duyarlılık analizlerinde bu ilişkiyi korumadı. Başka hiçbir hasta düzeyinde perioperatif faktör uzamış ameliyat sonrası LOS ile bağımsız olarak ilişkilendirilmedi.

VERİ ERIŞILEBILIRLIĞI:

Bu çalışmanın bulgularını destekleyen kimliği silinmiş bireysel düzeydeki veri seti ve rapor edilen sonuçların oluşturulmasında kullanılan analiz kodu Zenodo deposuna depolanmış ve https://doi.org/10.5281/zenodo.19656395'de halka açık hale getirilmiştir. Depolanan arşiv, anonimleştirilmiş hasta düzeyinde veri tablosunu (yaş, cinsiyet, BMI, ameliyat öncesi CRP, birleşmiş seviyeler sayısı, ameliyat süresi, tahmini kan kaybı, ameliyat öncesi ağrı ve ODI puanları, Clavien–Dindo derecesine göre perioperatif komplikasyonlar ve ameliyat sonrası LOS), bir veri sözlüğü ve tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon, bootstrap doğrulama için kullanılan R ve SPSS scriptlerini içerir. ve önceden belirlenmiş hassasiyet analizleri. Doğrudan tanımlayan tüm değişkenler (isim, tıbbi kayıt numarası, yatırılma ve ameliyat tarihleri), Hechuan Bölge Halk Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu (CQZR-2025008) onayına uygun olarak kaldırılmıştır. Ham verinin herhangi bir kısmı kalıntı yeniden tanımlama riski nedeniyle yayımlanamazsa, bu değişkenler kamu arşivinden çıkarılmış ve depo README'de not edilmiştir.

