Yöntem makalesi

Kanser Sağkalımının Kritik Dönemleri Boyunca Diyet Kalitesinin Nicelleştirilmesi: Boylamsal Bir Çalışma

48 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/70978

⸱

29 Eylül 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Epidemiology, UTHealth Houston School of Public Health, 2Center for Healthy Communities, UTHealth Houston School of Public Health, 3Department of Medicine, Section of Epidemiology and Population Sciences, Baylor College of Medicine, 4Bobby R. Alford Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Baylor College of Medicine, 5ENT Section, Operative CareLine, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, 6Department of Biostatistics and Data Science, The University of Texas Health Science Center at Houston School of Public Health, 7Department of Head and Neck Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, 8Division of Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Bu makalede

Özet

Bu çalışma; tanıdan uzun süreli sağkalıma kadar orofaringeal kanser bakım sürekliliği boyunca diyet kalitesi, beslenme yetersizlikleri ve değiştirilebilir risk ve koruyucu faktörlerin çok merkezli boylamsal bir incelemesi olan U-DINE Çalışması'na yönelik diyet değerlendirme protokolünü açıklamaktadır.

Özet

​Orofaringeal kanser ve disfajinin kanser sağkalanlarında diyet kalitesi ve beslenme üzerindeki uzun vadeli etkilerinin ortaya çıkarılması (U-DINE) Çalışması, orofaringeal kanser (OPK) bakım sürekliliği boyunca diyet kalitesi ve beslenme riskini inceleyen çok merkezli boylamsal bir araştırmadır. U-DINE, iki klinik kohorttan gelen diyet, klinik ve yutma değerlendirmelerini entegre eder. Primer, nüks etmemiş OPK'lı yetişkinler; tanı anında, tedavi sonrası 3–6. aylarda ve tedavi sonrası 18–24. aylarda standardize 24 saatlik diyet hatırlatma yöntemleri ile gıda ve beslenme güvenliği, sağlıklı beslenmenin önündeki engeller ve malnütrisyon riski ölçümleri kullanılarak değerlendirilir. Katılımcıların 333'ü arasında, düşük diyet kalitesi yaygındır. Tanı anında 132 katılımcının 130'unda (%98,5), tedavi sonrası 36'nın 35'inde (%97,2) ve uzun vadeli sağkalım sürecinde 165'in 158'inde (%95,8) çok düşük (HEI-2020 51–70) veya kritik derecede düşük (HEI-2020 ≤50) diyet kalitesi gözlemlenmiş olup; hiçbirinde yeterli diyet kalitesi saptanmamıştır. Kritik derecede düşük diyet kalitesi, beyaz olmayan 58 katılımcının 35'inde (%60,3), beyaz 275 katılımcının 154'ünde (%56,0), kadınların 27'sinin 18'inde (%66,7), erkeklerin 306'sının 171'inde (%55,9) ve HPV-pozitif tümörlü 283 katılımcının 163'ünde (%57,6), HPV-negatif tümörlü 29 katılımcının 16'sında (%55,2) gözlemlenmiştir. Tedavi sonrası ve uzun vadeli sağkalanlar arasında, kritik derecede düşük diyet kalitesi sadece cerrahi ile tedavi edilen 10 katılımcının 8'inde (%80,0), radyasyon ve kemoterapi alan 125'in 72'sinde (%57,6), sadece radyasyon alan 33'ün 17'sinde (%51,5) ve kemoterapi ile veya kemoterapi olmaksızın cerrahi artı radyasyon alan 30'un 15'inde (%50,0) görülmüştür. Genel olarak, 14 katılımcı (%4,2) takipten çıkmış veya çalışmadan çekilmiştir. U-DINE bulguları, OPK sağkalım süreci boyunca yaygın olan düşük diyet kalitesini ortaya koymakta ve kapsamlı diyet değerlendirmesinin uygulanabilirliğini desteklemektedir. Çalışmanın boylamsal tasarımı, diyet risklerinin ve sağlıklı beslenmenin önündeki engellerin belirlenmesi ve kanser bakım sürekliliği boyunca hedeflenen müdahalelerin planlanması için bir çerçeve sunmaktadır.

Giriş

Kötü diyet kalitesi, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki ve dünya genelindeki yetişkinler arasında morbidite, erken ölüm ve engelliliğin değiştirilebilir temel nedenlerinden biridir1. Kanserli bireylerde, tedavi sırasında ve sonrasındaki yetersiz beslenme modelleri malnütrisyonu ve fonksiyonel kaybı derinleştirebilir2,3,4, kardiyovasküler hastalık riskini ve mortaliteyi artırabilir5,6,7; buna rağmen diyet kalitesi, rutin onkoloji bakımında yeterince değerlendirilmemekte ve önceliklendirilmemektedir. Bu endişeler, özellikle orofaringeal kanserli (OPK) bireyler için geçerlidir8,9; bu grup, gıda seçimini ve toleransını kısıtlayabilen tedaviyle ilişkili yutma, tat ve tükürük fonksiyonu bozukluklarını sıklıkla deneyimleyen, sayıları giderek artan bir kanser sağkalan grubudur3,4. Beslenmenin, kronik hastalık yükünü azaltmada ve kanser sağkalanlarının yaşam kalitesini artırmada merkezi bir rol oynadığı giderek daha fazla kabul edilse de10,11,12,13, kanser bakım sürecindeki diyet kalitesi, özellikle OPK'li bireyler arasında yetersiz şekilde tanımlanmıştır. Ayrıca, bu popülasyonda beslenme modellerini şekillendiren klinik ve fonksiyonel faktörler veya beslenme modellerinin sağkalım sonuçlarıyla nasıl ilişkili olduğu hakkında çok az şey bilinmektedir. Bu nedenle, OPK bakım süreci boyunca diyet kalitesini karakterize etmek ve kanıta dayalı diyet programlarının, uygulama değişikliklerinin ve OPK tanısı almış bireylerin karşılaştığı zorluklara yanıt veren, pratik ve ölçeklendirilebilir müdahalelerin geliştirilmesine bilgi sağlamak için titiz, boylamsal diyet değerlendirmelerine ihtiyaç duyulmaktadır.

