Olgu sunumu

Hepatosellüler Karsinom ile Birlikte Primer Hepatik Lenfoma: Bir Olgu Sunumu

45 görüntülenme

⸱

11 Eylül 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Atipik klinik özellikler ve çoklu lenfadenopatiler sergileyen hepatosellüler karsinom (HCC) hastalarında primer hepatik lenfoma (PHL) olasılığına karşı dikkatli olunması önemlidir. Lezyonlar cerrahi sırasında beklenmedik indosiyanin yeşili (ICG) tutulumu gösterirse, kapsamlı bir değerlendirmenin ardından rezeksiyon düşünülmelidir.

Özet

Bu olgu sunumu, PHL ile ilişkili tanısal zorlukları vurgulamakta ve ilgili tanı stratejilerinin ana hatlarını çizerek, özellikle klinik prezentasyonların ve görüntüleme özelliklerinin atipik olduğu HCC'li hastalarda klinisyenlerin PHL konusunda dikkatli olmalarının önemini vurgulamaktadır. Sadece pozitif bir ICG sonucuna dayanarak karar vermek yerine, klinisyenlerin, işlem sırasında ICG görüntüleme ile yeni tespit edilen lezyonların özelliklerini, hastanın genel durumunu ve cerrahi riskleri, bu lezyonların rezeke edilip edilmeyeceğine karar vermeden önce kapsamlı bir şekilde değerlendirmeleri önerilir. HCC ile komplike olmuş onaylanmış bir PHL vakasının retrospektif analizini gerçekleştirdik. Bu durum, HCC şüphesi olduğunda bile karaciğer lezyonlarının tanısında PHL olasılığının göz ardı edilmemesi gerektiğini ve bu nedenle aktif taramanın gerekli olduğunu göstermektedir. ICG görüntüleme, cerrahi sırasında lezyonların tespit oranını artırmak için yardımcı bir araç olarak kullanılabilir; ancak, cerrahi rezeksiyon için değerlendirilmeyen küçük hacimli lezyonlar için klinik değeri sınırlıdır.

Giriş

Primer hepatik lenfoma (PHL), hepatik lenfoid dokudan veya kalıntı hematopoetik dokudan kaynaklanan, tüm non-Hodgkin lenfomaların %0,016'sından daha azını oluşturan oldukça nadir bir ekstranodal lenfomadır12. Çeşitli görüntüleme bulguları ve spesifik klinik semptomların yokluğu nedeniyle PHL, genellikle hepatosellüler karsinom (HCC) veya diğer karaciğer kitle lezyonları ile karıştırılarak yanlış teşhis edilir2,3. Çoğu hasta üst karın ağrısı, ateş ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan semptomlarla başvurur ve yaygın laboratuvar bulguları arasında yükselmiş laktat dehidrogenaz (LDH) ve alkalen fosfataz (ALP) seviyeleri yer alır4,5.

PHL ve HCC arasındaki ayırıcı tanının önemli klinik etkileri vardır. HCC, dünya genelinde en yaygın görülen primer karaciğer kanseridir. Hem HCC hem de PHL, görüntülemede arteriyel kontrastlanma gösteren soliter karaciğer lezyonları şeklinde ortaya çıkabilir, ancak tedavi rejimleri birbirinden oldukça farklıdır: HCC öncelikle cerrahi rezeksiyon, girişimsel tedavi veya hedefe yönelik tedavi ile tedavi edilirken, PHL sistemik kemoterapi gerektirir6,7. Yanlış tanı, gereksiz invaziv tedavilere yol açabilir veya optimal tedavi penceresinin kaçırılmasına neden olabilir. PHL ve HCC'nin birlikte seyrettiği olgular nadiren bildirilmiş olsa da, mevcut literatür öncelikle patolojik tanıya odaklanmaktadır ve preoperatif ayırıcı tanı stratejileri, görüntüleme özelliklerinin karşılaştırılması ve klinik karar verme süreçleri hakkında sınırlı sayıda tartışma bulunmaktadır7,8,9.

Son yıllarda, indosiyanin yeşili (ICG) floresan görüntüleme karaciğer cerrahisinde giderek daha yaygın hale gelmiştir10. Bu tekniğin temelindeki prensip, normal karaciğer hücrelerinin organik anyon taşıyıcı polipeptit (OATP8) aracılığıyla alımdan sonra ICG'yi safra kanalları yoluyla hızla boşaltması, tümör dokusunun ise bozulmuş safra boşaltımı nedeniyle ICG'yi tutarak floresan bir kontrast oluşturmasıdır1. HCC'de, iyi diferansiye olmuş kanser hücreleri OATP8 aracılı alımı kısmen sürdürür ancak boşaltım bozukluğu sergiler, bu da "neoplastik floresans" ile sonuçlanır; buna karşılık, lenfohematopoetik sistemin bir tümörü olan PHL, hepatosit spesifik ICG alma yeteneğinden yoksundur. PHL'nin görüntüleme mekanizması, tümörün çevre karaciğer dokusunu sıkıştırmasına dayanıyor olabilir, bu da ICG boşaltımının gecikmesine ve karakteristik "halka şeklinde floresans" oluşumuna yol açar12,13.

ICG teknolojisinin temel değeri, ameliyat öncesi görüntüleme ile tespit edilemeyen gizli lezyonları saptayabilme yeteneğinde yatmaktadır. Çalışmalar, ICG floresan görüntülemenin karaciğer yüzeyinde çapı 2 mm kadar küçük olan mikroskobik lezyonları tespit edebildiğini göstermiştir14. Bu çalışmada, intraoperatif ICG floresan görüntüleme, geleneksel görüntüleme yöntemlerinin gözden kaçırdığı bir PHL lezyonunu başarıyla tanımlayarak, nadir karaciğer tümörlerinin tespitindeki benzersiz değerini doğrulamıştır. ICG floresan görüntüleme yüksek hassasiyete sahip olsa da, cerrahi sırasında floresan pozitif lezyonların rezeksiyonuna ilişkin kararlar kapsamlı bir değerlendirmeye dayanmalıdır. Tipik floresan lezyonların rezeksiyonu değerlendirilebilirken, atipik floresan lezyonların rezeke edilme kararı ancak dikkatli bir inceleme sonrası verilmelidir. Ayrıca, çok sayıda büyümüş lenf nodunun eşlik ettiği karaciğer kitlelerine sahip hastalarda, PHL ayırıcı tanıya dahil edilmelidir.