Şekil 1: Minimal invaziv transforaminal bel interbody füzyonu için prosedürel iş akışı. İşlemin sekiz ardışık adımı yukarıdan aşağıya gösterilir ve faza göre renk kodlanır: hazırlık (1. ve 2. adım), cerrahi yaklaşım (3. adım), sinirsel dekompresyon ve diskektomi (4. ve 5. adımlar), bedenler arası füzyon ve pedikül vida fiksasyonu (6. ve 7. adımlar), ve yara kapanması ve ameliyat sonrası değerlendirme (8. adım). Sarı dairesel işaretleyiciler (C1–C6), önceden belirlenmiş altı intraoperatif floroskopi kontrol noktasını gösterir; hepsi darbeli floroskopi ile yapılan ve mevcut kohort boyunca vaka başına yaklaşık 30 saniyelik kümülatif ortalama ile gerçekleştirilir. Tam diskektomi, endplate hazırlığı, sinirsel dekompresyon ve kafes konumlandırması için temel prosedürel son noktalar, ilgili adım kutularında özetlenmiştir. Kafes seçimi, 6. adımda detaylandırılan dört aşamalı karar algoritmasını (malzeme, ayak izi, yükseklik, şekil) takip eder. Kısaltmalar: AP, anteroposterior; SCD, ardışık sıkıştırma cihazı; PEEK, polieteretreketon. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Mevcut kohortta tek seviyeli, minimal invaziv transforaminal lomber bel arası füzyon vakasından temsil eden intraoperatif ve floroskopik görüntüler. (A) Boru şeklindeki retraktor kenetleme. Eşleştirilmiş tüpüler çalışma kanalları (22–24 mm) ameliyat masası rayına sabitlenir ve hareketli C-kolu lateral floroskopi için konumlandırılır (Kontrol noktası C2, Şekil 1). (B) Sinir dekompresyonunda endoskopik görünüm. Geçen sinir kökü ligamentum flavumun çıkarılmasından sonra açığa çıkar; pamuk köfteleri epidural venöz kanamayı kontrol eder ( Şekil 1'deki C3–C4 kontrol noktası). (C) Son anteroposterior floroskopi (Kontrol Noktası C6). İki taraflı çubuklu dört perkutan pedikul vida gösterilmiştir; Vida yörüngeleri, pedikule kenarları içinde ve üst uç plakalara paralel olarak konumlandırılır. (D) Son lateral floroskopi (Kontrol Noktası C6). Gövde arası kafes, disk boşluğunun ön üçte ikisinde merkezi konumlandırılarak disk yüksekliğini geri kazandırır; iki taraflı pedikül vidaları ve çubuklar stabil bir yapı oluşturur. A–D panelleri birlikte, bu protokolde kullanılan dört önceden belirlenmiş prosedürel uç noktayı (tüpler kenetlenme, sinir dekompresyonu, kafes konumlandırması ve enstrümantasyon) göstermektedir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Kohort seçimi ve dağılışı. Akış diyagramı, hastanın uygunluğunu, dahil edilmesini ve birincil minimal invaziv transforaminal bel interbody füzyon kohortu ile keşif endoskopik alt grubuna özetlemektedir. Birincil kohort (n = 101) 90 tek seviyeli ve 11 iki seviyeli vakadan oluşuyordu ve tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyonla, bootstrap doğrulama ve alternatif uzatılmış kalıcılık süresi eşiklerinde önceden belirlenmiş iki hassasiyet analiziyle analiz edildi. Keşif endoskopik alt grubu (n = 10, 3 olay) yalnızca betimleyici olarak analiz edilmiş ve hipotez üretimi için sunulmuştur; Bu alt grup hakkında çıkarımsal istatistikler yapılmadı. Dışlama kriterleri alt panelde listelenmiştir. Uygunluk ile tahsis arasında herhangi bir dışlama olmadı; Tüm 111 uygun hasta ameliyata devam etti ve analiz için tutuldu. Bakış açısı, kalma süresi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Ameliyat sonrası uzun süre için çok değişkenli lojistik regresyon sonuçları orman grafiği. Çok değişkenli modelde korunan iki tahmin gösterici için (vücut kütle indeksi, kırmızı; yaş, mavi) düzeltilmiş oranlar ve %95 güven aralıkları gösterilmiştir. Her tahminci için, birincil analiz (ameliyat sonrası kalma süresinin önceden belirlenmiş ≥7 gün) ve her iki önceden belirlenmiş hassasiyet analizi için (≥6 gün ve ≥5 gün kesim sınırları) için sonuçlar gösterilir. Birincil analiz tahminleri daha büyük koyu kareler olarak, hassasiyet analizi tahminleri ise daha küçük ve açık kareler olarak gösterilir. Kesik dikey çizgi, düzeltilmiş oranın null değerini = 1.0 temsil eder. Vücut kitle indeksi, birincil eşik noktasında ameliyat sonrası uzun süre kalmasıyla marjinal anlamlı bir ters ilişki gösterdi (düzeltilmiş olasılık oranı 0.833, %95 güven aralığı 0.701–0.991, p = 0.039), ancak bu ilişki her iki hassasiyet eşiğinde de devam etmedi (p = 0.116 ≥6 gün; p = 0.105 ≥5 gün), bulgunun eşik seçimine sağlam olmadığını gösterir. Yaş, herhangi bir eşik noktasında ameliyat sonrası kalmak süresinin uzaymasıyla ilişkilendirilmemiştir. aOR, ayarlanmış oran; CI, güven aralığı; eLOS, uzatılmış kalma süresi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Karakteristik	Hepsi (n=101)	Non-eLOS (n=83)	eLOS ≥7 gün (n=18)	p-değeri
DEMOGRAFI
Yaş, yıl, ortalama ± SD	60.0 ± 9.0	60.0 ± 9.2	60.1 ± 8.4	0.956
Erkek cinsiyet, n (%)	48 (47.5)	40 (48.2)	8 (44.4)	0.977
Boy, cm, ortalama ± SD	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	0.879
Ağırlık, kg, ortalama ± SD	60.6 ± 8.5	61.4 ± 8.5	56.8 ± 7.9	0.036
Vücut kütle indeksi, kg/m², ortalama ± SD	24.8 ± 3.2	25.2 ± 3.2	23.4 ± 3.1	0.039
Düşük kilo (<18,5), n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Normal (18,5–23,9), n (%)	32 (31.7)	25 (30.1)	7 (38.9)	0.656
Fazla kilolu (24–27,9), n (%)	50 (49.5)	41 (49.4)	9 (50.0)	1.000
Obez (≥28), n (%)	16 (15.8)	15 (18.1)	1 (5.6)	0.292
AMELIYAT ÖNCESI KLINIK DURUM
Ameliyat öncesi CRP, mg/L, medyan (IQR)	1.7 (1.0–6.5)	1.4 (1.0–6.5)	6.5 (1.1–6.5)	0.106
Ameliyat öncesi VAS sırt ağrısı, ortalama ± SD	5.9 ± 0.4	5.9 ± 0.4	5.8 ± 0.5	0.753
Ameliyat öncesi VAS bacak ağrısı, ortalama ± Sk	5.0 ± 0.7	4.9 ± 0.7	5.1 ± 0.6	0.411
Ameliyat öncesi ODI, ortalama ± SD	59.1 ± 3.3	59.0 ± 3.4	59.2 ± 2.8	0.797
CERRAHI ÖZELLIKLER
Tek seviyeli füzyon, n (%)	90 (89.1)	74 (89.2)	16 (88.9)	1.000
İki seviyeli füzyon, n (%)	11 (10.9)	9 (10.8)	2 (11.1)	1.000
Ameliyat süresi, minimum, ortalama ± SD	153.6 ± 41.9	151.6 ± 36.9	162.8 ± 60.5	0.458
Tahmini kan kaybı, mL, medyan (IQR)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (100.0–387.5)	0.519
AMELIYAT SONRASI SONUÇLAR
Ameliyat sonrası ilgi alanı, günler, medyan (IQR)	4.0 (3.0–6.0)	3.0 (3.0–4.0)	9.0 (7.2–10.0)	—
Herhangi bir komplikasyon, n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Füzyon sağlandı, n (%)	101 (100.0)	83 (100.0)	18 (100.0)	1.000