“orofaringeal kanserin ve disfajinin kanser sağkalanlarındaki diyet kalitesi ve beslenme üzerindeki uzun vadeli etkilerinin ortaya çıkarılması (U-DINE) Çalışması, bu bilgi boşluklarını gidermek için tasarlanmış gözlemsel, klinik tabanlı ve çok merkezli boylamsal bir çalışmadır. U-DINE, OPC tanısı alan bireylerde diyet kalitesini ve ilgili risk faktörlerini tanı anında, tedavi sonrası 3-6. aylarda ve tedavi sonrası 18+ aylarda karakterize eder. U-DINE çalışması ayrıca, metodolojisi daha önce tanımlanmış olan kapsamlı yutma değerlendirmelerini de içermektedir10,11,12,13,14,15. Mevcut makale, sağlıklı beslenmenin önündeki engeller de dahil olmak üzere gıda ve beslenme güvenliği taramasının kısa, valide edilmiş tamamlayıcı ölçümleriyle birlikte detaylı diyet değerlendirmesi kullanarak zamanında veri toplama stratejilerini içeren U-DINE diyet değerlendirme protokolüne odaklanmaktadır. OPC'li bireylerde diyet kalitesini değerlendirmek için pragmatik ve tekrarlanabilir bir çerçeve sunan bu çalışma, onkoloji araştırmalarında titiz diyet değerlendirme yöntemlerinin uygulanmasını desteklemeyi ve sağkalım sürecinin tamamında diyet kalitesini artırmak için hedeflenmiş müdahalelere olanak sağlamayı amaçlamaktadır.

Protokol

U-DINE Çalışması, OPC tanısı almış bireylerde kanser bakım sürecinin tamamında diyet kalitesini incelemek amacıyla 2021 yılında başlatılmış, devam eden prospektif, açık kohortlu bir çalışmadır16,17. Uygun katılımcılar, primer ve nüks etmemiş OPC tanısı patolojik olarak ilk kez doğrulanmış ≥18 yaşındaki yetişkinlerdi. Katılımcılar, Houston, Teksas'ta bulunan Baylor College of Medicine ile ilişkili Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center ve University of Texas MD Anderson Cancer Center'da belirlenmiş ve çalışmaya dahil edilmiştir. Eğitimli araştırma personeli, potansiyel olarak uygun hastaları belirlemek için klinik programlarını taramış ve bu hastalarla rutin klinik vizitleri sırasında veya telefonla iletişime geçilmiştir. Açık kohort tasarımı kapsamında katılımcılar çalışmaya tanı anında, tedavi tamamlandıktan 3–6 ay sonra veya uzun süreli sağkalım döneminde (tedavi tamamlandıktan ≥18 ay sonra) dahil olabilmişlerdir. Tanı anında veya tedavi sonrası 3–6 ayda kayıt olan katılımcılar, uzun süreli sağkalım dönemine kadar prospektif olarak izlenmiştir. Üç çalışma zaman noktasının her birinde, kayıtlı bir diyetisyen tarafından, 7 günlük bir süre içinde ardışık olmayan iki hafta içi günü için 24 saatlik diyet hatırlatma yöntemi kullanılarak detaylı diyet değerlendirmeleri yapılmıştır. Bu yaklaşım, diyet verilerinin toplanmasındaki katılımı ve tamlığı desteklerken, kanser bakım sürecinin tamamında önemli bir husus olan metodolojik titizlik ile katılımcı ve klinik bakım ekibinin üzerindeki yük arasında bir denge kurmak için tasarlanmıştır. Diyet değerlendirmesi, kayıtlı bir diyetisyen tarafından, nutrition data system for research, versiyon 202118,19 kullanılarak yüz yüze veya telefonla gerçekleştirilmiştir. Çalışma diyetisyeni, beslenme koordinasyon merkezi aracılığıyla merkezi eğitim almış ve diyet değerlendirmelerini yapmadan önce  Nutrition Data System for Research (NDSR) sertifikasını tamamlamıştır. Ayrıca, diyet değerlendirme protokolünün çalışma merkezlerinde standardize edilmiş bir şekilde uygulanmasını sağlamak için UTHealth'de merkezi, çalışmaya özgü eğitim verilmiştir. Tüm diyet değerlendirmeleri tek bir çalışma diyetisyeni tarafından yürütüldüğü için, değerlendiriciler arası güvenilirlik analizleri uygulanmamıştır.

Yaş, cinsiyet, ırk/etnik köken, sigara öyküsü, tanı, tümör alt bölgesi, evre, insan papillomaviral (HPV) durumu ve tedavi yöntemi dahil olmak üzere sosyodemografik ve ilgili klinik özelliklere ilişkin bilgiler, ana çalışma kayıtlarından elde edilmiştir16. Kayıt verileri elektronik sağlık kayıtlarıyla çapraz kontrole tabi tutulmuş, bilgilerin doğrulanması ve tutarsızlıkların giderilmesi için grafik incelemesi kullanılmıştır. Baylor College of Medicine, kayıtlı tek Kurumsal İnceleme Kurulu olarak görev yapmıştır (protokol H-49471). Çalışma, Helsinki Deklarasyonu ve Belmont Raporu dahil olmak üzere, insan katılımcıların yer aldığı araştırmalar için geçerli olan etik ilkelere uygun olarak yürütülmüştür. Tüm katılımcılar, veri toplama işleminden önce yazılı onam vermiştir. Bu çalışmada kullanılan tüm platformlar Materyal Tablosunda listelenmiştir.

1. Katılımcı planlaması ve beslenme hatırlatma zaman çizelgesi

  1. Beslenme verilerinin toplanmasını, önceden tanımlanmış çalışma zaman noktalarına veya kanser sağkalım aşamasına göre planlayın: tedavi öncesi, tedavi sonrası 3-6. aylar ve tedavi sonrası 18-24. aylar.
  2. Her bir zaman noktası için, 7 günlük bir süre içerisinde birbirini takip etmeyen iki hafta içi gününde 24 saatlik besin tüketim hatırlatma anketi uygulayın.
  3. Tedavi zamanlamasını ve kanser sağkalım aşamasını belgeleyin.