Bu rapor, PHL ile birlikte seyreden patolojik olarak doğrulanmış bir HCC vakasını sunmakta; benzer nadir vakaların teşhis ve yönetimine rehberlik etmek amacıyla, gizli lezyonların tespitinde ICG floresan görüntülemenin değerine ve ayırıcı tanı için temel noktalara odaklanmaktadır.

Olgu Sunumu:

Bu vaka analizi, rutin fiziksel muayene sırasında bir hepatik lezyon tespit edildikten sonra Temmuz 2024'te hastanemize yatırılan 57 yaşındaki erkek bir hastayı kapsamaktadır. Hasta; ateş, titreme, kardiyovasküler semptomlar veya mide bulantısı, kusma ya da karın rahatsızlığı gibi gastrointestinal şikayetler olmaksızın asemptomatik kalmıştır. Hastanın tıbbi geçmişinde, bir ay süren sekonder hipertansiyon ile birlikte seyreden primer aldosteronizm ile 40 yıllık ağır sigara kullanımı (günde 20 sigara) ve kronik alkol alımı (günde 60 g etanol) dikkat çekmektedir.

Tanı, Değerlendirme ve Plan:

Kontrastlı MRI (Şekil 1A,B), karaciğerin V/VIII sektöründe yaklaşık 45 mm × 42 mm × 50 mm boyutlarında bir kitle göstermektedir; morfolojik özellikleri HCC ile uyumludur. Ek olarak, kontrastlı görüntülerde belirgin bir kontrast tutulumu göstermeyen sol lateral lobda bir kitle mevcuttur; kontrastlı BT taraması (Şekil 2A,B), karaciğerin sol lobundaki kitlenin hem venöz hem de arteriyel fazlarda karaciğer parenkimi ile aynı göründüğünü ve belirgin bir kontrast tutulumu gözlemlenmediğini göstermektedir. Bu durum, MRI incelemesinin bulgularını doğrulamakta ve karaciğerin V/VIII segmentlerinde yer alan kitlenin hepatosellüler karsinom olduğunu güçlü bir şekilde desteklemektedir. Fizik muayenelerde, hastanın temel pozitif bulgusu sağ üst abdominal bölgede hafif hassasiyetti; başka belirgin bir anormallik gözlemlenmedi. Laboratuvar tetkik sonuçları şu tümör belirteçlerini göstermiştir: karsinoembriyonik antigen (CEA) 6,83 ng/mL ve alfa-fetoprotein (AFP) 6,89 ng/mL. Karaciğer fonksiyon belirteçleri arasında alanin aminotransferaz (ALT) 23,9 IU/L, ALP 10,3 IU/L ve LDH normal sınırlar içerisindeydi. Böbrek fonksiyon parametreleri serum kreatinin değerini 64 µmol/L ve tahmini glomerüler filtrasyon hızını (eGFR) 19,59 mL/min/1,73 m2 olarak göstermiştir; enfeksiyöz hastalık taramasındaki sekiz kalemin tamamı negatiftir. (Ek Tablo 1 yukarıdaki yardımcı testlerin sonuçlarını özetlemektedir.)

Yukarıdaki kanıtlara dayanarak, görüntüleme incelemeleri karaciğerin V ve VIII segmentlerinde hepatosellüler karsinom (HCC) özellikleri ile uyumlu yer kaplayan bir lezyon göstermiştir. Hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının iyi olması, genel sağlık durumunun yerinde olması ve cerrahi için herhangi bir kontrendikasyon bulunmaması nedeniyle hasta, 21 Ağustos 2024 tarihinde ameliyat edilmiştir.

Protokol

Operasyon standart prosedürler takip edilerek gerçekleştirilmiş ve etik onay alınmıştır. Bu çalışma, Guangzhou Tıp Üniversitesi Üçüncü Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Tıbbi Etik Kurulu Onay No: [2025] No. 038). Hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır. Araştırma içeriği ve yöntemleri, tıbbi etik normlarına ve gerekliliklerine uygun olarak yürütülmüştür. Çalışmada kullanılan reaktifler ve ekipmanlar Materyaller Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat Öncesi Hazırlık:

  1. Açlık ve sıvı kısıtlaması: Aspirasyon pnömoniti riskini azaltmak için indüksiyondan önce 8 saat boyunca katı gıda ve 2 saat boyunca berrak sıvı alımı kısıtlanmıştır15.
  2. Mekanik bağırsak hazırlığı: Ameliyattan önceki gün saat 14:0'te başlayarak, boşaltılan sıvı berraklaşana kadar 200 mL polietilen glikol-elektrolit solüsyonu içilmiştir.
  3. Cilt yağ giderme ve dezenfeksiyon: Ameliyattan önceki akşam ve ameliyat sabahı, özellikle göbek deliğine dikkat edilerek iki kez tüm vücut duşu alınmış ve sabah steril ön giyilmiştir.
  4. Floresan kontrast madde uygulaması: Yeterli yakın kızılötesi floresan görüntüleme sağlamak amacıyla ameliyattan iki gün önce, anafilaksi riski nedeniyle acil canlandırma ekipmanı hazır bulundurulurken, servis hemşiresi tarafından 0.2 mg/kg indosiyanin yeşili intravenöz olarak enjekte edilmiştir16.
  5. Bilgilendirilmiş onam: Sorumlu cerrah rezeksiyonun kapsamını, floresan navigasyonun risklerini ve ek lezyonların yönetimini yeniden açıklamış; ardından hasta veya yasal temsilcisi operasyon onam formunu imzalamıştır.
  6. Giriş öncesi kontroller: Çıkarılabilir protezler, saatler, kolyeler, küpeler ve gözlükler çıkarılmış; mesane boşaltılmış ve hasta kısıtlı cerrahi bölgeye götürülmüştür.