Tablo 1: MIS-TLIF kohortunda ameliyat sonrası uzun süre kalan ve olmayan hastaların karşılaştırılmasına ilişkin başlangıç özellikleri ve perioperatif değişkenler (n = 101). Ameliyat sonrası uzatılmış kalıcılık süresi önceden 7 gün ≥ olarak belirlenmişti (kohort 75. perdelik). Veriler, sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler için ise n (%) olarak sunulur. P-değerleri, Student'in t-testi veya sürekli değişkenler için Mann–Whitney U testi ve uygun olduğunda kategorik değişkenler için Fisher'ın kesin testi veya ki-kare testi kullanılarak hesaplandı. Kalın değerler istatistiksel anlamlılığı gösterir (p < 0.05). BMI, vücut kütlesi indeksi; CRP, C-reaktif protein; eLOS, uzatılmış kalıcılık; ODI, Oswestry Engellilik Endeksi; VAS, görsel analog ölçek.

Değişken		Tek değişkenli OR (%95 CI)		Tek değişkenli p	Çok değişkenli aOR (%95 CI)	Çok değişkenli p	Bootstrap %95 CI
Yaş (yıla göre)		1.002 (0.946–1.060)		0.958	—	—	—
Erkek cinsiyet		0.860 (0.309–2.396)		0.773	—	—	—
Vücut kütle indeksi (kg/m² başlık)		0.834 (0.701–0.991)		0.039	—	—	—
Ameliyat öncesi CRP (mg/L başlıkta)		1.003 (0.969–1.039)		0.858	—	—	—
İki seviyeli füzyon (tekli yerine karşı)		1.028 (0.202–5.218)		0.974	—	—	—
Operasyon süresi (dakikada)		1.006 (0.995–1.018)		0.307	—	—	—
Tahmini kan kaybı (ml başına başlık)		1.000 (0.997–1.004)		0.820	—	—	—
Ameliyat öncesi VAS sırt ağrısı (puan başlıca)		0.826 (0.261–2.617)		0.745	—	—	—
Ameliyat öncesi VAS bacak ağrısı (puan başlı)		1.308 (0.635–2.691)		0.466	—	—	—
Ameliyat öncesi ODI (puan başında)		1.019 (0.871–1.192)		0.816	—	—	—
Herhangi bir perioperatif komplikasyon		2.382 (0.204–27.794)		0.489	—	—	—
ÇOK DEĞIŞKENLİ MODEL (birincil, eLOS ≥7 gün)
Vücut kütle indeksi (kg/m² başlık)		—		—	0.833 (0.701–0.991)	0.039	0.678–0.991
Yaş (yıla göre)		—		—	0.998 (0.942–1.058)	0.942	0.935–1.056

Tablo 2: MIS-TLIF kohortunda (n = 101) ameliyat sonrası kalmak süresinin (≥ 7 gün) tahmin edicilerini belirleyen tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizleri. Değerler, oran oranlarını (OR) ve ayarlanmış oranları (aOR) temsil eder; %95 güven aralıkları (CI) ve Wald testlerinden p-değerleri vardır. Çok değişkenli model, yaş (klinik olarak temel kovaryant) için ayarlandı ve tek değişkenli analizde p < 0.10'a ulaşan değişkenleri girdi; bu, 18 uzatılmış kalan olay için yaklaşık 10 olay başına kurala uygun olarak belirlendi. Bootstrap %95 güven aralıkları, 1000 farklı parametrik olmayan örnekleme denemesinden türetilmiştir. Kalın değerler istatistiksel anlamlılığı gösterir (p < 0.05). BMI, vücut kütlesi indeksi; CI, güven aralığı; CRP, C-reaktif protein; ODI, Oswestry Engellilik Endeksi; OR, oran oranı; VAS, görsel analog ölçek.