2. 24 saatlik besin tüketim kaydı görüşmesi için hazırlık

  1. Görüşme öncesinde, diyet değerlendirme yazılımı başlığındaki katılımcı tanımlayıcılarını ve giriş tarihini doldurun.
  2. Katılımcının iletişim bilgilerini, müsaitlik durumunu ve tercih edilen görüşme yöntemini (yani yüz yüze veya telefonla) onaylayın.
  3. Telefonla görüşülen katılımcılar için, görüşme öncesinde porsiyon büyüklüğü tahmin materyallerini aldıklarını ve bunlara erişimleri olduğunu onaylayın.
  4. Gerekli tüm diyet formlarını hazırlayın ve güvenli veri depolama erişimini onaylayın.

3. NDSR çoklu geçiş yaklaşımını kullanarak 24 saatlik besin alımı hatırlatma anketinin uygulanması19

NOT: 3.1 ile 3.7 arasındaki adımlar NDSR yazılımı kullanılarak gerçekleştirilir.

  1. Mülakat Girişi
    1. Mülakata, katılımcıyla güven ilişkisi kurarak ve hatırlatma sürecinin amacını açıklayarak başlayın.
    2. Katılımcılara doğru veya yanlış cevap olmadığını ve bildirilen tüm alımların kabul edilebilir olduğunu bildirin.
    3. Devam etmeye hazır olduklarını teyit edin ve katılımcıların sorularını yanıtlayın.
  2. Hızlı liste geçişi
    1. Katılımcıdan önceki gün boyunca (gece yarısından gece yarısına) tükettiği tüm yiyecek ve içecekleri listelemesini isteyin.
    2. Bildirilen tüm öğeleri, yazılımın yönlendirmeleri doğrultusunda her bir beslenme anını kaydederek, kesintisiz bir şekilde sırayla girin.
    3. Kesintisiz bir hatırlamaya olanak tanımak için bu aşamada ayrıntı sorgulamaktan kaçının.
  3. Hızlı listenin gözden geçirilmesi ve sorgulanması
    1. Tamamlanmış Hızlı Listeyi katılımcıya geri okuyun.
    2. Sıklıkla unutulan öğeler (örneğin, içecekler, atıştırmalıklar, çeşniler) için sorgulama yapın.
    3. Soslar, çeşniler, kafeinli içecekler, alkollü içecekler, ilave şekerler ile atıştırmalık olarak tüketilen meyve ve sebzeler gibi yaygın olarak atlanan öğelerin hatırlanmasını sağlamak için çoklu geçiş yaklaşımını kullanın. 4 h'i aşan zaman boşluklarını belirleyin ve eksik alımları değerlendirmek için hedef odaklı sorular sorun.
    4. Hataları düzeltin ve gerektiğinde atlanan yiyecek veya içecekleri ekleyin.
  4. Öğün ve gıda detaylarının toplanması
    1. Her bir beslenme anı için; katılımcı beyanını veya kesin saatlerin mevcut olmadığı durumlarda standartlaştırılmış yaklaşık değerleri kullanarak öğün saatini, öğün adını ve öğün yerini kaydedin.
    2. Her bir yiyecek ve içecek için; hazırlama yöntemi, kaynağı ve malzemeleri içeren ayrıntılı açıklamalar toplayın.
    3. Devam etmeden önce, her bir gıda maddesi için eklemeler (örneğin, soslar, tatlandırıcılar) hakkında sorular sorun.
    4. Bir gıda veri tabanında mevcut değilse, eksik gıda işlevini kullanarak girin ve mevcut tüm ayrıntıları belgeleyin.
  5. Porsiyon büyüklüğü tahmini
    1. Her bir kalem için tüketilen miktarı belirlemek amacıyla açık uçlu sorular sorun.
    2. Standartlaştırılmış porsiyon tahmin araçlarını yalnızca bildirilen miktarları netleştirmek için gerektiğinde kullanın.
    3. Bildirilen porsiyonun, servis edilen miktarı değil, tüketilen miktarı yansıtıp yansıtmadığını teyit edin.
    4. Sıra dışı porsiyonları veya belirsizlikleri yazılımın notlar alanına belgeleyin.
  6. Besin alımının son gözden geçirilmesi
    1. Yiyecekleri ve miktarları geri okuyarak, tüm günün alımları üzerinden son bir geçiş yapın.
    2. Özellikle uzun zaman boşluklarındaki atlanan öğeler için tekrar sorgulama yapın.
    3. Atlanan öğünleri veya atipik alım modellerini notlar alanına belgeleyin.
  7. Besin takviyesi ve oral nütrisyon takviyesi değerlendirmesi
    1. Besin hatırlatma sürecinin hemen ardından, aynı 24 h'lik süre boyunca tüketilen tüm besin takviyelerini, oral nütrisyon takviyelerini, tüple beslenme formüllerini ve reçetesiz satılan antasitleri değerlendirin.
    2. Takviye kategorilerini sırayla sorgulamak için standartlaştırılmış yazılım istemlerini kullanın.
    3. Mevcut olduğunda kap etiketlerini kullanarak veri tabanından eşleşen ürünleri seçin.
    4. Eşleşme bulunamazsa, takviyeleri genel, varsayılan veya eksik ürün seçeneklerini kullanarak girin ve içerik ayrıntılarını belgeleyin.
    5. Hatırlatma süresi boyunca takviye kullanımının sıklığını ve miktarını kaydedin.
    6. Tüple beslenme formülleri bildiren katılımcıları belirleyin ve beslenme değerlendirmesi anındaki tüple beslenme kullanımını belgeleyin. Bir katılımcı önceki 24 saatte tüple beslenme alımı olmadığını bildirirse, tüple beslenme durumunu o an için tüple beslenme kullanmıyor olarak kaydedin.
  8. Ek beslenme ile ilgili değerlendirmeler
    1. Gıda güvensizliği taraması
      1. Elektronik veri toplama platformu kullanarak iki soruluk Vital Sign tarama aracını20  uygulayın.
      2. Herhangi bir maddeye verilen “genellikle doğru” veya “bazen doğru” yanıtlarını pozitif tarama olarak yorumlayın.
    2. Beslenme güvenliği taraması
      1. OPC bakımına özgü engelleri içerecek şekilde uyarlanmış modifiye bir Beslenme Güvenliği Tarayıcısı (NSS)21 kullanarak beslenme güvenliğini değerlendirin (bkz. Ek Tablo 1).
      2. Herhangi bir tarama maddesine verilen “çok zor”, “zor” veya “biraz zor” yanıtlarını beslenme güvensizliği için pozitif tarama olarak yorumlayın. Pozitif çıkan bireyler için sağlıklı beslenmenin önündeki spesifik engeller hakkında bilgi alın.
    3. Diyetin normalliği
      1. Bu değerlendirme merkeze özgü protokolde yer almadığında, diyet normalliğini baş ve boyun kanseri hastaları için performans durumu ölçeği (PSS-HN)22 kullanarak değerlendirin.
  9. Mülakat sonrası gözden geçirme ve veri kalite güvencesi
    1. Eksik bilgileri veya şüpheli girişleri belirlemek için her mülakatın ardından tüm beslenme ve takviye girişlerini derhal gözden geçirin.
    2. Eksik gıdaları, eksik takviyeleri ve şüpheli girişleri ayrıntılı mülakat notlarını kullanarak çözümleyin.
    3. Beslenme verilerinin periyodik kalite güvence gözden geçirmesini gerçekleştirin. Eksik gıdalar veya işaretlenmiş diğer girişler, çalışma istatistikçisi tarafından bağımsız olarak incelenir; tutarsızlıklar veya hatalar çalışma diyetisyeni ile ortaklaşa çözülür ve gerektiğinde düzeltilir.
    4. Belgelendirmenin, bildirilen gıdaların, içeceklerin, takviyelerin ve porsiyon boyutlarının bağımsız olarak yorumlanmasına ve doğrulanmasına izin verecek kadar ayrıntılı olduğundan emin olun.
    5. Belirli bir çalışma süresi içinde ikinci beslenme mülakatını tamamlamayan katılımcılar için, tamamlanmamış değerlendirmeyi çalışma veri tabanına belgeleyin.
    6. Çalışma veri yönetim prosedürlerine uygun olarak güvenli günlük yedekleme dosyaları oluşturun.