2. Cerrahi Prosedür:

  1. Anestezi ve pozisyon verme.
    1. Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi.
    2. Supin pozisyon, bacaklar açık, 20° reverse-Trendelenburg, 15° sol yan eğim, böbrek köprüsü yok.
  2. Pnömoperitoneum ve trokar yerleşimi.
    1. Ekstrapieritoneal insüflasyonu önlemek amacıyla, insüflasyon öncesinde intraperitoneal yerleşim onaylanarak 1 cm supra-umbilikal Veress iğnesi aracılığıyla 12 mm Hg pnömoperitoneum oluşturuldu17.
    2. Beş trokar tekniği kullanılarak beş port (5/12 mm) yerleştirildi ve bir üç yollu musluk ile insüflasyon tüplerine bağlandı.
  3. Floresan haritalama ve doğrulama kontrol noktaları: Her iki intraoperatif doğrulama kontrol noktası da (segment V/VIII ve segment IV), ameliyat öncesi görüntüleme bulgularına dayanarak cerrahi öncesinde prospektif olarak tanımlandı ve prosedür sırasında tutarlı bir şekilde uygulandı.
    1. Birinci doğrulama noktası (segment V/VIII): HCC için tipik olan yoğun ICG floresanına uygun, 5 mm × 40 mm boyutunda hipoekoik doku alanı belirlendi. Dokunun kıvamı sertti. Bu alan, sonraki rezeksiyon için ultrasonik bistüri ile işaretlendi.
    2. İkinci doğrulama noktası (segment IV): Tesadüfen 20 mm × 30 mm boyutunda anormal floresan alanı tespit edildi; sinyal yoğunluğunun çevre karaciğer parenkiminden daha yüksek olması, bu lezyonun doğasının primer lezyondan farklı olduğunu düşündürmektedir; ameliyat sırasında alanın dokunulduğunda sert ve katı olduğu görüldü ve sonraki rezeksiyon için ultrasonik bistüri ile işaretlendi.
    3. Görünürlük kriterleri: Lezyonlar floresan modunda çıplak gözle açıkça görülebilir olmalı ve tespit edilebilir minimum lezyon çapı ≥20 mm olmalıdır.
  4. Hepatik giriş kontrolü.
    1. Hepatoduodenal ligament diseke edildi ve bir şerit ile çevrelendi.
    2. İntermittan Pringle manevrası: 15 dk klempleme / 5 dk serbest bırakma döngüleri.
  5. Parenkimal transeksiyon.
    1. Karaciğer parenkimi sırasıyla ultrasonik bistüri ve bipolar koter ile bölündü; karaciğer parenkimi ve intrahepatik damarlar bir stapler (staple boyutu: 35 mm × 2.5 mm) kullanılarak transekt edildi.
    2. ≥ 2 mm olan yapılar klemplendi ve 3-0 sütür ile lige edildi; < 2 mm olanlar klipsle kapatıldı.
  6. Spesimen çıkarımı.
    1. Segment 5/8 spesimeni 130 mL'lik bir torbaya, segment 4 spesimeni ise 60 mL'lik bir torbaya yerleştirildi.
    2. Yara yeri ekimini (seeding) önlemek için her ikisi de 12 mm'lik porttan bütün olarak çıkarıldı.
  7. Ham yüzey yönetimi: Aktif kanama bipolar elektrokoter ile kontrol edildi; daha büyük açıklıklar dişli sütürlerle kapatıldı ve fibrin yapıştırıcı ile emilebilir vasküler sızdırmazlık tıbbi yapıştırıcısı (model: 2 mL) ile mühürlendi.
  8. Drenaj ve kapatma.
    1. Sağ subhepatik boşluğa bir drenaj tüpü ve segment 4 yatağına bir drenaj tüpü yerleştirildi; her ikisi de sağ lateral abdominal duvardan çıkarıldı ve 7-0 ipek ile sabitlendi.
    2. Enstrüman ve gazlı bez sayımı yapılarak doğruluk onaylandıktan sonra fasyal defektler kapatıldı ve cilt subkutan olarak yaklaştırıldı.
  9. Cerrahi Parametre Kaydı.
    1. Toplam operasyon süresi: 300 dk.
    2. İntraoperatif kan kaybı: 20 mL.
    3. Kan transfüzyon durumu: Yok.

3. Ameliyat Sonrası Bakım:

  1. İyileşme izlemi.
    1. PACU'da 1 sa boyunca gözlem; Steward skoru ≥4 olduğunda servise geri gönderildi.
    2. 24 sa boyunca sürekli EKG ve SpO₂ izlemi yapıldı.
  2. Dren yönetimi.
    1. Her iki dren steril kapalı torbalara bağlandı; günlük miktar ve özellikler kaydedildi.
    2. Çıkarma kriterleri: Günlük < 20 mL safra dışı sıvı. 2-Fr dren POD 5'te, 14-Fr dren ise POD 6'da çıkarıldı.
  3. Erken mobilizasyon ve diyet.
    1. 6 sa içinde yatakta pozisyon verildi; 24 sa içinde ambüle edildi.
    2. Diyet, 48 sa içinde berrak sıvılardan tam sıvılara ve ardından normal gıdaya geçecek şekilde düzenlendi ve günlük 50 kcal enteral beslenme ile desteklendi.
  4. Laboratuvar takibi.
    1. POD 1, 3 ve 5'te tam kan sayımı ile karaciğer/böbrek panelleri kontrol edildi.
    2. ALT/AST < 10 U/L, TBil normal ve enfeksiyon yoksa taburculuk değerlendirmesi başlatıldı.
  5. Taburculuk kriterleri.
    1. ≥ 72 sa ateşsiz seyir, kuru insizyonlar, her iki drenin çıkarılmış olması, bağımsız ambülasyon.
    2. POD 10'da taburcu edildi; dikişler 7 gün sonra poliklinikte alındı ve adjuvan kemoterapi için medikal onkolojiye sevk edildi.

