Olgu sunumu

Pediatrik Kriptokokkozun Mediastinal Kitle Olarak Ortaya Çıkması: Bir Vaka Raporu ve Endobronşiyal Ultrason Rehberliğinde Transbronşiyal İğne Aspirasyon Protokolü

DOI:

10.3791/71477

⸱

3 Temmuz 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pulmonology, The Children’s Hospital, Zhejiang University School of Medicine

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu görselleştirilmiş vaka raporu, immunokompetent bir pediatrik hastada beklenmedik mediastinal kitle olarak ortaya çıkan pulmoner kriptokokkozun tanısını desteklemek için laringeal maske hava yolu aracılığıyla endobronşiyal ultrason rehberliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu için klinik bir protokol sunmaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Endobronşiyal ultrason rehberli transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBNA), minimal invaziv bir tanı tekniğidir. Yetişkinlerde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, pediatrik hastalarda mediastinal kitlelerin teşhisinde uygulanan uygulaması hâlâ yeterince bildirilmemektedir. Bu boşluk, bağışıklık yetkili çocuklarda pulmoner kriptokokkoz gibi tipik olmayan belirtileri ele almakta zorluklar yaratır; bu durum genellikle spesifik olmayan semptomlar nedeniyle yanlış teşhis edilir. Sekiz günlük ateş ve öksürük geçmişi olan sağlıklı dokuz yaşındaki bir erkeğin vakasını sunuyoruz. Bilgisayar tomografisi, sol hilumda mediastinal bir kitle ve sol alt lobda bir kitle ortaya koydu. Başarısız ampirik antibiyotik tedavisinin ardından, daha fazla invaziv araştırma gerekti. Bu makale, pediatrik hastalar için özel hazırlanmış bir EBUS-TBNA protokolünü tanımlamaktadır. İşlem, tam damar içi anestezi ve laringeal maske hava yolu kullanılarak gerçekleştirildi. Ultrason bronkoskopu ilerletildi ve hedef lenf düğümünün çevredeki damarlarla ilişkisini doğrulamak için Doppler görüntüleme kullanıldı. Bu durumda, ikinci karina altında bir lezyon tespit edilmiştir. 22 G'lik aspirasyon iğnesi 1–2 cm derinliğe yerleştirildi. 5–15 mL negatif basınç korunarak, örnekler elde etmek için 20–30 hızlı çaltlama gerçekleştirildi. Biyopsi örnekleri histopatolojik muayene ve yeni nesil dizileme geçirildi. Doku periyodik asit-Schiff ve Grocott metenamin gümüş boyama pozitif olarak gösterdi ve bu da Cryptococcus türlerinin tanımlanmasını destekledi. Hedefli flukonazol tedavisinin ardından hasta tam klinik ve radyografik iyileşme sağladı. Bu durum, geleneksel testler başarısız olduğunda özenle seçilmiş bir çocuk hastasında EBUS-TBNA'nın potansiyel faydasını göstermektedir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pulmoner kriptokokkoz (PC), kapsüllenmiş mayalar Cryptococcus neoformans ve Cryptococcus gattii tarafından neden olan önemli bir mantar enfeksiyonudur; bu mayalar, toprak ve kuş dışkısı gibi çevresel rezervuarlarda her yerde bulunur. Tarihsel olarak, özellikle HIV/AIDS hastaları veya uzun süreli immünosupresif tedavi gören hastalar dahil olmak üzere öncelikle bağışıklık sistemi zayıf bireyleri etkileyen fırsatçı bir enfeksiyon olarak tanımlanan bu enfeksiyon, son epidemiyolojik değişimler, immünokompetent konaklar arasında endişe verici bir sıkıntı artışını ortayakoymuştur 2,3. Çin'de, PC vakalarının %50'sinden fazlası artık tanımlanabilir risk faktörü olmayan hastalarda görülür ve PC'li HIV-negatif hastaların yaklaşık %60'ında altta yatan herhangi bir eşlik hastalığıyoktur 2,4.