4. Sağlıklı Beslenme İndeksi puanı (HEI-2020) kullanılarak diyet kalitesinin tahmin edilmesi

  1. Puanlama için verileri hazırlayın
    1. HEI-2020 hesaplamak için gereken NDSR tarafından oluşturulan çıktı dosyalarını belirleyin23 (örneğin, günlük servis sayısı toplam alım dosyası [Dosya 09], günlük toplam alım dosyası [Dosya 04])19,24,25.
    2. Gerektiğinde ilgili alt grupları toplayarak her bir HEI bileşeni için gerekli olan diyet bileşenlerini türetin (örneğin, Yeşil Sebzeler ve Fasulyeler = koyu yeşil sebzeler + baklagiller).
    3. Tüm diyet bileşenlerinin HEI-2020 indeksi ile tutarlı birimlere sahip olduğundan emin olun (örneğin, toplam meyveler için fincan eşdeğeri, toplam protein için oz eşdeğeri). Örneğin, sodyum alımını 1,000'e bölerek miligramdan grama dönüştürün.
  2. HEI-2020 bireysel bileşen puanlarını hesaplayın
    1. Her hatırlama günü için HEI-2020 bileşen puanlarını hesaplamak amacıyla Basit HEI Puanlama Algoritması Yöntemi'ni26 uygulayın. HEI-2020 puanlarını tahmin etmek için kullanılan örnek bir SAS kodu Ulusal Kanser Enstitüsü web sitesinde (https://epi.grants.cancer.gov/hei/sas-code.html) mevcuttur.
    2. Uygulanabildiği her bileşen için ilgili diyet bileşenlerini yoğunluk birimine (1,000 kcal başına miktar) dönüştürün (örneğin, toplam meyveler, bütün meyveler, toplam sebzeler).
    3. Yağ asidi bileşenini, (tek doymamış yağ asitleri + çok doymamış yağ asitleri) ile doymuş yağ asitlerinin oranı olarak hesaplayın. Doymuş yağları ve ilave şekerleri, standart dönüşümleri kullanarak toplam enerjinin yüzdesi olarak ifade edin (örneğin, ilave şekerler [g] × 4 kcal/g = ilave şekerlerden gelen kcal).
    4. Ara değerler için orantılı puanlar atayarak, her bileşeni HEI-2020 minimum/maksimum standartlarına göre puanlayın.
  3. Toplam HEI-2020 puanını hesaplayın
    1. Her bir hatırlama değerlendirmesi için bireyin toplam HEI-2020 puanını (0-100 aralığı) hesaplamak adına 13 bileşen puanını toplayın.
    2. Her çalışma dönemi için (yani, tanı anında, tedavi sonrası veya uzun süreli sağkalım döneminde) gerçekleştirilen iki hatırlama değerlendirmesi genelinde toplam HEI-2020 ortalama puanını ve her bir bileşen puanının ortalamasını hesaplayın. HEI-2020 bileşenlerinin ve ilgili gıda gruplarının ayrıntılı listesi için Ek Tablo 2–3'e bakınız.
  4. İstatistiki analiz
    1. Katılımcı özelliklerini ve diyet kalitesi ölçümlerini betimsel istatistikler kullanarak özetleyin.
    2. Yaşı ortalamalar ve standart sapmalarla, kategorik değişkenleri ise frekanslar ve yüzdelerle özetleyin.
      NOT: Genel diyet kalitesinin yorumlanmasını kolaylaştırmak için HEI-2020 puanları; kritik derecede düşük (≤50), çok düşük (51–70), orta derecede düşük (71–90) veya yeterli aralıkta (91–100) olarak çalışma tarafından tanımlanan kategorilere ayrılmıştır.
    3. Bu kategoriler, betimleme amacıyla çalışma ekibi tarafından a priori olarak tanımlanmıştır ve yerleşik HEI-2020 klinik kesme noktalarını temsil etmemektedir.
      NOT: Kritik derecede düşük ve çok düşük diyet kalitesine sahip katılımcıların oranları; ırk, cinsiyet, tümör HPV durumu, tümör alt bölgesi ve tedavi yöntemi dahil olmak üzere temel demografik ve klinik özellikler üzerinden ayrıca tanımlanmıştır. Bu alt grup analizleri, bu diyet değerlendirme yaklaşımının, kanser bakımının bir parçası olarak hedeflenmiş diyet müdahalelerinden faydalanabilecek daha yüksek beslenme hassasiyeti olan grupları belirlemek için nasıl kullanılabileceğini göstermek amacıyla yapılmıştır. Bu analizin birincil amacı betimleyici olduğu için herhangi bir regresyon modellemesi veya resmi hipotez testi gerçekleştirilmemiştir. Analitik örneklem, mevcut diyet değerlendirmeleri olan tüm uygun katılımcıları içermiştir.