4. Postoperatif Kemoterapi Rejimi:

  1. İlk kemoterapi döngüsü.
    1. 1. Gün: Kemoterapi öncesinde; şiddetli nötropeni ve diyare, tedavinin askıya alınmasını gerektiren doz sınırlayıcı toksisite olduğu için bazal tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyonları doğrulanır18; ardından hepatik arter erişim yolu oluşturmak için başlangıç kateter kılavuzlu peritoneal ve hepatik arter anjiyografisi + transkateter arteriyel kemoembolizasyon (TACE) + hepatik arter kateterizasyonu yapılır; aynı gün, hepatik arter kateteri aracılığıyla 130 mg oksaliplatin, 0,65 g florourasil ve 40 mg kalsiyum folinat infüze edilir ve 3,6 g florourasilin 48 saatlik sürekli infüzyonuna başlanır.
    2. 2. Gün: Hepatik arter kateteri aracılığıyla florourasil infüzyonuna devam edilerek toplam 48 saatlik infüzyon hacmi tamamlanır.
    3. 3. Gün: Periferik ven aracılığıyla uygulanan 275 mg irinotekan ile sistemik kemoterapi yapılır.
    4. 4. Gün: Sintilimab periferik ven aracılığıyla uygulanır. Döngüler arasındaki süre yaklaşık 1 aydır.
  2. İkinci kemoterapi döngüsü: İlk kemoterapi döngüsünün tüm rejimi tekrarlanır.

5. Ameliyat Sonrası BT Takibi: Ameliyattan 8 ay sonra bir BT taraması yapıldı.

Sonuçlar

Protokol planlandığı gibi yürütüldü. Aşağıdaki sonuçlar, protokolün her bir ana adımına karşılık gelmektedir. İntraoperatif floresan görüntüleme, karaciğerin sol dış lobunun periferinde 20 x 30 mm boyutlarında sert bir kitle tespit etti (Şekil 3A,B; intraoperatif prosedür için Ek Video 1'e bakınız). Ayrıca, karaciğer segment V/VIII'de bir tümör lezyonu belirlendi ve bu lezyon da intraoperatif floresan rehberliği kullanılarak rezeke edildi. Patoloji, karaciğer segment V/VIII'deki lezyonun yaklaşık 50 mm x 40 mm x 40 mm boyutlarında, orta derecede diferansiye bir hepatosellüler karsinom olduğunu kanıtladı (Şekil 4A,B,C). Histolojik tipler; yaklaşık %70'ini oluşturan trabeküler ve yaklaşık %30'unu oluşturan psödoglandüler yapılardan oluşmaktadır. Özellikle, herhangi bir uydu nodül, mikrovasküler invazyon veya sinir invazyonu gözlemlenmedi. İmmünohistokimya: AFP (−), CD10 (−), CD34 (hepatik sinüzoidlerin kapillarizasyonuna işaret eden), GS (fokal zayıf +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−) ve %60 Ki-67 indeksi. Bir periferik lenf nodülünden alınan biyopsi, malignite bulgusu olmaksızın reaktif değişiklikler gösterdi (0/1). Safra kesesi boynu sınırında malignite saptanmadı. Tümörün patolojik evresi pT1bN0M0 idi.

Sol lateral lobdaki ek kitlenin patolojik inceleme sonuçlarında (Şekil 5A,B,C), lenfositler nodülerden tabakalıya değişen hiperplazi göstermiştir. Lenfositler tekdüzeliğine sahip ve küçüktü. İmmünohistokimya bulgularına dayanarak, öncelikli şüphe karaciğerde indolent B-hücreli lenfoma/lösemi yönündeydi. İmmünohistokimya: CD21 (seyrek FDC ağları +), CD20/CD19/CD79a (diffüz B-hücre pozitifliği), CD23 (fokal pozitiflik), CD5 (diffüz pozitiflik), CD3/CD43 (T-hücre pozitifliği), Kappa (yoğun), Lambda (dağınık pozitiflik), Ki-67 (%5 pozitiflik), CD38 (dağınık plazma hücreleri +), Cyclin D1 (negatif), BCL-2 (pozitif).

PHL kaynağını belirlemek için yapılan FDG-PET görüntülemesi, artmış FDG tutulumu göstermemiş olup lenfadenopati veya splenomegaliye dair herhangi bir bulguya rastlanmamıştır. Kemik iliği aspirasyon incelemesi (Ek Şekil 1A,B,C), üç hematopoetik hücre serisinin (eritroid, myeloid ve megakaryositik) aktif olarak prolifere olduğunu göstermiş; lenfoma hücresi infiltrasyonu veya klonal proliferasyon bulgusuna rastlanmamıştır. Kemik iliği aspiratı üzerinde yapılan B-hücresi gen düzenleme testi ve lenfosit immünofenotiplendirmesi (Ek Şekil 2 ve Ek Şekil 3A,B) herhangi bir anormallik göstermemiştir.

Postoperatif drenaj sonuçları önceden tanımlanmış çıkarma kriterlerini karşılamıştır: her iki drenle günlük çıktı < 20 mL düzeyindeydi ve sıvılar bilier değildi; bu durum, protokole uygun olarak postoperatif 5. günde (22-Fr dren) ve 6. günde (14-Fr dren) çıkarılmaya olanak sağlamıştır.