Pediatrik popülasyonda, PC nadir bir klinik varlık olarak kalır ve bu da sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında düşük bir şüphe endeksine yolaçar 3. Yetişkinlerin farklı akciğer nodülleriyle ortaya çıkabilmesinin aksine, çocuklar genellikle kalıcı ateş, öksürük ve göğüs ağrısı gibi spesifik olmayan semptomlar gösterir veya hastalık ilerleyene kadar tamamen semptomatikkalabilirler 2,5. Bu karakteristik klinik özelliklerin eksikliği, genellikle tedavinin gecikmesine ve merkezi sinir sistemine (CNS) yayılma riskinin artmasına yol açan ciddi bir tanısal zorluk oluşturur.1,3. Pediatrik vakalarda ilk gösteri kolayca bakteriyel zatürre, tüberküloz veya hatta malignite olarak yanlış tanımlanabilir ve ilk ampirik tedaviler başarısız olduğunda daha invaziv tanı stratejilerigerekebilir 2,4.

Çocuklarda PC'nin radyografik tezahürü, tanı yolunu daha da karmaşıklaştırır. Periferik pulmoner nodüller en yaygın bulgu olsa da, mediastinal lenfadenopati ve kitle benzeri lezyonlar pediatrikseri 5,6'da giderek daha fazla bildirilmektedir. Bazı durumlarda, belirgin bir mediastinal kitle birincil bulgu olabilir ve lenfoma, sarkoidoz veya miliar tüberküloz 5,7 gibi belirtileri taklit eder. Serum kriptokokk kapsül polisakkarit antijen (CrAg) testi ve balgam kültürleri dahil olmak üzere standart laboratuvar onaylanması, mevcut vakadagözlemlendiği gibi, lokal akciğer hastalığı veya erken evre pediatrik enfeksiyonlarda genellikle olumsuz sonuçlar vermektedir 2,4. Bu nedenle, histopatolojik doğrulama için yüksek kaliteli doku örnekleri elde etmek, 6,8 tanısının kesin yoludur.

Endobronşiyal ultrason rehberli transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBNA), mediastinal ve hiler lenfadenopati değerlendirmesinde değerli ve minimal invaziv bir araçolarak ortaya çıkmıştır 7. Etkinliği ve güvenliği yetişkin torasik onkolojide iyi bilinen bir duruma sahipken, pediatride uygulanması daha yeni bir gelişme olup özelprotokoller gerektirmektedir 7,8. EBUS-TBNA, lezyonların gerçek zamanlı görselleştirilmesine ve Doppler ultrason ile hassas damar haritalamasına olanak tanır; bu da dar çocuk hava yollarında kazara damar yaralanması riskini en aza indirmek için kritiköneme sahiptir 6,8. Son meta-analizler, EBUS-TBNA'nın pediatrik mediastinal patolojide %76 ile %81 arasında değişen yüksek bir tanı verimi sağladığını ve mediastinoskopi veya açık biyopsi 7,8 gibi daha invaziv işlemlere daha güvenli bir alternatif sağladığını doğrulamaktadır.

Çocuklarda EBUS-TBNA'nın güvenliği ve başarısını en iyi hale getirmek için özel anestezik ve hava yolu yönetimi stratejileri uygulanmalıdır. Laringeal maske hava yolu (LMA) ve tam intravenöz anestezi (TIVA) kullanımı, stabil ve güvenli bir hava yolu sağlarken, bronkoskopiste ultrasonprobu 9'u manipüle etmek için yeterli alan sağlar. Kanıtlar, çocuklarda LMA tabanlı protokollerin geleneksel endotrakeal entübasyona kıyasla daha az perioperatif komplikasyonyarattığını göstermektedir9. Ayrıca, metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS) ile EBUS ile elde edilen örneklerin entegrasyonu, özellikle geleneksel kültürler negatif 4,10 kaldığında Cryptococcus türleri gibi atipik patojenlerin tespitini kolaylaştırmıştır.