Sonuçlar

OPC tanısı konmuş 333 bireyin yaş ortalaması (standart sapma [SD]) 64,6 (7,5) yıldı. Katılımcıların çoğu erkek [306 (%91,9)] ve Beyazdı [275 (%82,6)]; 121 kişi (%36,3) ise MEDVAMC'de tedavi gören Gazilerdi. Yaklaşık yarısı (167; %50,1) hiç sigara içmediğini belirtti. Verileri mevcut olan katılımcılar arasında, 217 kişiden 15'i (%6,9) gıda güvensizliği bildirdi ve 218 kişiden 53'ü (%24,3) sağlıklı gıdalara yetersiz erişim bildirdi. Katılımcıların çoğunda HPV-pozitif tümörler vardı [283 (%85,0)], en yaygın tümör alt bölgeleri ise tonsil 147 (%44,1) ve dil kökü (143 (%42,9)) olarak belirlendi. Tedavi sonrası ve uzun süreli sağkalım döneminde değerlendirilen katılımcılar arasında, 201 kişiden 125'i (%62,2) radyasyon ve kemoterapi alırken, 201 kişiden 10'u (%5,0) sadece cerrahi ile tedavi edildi (Tablo 1). Genel olarak, 14 katılımcı (%4,2) takipten çıktı veya çalışmadan çekildi.

OPC sağkalımının kritik dönemlerinde diyet kalitesi
Düşük diyet kalitesi, her üç sağkalım grubunda da oldukça yaygındı ve hiçbir katılımcı HEI-2020'nin yeterli aralığında sınıflandırılmadı (Şekil 1). Tanı anında, 132 katılımcıdan 76'sı (%57,6) kritik düzeyde düşük diyet kalitesine (HEI-2020 ≤50) ve 54'ü (%40,9) çok düşük diyet kalitesine (HEI-2020 51–70) sahipti; toplamda katılımcıların %98,5'inin HEI-2020 puanı ≤70 idi. Tedavi sonrası, 36 katılımcıdan 17'si (%47,2) kritik düzeyde düşük diyet kalitesine ve 18'i (%50,0) çok düşük diyet kalitesine sahipti; toplamda %97,2'sinin HEI-2020 puanı ≤70 idi. Uzun süreli sağkalanlar arasında, 165 katılımcıdan 96'sı (%58,2) kritik düzeyde düşük diyet kalitesine ve 62'si (%37,6) çok düşük diyet kalitesine sahipti; toplamda %95,8'inin HEI-2020 puanı ≤70 idi. Her sağkalım grubundaki geri kalan katılımcılar orta düzeyde düşük diyet kalitesine sahip olarak sınıflandırılmıştır.

Demografik ve klinik özelliklere göre suboptimal diyet kalitesi
Ayarlanmamış analizler, demografik ve klinik alt gruplar genelinde çok düşük ve kritik derecede düşük diyet kalitesi oranlarının tutarlı bir şekilde yüksek olduğunu göstermiştir. Genel olarak, kritik derecede düşük diyet kalitesine sahip bireylerin oranı, Beyaz olmayan katılımcılar arasında Beyaz katılımcılara göre [35/58 (%60,3) ile 154/275 (%56,0)], kadınlar arasında erkeklere göre [18/27 (%66,7) ile 171/306 (%55,9)] ve HPV-pozitif tümörü olan katılımcılar arasında HPV-negatif tümörü olanlara göre [163/283 (%57,6) ile 16/29 (%55,2)] biraz daha yüksekti (Şekil 2). Tedavi sonrası ve uzun dönem sağkalım sürecinde değerlendirilen katılımcılarla sınırlı analizlerde, kritik derecede düşük diyet kalitesine sahip olanların oranı tedavi yöntemine göre farklılık göstermiş ve en yüksek oran sadece cerrahi ile tedavi edilenler arasında [8/10 (%80,0)], ardından radyasyon ve kemoterapi [72/125 (%57,6)], sadece radyasyon [17/33 (%51,5)] ve kemoterapi ile veya kemoterapi olmadan cerrahi artı radyasyon [15/30 (%50,0)] alanlar arasında görülmüştür (Şekil 3).

