AIDS'li bir hastada Nocardia concava nedeniyle alın apsesinin vaka raporu

Özet

Burada, bağışıklık sistemi zayıf hastalarda Nokardi enfeksiyonları için irin kültürü ve MALDI-TOF MS entegre eden bir protokol sunuyoruz. Bu birleşik yaklaşım, hızlı ve doğru tür tanımlamayı sağlar, hedefli antimikrobiyal tedaviyi kolaylaştırır ve nihayetinde bu yüksek riskli hasta popülasyonunda klinik sonuçları iyileştirir.

Özet

Nocardia türleri zorunlu aerobik aktinomisetlerdir. İnsan nokardiyozu genellikle bağışıklık sistemi zayıf konaklarda görülür ve en yaygın olarak primer suppüratif akciğer enfeksiyonu olarak kendini gösterir. Hematogensel yayılma, en sık ikincil bölge merkezi sinir sistemi olurken, deri ve deri altı yumuşak dokular gelir; perikard, lenf düğümleri ve eklemler nadiren etkilenir. 50 yaşında HIV pozitif bir erkek, 1 aylık ağız kan kabarcıkları ve ekstremite ekkimozları öyküsüyle hastaneye yatırıldı. Hastanede yatma sırasında gelişen sağ alın apsesi, matriks destekli lazer desorpsiyon/iyonizasyon-uçuş zamanı kütle spektrometrisi (MALDI-TOF MS) ile Nocardia concava olarak tanımlanan irin ortaya çıktı ve 16S rRNA gen dizileme ile doğrulandı. İlk tedavi antiretroviral tedavi, sistemik glukokortikoidler ve intravenöz immünoglobulin içeriyordu; Mikrobiyolojik doğrulama üzerine uygulanan linezolid artı trimetoprim-sülfametoksazol ile hedefli antimikrobiyal tedavi klinik iyileşme ve akıntıya yol açtı. Bildiğimiz kadarıyla, bu, edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromu (AIDS) hastasında N. concava tarafından neden olan alın apsesi enfeksiyonunun ilk vaka raporudur. Bu organizmadan kaynaklanan insan enfeksiyonları son derece nadir halde görülmektedir. Ayrıca, bu durumda enfeksiyon bölgesi genellikle etkilenen akciğer veya merkezi sinir sistemi değildi; genellikle kardiyozda yer alıyordu ve bu da tipik olmayan klinik belirtilere yol açan, yanlış tanı veya yanlış teşhis edilebiliyordu. Bu durumda, hassas etiyolojik tanımlama erken kesin tanı ve olumlu klinik sonuçlar sağladı. Bu vaka, ağır bağışıklık sistemi zayıf hastalarda nadir Nokardi enfeksiyonlarına karşı artan dikkatin önemini vurgulamaktadır. Açıklanamayan cilt ve yumuşak doku apseleri için erken etiyolojik muayene kritik öneme sahiptir ve ilaç hassasiyetine dayalı hedefli antimikrobiyal tedavi prognozu önemli ölçüde iyileştirebilir.

Giriş

Nocardia türleri, doğal ortamda yaygın olarak dağılmış, genellikle toprakta yaşayan ve çürüyen organik maddelerde bulunan aerobik aktinomysetlerdir. Doğada yaygın olmalarına rağmen, genellikle insan vücudunda yoktur ve fırsatçı patojenler olarak işlev görürler. Çoğu enfeksiyon solunma yoluyla^{gerçekleşir 1}. Nokardiyoz ağırlıklı olarak bağışıklık sistemi zayıf bireyleri, özellikle kanserli hastalar, diyabet hastalığı, HIV/AIDS, otoimmün hastalıklar, katı organ nakli alıcılar ve uzun süreli kortikosteroid tedavisi gören kişiler gibi bağışıklık sistemi zayıf bireyleri etkiler². Bununla birlikte, enfeksiyonlar belirgin bağışıklık eksikliği olmayan^{bireylerde de meydana gelebilir 3}. Nokardi öncelikle solunum yolları yoluyla girer, akciğer hastalığına neden olur ve ardından hematojen yoluyla yayılarak ekstrapulmoner organ girişimine yol açabilir. Beyin en yaygın yayılma bölgesidir, ardından cilt ve deri altı yumuşak dokular gelir; Daha az nadiren, perikardiyum, lenf düğümleri ve eklemleri içerebilir. Klinik olarak, Nokardi akciğer, cilt ve merkezi sinir sistemini kapsayan akut veya kronik, lokal veya yayılmış suppüratif granülomatoz iltihaplanmaya neden^{olabilir 4}.