Bu makale, atipik mediastinal kitle ile ortaya çıkan bağışıklık yetimbilimli 9 yaşındaki bir çocukta pulmoner kriptokokkozun teşhisi için görselleştirilmiş bir protokol sunmaktadır. Hastanın kuş türlerine veya güvercin dışkılarına bilinen bir maruziyeti yoktu, aile ve tıbbi geçmişi sıradan değildi ve normal immünolojik değerlendirmeler, lenfosit alt popülasyonları ve immünoglobulin seviyeleri dahil olmak üzere, normaldi. TIVA/LMA tabanlı anestezi, gerçek zamanlı ultrason rehberli aspirasyon ve hızlı patojenlerin tanımlanması için mNGS uygulaması gibi multidisipliner iş akışını detaylandırarak, bu protokol seçilmiş karmaşık pediatrik torasik lezyonların değerlendirilmesi için pratik bir yaklaşım sunar. Hedefli flukonazol tedavisinin ardından bu vakanın başarılı şekilde çözülmesi, EBUS-TBNA'nın pediatrik solunum tıbbında tanı seçeneği olarak potansiyel rolünügöstermektedir 1.

Vaka Sunumu:

Daha önce sağlıklı olan dokuz yaşında bir erkek, sekiz gün süren kalıcı ateş (en yüksek 39,5 °C) ve üretken olmayan öksürükle yatırılmıştır. Fiziksel muayene ve ilk laboratuvar testleri dikkat çekiciydi. Ancak, göğüs bilgisayar tomografisi (BT) sol hilumda 2,6 cm x 2,5 cm ölçülerinde bir kitle ve sol alt lobda ek bir kitle ortaya koydu. Hasta başlangıçta iki hafta ampirik intravenöz antibiyotik tedavisi aldı, ancak klinik semptomlar devam etti ve takip görüntülemede kitle boyutunda bir azalma görülmedi.

Malignite veya atipik enfeksiyon riski göz önüne alındığında, multidisipliner bir ekip (MDT) doku tanısı belirlemenin gerekli olduğunu belirledi. Hastaya endobronşiyal ultrason rehberliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBNA) planlandı. İşlem, stabil ventilasyonu sağlamak için 3 numara laringeal maske hava yolu (LMA) kullanılarak tam intravenöz anestezi (TIVA) altında gerçekleştirildi. Ultrason bronkoskobu kullanarak, operatör önce rutin bir bronkoskopik muayene yaptı ve sol alt lobun bazal segmentinde önemli bir tıkanıklık tespit edildi. Sonraki gerçek zamanlı ultrasonik tarama, ikinci karinanın altında bulunan heterojen, büyümüş bir lenf düğümü tespit etti. Sürekli ultrason rehberliğinde ve aradaki kan damarlarının yokluğunu doğrulamak için Doppler görüntüleme kullanıldıktan sonra, 22 G'lik aspirasyon iğnesi lezyona ilerletildi. Birden fazla aspirat toplandı ve histopatolojik muayene ile metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS) için gönderildi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Tanı: İzole akciğer kriptokokkoz, bağışıklık yetkili bir pediatrik hastada mediastinal kitle olarak ortaya çıkar.