Karakteristik	Tüm hastalar (n=10)	ELOS olmayan (n=7, %70)	eLOS (n=3, %30)
DIKKAT: Küçük örneklem büyüklüğü (n=10, 3 olay) resmi istatistiksel çıkarımı engeller. Minimum önerilen n≥80.
DEMOGRAFI
Yaş (yıllar)	59.2 ± 7.1	58.6 ± 7.8	60.7 ± 6.2
Erkek cinsiyet, n (%)	6 (60.0)	4 (57.1)	2 (66.7)
ANTROPOMETRIK ÖLÇÜTLER
Boy (cm)	165.3 ± 8.4	164.8 ± 9.2	166.7 ± 7.1
Ağırlık (kg)	74.8 ± 13.2	73.2 ± 14.6	78.7 ± 9.8
Vücut Kütle İndeksi (kg/m²)	27.3 ± 3.9	26.8 ± 4.2	28.6 ± 3.1
MIS-TLIF ile karşılaştırma: BMI +4.0 kg/m² daha yüksek (p=0.02)
AMELIYAT ÖNCESI KLINIK DURUM
VAS Sırt Ağrısı (0-10)	6.9 ± 1.3	6.7 ± 1.4	7.3 ± 1.2
VAS Bacak Ağrısı (0-10)	7.4 ± 1.5	7.3 ± 1.6	7.7 ± 1.5
ODI Skoru (0-100)	59.8 ± 11.4	58.2 ± 12.1	63.7 ± 9.6
CERRAHI DEĞIŞKENLER
Ameliyata yatış süresi (günler)	4.8 ± 2.3	4.4 ± 2.1	5.7 ± 2.9
Operasyon süresi (dakikalar)	235.0 ± 78.4	227.1 ± 82.3	257.3 ± 72.1
Tahmini kan kaybı (mL)	130.0 ± 78.9	118.6 ± 72.4	160.0 ± 98.6
Çok seviyeli cerrahi, n (%)	3 (30.0)	2 (28.6)	1 (33.3)
MIS-TLIF ile karşılaştırma: Operasyon süresi +76,4 dakika daha uzun (p<0,001)
MIS-TLIF ile karşılaştırma: Kan kaybı -113,8 mL daha az (p=0,005)
AMELIYAT SONRASI SONUÇLAR
Ameliyat sonrası CRP 3. gün (mg/L)	38.2 ± 15.6	36.8 ± 16.8	41.7 ± 13.2
Komplikasyonlar, n (%)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
6 aylık, n (%) radyografik füzyon	10 (100)	7 (100)	3 (100)
HASTANE KURSU
Konaklama süresi (günler)	14.2 ± 4.1	12.6 ± 3.2	18.7 ± 2.5
Toplam hastane masrafları (CNY)	31898 ± 5842	29153 ± 4212	39426 ± 4008
Toplam hastane masrafları (USD)†	4430 ± 811	4049 ± 585	5476 ± 557
MIS-TLIF ile karşılaştırma: eLOS oranı %30 vs %75,2 (p=0,003)
MIS-TLIF ile karşılaştırma: Ortalama yaşam kalitesi -2,4 gün daha kısa (p=0,18)

Tablo 3: Keşif amaçlı tam endoskopik transforaminal lumber beden arası füzyon kohortunun tanımlayıcı özellikleri (n = 10). Veriler, sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler için ise n (%) olarak sunulur. Herhangi bir çıkarımsal istatistikler yapılmamıştır çünkü olay sayısı (3 olay) çok değişkenli regresyonu desteklemek için yeterli değildir. Bu veriler, betimleyici amaçlarla sunulur ve gelecekteki yeterli destekli karşılaştırmalı çalışmalar için örneklem büyüklüğü hesaplamalarını bilgilendirmek amacıyla sunulur. BMI, vücut kütlesi indeksi; CRP, C-reaktif protein; ODI, Oswestry Engellilik Endeksi; VAS, görsel analog ölçek.

Ek Tablo 1: MIS-TLIF kohortunda ameliyat sonrası uzun süre için alternatif eşiklerde önceden belirlenmiş hassasiyet analizleri. Çok değişkenli lojistik regresyon, önceden belirlenmiş iki alternatif eşikte tekrarlandı: ≥ 6 gün (28 olay) ve ≥ 5 gün (32 olay). Model, birincil analizdeki aynı tahmincileri korudu. Vücut kitle indeksi ilişkisinin alternatif eşikler arasında kalıcılığının olmaması, birincil kesme noktasında gözlemlenen sinyalin eşik seçimine dayanıklı olmadığını gösterir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Materyal 1: Tam operatör nitelikleri, yeni operatörler için önerilen eğitim yolu ve genel öğretim prensipleri. Tam ayrıntılı kriterler, tüm 101 MIS-TLIF prosedürü ve 10 tam endoskopik prosedür, eğitim gereksinimlerini karşılayan tek board sertifikalı omurga cerrahları tarafından gerçekleştirildi. Bu tekniğin yeniden üretimi sırasında karşılaşılan yedi tekrarlayan ameliyat içi zorluk için yönetim protokolleri. Hasta konumlandırması, radyasyon, nörolojik, damar ve enfeksiyon kontrolü gibi temel güvenlik hususları her prosedür adımında Protokol boyunca entegre edilmiştir. Ameliyat sonrası uzatılmış LOS için iki alternatif eşik seviyesinde önceden belirlenmiş hassasiyet analizleri Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Tartışma