figure-results-1
Şekil 1: U-DINE Çalışması'nda orofaringeal kanser tanısı almış 333 bireyde sağkalım dönemine göre suboptimal diyet kalitesi. Katılımcılar tanı anında (n = 132), tedavi sonrası (n = 36) veya uzun süreli sağkalım sırasında (n = 165) değerlendirilmiştir. Diyet kalitesi, yüksek puanların Amerikalılar için Beslenme Kılavuzlarına daha fazla uyumu gösterdiği Sağlıklı Beslenme Endeksi-2020 (HEI-2020; aralık, 0–100) kullanılarak kategorize edilmiştir: kritik derecede düşük (≤50), çok düşük (51–70), orta derecede düşük (71–90) ve yeterli (91–100). Tanı anında: n = 132; tedavi sonrası = 36; sağkalım: n = 165. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Orofaringeal kanser tanısı almış katılımcıların çok düşük ve kritik düzeyde düşük diyet kalitesine sahip olma oranları; ırk, cinsiyet, HPV tümör durumu ve tümör alt bölgesine göre (n = 333). Çok düşük diyet kalitesi 51–70 HEI-2020 puanı, kritik düzeyde düşük diyet kalitesi ise ≤50 HEI-2020 puanı olarak tanımlanmıştır. Kısaltmalar: BOT, dil kökü; HEI-2020, Sağlıklı Beslenme Endeksi-2020; HPV, insan papillomavirüsü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: Tedavi modalitesine göre, tedavi sonrası ve uzun dönem sağkalım sürecinde değerlendirilen katılımcıların kritik düzeyde düşük diyet kalitesine sahip olma oranları (n = 201).Kritik düzeyde düşük diyet kalitesi, HEI-2020 skorunun ≤50 olması olarak tanımlanmıştır. Tedavi kategorileri; sadece cerrahi, sadece radyoterapi (RT), RT artı kemoterapi (CT) ve CT ile veya CT olmadan cerrahi artı RT (cerrahi + RT ± CT) olarak belirlenmiştir. Kısaltmalar: CT, kemoterapi; HEI-2020, Sağlıklı Beslenme Endeksi-2020; RT, radyoterapi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sosyodemografik faktörler
Yaş, ortalama (SS) yıl64.6 (7.5)
Cinsiyet
Erkek306 (91.9)
Dişi27 (8.1)
Irk
Beyaz275 (82.6)
Beyaz olmayan58 (17.4)
Çalışma alanı
MDACC212 (63.7)
MEDVAMC121 (36.3)
Katılım Dönemi
Tanı anında132 (39.6)
Tedavi Sonrası36 (10.8)
Uzun Dönem Sağkalım165 (49.6)
Sigara kullanım durumu1 
Güncel/eski sigara kullanıcısı165 (49.6)
Hiç sigara içmemiş kişi167 (50.1)
Eksik1 (0.3)
Gıda güvencesizliği olan1 15 (6.9)
Besin güvencesizliği olan1 53 (24.3)
Klinik faktörler
Tümör alt bölgesi
Bademcik147 (44.1)
Dil kökü143 (42.9)
Diğer43 (12.9)
HPV durumu
Pozitif283 (85.0)
Negatif29 (8.7)
Lütfen çevirisini istediğiniz metni sağlayın.21 (6.3)
Alınan Tedavi2
Sadece cerrahi müdahale10 (5.0)
Yalnızca RT33 (16.4)
RT + CT125 (62.2)
Cerrahi + RT ± BT 30 (14.9)
Diğer3 (1.5)
Beslenme görüşmesi sırasında tüple beslenme
Hayır301 (90.4)
Evet28 (8.4)
Bilinmiyor/eksik4 (1.2)

Tablo 1: Başlangıç U-DINE çalışma kohortunun sosyodemografik ve klinik özellikleri (n = 333). Aksi belirtilmedikçe değerler N (%) olarak sunulmuştur. Gıda ve beslenme güvensizliği durumu, verileri mevcut olan katılımcıların bir alt grubunda değerlendirilmiştir; yüzdeler, eksik bilgisi olmayan katılımcılar payda olarak kullanılarak hesaplanmıştır (gıda güvensizliği için n = 217 ve beslenme güvensizliği için n = 218). Tedavi modalitesi yüzdeleri, tedavi sonrası veya uzun dönem sağkalım dönemlerinde kaydedilen 201 katılımcı payda olarak kullanılarak hesaplanmıştır. Kısaltmalar: U-DINE = uncovering the long-term impact of oropharyngeal cancer and dysphagia on dietary quality and nutrition among cancer survivors, MDACC = The University of Texas MD Anderson Cancer Center; MEDVAMC = Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center; HPV = insan papillomavürüsü; SD = standart sapma.

Ek Tablo 1: Sağlıklı beslenme engelleri. Sağlıklı beslenmenin önündeki engeller, ... arasında değerlendirilmiştir maliyet ve erişim, zaman ve kaynaklar, bilgi ve beceriler ile kültürel tercihler ve kanserle ilişkili komorbiditeler alanlarına göre düzenlenmiş orofaringeal kanserli katılımcılar. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Ek Tablo 2: Sağlıklı beslenme indeksi-2020. Sağlıklı beslenme indeksi-2020 (HEI-2020) bileşenleri ve her bir bileşen için en yüksek ve en düşük puanlara karşılık gelen diyet alım eşikleri dahil olmak üzere puanlama kriterleri. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Ek Tablo 3: Gıda grupları ve besin değişkenleri. HEI-2020'nin her bir bileşenini türetmek için kullanılan Araştırma için Beslenme Veri Sistemi (NDSR) gıda grupları ve besin değişkenleri. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

OPC kanser bakım sürekliliğinin farklı aşamalarında değerlendirilen 333 katılımcıdan oluşan başlangıç U-DINE Çalışma kohortunda, düşük diyet kalitesi yaygındı. Katılımcıların neredeyse tamamı tanı anında, tedavi sonrası dönemde ve uzun dönem sağkalım sürecinde çok düşük veya kritik derecede düşük diyet kalitesine sahipti ve hiçbiri çalışmada tanımlanan yeterli HEI-2020 aralığını karşılamadı. Bu yük, demografik ve klinik alt grupların tamamında gözlemlenmiş olsa da, kritik derecede düşük diyet kalitesinin yaygınlığı ırka, cinsiyete ve HPV durumuna göre mütevazı bir şekilde, tedavi yöntemine göre ise daha belirgin bir şekilde farklılık göstermiştir. Toplu olarak bu bulgular, tanı ve tedavi sırasındaki yetersiz diyet kalitesinin yarattığı önemli yükün uzun dönem sağkalım sürecinde de devam ettiğini göstermekte ve kanser bakım sürekliliği boyunca diyet kalitesini iyileştirmeye yönelik fırsatları vurgulamaktadır.

U-DINE çalışmasında gözlemlenen yüksek katılım oranı, OPC bakım sürekliliği boyunca klinik olarak ilgili noktalarda diyet kalitesinin ve beslenme hassasiyetinin sistematik olarak değerlendirilmesinin uygulanabilirliğini desteklemektedir. U-DINE; ayrıntılı diyet değerlendirmesini, tamamı kısa ve doğrulanmış tarama araçları kullanılarak elde edilen tüple beslenme kullanımı, diyet takviyeleri, gıda ve beslenme güvensizliği, sağlıklı beslenmenin önündeki engeller ve malnütrisyon riski bilgilerini birleştirerek önceki çalışmaları genişletmektedir. Bu entegre yaklaşım, diyet alımının ve potansiyel belirleyicilerinin daha kapsamlı bir karakterizasyonunu sağlar ve kanser bakım ekibi tarafından hedeflenebilecek spesifik beslenme hassasiyetlerinin ve değiştirilebilir engellerin belirlenmesine yardımcı olabilir.