Değerlendirme: Birincil klinik zorluk, sağlıklı bir çocukta belirgin mediastinal kitle olarak pulmoner kriptokokkozun tipik olmayan şekilde ortaya çıkmasıydı; bu durum sıklıkla lenfoma veya tüberkülozu taklit eder. Klinik öncelik, pediatrik bir hastada cerrahi biyopsi travmasını en aza indirirken kesin doku örnekleri almaktı. LMA yoluyla EBUS-TBNA, pediatrik mediastinal lezyonlarda tanısal fayda bildirilen daha az invaziv bir yaklaşım olarak seçilmiştir. mNGS'nin geleneksel histopatoloji ile entegrasyonu faydalı oldu çünkü geleneksel kültürler erken evre veya lokal hastalıkta Cryptococcus için negatif kalabilirken, mNGS patojenin hızlı moleküler tanımlanmasını sağladı. Eş zamanlı olarak, Grocott metenamin gümüşü (GMS) ve periyodik asit-Schiff (PAS) boyama, doku içinde kapsüllü mantar mayalarının varlığını doğruladı.

Plan: Cryptococcus spp.'nin pozitif boyama ve mNGS sonuçlarıyla doğrulanmasının ardından, merkezi sinir sistemi (CNS) MRI ve bel ponksiyonu normal bulgular verdikten sonra, normal serebroomurilik sıvısı parametreleri, negatif Hindistan mürekkep boyama ve CSF'de kriptokokk antijeninin yokluğu gibi normal bulgular alındıktan sonra hasta hedefli antifungal rejime başladı. Bu bulgular CNS ile ilgili herhangi bir kanıt göstermedi.

(1) Farmakoterapi: Hasta, yedi gün boyunca günde bir kez 400 mg dozda intravenöz flukonazol tedavisine başlandı, ardından günde bir kez 400 mg olarak sürekli oral olarak flukonazol kapsülleri verildi. Oral tedavinin planlanan süresi altı aydı ve hepatotoksisite gibi yan etkiler izlendi. (2) Takip: Bir ay ve dört aylık aralıklarla göğüs BT taramalarını içeren bir izleme planı oluşturuldu. Bu takipler, mediastinal ve akciğer kitlelerin kademeli çözülmesini belgelemek ve hedefe yönelik antifungal tedaviye verilen yanıtı değerlendirmek için tasarlandı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütülmüş ve Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Sağlığı ve Hastalıkları Ulusal Klinik Araştırma Merkezi Etik Komitesi tarafından onaylanmış (Onay No. 2026-IRB-0151). Hastanın ebeveyni veya yasal vasisi tarafından hem işlem hem de bu vaka raporunun yayımlanması için, tanımlanabilir klinik görüntüler dahil olmak üzere, yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır.

1. Ön prosedürel değerlendirme ve hazırlık

  1. Ön prosedürel göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) taramaları, hedef mediastinal/hiler lenf düğümleri ve akciğer kitleleri belirlenip seçilmek için incelendi.
  2. Kapsamlı bir ön anestezi değerlendirmesi yapıldı. Hastanın sıkı ameliyat öncesi oruç kurallarına bağlılığı doğrulandı: hafif/şeffaf sıvılar için 2 saat, anne sütü için 4 saat, mama veya nişasta bazlı katı gıdalar için 6 saat ve yağ bazlı katı gıdalar için 8 saat. Hipoglisemi ve susuzluğu önlemek için açlık başladıktan 2 saat sonra damar içi glukoz içeren sıvıların infüzyonu başlatıldı.
  3. İşlemden önce kabul edilebilir trombosit sayıları ve pıhtılaşma profilleri doğrulanarak kanama riski değerlendirildi. Bu durumda, ameliyat öncesi değerlendirmede protrombin süresi (PT) 12,0 s, aktive kısmi tromboplastin süresi (APTT) 25,8 s, uluslararası normalize oran (INR) 1,05 ve trombosit sayısı 445 ×10 9/L gösterildi.
  4. Ameliyathanede uygun boyutta endotrakeal tüp ve sert bronkoskop dahil olmak üzere acil hava yolu yedek ekipmanları hazırlandı.