Bugüne kadar, N. concava tarafından neden olan insan enfeksiyonları nadiren bildirilmiştir. Burada, HIV pozitif bir hastada N. concava'ya atfedilen alın apsesinin ilk belgelenmiş vakasını sunuyoruz ve nokardiyozun tanısı ve yönetimi için değerli bilgiler sunuyoruz.

Vaka Sunumu:
50 yaşında bir erkek hasta, bir aydır ağız kan kabarcıkları ve ekstremitelerde purpurik lezyonlar geçmişiyle hastanemize yatırıldı. On yıldan fazla önce HIV enfeksiyonu teşhisi konmuştu, ancak antiretroviral tedaviye tutarlı şekilde uymamıştı. Hastaneye kabul edilmeden yaklaşık bir ay önce, tanımlanabilir bir tetikleyici olmadan ağızdan hematomlar ve uzuv purpurası geliştirdi ve başlangıçta yerel bir hastanede antiretroviral tedavi için Biktarvy (bictegravir/emtrisitabine/tenofovir alafenamide) ile tedavi edildi. Daha ileri araştırmalara dayanarak, immün trombositopeni (ITP) şüphesi vardı ve metilprednizolon ve intravenöz immünoglobulin (IVIG) ile nabız tedavisi, gastrik koruma ve kalsiyum takviyesi aldı.

Kalıcı trombositopeni nedeniyle hasta daha ileri tedavi için kurumumuza sevk edildi. Hastaneye kabul edildiğinde vücut sıcaklığı 37,9 °C idi; uyanık, yönelimli ve genel olarak oldukça iyi bir durumdaydı. Deride veya sklerada ikterus gözlemlenmedi. Vücut boyunca yaygın peteşiler ve ekkimozlar gözlemlenmiş, sağ frontal bölgede ise palpasyon edilebilir bir kitle bulunmuştur. Kontrastsız göğüs BT'si alt loblarda iki taraflı interstisyel değişiklikler ve üst loblarda paraseptal emfizem gösterdi. Karın ultrasonunda belirgin bir anormallik bulunmadı.

Ertesi gün yapılan laboratuvar testlerinde trombosit sayısı 12 × 10⁹/L (83–303 × 10⁹/L), prokalsitonin seviyesi 0,11 ng/mL (<0,50 ng/mL) ve yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein (CRP) 1,11 mg/L (<6,00 mg/L) olarak ortaya çıktı. Yardımcı/indükleyici T lenfositlerinin mutlak sayısı (CD3+, CD4+) 15 hücre/μL (550–1440 hücre/μL) idi. Nicel Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) testleri, Epstein-Barr virüsü (EBV) DNA'sını 1.21 ×^{10 4} IU/mL (0–200 IU/mL) ve insan sitomegalovirüsü (HCMV) DNA'sını 4.53 × 10⁵ IU/mL (0–200 IU/mL) seviyelerinde tespit etti; Diğer rutin kan testleri ise dikkat çekiciydi.

Doğrulanmış HCMV viremisi alındıktan sonra, hasta gansiklovir ve foscarnet ile antiviral kombinasyona başladı, HIV baskısı için Biktarvy devam etti. ITP için nabız dozlu metilprednizolon ve IVIG uygulandı. Sürekli düşük dereceli ateş nedeniyle, hastanenin 6. gününde rituksimab verildi ve orofaringeal kandidiyoza karşı profilaksi olarak 7. gün vorikonazol uygulandı.