Postoperatif iyileşme aşamalarına protokol uyarınca ulaşılmıştır: hasta 6. saatte yatak içinde döndürülmüş, 24 saat içinde mobilize edilmiş ve diyeti 48 saat içinde berrak sıvılardan normal gıdalara geçirilmiştir.

Postoperatif BT (Şekil 6), tümör metastazları ile uyumlu, halka şeklinde kontrast tutulumu gösteren çok sayıda yeni hepatik nodül ve genişlemiş konfluen hiler lenf nodları göstermiştir. Ayrıca şüpheli bir portal ven tümör trombusu kaydedilmiştir. Bu bulgular kötü bir prognoza işaret etmiştir.

Bu bulgulara dayanarak, hastaya segment IV'te PHL ve segment V/VIII'de HCC teşhisi konulmuştur. Hastanın prognozu kötüydü ve cerrahiden yaklaşık bir yıl sonra hayatını kaybetti.

MRI karaciğer taramalarının karşılaştırılması; açıklayıcı oklar; tanısal görüntüleme analizi.
Şekil 1Arteriyel ve portal venöz fazlardaki karaciğer MRG bulguları. (AArteriyel faz görüntüsü, V/VIII segmentlerinde arteriyel faz hiperkontrastlanma gösteren bir lezyon (beyaz ok) göstermektedir. Sol dış lobdaki ayrı bir lezyon (kırmızı ok) ise herhangi bir kontrastlanma göstermemektedir.BPortal venöz faz görüntüsü, segment V/VIII lezyonunun hızlı washout (kontrast yıkanması) özelliğini göstermektedir (beyaz ok). Sol dış lob lezyonu (kırmızı ok) kontrast tutulumu göstermemeye devam etmektedir. Hiler bölgede ve retroperitoneal alanda hafifçe büyümüş birkaç lenf nodu gözlemlenmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Oklarla potansiyel anomalilerin belirtildiği karaciğer görüntülemesini gösteren BT taraması; tanısal analiz.
Şekil 2Hastanın bilgisayarlı tomografisi (BT). (AArteriyel faz görüntüsü, V/VIII segmentlerde arteriyel fazda hiperenhansman gösteren bir lezyon (beyaz ok) göstermektedir. Sol dış lobdaki ayrı bir lezyon (kırmızı ok) ise belirgin bir enhansman göstermemektedir.B) Portal venöz faz görüntüsü, segment V/VIII lezyonunun hızlı washout'unu (beyaz ok) göstermektedir. Sol dış lob lezyonu (kırmızı ok), portal venöz fazda anlamlı bir değişiklik göstermeden kalmaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Safra kanalının tanımlanmasının laparoskopik görünümü; cerrahi kılavuzluk için floresan görüntüleme tekniği.
Şekil 3İntraoperatif ICG floresan görüntüleme. (A) Cerrahi sahada yeşil floresan sinyalleri görülmektedir (beyaz oklar). (B) Floresan alanın incelenmesi sonucunda, karaciğerin sol lateral lobunun kenarında, floresan sinyalle uyumlu sert bir kitle tespit edilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Karaciğer dokusu değişikliklerini gösteren histopatoloji lamları, yüksek büyütme, mikroskopi analizi.
Şekil 4Karaciğerin V/VIII segmentlerindeki tümörlerin ve ayrıca safra kesesinin patolojik incelemesi. (A) Segment V/VIII karaciğer kitlesinin yüksek büyütmeli HE boyaması; genişlemiş hiperkromatik çekirdeklere, belirgin nukleollere ve patolojik mitotik figürlere sahip belirgin şekilde atipik tümör hücrelerini göstermektedir. (BKitle, ince ışınlı (%70) ve psödoglandüler (%30) paternler gösteren, orta ile düşük derecede diferansiye HCC olarak teşhis edildi.CKaraciğer dokusunda uydu nodüllere rastlanmadı; ayrıca mikro vasküler veya nöral tutulum saptanmadı. Ölçek çubukları yaklaşık değerlerdir ve tahmini büyütme oranlarına dayanmaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

A, B ve C doku örneklerinin histolojik karşılaştırması; mikroskop görüntüleri, hücresel yapı analizi.
Şekil 5Karaciğerin sol lateral lobundaki ek kitlenin patolojik incelemesi. (A) Sol lateral lob kütlesinden alınan karaciğer dokusunun HE boyaması; bitişik safra kanalı yapıları ve lenfositik infiltrasyonlar ile birlikte periportal hepatik parenkimi göstermektedir. (BPortal alanda, küçük nodüllerden küçük yamalara kadar değişen boyutlarda çok sayıda lenfosit kümesi saptanmıştır.CLenfositik kümelerdeki lenfositler küçüktür, hafif bir morfolojiye sahiptir ve belirgin bir atipi göstermezler. Ölçek çubukları yaklaşık değerlerdir ve tahmini büyütmeye dayanmaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Karın kesitini gösteren BT tarama görüntüsü; tıbbi görüntüleme analizi.
Şekil 6Ameliyat sonrası BT taramaları, karaciğer içinde çok sayıda yeni nodülün yanı sıra portal ven bölgesinde ve retroperitonda halka şeklinde kontrastlanma gösteren, büyümüş ve birleşmiş lenf nodları ortaya koymuştur; bu durum tümör metastazına ve kötü bir prognoza işaret etmektedir.. Lütfen bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayın.