2. Hasta hazırlığı ve anestezi

  1. Dokuz yaşındaki erkek hasta, işlem masasında sırtüstü pozisyona getirildi, omuzları hafifçe yükseltildi ve başı düz konumlandırıldı. Damar içi erişim sağlandı ve standart çok parametreli izleme başlatıldı.
  2. Total intravenöz anestezi (TIVA), damar içi propofol (1,0 mg/kg) enjeksiyonu ve sürekli remifentanil (0,2 μg∙kg-1∙min-1) infüzyonu kullanılarak derin sedasyon ve hasta rahatlığı sağlandı.
  3. Müdahale işlemi boyunca güvenli ve stabil bir hava yolu sağlamak için 3 numaralı laringeal maske hava yolu (LMA) yerleştirildi ve doğru yerleştirilme onaylandı.
  4. %1 lidokain solüsyolu, öksürük refleksini bastırmak ve prosedür koşullarını optimize etmek için yüzey spreyi ile topikal olarak uygulandı. Özellikle, glottise 1 mL ve intratrakeal olarak 2 mL uygulandı.

3. İlk bronkoskopik muayene ve bronkoalveolar yıkama

  1. LMA aracılığıyla 4,2 mm dış çaplı esnek bir tanı bronkoskopu tanıtıldı. Hava yollarının sistematik bir denetimi yapıldı; ses telleri, trakeal pozisyon, kıkırdak halkaları ve karina gözlemlendi.
  2. Bu anket sırasında gözlemlenen anormallikler kaydedildi. Bu durumda, belirgin hipersemi, ödem ve aşırı beyaz salgılar gözlemlenip emiyorlukla temizlendi. Sol lingular bronhun açıklığında dış sıkıştırma daralması görüldü ve 4,2 mm bronkoskopun distal geçişini engelledi.
  3. Bronkoalveolar lavaj (BAL) hedef bronksunda gerçekleştirildi. Bronkoskop hedef segmente sıkıştırıldı ve 37 °C normal salin her demleme başına 1 mL/kg ile 20 mL'ye kadar damlatıldı ve toplam hacmi 5–10 mL/kg'yı geçmedi.
  4. Bronkoalveolar yıkama sıvısı (BALF), bronş lümeninin çökmesini önlerken, 100 ile 200 mmHg arasında negatif basınç emici ayarıyla alındı. Sıvı geri kazanımı oranı %≥40 olarak sağlandı ve örnekler, silikon kaplı veya polipropilen kaplar gibi yapışmaz steril kaplarda mikrobiyolojik analiz için toplandı.

4. Endobronşiyal ultrason rehberli tarama

  1. Tanısal bronkoskop geri çekildi ve konveks bir dönüştürücüyle donatılmış ultrason bronkoskopu LMA üzerinden ilerletildi.
  2. Ultrason probu, hedef lezyon için bronşiyal duvara ikinci karina seviyesinde konumlandırıldı.
  3. Hedef bölgedeki büyümüş, heterojen lenf düğümünü tanımlamak için gerçek zamanlı ultrasonik görüntüleme kullanıldı. Power Doppler modu, çevredeki damarları görselleştirmek ve haritalamak için kullanıldı, böylece planlanan delme yolunun büyük kan damarlarından arındırılması sağlandı.

5. Transbronşiyal iğne aspirasyonu

  1. Hedef lezyon net olarak tanımlandıktan ve damar ilişkisi doğrulandıktan sonra, ultrason bronkoskopunun çalışma kanalından 22 G aspirasyon iğnesi yerleştirildi.
  2. Sürekli gerçek zamanlı ultrasonik rehberlikle, iğne hava yolu duvarından geçip mediastinal kütlenin merkezine 1–2 cm derinliğe kadar ilerletildi.
  3. Operatör, lezyon içindeki iğneyi 20–30 hızlı karıştırarak çekirdek doku örneği elde etmek için şırınga kullanılarak 5–15 mL negatif basınç uygulandı.
  4. Toplamda 5 iğne geçişi yapıldı. Hızlı Sahada Değerlendirme (ROSE) yokluğunda, örnek yeterliliği makroskopik görsel inceleme ile belirlendi ve tüm 5 geçişte görünür doku çekirdekleri elde edildi.