Hastaneye kabul edildiğinde, fiziksel muayenede sağ frontal bölgede bir kitle tespit edildi (Şekil 1). Hastanenin 6. gününde, mikrobiyolojik değerlendirme için bu lezyondan irinli madde aspirasyon yapıldı. İrin için doğrudan gram boyama, bol dallanmış, filamentimsi Gram-pozitif basiller göstermiştir (Şekil 2). Numunenin bir kısmı Columbia kan agar plakalarına aşılanarak %5–10 CO₂ zenginleştirilmiş atmosferde 35 °C'de kuluçka hale getirildi. 24 saatlik kuluçkadan sonra beyaz, kabarmış, kuru, kırışık, granül, hemolitik olmayan kolonileri gözlemlendi. Kuluçkanın 5. gününde koloniler soluk sarı pigmentasyon geliştirmiştir (Şekil 3). İzolatın değiştirilmiş asit hızlı boyaması, kısmen asit hızlı, kısmen asit olmayan organizmalar elde etmiş (Şekil 4).

MALDI-TOF MS, Autobio MS2000 sistemini kullanarak organizmayı N. concava olarak tanımlamıştır (Şekil 5). Bu tanımlama daha sonra 16S rRNA gen dizileme ile doğrulandı; izolat da N. concava olarak sınıflandırıldı. Antimikrobiyal duyarlılık testi yapıldı ve sonuçlar Tablo 1'de özetlenmiştir. Nokardiya türleri için CLSI M24 yönergelerine göre yorumlanan duyarlılık sonuçları, test edilen tüm ajanlara karşı duyarlılık göstermiştir.

Hastanenin 8. gününde, bol miktarda Gram-pozitif basil raporu alındıktan sonra vorikonazol sonlandırıldı ve linezolid ile trimetoprim–sülfametoksazol ile kombinasyon antimikrobiyal tedavi başlatıldı. Hastanın vücut sıcaklığı yavaş yavaş normalleşti ve klinik iyileşme gözlemlendi. Hastanede 18. gün, hasta durumu iyileşmiş şekilde taburcu edildi; ayakta tedaviye devam etmek için oral linezolid ve metilprednizolon reçetesi alındı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hasta, düşük mutlak CD4+ T-helper/indüktör hücre sayısına sahip AIDS'e sahiptir ve fırsatçı enfeksiyonlara yatkınlık yaratır. Tespit edilebilir CMV ve EBV DNA'sı, olası aktif sitomegalovirus ve Epstein-Barr virüsü çoğalmasını gösterir. Fiziksel muayenede sağ alın apsesi ve dağınık peteşi/purpura tespit edildi. Alın absesinden aspirasyon yapılan irin, MALDI-TOF MS tarafından N. concava olarak tanımlanan koloniler ortaya çıkardı.

Göğüs BT'sinde iki taraflı alt lobda interstisyel değişiklikler görüldü; Pulmoner nokardiyoz veya HIV/CMV ile ilişkili interstisyel akciğer hastalığını dışlamak için takip gereklidir. Apse kesilip drenaj edildi, trombositopeni tedavi edildi ve hasta oral linezolid ile trimetoprim–sülfametoksazol ile nokardiyoz için taburcu edildi.

Taburcu sonrası izleme, haftalık CBC ve karaciğer/böbrek profillerini içerir; böylece miyelosupresyon ve bağışıklık yeniden yapılanma inflamatuar sendromunu izler; Ateş, yeni nodüller, kanama veya nörolojik belirtiler ortaya çıkarsa derhal tekrar hastaneye yatırılması gereklidir.

Protokol

Çalışma protokolleri, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi'nin Tıbbi Etik Komitesi tarafından onaylandı. (Referans Numarası: IIT20240874A).