MIS-TLIF geçiren bu retrospektif tek merkezli 101 hastadan oluşan bu retrospektif tek merkezli kohortta, median ameliyat sonrası yaşam ölçümü 4 gündü; bu değer, bu prosedür için yayımlanan uluslararası 2–5 günlük^{kriterlerle uyumludur 23}. Önceden belirlenmiş ve klinik olarak temellendirilen 7 gün veya daha uzun bir eşik altında, hastaların %17,8'i ameliyat sonrası uzun yaşam süresine sahip olarak sınıflandırıldı. Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyonda, BMI tarama eşiğine ulaşan tek aday göstericiydi ve birincil kesme noktasında ameliyat sonrası uzun süre kalma ile marjinal ters ilişki gösterdi. Ancak, bu ilişki, önceden belirlenmiş 6 gün veya daha uzun ve 5 gün veya daha uzun eşiklerde önceden belirlenmiş duyarlılık analizlerinde devam etmedi. Bu çalışmanın temel ve en savunulabilir bulgusu bu nedenle yok olmaktır: bu kohortta MIS-TLIF sonrası uzun ameliyat sonrası LOS ile hasta düzeyinde perioperatif faktör sağlam ve bağımsız olarak ilişkilendirilmemiştir.

BMI ile birincil eşik noktasında gözlemlenen geniş ameliyat sonrası LOS arasındaki marjinal ters ilişki, tam da sezgisel olmadığı ve benzer sağlam olmayan bulguların tek merkezli literatürde sıkça fazla yorumlanması nedeniyle açık tartışmayı gerektirir. Üç husus, nedensel veya klinik olarak uygulanabilir bir yoruma karşı çıkar. Birincisi, ilişkinin yönü — daha yüksek vücut kitle indeksi, uzun süre kalma olasılığının azalmasıyla ilişkilendirilmiş — yağlanmanın cerrahi iyileşmeye doğrudan engel olması durumunda beklenen yönün tam tersidir ve daha geniş omurga cerrahisi literatörü^{tarafından desteklenmez 24}. İkincisi, ilişki önceden belirlenmiş alternatif eşikler üzerinde devam etmedi ve bootstrap CI'nin alt sınırı null'a yaklaştı. Üçüncüsü, ölçülmemiş vücut bileşimi ve mevcut veri setinin^25'i kaplamadığı sarkopeni ve diğer doğrulanmış endeksler dahil olmak üzere kısıtlı karışıklık (kırılganlık), bu büyüklükte 18 uzun süreli olayla hariç tutulamaz. Bu nedenle BMI sinyali, koruyucu bir etkinin kanıtı olarak değil, eşik seçimi ve örneklem büyüklüğünün istatistiksel bir artefaktı olarak yorumlanmalıdır ve klinik karar alma süreçlerini yönlendirmek için kullanılmamalıdır.

Sağlık sistemleri arasında toplam hastane yaşam alanının doğrudan karşılaştırılması, ameliyat öncesi muayene yolları, geri ödeme yapıları ve taburcu uygulamalarındaki önemli farklılıklar nedeniyle karmaşıklaşmaktadır. Çin üçüncü planlı sevk merkezlerinde, toplam hastane yatışı rutin olarak birkaç gün öncesi görüntüleme, çok disiplinli danışma ve optimizasyonu içerir; bu iyileştirmeler birçok Batı sisteminde genellikle ameliyat gününde veya hemen öncesinde kabul edilir. Ameliyat gününden taburcu gününe kadar olan kalıcılık süresi ölçüldüğünde, bu çalışmada olduğu gibi, bu kohorttaki 4 günlük medyan, yayımlanmış^seri 22,23'te MIS-TLIF için bildirilen kıyaslamalarla yakından örtüşmektedir. Bu gözlem, bu merkezdeki MIS-TLIF'in cerrahi iyileşme profilinin uluslararası alanda bildirilenle karşılaştırılabilir olduğu ve Çin kohortlarında uzun süren LOS raporlarının ameliyat sonrası değil, ameliyat öncesi süreçleri yansıtabileceği görüşünü desteklemektedir.

Bu bulguların klinik uygulaması öncelikle uyarı niteliğindedir. İyi işleyen tek merkezli bir MIS-TLIF programında, rutin hasta düzeyindeki perioperatif değişkenler — yaş, cinsiyet, BMI, ameliyat öncesi inflamatuar belirteçler, semptom şiddeti, birleşmiş seviyeler sayısı, ameliyat zamanı ve ameliyat içi kan kaybı — ameliyat sonrası uzun süre kalma riski açısından önemli ölçüde artan hastaları tespit etmedi. Bu nedenle, yalnızca bu değişkenlere yönelik optimizasyon çalışmaları, ameliyat sonrası LOS'un uluslararası kıyaslamalara yakın olduğu ortamlarda sınırlı getiri sağlayabilir. Gelecekteki çalışmalarda dikkate alınması gereken alternatif yaklaşımlar arasında (i) standart ameliyat öncesi ve taburcu yolları gibi sistem düzeyindeki faktörler^{yer alır 26,27}; (ii) tek hasta düzeyinde optimizasyona dayanmadan birden fazla küçük perioperatif müdahaleyi bir araya getiren ve omurga cerrahisi popülasyonlarında LOS azalmalarını artıran ve komplikasyon veya yeniden yatış olmadan^28,29; ve (iii) mevcut tanımlayıcı keşif alt grubunun yeterince değerlendirmek için yeterli gücüne sahip olmadığı ve bunun için yeterli destekli karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç duyulan teknik bir alternatif olarak endoskopik transforaminyal lomber beden füzyonu bulunuyor.