Ek Şekil 1: Kemik iliği aspirasyon sonuçları. (A) Kemik iliği aspiratının mikroskobik incelemesi, hematopoetik zonun yaklaşık %40 oranında olduğunu göstermiştir; granülosit-eritrosit oranı azalmıştır; granülositler gelişimin tüm evrelerinde mevcut olup (esas olarak olgun hücreler); eritroid seri temel olarak orta ve geç evre normoblastlardan oluşmaktadır. (B) Megakaryosit sayısı yeterli olup, öncelikle segmentasyon göstermektedirler. (C) Fokal lenfositik proliferasyon gözlemlenmiştir; bu lenfositler küçük boyutlu olup, belirgin olmayan morfolojik özelliklere sahiptir ve anlamlı bir atipi göstermemektedir. Ölçek çubukları yaklaşık değerlerdir ve tahmini büyütmelere dayanmaktadır.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Şekil 2: Kemik iliği aspiratında lenfosit immünofenotiplemesi. Kemik iliği akış sitometrisi, yaklaşık %7,1 oranında CD5-pozitif, CD10-negatif olgun monoklonal B hücreleri göstermiştir.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Ek Şekil 3: Kemik iliği aspiratından elde edilen B hücresi gen yeniden düzenleme testi sonuçları. (A) IGK geni Vκ-Jκ bölgesi: 284 bp'de monoklonal bir yeniden düzenleme gözlenmektedir; (B) IGK geni Vκ-Kde+intron-Kde bölgesi: 279 bp ve 231 bp'de monoklonal yeniden düzenlemeler gözlenmektedir.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Video 1: ICG Floresans Kılavuzluğunda Laparoskopik Hepatektomi. Bu video; floresans sinyalinin belirlenmesi, lezyon sınırlarının işaretlenmesi ve hassas rezeksiyon dahil olmak üzere, ICG floresans görüntüleme ile yönlendirilen laparoskopik karaciğer rezeksiyonunun temel adımlarını göstermektedir. Toplam süre: 1 dk 3 sn.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 1: Yardımcı MuayeneBu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

PHL oldukça nadirdir2. PHL tanısı için üç kriterin karşılanması gerekir: (1) karaciğer disfonksiyonunun klinik belirtileri; (2) palpe edilebilir lenfadenopatinin yokluğu ve uzak lenfadenopatinin radyolojik kanıtlarının bulunmaması; (3) periferik kan yaymasında lösemi yokluğu19. Yaklaşık 2–3:1 erkek-kadın oranıyla her yaşta görülebilir. PHL'nin patogenezi hala tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak EBV (Epstein-Barr virüsü), HCV (Hepatit C virüsü), HIV (İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü) ve HTLV (İnsan T-hücre Lenfotropik Virüsü) dahil olmak üzere enfeksiyonlar, karaciğer sirozu, sistemik lupus eritematozus ve immünosüpresif tedavi ile ilişkilidir. Özellikle HCV enfeksiyonunun PHL ile güçlü bir ilişkisi vardır20. Çalışmalar, PHL'li hastalar için prognozun daha önce bildirilenlerden daha olumlu olduğunu ve 5 yıllık sağkalım oranının %7–83 olduğunu göstermektedir21. Kötü prognostik faktörler arasında yaygın karaciğer infiltrasyonu, yüksek proliferasyon indeksi, ileri yaş, sistemik semptomlar, büyük tümör hacmi, uygun olmayan histolojik alt tipler, yüksek LDH seviyeleri, karaciğer sirozu ve artmış β2-mikroglobulin seviyeleri yer alır2.

PHL çeşitli görüntüleme özellikleri sergiler. Bu özellikler BT (bilgisayarlı tomografi) veya MRG (manyetik rezonans görüntüleme) ile gözlemlenir ve şunları içerir: (1) Soliter (homojen veya heterojen) kitleler:  BT taramalarında bunlar tekdüze düşük yoğunluk sergiler. Lezyonların çoğu tüm fazlarda minimal kontrast tutulumu gösterir veya hiç tutulum göstermez ve kontrastlı BT'de nispeten düşük yoğunluklu kitleler olarak görünürler. (2) Belirgin lezyonların olduğu veya olmadığı çoklu lezyonlar, çok sayıda küçük ayrık nodülle karakterize milier bir patern şeklinde ortaya çıkabilir. (3) Diffüz infiltrasyon (hepatomegali ile birlikte veya olmadan): PHL'de portal venöz ve sinüzoidlere tümör hücresi infiltrasyonu nadirdir. Meydana geldiğinde, bu durum hasta için kötü bir prognoza işaret edebilir. (4) Periportal kitleler: bu görünüm, portal ven etrafında bir yumuşak doku "mantosu" veya sınırları belirsiz bir kitle şeklinde ortaya çıkar. (5) Minimal fokal hepatik infiltrasyon ve dominant ekstrahepatik komponent içeren, mide pilor bölgesini infiltre eden gastrik-hepatik bölgedeki kitleler gibi karakteristik görüntüleme modaliteleri olmayan nadir formlar23,24.

PHL spesifik olmayan semptomlar sergiler ve kapsamlı bir değerlendirme için birden fazla indeksten gelen sonuçların birleştirilmesini gerektirir. Literatür, FDG-PET pozitif olan ve LDH seviyeleri yüksek olan karaciğer nodüllü hastaların PHL'yi dışlamak için ameliyat öncesi biyopsiye alınmasını önermektedir2. Ancak bu vakada bulgular tam tersiydi: FDG-PET negatif tutulum göstermişti ve serum LDH seviyeleri normaldi; bu durum PHL'nin tipik metabolik sunumuyla örtüşmüyordu. Bu tutarsızlık, tipik FDG-PET ve LDH belirteçleri olmasa bile, çoklu karaciğer lezyonları, normal AFP seviyeleri, atipik görüntüleme bulguları ve hilar lenfadenopati ile seyreden vakalarda PHL'nin hala dikkate alınması gerektiğini ve ameliyat öncesi biyopsinin aktif olarak aranması gerektiğini göstermektedir. Yakın tarihli bir çalışma, izole küçük hepatik lenfomaların teşhisinde ultrasonun etkinliğinin altını çizerek, hasta bakımı ve sonuçlarının iyileştirilmesindeki kilit rolünü vurgulamaktadır25. Bununla birlikte, hastada gece ateşi veya kilo kaybı gibi tipik klinik belirtiler görülmemiştir; fizik muayenede sadece sağ üst karın bölgesinde hafif hassasiyet saptanmıştır. BT ve MRG bulguları spesifik olmaydı ve karaciğerin V ve VIII segmentlerinde HCC'yi düşündürüyordu. Ayrıca, hastanın bu vizite gelişindeki temel amaç HCC kitlesini tedavi etmek olduğundan, lezyon biyopsisi gibi PHL ile ilgili ameliyat öncesi testler yapmadık. Buna rağmen, kitlenin doğası belirsizliğini korumaktadır ve bu bizim için temel bir endişe kaynağıdır. Bu tanısal zorluk sadece bu vakaya özgü değildir2. Ameliyat öncesi ICG uygulamasını (ameliyattan iki gün önce 0.2 mg/kg), iki aşamalı intraoperatif doğrulama sürecini ve beklenmedik floresan lezyonlar için karar verme protokollerini birleştiren protokolümüz, benzer durumlarla karşılaşan diğer hepatobiliyer cerrahi merkezleri tarafından uyarlanabilir.