Başarılı bir uygulama, yeni teşhis konmuş hastaların zamanında belirlenmesini ve tedavi başlangıcından önce beslenme değerlendirmelerinin planlanmasını sağlamak için klinik saha ortaklarıyla yakın koordinasyon gerektirmiştir. Oldukça stresli bir dönemde katılımcı yükünün minimize edilmesi de kritikti ve bu durum; esnek planlama, kısa ve valide edilmiş değerlendirme araçları ve beslenme değerlendirmelerini verimli bir şekilde gerçekleştirecek eğitimli diyetisyenler aracılığıyla desteklendi. Toplu olarak bu çalışma, düşük diyet kalitesinin, sağkalım sağlığı konusunda yeterince fark edilmemiş ancak potansiyel olarak değiştirilebilir bir belirleyici olduğunu vurgulamakta ve hasta bakımı geliştirmek için bir temel oluşturmaktadır.

Temel bir kısıtlama, hem hafta içini hem de hafta sonunu kapsayan tekrarlanan değerlendirmeler yerine, ardışık olmayan iki hafta içi 24 saatlik hatırlatma yönteminin kullanılmasıdır. Bununla birlikte, 24 saatlik hatırlatmalar tüketilen tüm gıda ve içeceklerin kapsamlı bir şekilde kaydedilmesine olanak tanır ve yaygın olarak kullanılan beslenme anketlerinin özel olarak valide edilmediği ve OPC tanısı ile tedavisi sonrası tipik olarak tüketilen gıdaları yeterince temsil etmeyebileceği bu kanser popülasyonunda özellikle değerli olabilir. Yine de veri toplamanın hafta içileriyle sınırlandırılması, günden güne olan varyasyonları ve hafta içi ile hafta sonu alımları arasındaki sistematik farklılıkların yakalanamamasına neden olabilir27,28. Daha önce belirtildiği gibi, bu yaklaşım; katılımcıların ve klinik bakım ekibinin üzerindeki yük ile kapsamlı beslenme değerlendirmesi arasında denge kurmak, aynı zamanda katılımı ve veri toplama bütünlüğünü desteklemek amacıyla seçilmiştir. Hafta sonu değerlendirmelerini içeren gelecekteki analizler, yalnızca hafta içi yapılan veri toplama ile ilişkili potansiyel yanlılığın büyüklüğünü ve yönünü belirleyebilir; bu popülasyonda beslenme yetersizliklerini tanımlamak ve diyet kalitesini karakterize etmek için verimli bir beslenme değerlendirme yaklaşımına ışık tutabilir.

Sonuç olarak, U-DINE'den elde edilen ilk bulgular, zayıf diyet kalitesinin sağkalım sağlığı için yeterince tanınmayan ancak değiştirilebilir bir belirleyici olduğunu vurgulamaktadır. Büyük ölçüde yerleşmiş malnütrisyonun tanımlanmasına ve tedavisine odaklanan geleneksel onkoloji beslenme bakımının aksine, U-DINE protokolü, ciddi beslenme komplikasyonlarından önce gelebilen ve müdahale için uygulanabilir hedefleri temsil eden suboptimal diyet kalitesinin ve sağlıklı beslenmenin önündeki engellerin erken tanımlanmasına olanak tanır29. Detaylı diyet değerlendirmeleri ayrıca, tedavi sonuçları, yaşam kalitesi, kanser tedavisi sonrası kronik hastalık riski ve mortalite ile ilişkili olarak yerleşmiş ve hipotez edilen diyet risk faktörlerinin değerlendirilmesi için bir temel oluşturur. U-DINE'nin gelecek aşamaları, kanser bakım sürecinde bu soruları yanıtlamak, sistematik diyet riski taramasını bilgilendirmek ve hasta merkezli müdahalelerin geliştirilmesini sağlamak için boylamsal tasarımından yararlanacaktır. Diyet modellerinin, koruyucu faktörlerin ve değiştirilebilir engellerin belirlenmesinin; kanser sağkalım popülasyonu büyümeye devam ettikçe artan bir önemle, kanser tedavisi sonrası iyileşme, fonksiyonel refah ve uzun ömürlülük açısından umut verici olması beklenmektedir.

Açıklamalar

Bu makalede ifade edilen görüşler yazarlara aittir ve Gaziler İşleri Bakanlığı'nın veya Amerika Birleşik Devletleri Hükümeti'nin pozisyonunu veya politikasını her zaman yansıtmayabilir. VCS, Femtovox Inc. şirketindeki danışmanlık ve ortaklık paylarını beyan etmektedir. Diğer yazarların beyan edilecek herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır. Bu taslağın hazırlanması sırasında yazarlar, dil düzenlemesi ve metin iyileştirmeleri için ChatGPT'den yardım almışlardır. Tüm içerikler yazarlar tarafından gözden geçirilmiş ve eleştirel bir değerlendirmeye tabi tutulmuştur. Yazarlar, yayınlanan makalenin içeriği ve doğruluğu konusunda tüm sorumluluğu üstlenmektedir.

Teşekkürler

Bu çalışma, Savunma Bakanlığı Hakemli Kanser Araştırma Programı (PRCRP) Davranışsal Sağlık Bilimi Ödülü (W81XWH-21-1-0243) tarafından finanse edilmiş ve kısmen The Charles and Daneen Stiefel Oropharyngeal Cancer Fund ve OPC-SURVIVOR Araştırma Programı 5P01CA285249-02 kohort altyapısı tarafından desteklenmiştir. Yazarlar, bu çalışmaya katılan hastalara ve araştırma personeline içtenlikle teşekkür ederler. Bu araştırmanın tamamlanması için temel teşkil eden zamanları, çabaları ve katkıları için onlara minnettarız.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Araştırmalar için Beslenme Veri Sistemi (NDSR) yazılımı ve eğitimiNutrition Coordinating Center, University of Minnesota. Nutrition Data System for Research (NDSR) 2021 User Manual. Minneapolis, MN: University of Minnesota; 2021URL: https://www.ncc.umn.edu/products/ndsr-user-manual/
NDSR verileri kullanılarak Sağlıklı Beslenme İndeksi (HEI) puanlamasıMiller PE, Mitchell DC, Harala PL, Pettit JM, Smiciklas-Wright H, Hartman TJ. Development and evaluation of a method for calculating the Healthy Eating Index-2005 using the Nutrition Data System for Research. Public Health Nutr. 2011;14(2):306–313. DOI: 10.1017/S1368980010001655 
Hunger Vital Sign™ 2 maddelik gıda güvencesizliği tarama testiHager ER, Quigg AM, Black MM, et al. Development and validity of a 2-item screen to identify families at risk for food insecurity. Pediatrics. 2010;126(1):e26–e32.DOI: 10.1542/peds.2009-3146
Beslenme Güvenliği Tarama Testi (NSS)Craig HC, Sharib JR, Ridberg R, et al. Development and validation of a brief Nutrition Security Screener (NSS) for clinical and public health settings. Am J Clin Nutr. 2025;122(6):1689–1700. Yayınlanan makale, NSS'yi ve engellerle ilgili maddelerini açıklamaktadır.DOI: 10.1016/j.ajcnut.2025.08.017 
Baş ve Boyun Kanseri Hastaları için Performans Durumu Ölçeği (PSS-HN)List MA, Ritter-Sterr C, Lansky SB. A performance status scale for head and neck cancer patients. Cancer. 1990;66(3):564–569.DOI: 10.1002/1097-0142(19900801)66:3<564