Bu çalışmanın birkaç önemli sınırlaması vardır. Birincisi, bu tek merkezli retrospektif bir analizdir ve bulgular, farklı hasta popülasyonları, cerrahi hacimleri veya perioperatif yollar olan merkezlere genelleştirilmez. İkinci olarak, birincil sonucun (18 uzun süreli kalan olay) için olay sayısı, çok değişkenli modeli az sayıda tahminci ve sınırlı istatistiksel güçle sınırladı; Null sonuç, herhangi bir bireysel değişken için etkili olmadığına dair güçlü bir kanıt olarak okunmamalıdır. Üçüncüsü, birincil sonuç sadece ameliyat sonrası dönemi kapsar ve taburcu gününü etkileyebilecek sosyal, idari veya yatak uygunluğu faktörlerini hesaba katmaz; bu ölçülmemiş faktörler makul bir kalıntı kaynağı oluşturur. Dördüncüsü, BMI sürekli değişken olarak ve standart Çin sınıflandırma kategorileriyle analiz edildi; Doğrulanmış zayıflık ve sarkopeni değerlendirmeleri, vücut bileşimi analizleri ve serum besin belirteçleri dahil olmak üzere alternatif parametreleştirmeler mevcut değildi ve sadece BMI tarafından kaydedilmeyen prognostik bilgiler^{taşıyabilir. 25}. Beşincisi, keşif endoskopik kohort küçüktü (n = 10, 3 olay) ve sadece tanımlayıcı olarak analiz edildi; Mevcut verilerden endoskopik ve endoskopik olmayan teknikler arasında çıkarılabilir sonuçlar çıkarılamaz. Altıncı olarak, altı aylık ziyarette takip katılımı yaklaşık yüzde 85 idi ve o zaman noktasında toplanan sonuç değişkenleri — radyografik füzyon değerlendirmesi ve altı aylık ODI dahil — bu nedenle attrisiyon yanlılığına maruz kaldı. Altı ayda takipten kaybedilen hastalar, takipten gelenlerden sistematik olarak farklı olabilir ve bu durum geç sonuç değişkenlerinin yorumlanmasını etkileyebilir. Yedinci olarak, kemik mineral yoğunluğu sadece kohortun bir alt kümesinde çift enerjili X-ışını absorptiyometrisiyle değerlendirildi ve kalan hastalarda osteoporoz durumu cerrahi planlama sırasında klinik ve radyografik kriterlerle belirlendi. Uniform olmayan kemik yoğunluğu değerlendirmesi, kafes malzeme seçiminde küçük bir değişkenlik yaratmış olabilir, ancak bu çalışmanın birincil sonucu kafesle ilgili herhangi bir son nokta noktası değil, ameliyat sonrası LOS oldu.