Bu vakada, ICG floresan görüntüleme cerrahi navigasyon için belirgin bir değer ortaya koymuştur. Standart uygulamayla karşılaştırıldığında, protokolümüz dört modifikasyon içermekteydi: ICG uygulamasının 48 saate uzatılması, iki aşamalı doğrulama kontrol noktalarının getirilmesi, atipik lezyonlar için üç aşamalı bir karar algoritmasının (rezeksiyon/değerlendirme/izlem) önerilmesi ve ameliyathane uygulaması yerine servis tabanlı preoperatif ICG dozlamasının kullanılması. ICG kullanımı sonucunda, preoperatif CT veya MRI taramalarında doğası net olarak belirlenemeyen, Segment IV'te minimum 20 mm çapında bir lezyon intraoperatif olarak başarıyla tespit edilmiştir. Temel adımlar şunları içermekteydi: (1) Karaciğer parankimi tarafından yeterli tutulumu sağlamak için cerrahiden 2 gün önce uygulama; (2) Floresan sinyalleri arasındaki farkları belirlemek için intraoperatif yakın kızılötesi görüntüleme (segment V ve VIII'de floresanın yokluğuna karşılık segment IV'te anormal floresan konsantrasyonu); (3) Hassas rezeksiyona rehberlik etmek için gerçek zamanlı işaretleme.

Bununla birlikte, ICG floresan görüntülemenin bu vakada bazı kısıtlamaları vardır. Birincisi, PHL ve HCC'nin floresan sinyal özellikleri kesin değildir ve bu vakada gözlemlenen "tipik" patern evrensel olarak uygulanamayabilir. İkincisi, ICG iyi huylu ve kötü huylu tümörleri birbirinden ayırt edemez; segment IV lezyonunun kesin tanısı halen ameliyat sonrası parafin gömülü patolojiye dayanmaktadır. Ayrıca, siroz veya hepatik yetmezliği olan hastalarda, anormal ICG metabolizması aşırı güçlü veya zayıf arka plan floresansına yol açarak lezyon tanımlamasını bozabilir. Sorun giderme stratejileri arasında uygulama zamanlamasının ayarlanması, karşılaştırma için yakın kızılötesi ve beyaz ışık modları arasında geçiş yapılması ve bulguların intraoperatif ultrason doğrulamasıyla birleştirilmesi yer alır26.

Bu vakada ICG kullanımı, kılavuzlarda belirtilen önerilere titizlikle uyulmuştur: (1) Zaman aralığı: Standart dozda ICG, cerrahiden 2 gün önce intravenöz olarak uygulanmıştır; zamanlama uygundur.; (2) Doz standardizasyonu: Görüntüleme performansı ile arka plan girişimi arasındaki dengeyi sağlamak için standart doz 0.2 mg·kg⁻1 olarak belirlenmiştir; (3) Multimodal füzyon: Preoperatif CT/MRI lokalizasyonunun intraoperatif gerçek zamanlı floresan navigasyonla birleştirilmesi, "görüntüleme, anatomi ve patolojiden oluşan bir üçlü" sağlar; (4) Eğitici değer: Floresan sinyallerindeki farklılıklar, genç cerrahlara patoloji ve görüntüleme arasında sezgisel bir korelasyon sunar16.

Protokol 2.3'te açıklanan hiyerarşik doğrulama kontrol noktalarıyla örneklendirildiği üzere, bu örnek "birinci doğrulama noktasında" tipik HCC sinyalini onaylamakta ve "ikinci doğrulama noktasında" anormal bir lezyon tespit ederek standardize edilmiş sürecin uygulanabilirliğini kanıtlamaktadır.

Konvansiyonel intraoperatif ultrason (IOUS) ile karşılaştırıldığında, ICG floresan görüntüleme yüzeysel lezyonların (< 10 mm) tespitinde benzer hassasiyete sahiptir, ancak derin lezyonlar için (> 8 cm) penetrasyon derinliği sınırlıdır27,28. Bu vakada, her iki lezyon da karaciğer yüzeyine yakın konumlanmıştı ve bu durum başarılı bir ICG görüntüleme ile sonuçlandı. Derin lezyonları olan veya siroz öyküsü bulunan hastalar için, tespit oranlarını artırmak ve yanlış negatifleri azaltmak amacıyla ICG'nin IUS ile kombine olarak kullanılması önerilir.

Tipik floresan paternleri gösteren beklenmedik lezyonlar derhal rezeke edilmelidir. Patolojik çalışmalar, parankimal floresansın hepatosellüler karsinomun karakteristik bir özelliği olduğunu doğrulamıştır. Sistematik bir inceleme, ICG floresan görüntüleme kullanılarak karaciğer tümörlerinin genel tespit oranının %87,4'e ulaştığını göstermiştir10. Bu tür lezyonların preoperatif görüntülemede görünür olup olmadığına bakılmaksızın, malignite açısından şüpheli kabul edilmeleri ve tamamen rezeke edilmeleri gerekir.