Kaynaklar

  1. Rehm CD, Penalvo JL, Afshin A, Mozaffarian D. Dietary intake among US adults, 1999-2012. JAMA. 2016;315(23):2542-2553.
  2. Greten FR, Grivennikov SI. Inflammation and cancer: triggers, mechanisms, and consequences. Immunity. 2019;51(1):27-41.
  3. Talwar B, Donnelly R, Skelly R, Donaldson M. Nutritional management in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016;130(S2):S32-S40.
  4. Kamal M, et al. Modeling symptom drivers of oral intake in long-term head and neck cancer survivors. Support Care Cancer. 2019;27(4):1405-1415.
  5. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743-800.
  6. Cheng E, et al. Long-term survival and causes of death after diagnoses of common cancers in 3 cohorts of US health professionals. JNCI Cancer Spectr. 2022;6(2):pkac021.
  7. Zaorsky NG, et al. Causes of death among cancer patients. Ann Oncol. 2017;28(2):400-407.
  8. Chaturvedi AK, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301.
  9. Zhang Y, Fakhry C, D'Souza G. Projected association of human papillomavirus vaccination with oropharynx cancer incidence in the US, 2020-2045. JAMA Oncol. 2021;7(10):e212907.
  10. Chen AY, et al. The development and validation of a dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for patients with head and neck cancer: the M. D. Anderson Dysphagia Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127(7):870-876.
  11. Rosenthal DI, et al. Measuring head and neck cancer symptom burden: the development and validation of the M. D. Anderson Symptom Inventory, Head and Neck Module. Head Neck. 2007;29(10):923-931.
  12. Rosenthal DI, et al. Patterns of symptom burden during radiotherapy or concurrent chemoradiotherapy for head and neck cancer: a prospective analysis using the University of Texas MD Anderson Cancer Center Symptom Inventory-Head and Neck Module. Cancer. 2014;120(13):1975-1984.
  13. Cleeland CS, et al. Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer. 2000;89(7):1634-1646.
  14. Hutcheson KA, et al. Dynamic Imaging Grade of Swallowing Toxicity (DIGEST): scale development and validation. Cancer. 2017;123(1):62-70.
  15. Hunter KU, et al. Aspiration pneumonia after chemo-intensity-modulated radiation therapy of oropharyngeal carcinoma and its clinical and dysphagia-related predictors. Head Neck. 2014;36(1):120-125.
  16. de Oliveira Otto M, et al. Quantifying suboptimal diet quality among oropharyngeal cancer survivors in two cohorts: interim findings from the U-DINE Study. In: 11th International Conference on Head and Neck Cancer; 2023; Montreal, Canada. American Head and Neck Society.
  17. Manduchi B, et al. Examining the relationship between dysphagia, eating-related symptoms, and diet quality among oropharyngeal cancer patients during critical stages of cancer survivorship: the U-DINE Study. Head Neck. 2025;47(10):2816-2826.
  18. Harnack L. Nutrition Data System for Research (NDSR). In: Gellman MD, Turner JR, editors. Encyclopedia of Behavioral Medicine. New York: Springer; 2013. p. 1348-1350.
  19. Nutrition Coordinating Center. Nutrition Data System for Research (NDSR) 2021 User Manual. Minneapolis (MN): University of Minnesota; 2021.
  20. Hager ER, et al. Development and validity of a 2-item screen to identify families at risk for food insecurity. Pediatrics. 2010;126(1):e26-e32.
  21. Craig HC, et al. Development and validation of a brief Nutrition Security Screener (NSS) for clinical and public health settings. Am J Clin Nutr. 2025;122(6):1689-1700.
  22. List MA, Ritter-Sterr C, Lansky SB. A performance status scale for head and neck cancer patients. Cancer. 1990;66(3):564-569.
  23. Shams-White MM, et al. Healthy Eating Index-2020: review and update process to reflect the Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. J Acad Nutr Diet. 2023;123(9):1280-1288.
  24. Miller PE, et al. Development and evaluation of a method for calculating the Healthy Eating Index-2005 using the Nutrition Data System for Research. Public Health Nutr. 2011;14(2):306-313.
  25. Nutrition Coordinating Center. Guide for Calculating HEI-2015 Total and Component Scores Using SAS Code. Minneapolis (MN): University of Minnesota; 2019.
  26. National Cancer Institute. Steps for Calculating Healthy Eating Index Scores [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute. https://epi.grants.cancer.gov/hei/calculating-hei-scores.html
  27. Willett W. Nature of variation in diet. In: Willett W, editor. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1998. p. 33-49.
  28. Buzzard M. 24-hour dietary recall and food record methods. In: Willett W, editor. Nutritional Epidemiology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1998. p. 50-73.
  29. de Oliveira Otto MC, et al. Disproportionate burden of poor diet quality among individuals diagnosed with oropharyngeal cancer during critical periods of cancer care: The U-DINE study. Nutrition. 2025;137:112820.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Orofaringeal KanserBeslenme RiskiDiyet DeğerlendirmesiYutma DeğerlendirmesiGıda GüvencesiMalnütrisyon RiskiSağlıklı Beslenme Engelleri
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.