Bu bulgular gelecek çalışmaların üç yönünü önermektedir. İlk olarak, hasta düzeyindeki herhangi bir perioperatif değişkenin MIS-TLIF sonrası uzatılmış ameliyat sonrası LOS ile tekrarlanabilir bağımsız ilişki taşıp taşımadığını belirlemek için yeterli destekli çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır; Bu büyüklükteki tek merkezli grupların sorunu çözmesi pek olası değildir. İkinci olarak, standart taburcu kriterleri ve ERAS protokolleri dahil olmak üzere sistem düzeyindeki müdahaleler, mevcut medyanın zaten uluslararası ^{ölçütlere yakın olduğu} bir ortamda ameliyat sonrası yaşam süresini kısaltıp kısaltmadıkları belirlenmek için çalışma merkezinde ileriye dönük olarak değerlendirilmelidir. Üçüncü olarak, endoskopik ve endoskopik olmayan MIS-TLIF'in yeterince güçlü kafa kafaya karşılaştırması, yaş, cinsiyet ve birleşmiş seviyeler sayısı üzerinde önceden belirlenmiş eşleşmelerle ve ideal olarak eğilim puanı veya ilgili nedensel çıkarım^{yöntemleri 29} kullanılarak endoskopik tekniklerin ameliyat sonrası iyileşmede anlamlı avantajlar sağlayıp sunmadığını belirlemek için gereklidir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Bipolar elektrokoter sistemi	Suzhou Aikeshuo Teknoloji A.Ş., Ltd.	ACS400	Yumuşak dokunun pıhtılaşması ve epidural venöz kanamanın kontrolü için kullanılan ticari bipolar elektrokoter ünitesi. Herhangi bir standart cerrahi bipolar ünite yerine kullanılabilir.
C-arm floroskopi ünitesi	Sinowell	HMC-160D 9000	Ticari mobil C-arm floroskopi ünitesi darbeli floroskopi modunda çalışıyordu. Tüm intraoperatif floroskopik görüntüleme ve önceden belirlenmiş altı floroskopi kontrol noktası için kullanılır. Eşdeğer ticari mobil C-arm floroskopi ünitesi değiştirilebilir.
Klorheksidin– Alkol antiseptik cilt hazırlığı	Şanghay Likang Dezenfeksiyon Yüksek Teknoloji Şirketi, Ltd.	31004301	Kurumsal antiseptik protokole göre örtülmeden önce kullanılan ticari antiseptik cilt hazırlama çözeltisi. Herhangi bir eşdeğer ticari klorheksidin– Alkol antiseptik solüsyeni yerine kullanılabilir.
Endoskopik kamera ve ışık kaynağı platformu	Stryker Şirketi	TS88	Keşif endoskopik alt grubu için sert çalışma kanalı bel endoskopu ile birlikte kullanılan ticari yüksek çözünürlüklü endoskopik kamera ve ışık kaynağı platformu. Eşdeğer herhangi bir ticari endoskopik görüntüleme platformu kullanılabilir.
Fibrin sızdırmazlık maddesi	Hualan Biyo-Mühendislik Şirketi, Ltd.	20020084	Cerrahi alanda tesardı durotomi yönetimi için mevcut olan ticari topikal hemostatik ajan. Eşdeğer ticari fibrin sızdırmazlık maddesi kullanılabilir.
Akışabilir jelatin matris hemostatik ajan	Johnson & Johnson, SURGIFLO	MS0010, SF2995, SF2994, SF2991	Epidural venöz kanamanın intraoperatif kontrolü için kullanılan ticari topikal hemostatik ajan. Eşdeğer ticari akıcı jelatin matris hemostatik ajanı yerine kullanılabilir.
Zorla hava hasta ısıtma sistemi	Keewell Tıbbi Teknolojisi	KPW4000	Ameliyat dışı vücut yüzeyine uygulanan ticari zorla hava ısıtma sistemi, ameliyat içi normotermiyi sürdürmek için uygulanmıştır. Eşdeğer herhangi bir ticari zorunlu hava ısıtma sistemi kullanılabilir.
Yüksek duyarlılıklı CRP turbidimetrik immünotahlil	Roche Diagnostics	Roche Cobas 6000	Serum C-reaktif proteinin ameliyat öncesi ve sonrası 3. gün zaman noktalarında (kurumsal normal aralık 10 mg/L'nin altında) nicelendirilmesi için ticari yüksek duyarlılıklı türbidimetrik immünoassay. Herhangi bir doğrulanmış ticari yüksek duyarlılık CRP testi yerine kullanılabilir.
Yüksek hızlı cerrahi matkap	Xishantech	Ortopedik (Omurilik) Cerrahi İçin Elektrikli Cihazlar	Yüz tektomi ve kemik dekompresyonu için elmas ve kibrit buraklarıyla kullanılan ticari yüksek hızlı cerrahi matkap. Eşdeğer ticari yüksek hızlı cerrahi matkap kullanılabilir.
Kerrison rongeurs	Tianjin Tianlong Tıbbi Cihazlar A.Ş., Ltd.	112981600	Sinirsel dekompresyon sırasında ligamentum flavumun çıkarılması için kullanılan standart cerrahi Kerrison rongeurları. Herhangi bir eşdeğer ticari Kerrison rongeur seti değiştirilebilir.