1. Hasta değerlendirmesi ve ilk değerlendirme

1. Kapsamlı bir tıbbi öykü alındı.
   1. Sunumdan bir ay önce, hastada ağızdan kan kabarcıkları ve ekstremitelerde ekkimozlar gelişti ve tespit edilebilir bir tetikleyici faktör bulunmamıştır.
   2. Hasta daha sonra yerel bir hastanede tedavi aldı; burada Biktarvy antiretroviral tedavi olarak başladı ve trombopoietik ajanlar verildi; Buna rağmen hematolojik bir iyileşme sağlanamadı.
2. Fiziksel muayenede, hastanın düşük dereceli ateşli bir durumda olduğu tespit edildi. Tüm vücut yüzeyinde dağınık peteşiler ve ekkimozlar gözlemlenmiş, sağ frontal bölgede ise iyi belirlenmiş bir kütle bulunmuştur.
3. Laboratuvar Araştırmaları
   1. Tam kan sayımı (trombosit sayımı): Tam kan (3 mL) etilenediamintetraasetik asit (EDTA) içeren bir tüpte toplanmış, 8–10 kez nazikçe ters çevrilmiş ve flebotomiden sonra 4 saat içinde analiz edilmiştir.
   2. Serum C-reaktif protein ve prokalsitonin testleri: Kan (2–3 mL) serum ayırıcı tüpüne çekildi, 20–30 dakika pıhtı oluşmasına izin verildi, 1.500–2.000 g × 10 dakika santrifüj edildi ve toplama gününde analiz edildi.
   3. Lenfosit alt kümelerinin akış-sitometrik sayımı (CD3/4/8/16/19/45/56): Tam kan (3 mL) EDTA tüpüne toplanmış, yeterli antikoagülasyon sağlamak için 8–10 kez nazikçe ters çevrilmiş ve toplandıktan sonraki 24 saat içinde analiz edilmiştir.
   4. Epstein–Barr virüsü ve sitomegalovirus DNA'sı için kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): Tam kan (3 mL) bir EDTA tüpüne çekildi, 8–10 kez nazikçe ters çevrildi, 2–8 °C'de tutuldu ve toplandıktan sonra 4 saat içinde taşındı. Plazma, flebotomiden 2–4 saat sonra santrifüjle ayrıldı ve analiz beklenirken 4 °C'de saklandı.