6. Numune işleme ve laboratuvar analizi

  1. Elde edilen doku örnekleri iğneden eksprese edildi ve çoklu modal tanı testleri için bölündü.
  2. Bir porsiyon histopatolojik inceleme için %10 nötr tamponlu formalin ile sabitlendi. Buna mantar elementleri için özel tarama amacıyla periyodik asit-Schiff (PAS) ve Grocott metenamin gümüş (GMS) boyama dahildir.
  3. İkinci bir porsiyon steril bir kapa konmuş ve hemen metagenomik yeni nesil dizileme (mNGS) için gönderilmiştir.
  4. Hasta, anestezi etkileri tamamen geçene kadar iyileşme ünitesinde izlendi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tablo 1, hastanın klinik özelliklerini, prosedürel parametrelerini ve multidisipliner yönetim zaman çizelgesini özetlemektedir. Başlangıç laboratuvar değerlendirmeleri, nötrofil baskınlığı ile lökositoz (beyaz kan hücresi sayısı: 19,32 × 109/L) ve 52,49 mg/L C-reaktif protein seviyesinin yükseldiğini ortaya koydu. Organ fonksiyon testleri, tümör belirteçleri ve tüberküloz, HIV ve serum kriptokokk antijen testleri dahil olmak üzere ilk enfeksiyon hastalık taram...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mevcut vaka, nadir bir klinik varlık tanımlıyor: immünokompetent 9 yaşındaki bir çocukta atipik mediastinal kitle olarak ortaya çıkan pulmoner kriptokokkoz (PC). Teşhis, geleneksel cerrahi müdahalelere minimal invaziv bir alternatif sunan endobronşiyal ultrason rehberliğindeki transbronşiyal iğne aspirasyon (EBUS-TBNA) protokolü ile alındı. Cryptococcus türleri genellikle immünüsistemi zayıf bireylerde fırsatçı patojenler olarak kabul edilirken, immünokompetent konaklarda lokal ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklamak zorunda kalacak bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, bulaşıcı olmayan Kronik Hastalıklar-Ulusal Bilim ve Teknoloji Ana Projesi (2024ZD0529900) hibe numarası (2024ZD0529900) tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
1% Lidocaine Hydrochloride InjectionAspen PharmacareNMPA Onayı No. H20103516
10% Nötrel Tamponlu FormalinSigma-AldrichHT501128
22 G Aspirasyon İğnesiOlympus CorporationNA-201SX-4022
4,2 mm Esnek Diagnostik BronkoskopOlympus CorporationBF-P260F
Endobronşiyal Ultrason BronkoskopFUJIFILM CorporationEB-530US
Endskopik Ultrason İşlemciFUJIFILM CorporationSU-9000
Grocott Metamina Gümüş (GMS) Boyama KitiCida BiotechnologyCD-GMS-100
Laryngeal Mask Hava Yolu (Boyut 3)Ambu A/SAmbu Aura-i, 321300000
Metagenomik Yeni Nesil Sıralama (mNGS) HizmetiShanghai KingMed Diagnostics Co., Ltd.Özel Servis; www.kingmed.com.cn
Çok Parametreli Hasta MonitörüMindray Bio-Medical ElectronicscPM 10C
Periyodik Asit-Schiff (PAS) Boyama KitiShaanxi ProAndti Biotechnology Co., Ltd.PA-0054
Enjeksiyon için Propofol EmülsiyonuAstraZenecaNMPA Onayı No. H20010368
Enjeksiyon için Remifentanil HidroklorürYichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd.NMPA Onayı No. H20030197

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

T pSay 233Say 233Bu Ay JoVE deSayPulmoner kriptokokkozPediyatrik mediastinal kitleEBUS TBNAmm nokompetan ocukMetagenomik yeni nesil dizileme

İlgili makaleler