Atipik floresan paternleri gösteren tesadüfi lezyonlarda, rezeksiyona ilişkin karar ancak dikkatli bir değerlendirmeden sonra verilmelidir. Atipik floresan paternleri arasında anüler floresans ile zayıf, benekli sinyaller yer alır. ICG ile belirginleşen lezyonların yaklaşık %10,5'inin nihayetinde patolojik olarak yalancı pozitif olduğu onaylanmıştır10. Bu tür lezyonlarla karşılaşıldığında, hastanın tümör belirteçleri ve lenf nodu durumu eş zamanlı olarak gözden geçirilirken, daha detaylı değerlendirme için intraoperatif ultrason kullanılmalıdır. Halk şeklinde floresan paterni PHL'de görülse de, kolorektal kansere bağlı karaciğer metastazları için daha karakteristiktir. Piccolo ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, halk şeklindeki tüm floresan lezyonların patolojik olarak metastatik tümörler olduğunun onaylandığını bulmuştur29. Boyama beklentilerle uyuşmadığında, doğrudan beyaz ışık moduna geçmek yerine ICG floresan boyamanın sağladığı bilgilerden tam olarak yararlanılması önerilir30.

Zayıf floresan sinyallerine sahip beklenmedik lezyonlar, derin konumlar veya kritik vasküler yapılara yakınlık durumlarında, izle-ve-bekle yaklaşımı tercih edilebilir. ICG floresanının sınırlı doku penetrasyon derinliği nedeniyle, derin lezyonlardan gelen floresan sinyali genellikle zayıftır ve bu durum, klinik önemlerinin gerçek zamanlı olarak belirlenmesini zorlaştırır. Olgu raporları, bazı intraoperatif floresan alanların patolojik olarak malignite kanıtı olmayan nonspesifik fibröz doku olduğunun doğrulandığını göstermiştir10,31. Bu tür lezyonlar in situ bırakılabilir, ancak postoperatif görüntülemede yakından izlenmeli ve takip muayeneleri arasındaki süre kısaltılmalıdır.

Bu vakada, kitlenin yüksek floresan görünümü, izole ve yüzeysel konumu ve yardımcı testlerle tipik primer hepatik lenfomanın dışlanması nedeniyle öncelikle rezeksiyon yapmayı tercih ettik. Bununla birlikte, doğrudan rezeksiyonun en titiz yaklaşım olmadığı kabul edilmelidir; standart bir karar verme süreci, kapsamlı bir preoperatif veya intraoperatif değerlendirmeye öncelik vermelidir.

Gelecekteki araştırma yönleri şunları içermektedir: (1) farklı patolojik alt tiplerin görüntüleme özelliklerini netleştirmek için PHL'ye özgü ICG floresans sinyallerinden oluşan bir veri tabanı oluşturmak; (2) ayırıcı tanının doğruluğunu artırmak için ICG'nin diğer hedeflenmiş kontrast maddelerle kombinasyon halinde kullanımını araştırmak; (3) subjektif yorumlamadaki değişkenliği azaltmak için yapay zeka destekli bir floresans görüntü analiz sistemi geliştirmek; (4) ICG rehberliğinde yapılan biyopsinin PHL'nin preoperatif tanı oranı üzerindeki etkisine dair prospektif bir çalışma yürütmek.

PHL sıklıkla klinik bulgular ve görüntüleme özellikleri ile kendini gösterir ve bu durum yanlış tanı riskini artırabilir. Karaciğer lezyonlarının doğru şekilde tanımlanması esastır ve hem klinik bulguları hem de laboratuvar testi sonuçlarını kapsamalıdır. İntraoperatif ICG floresan görüntüleme, yanlış tanı riskini azaltmada bir role sahiptir. Bu vakada, ameliyat öncesi görüntülemede tespit edilemeyen 20 mm'lik bir lezyon başarıyla saptanmıştır; iki lezyon belirgin floresan sinyal özellikleri sergilemiş ve ameliyat sonrası patoloji bunların sırasıyla HCC ve PHL olduğunu doğrulamıştır. Bu nedenle, bu vaka hepatobiliyer cerrahideki benzer tanısal ikilemlerin çözümü için aktarılabilir bir çerçeve sunmaktadır; dış geçerliliğini daha fazla kanıtlamak için prospektif, çok merkezli doğrulama gereklidir.

Açıklamalar

Tüm yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Emilebilir, rejeneratif okside selüloz hemostatik dokunmamış kumaş Ethicon LLC2082
bipolar koagülasyonCovidien Ltd.LF1537
bağlantı iğnesiZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.Uygulanamaz
bağlantı borusuZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
endoskopik klipsMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
floresan iplikUygulanamazUygulanamaz
drenaj tüpüHubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surgery, LLCF2, F14
ligasyon klipsiGuona TechnologyJ10-5
çıkarma torbası 130mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
çıkarma torbası 60 mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
emilebilir vasküler sızdırmazlık tıbbi yapıştırıcısıSaixes Biotechnology Co., Ltd.2 mL
zımba 35/çivi deposu 35*2,5Ethicon Endo-Surgery, LLCCDH35A / VASECR35
sütürEthicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
üç yollu konnektörHangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
ultrasonik bıçakHoukai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

Kaynaklar

  1. Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
  2. Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
  3. Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
  4. Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
  5. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
  6. Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
  7. Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
  8. Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
  9. Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
  10. Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
  11. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
  12. Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
  13. Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
  14. Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
  15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
  16. Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
  17. Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
  18. Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
  19. Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
  20. Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
  21. Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
  22. Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
  23. BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
  24. Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
  25. Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
  26. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
  27. Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
  28. Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
  29. Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
  30. Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
  31. Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Karaciğer LezyonlarıTanısal ZorluklarICG GörüntülemeCerrahi RezeksiyonRetrospektif AnalizKlinik PrezantasyonGörüntüleme ÖzellikleriLezyon Tespiti
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.