2. Tanı prosedürleri

1. Sağ alın apsesinin ultrason rehberliğinde aspirasyonu:
   1. Standart cilt dezenfeksiyonu ve steril örtülemenin ardından, %2 lidokain ile lokal infiltrasyon anestezi uygulandı. Gerçek zamanlı ultrasonografik rehberlikle, 20 mL bir şırınga ve bağlı iğne alın apsesine aktarıldı ve 4 mL irin sıvısı çekildi.
   2. Hasta hemodinamik olarak stabil kaldı ve işlem boyunca herhangi bir rahatsızlık bildirmedi. İşlem sonrası dönemde hemen komplikasyon gözlemlenmedi.
2. Pürülent aspirat, hemen Gram boyama ve ardından %5–10 CO₂ ile 35 °C'de kültür için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi.
   1. Gram boyama için önce temiz bir cam slayt alıp bakteri lekesi hazırlayın, alevin üzerine sabitleyin, ardından 1 dakika boyunca birincil boyama için kristal mor leke uygulayın, ardından suyla durulayın.
   2. Sonra, mordant olarak 1 dakika boyunca iyot solüsyesi ekleyin ve suyla durulayın. Sonra yaklaşık 20–30 saniye boyunca %95 etanol ile renk giderin ve su dökülmesini önlemek için hemen suyla durulayın.
   3. Son olarak, 30 saniye ile 1 dakika arasında safranin çözeltisiyle karşı boya, suyla durulayın, kurutunuzu ve mikroskop altında gözlemleyin.
3. Kan agar plakasından bir sürü koloni seçildi ve değiştirilmiş asit hızlı boyama ile tabi tutuldu.
   1. Değiştirilmiş asite dayanıklı boyama için önce temiz bir cam slayt alıp bakteri yayması hazırlayın, alevin üzerine sabitleyin, ardından lekeyi karbol fuksin lekesi ile kaplayın ve buhar kaynamadan yükselene kadar ısıtın, 3–5 dakika bekletin, ardından suyla durulayın.
   2. Sonra, 1% sülfürik asit sulu çözeltiyle 30 saniye ile 1 dakika boyunca zayıf renk giderme işlemi yapın, leke açık pembe görünüme kadar ve suyla durulayın.
   3. Son olarak, metilen mavisi çözeltisiyle 30 saniye ile 1 dakika arasında karşı boya, suyla durulayın, kurutmayın ve mikroskop altında gözlemleyin.
4. Tanımlama, otomatik bir kütle spektrometrisi mikrobiyal tanımlama sistemi kullanılarak gerçekleştirildi ve izolat N. concava olarak tanımlandı.
   1. Numune hazırlama
      1. Hedef plaka hazırlığı: Tek bir saf koloni bambu çubukla seçilip MALDI hedef plakasının hedef noktasına eşit şekilde sürüldü.
      2. Formik asit eklemesi: Smear hava ile kurutulduktan sonra, hücre lizisi için her hedef noktaya 1 μL formik asit eklendi.
      3. Matris eklemesi: Leke tamamen hava ile kuruduktan sonra, 1 μL matris çözeltisi (α-siyano-4-hidroksisinnamik asit, HCCA) hemen üzerine konur ve plaka tekrar hava kurumasına bırakılır.
   2. Yazılımı aç ve kur.
      1. Enstrüman gücünü, vakum pompasını ve bilgisayarı açın ve vakum çalışma durumuna gelene kadar bekleyin. İş istasyonu yazılımını başlatın ve giriş yapın.
      2. Yazılım ile cihaz arasındaki normal iletişimi doğrulayın ve vakum, sıcaklık ile lazer durumunun normal olduğundan emin olun.
   3. Yazılıma bilgi girin.
      1. Hedef plaka yönetim modülü ortaya çıktı. Hedef plaka tipini seçin, yeni bir parti oluşturun ve örnek kimliği, türü, kaynak ve açıklamalar dahil örnek bilgilerini girin.
      2. Hedef plaka bilgilerini kaydedin ve karşılaştırma için ilgili tanımlama veritabanını seçin.
   4. Cihazı çalıştırın ve veri edinin.
      1. Kurumuş hedef plakayı alet odasına yerleştirin ve oda kapısını kapatın. Yazılımda Hedef Plakasını Çalıştır seçeneğini seçin ve hedef plaka kimliğini ve konumunu onaylayın.
         NOT: Yazılım otomatik olarak lazer uyarımı, iyon uçuşunu, sinyal edinimi ve spektrum üretimini tamamlar. Satın alma ilerlemesi ve spektrum kalitesinin gerçek zamanlı izlenmesi mevcuttur.
   5. Veri analizi ve tanımlaması
      1. Spektrum işleme: Yazılım, ham spektrum üzerinde otomatik olarak düzgünleştirme, temel düzeltme ve zirve çıkarımı gerçekleştirir.
      2. Veritabanı karşılaştırması: İşlenen karakteristik zirve spektrumu, enstrumana entegre edilmiş bilinen bakterilerin standart spektrum veritabanı ile karşılaştırılır.
      3. Sonuç yorumlama: Yazılım, karşılaştırma benzerliğine dayalı tanımlama sonuçları ve puanlar sağlar. Genel olarak, 9.0 ≥ puan tür düzeyinde güvenilir bir tanımlamayı gösterir; 6.0 ile 8.9 arasında bir puan, cins düzeyine uyum sağladığını gösterir; ve 6.0'ın altında bir puan güvenilmez sayılır.
      4. Raporlama ve veri yönetimi: Ham spektrumlar, tanımlama sonuçları ve kayıtlar otomatik olarak kaydedilir. Veriler dışa aktarılabilir, istatistiksel olarak analiz edilebilir ve LIS ile arayüz kurulabilir.
   6. Kapatma prosedürü
      1. Tüm görevleri tamamladıktan sonra işletim arayüzünden çıkın. Yazılımda bekleme moduna girin, enstrümanın güvenli bir şekilde basınçsız düşmesini bekleyin, yazılımı ve bilgisayarı kapatın, sonunda enstrümana ve vakum pompasına giden gücü kapatın.
5. Antimikrobiyal duyarlılık testi
   1. Kolonileri seçip öğütme çubuğu veya cam boncuklarla steril suda öğütün ve homojen bir süspansiyon hazırlamak, 0.5 McFarland bulanıklık standardına ayarlayın; Nocardia genellikle kümeler oluşturduğundan, düzgün süspansiyon sağlamak için iyice öğütme gereklidir.
   2. Daha sonra bakteriyel süspansiyonu, katyonla ayarlanmış Mueller-Hinton suyu (CAMHB) içeren mikro seyreltme plakasının her bir kuyusuna eklenir, her kuyunun başına 10 μL aşılanır ve yaklaşık 1 × 10⁵–5 × 10⁵ CFU/mL nihai aşı elde edilir, aynı anda antibiyotiksiz bir büyüme kontrol kuyusu ve negatif kontrol kuyusu oluşturulur.
   3. Mikroplakayı 35 ±± 2°C sıcaklıkta 3–5 gün boyunca inkübe edin; inkubasyon sırasında kapağı kapalı tutarak kurumayı önleyin.
   4. Kuluçkadan sonra, her kuyida bakteri büyümesini çıplak gözle gözlemleyin ve büyümeyi tamamen engelleyen en düşük ilaç konsantrasyonunu minimum inhibitör konsantrasyon (MIC) olarak kaydedebilirsiniz.