Oksitlenmiş rejenerasyona selüloz hemostatik ajan	Ethicon (Johnson & Johnson)	1952, 1953, W1911, W1912, W1913T, 3013SP, 3123SPEA	Epidural venöz kanamanın intraoperatif kontrolü için kullanılan ticari topikal hemostatik ajan. Eşdeğer ticari oksitlenmiş rejenerate selüloz hemostatik ajanı değiştirebilir.
Pedikül vida ve çubuk sistemi (6.0– 7,5 mm)	Tianjin Tianlong Tıbbi Cihazlar A.Ş., Ltd.	4.5*25,4.5*30,4.5*35,5.0*30,5.0*35, 5.0*40,5.5*30,5.5*40,5.5*40,5.5*45,6.0*35, 6.*40,6.0*45,6.0*50,6.5*35,6.5*40, 6.5*55,6.5*50,7.0*35,7.0*40, 7.0*45,7.0*50	Posterior fiksasyon için kullanılan ticari perkutan pedikul vida ve çubuk sistemi; 6.0&nNdash aralığında stoklanan vida çapları; 7,5 mm. Eşdeğer ticari perkutan pedicle vida ve çubuk sistemi yerine kullanılabilir.
PEEK bedenlerarası kafes sistemi (yükseklikler 8&n, 14 mm; genişlikler 22&nN, Tire; 30 mm)	Tianjin Tianlong Tıbbi Cihazlar A.Ş., Ltd.	060001-060021	Birincil MIS-TLIF vakalarında bedenler arası füzyon için kullanılan ticari polieteretetreton (PEEK) interbody kafes sistemi; Heights 8&Ndash modlarında mevcuttur; 14 mm ve genişlikler 22&n, 30 mm. Eşdeğer herhangi bir ticari PEEK beden arası kafes sistemi değiştirilebilir.
Hipofiz rongeurları ve curette'leri	Çift Tıbbi Teknoloji Şirketi, Ltd.	S1210.20Ti– S1210.50Ti; S1212.20Ti– S1212.50Ti	Diskektomi ve endplate hazırlığı için kullanılan standart cerrahi hipofiz rongeurlar ve küretler. Herhangi bir eşdeğer ticari cerrahi set değiştirilebilir.
Povidone– iyot %10 antiseptik cilt hazırlığı	Şanghay Likang Dezenfeksiyon Yüksek Teknoloji Şirketi, Ltd.	Ürün URL: https://www.lkgk.net/pages/157	Kurumsal antiseptik protokole göre örtülmeden önce kullanılan ticari antiseptik cilt hazırlama çözeltisi. Herhangi bir eşdeğer ticari povidon ve dash; iyot %10 çözeltisi yerine kullanılabilir.
R (istatistiksel yazılım), sürüm 4.5.1	R İstatistiksel Hesaplama Vakfı	RRID:SCR_001905	Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon ile parametrik olmayan önyükleme yeniden örnekleme için (1000 iterasyon) kullanılan açık kaynaklı istatistiksel ortam. Lojistik regresyon ve yeniden örneklemeyi destekleyen herhangi bir eşdeğer istatistiksel yazılım yerine kullanılabilir.
VTE profilaksisi için ardışık sıkıştırma cihazı	Daesung Sanayi Şirketi, Ltd.	DSM-600S	Venöz tromboembolizm profilaksisi için anestezi indüksiyonundan önce alt ekstremitelere iki taraflı olarak uygulanan ticari ardışık kompresyon cihazı. Herhangi bir eşdeğer ticari ardışık sıkıştırma cihazı kullanılabilir.
SPSS (istatistiksel yazılım), sürüm 27	IBM Corp.	RRID:SCR_002865	Betimleyici istatistikler ve tek değişkenli/çok değişkenli lojistik regresyon için kullanılan ticari istatistiksel yazılım. Eşdeğer ticari veya açık kaynaklı istatistik yazılımı değiştirilebilir.
Üç boyutlu basılmış titanyum interbody kafesi	Hunan Huaxiang Tıbbi Teknoloji A.Ş., Ltd.	LV-I	Osteoporotik hastalarda ve önceden belirlenmiş kafes seçimi algoritmasına uygun revizyon vakalarında kullanılan ticari 3D baskılı titanyum interbody kafesi. Eşdeğer ticari 3D baskılı titanyum interbody kafesi kullanılabilir.
Boru şekilli retraktor sistemi (kanal 22&ndash çalışması; 24 mm)	Tianjin Tianlong Tıbbi Cihazlar A.Ş., Ltd.	112980600	Seri kas genişleticiler ve 22&ndash ile ticari minimal invaziv tübüler retraktör sistemi; 24 mm son çalışma kanalı, üretici tarafından sağlanan eklemli kol ile ameliyat masası rayına sabitlenmiştir. Eşdeğer herhangi bir ticari minimal invaziv tübüler retraktör sistemi kullanılabilir.
Uniportal lomber endoskop (rijit çalışma kanalı)	Stryker Spinal Endoskopisi	1588 AMAÇ	Sürekli tuzlu sulama altında, hedef çalışma kanalı basıncı 30&ndash ile keşfe dayalı tam endoskopik transforaminyal lomber beden füzyon alt grubu için kullanılan ticari sert çalışma kanalı endoskopu; 45 mmHg. Eşdeğer ticari sert çalışma kanalı bel endoskopu kullanılabilir.
Wilson çerçevesi, radyolucent ameliyat masası bağlantısı	Mizuho OSI	Model 5319G	Yatarak pozisyon almak için ameliyat masasına monte edilmiş ticari radyolucent bel pozisyon çerçevesi; Minimal invaziv transforaminal yaklaşım için orta derecede bel fleksiyonu sağlamak üzere ayarlandı. Herhangi bir eşdeğer ticari radyolucent bel konumlandırma çerçevesi değiştirilebilir.