3. Antibiyotik tedavisi

1. Hemen kabul edilir olmaz, antiviral ve immünosupresif kombinasyon tedavisi başlatıldı: HIV baskısı için gansiklovir ve foscarnet devam eden Biktarvy ile birlikte verildi, metilprednizolon ve intravenöz immünoglobulin ile nabız tedavisi ise eş zamanlı olarak başlatıldı.
2. 6. Gün: Tekrarlayan düşük dereceli ateş, terapötik rejime rituksimab eklenmesine neden oldu.
3. 7. Gün: Olası invaziv mantar enfeksiyonunu önlemek için ampirik vorikonazol başlatıldı.
4. 8. Gün: Mikroskopi bol miktarda Gram-pozitif basil gösterdi; Vorikonazol üretimi durduruldu ve antimikrobiyal tedavi hemen linezolid artı trimetoprim-sülfametoksazole olarak değiştirildi. Bundan sonra, hastanın klinik durumu giderek iyileşti. 18. gün hastaneden taburcu edildi ve durumu stabil oldu.

Sonuçlar

50 yaşında HIV pozitif bir erkek hasta, genelleşmiş peteşi ve ekkimoz ile ağızdan herpes ile başvurdu. Hastaneye kabul edildikten sonra ampirik antiviral ve trombopoietik tedaviler aldı. Fiziksel muayenede sağ alın kitlesi ortaya çıktı. Laboratuvar muayenesi için irin elde etmek amacıyla ultrason rehberliğinde aspirasyon (Şekil 1) yapıldı. Gram boyama sonuçları Şekil 2'de, asit hızlı boyama sonuçları ise Şekil 4'te gösterilmiştir.

Tartışma

Nocardia, Actinobacteria filümünde, Actinobacteria sınıfında, Actinobacteridae alt sınıfında, Actinomycetales takımı, Corynebacterineae alt sırasında, Nocardiaceae ailesinde ve Nocardia¹⁵ cinsinde sınıflandırılan aerobik, Gram-pozitif bir bakteridir. 100'den fazla tür tanımlanmıştır; insanlarda ve hayvanlarda en yaygın patojenler N. asteroides, N. brasiliensis, N. farcinica v...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
5– %10 CO2 Kuluçka Makinesi	Thermo Fisher Scientific	20172416507
Asit Hızlı Lekeleme	Baso	20170094
Autof MS Serisi	Otobiyolojik Tanı ve Tanımlama Sistemi;	https://en.autobio.com.cn/Product/productDetail/fid/63/cid/2/id/145.html
Autof MS2000	Otobiyolojik Tanı ve Tanımlama Sistemi;	20182400196
Formik asit	Otobiyolojik Tanı ve Tanımlama Sistemi;	20140009
Gram Boyası	BioMé Rieux	20171067
α-siyano-4-hidroksisinamik asit	Otobiyolojik Tanı ve Tanımlama Sistemi;	20140009