Bu protokol, lomber foraminal stenozlu hastalarda çıkan sinir kökünün 360° dekompresyonunu sağlayan çevresel transforaminyal endoskopik lomber foraminotomisini, yeterli kemik ve yumuşak doku dekompresyonunu sağlamak için adım adım, dönüm noktası temelli bir yaklaşımla tanımlar.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Lomber foraminal stenozlu hastalarda 360° çıkış sinir kökü dekompresyonu için çevresel transforaminyal endoskopik lomber foraminotomi
Bu makalede
Özet
Özet
Bel foraminal stenoz, konservatif tedavi etkisiz olduğunda cerrahi tedavi gerektirebilen indenlenemeyen radikülopatinin yaygın bir nedenidir. Transforaminal endoskopik bel foraminotomi (TELF), geleneksel açık cerrahiye minimal invaziv bir alternatif olarak geliştirilmiştir; doku bozulmalarını azaltmış ve daha hızlı iyileşme sağlar. Ancak, geleneksel TELF teknikleri, ağır kemik stenozu, fibroz veya ameliyat sonrası anatomik değişiklikler içeren karmaşık vakalarda sınırlı dekompresyon sağlayabilir. Bu protokol, lomber foraminal stenozlu hastalarda çıkan sinir kökünün (ENR) 360° dekompresyonunu sağlamak için tasarlanmış gelişmiş endoskopik dekompresyon tekniği olan çevresel TELF (C-TELF) yöntemini tanımlar. Bu protokolün amacı, çevresel sinir dekompresyonunu örneklenebilen, adım adım bir yöntem sunmaktır; bu, dönüm noktası tabanlı transforaminal bir yaklaşımla gerçekleştirilir. Bu teknik, ardışık kemik açılışı, yumuşak doku çıkarımı ve foraminal bölgede tam sinirsel mobilizasyonu içerir. İşlem, floroskopik rehberlikte ve endoskopik görselleştirme altında perkutan transforaminal yaklaşımla gerçekleştirilir. Dekompresyon, alt pedikülden üst pedikula sıralı olarak yapılır; böylece sinir forameni büyütülür ve ENR etrafında yeterli bir güvenlik marjı oluşturulur. Çevresel dekompresyon sağlanarak, bu teknik kalıntı sinir sıkıştırmasını en az şekilde en aza indirmeyi ve kalıcı dekompresyonu kolaylaştırmayı amaçlar. Bu protokol, özellikle karmaşık veya refrakter bel foraminal stenozu olan hastalarda C-TELF'in güvenli ve tekrarlanabilir uygulanmasını desteklemek için ayrıntılı prosedürel rehberlik sağlar.
Giriş
Lomber foraminal stenoz, özellikle yaşlı yetişkinlerde ve daha önce bel ameliyatı geçirmiş hastalarda tedavi edilemez radikülopatinin yaygın birnedenidir 1,2. Bu durum genellikle kalıcı bacak ağrısına, işlevsel engelliliğe ve yaşam kalitesinin düşmesine yolaçar 3,4. Disk çökmesi, faset hipertrofisi ve bağ kalınlaşması gibi dejeneratif değişiklikler, sinir forameninin ilerleyici daralmasınakatkıda bulunur 5. Geleneksel açık dekompresyon ve füzyon cerrahisi semptomları hafifletebilirken, bu işlemler önemli doku hasarı, perioperatif morbidite ve bitişik segment dejenerasyonu riskiile ilişkilidir 6,7. Bu sınırlamaları aşmak için minimal invaziv omurga cerrahisi teknikleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında, transforaminal endoskopik lomber foraminotomi (TELF), lomber foraminal stenoz 8,9 için etkili bir cerrahi seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Bu teknik, normal anatomik yapıları korurken, çıkan sinir kökünün (ENR) transforaminal bir yol ile doğrudan dekompresyonunu sağlar10. Ayrıca, TELF lokal anestezi altında yapılabilir; bu da yaşlı veya tıbbi açıdan zayıf hastalarda cerrahi riski azaltabilir11,12. TELF'nin gelişimi, cerrahi enstrümantasyon, görselleştirme sistemleri ve operatif stratejilerdeki gelişmelerledesteklenmiştir 13. Dışa girme yaklaşımlarının ve aşamalı foraminal çatı açma tekniklerinin tanıtılması, stenotik bölgeye daha güvenli ve etkili erişim sağlamıştır14,15. Bu gelişmeler, endoskopik omurga cerrahisi için endikasyonları genişletmiş ve seçilmiş hasta popülasyonlarında klinik sonuçları iyileştirmiştir16.
Bu gelişmelere rağmen, geleneksel TELF teknikleri yalnızca kısmi dekompresyon sağlayabilir ve özellikle ağır kemik stenozu, fibroz veya ameliyat sonrası anatomik değişiklikler içeren durumlarda karmaşık veya çok faktörlü kompresyon tam olarak elealınmayabilir 17,18. Lomber füzyon öyküsü olan hastalarda, foraminal stenoz disk çökmesi, skar dokusu oluşumu ve donanımla ilgili tahriş kombinasyonundan kaynaklanabilir. 19. Bu tür durumlarda, eksik dekompresyon kalıcı veya tekrarlayan semptomlara katkıdabulunabilir 20. Bu sınırlamaları gidermek için, ENR'nin çevresel dekompresyonunu sağlamak için genişletilmiş bir TELF formu geliştirilmiştir. Bu teknik, doğrudan endoskopik görselleştirme altında kemik, bağ ve yumuşak doku dahil olmak üzere kompresif yapıların tamamen çıkarılmasını vurgular (Şekil 1 ve Şekil 2)8,16. Geleneksel TELF teknikleriyle karşılaştırıldığında, bu yaklaşım seçilmiş durumlarda daha kapsamlı sinirsel dekompresyon sağlamayıamaçlamaktadır 21. C-TELF, daha önce tanımlanan genişletilmiş TELF tekniklerinden evrilmiş olsa da, prosedürün odağı sadece daha geniş kemik dekompresyonunun ötesine geçmektedir. Genişletilmiş TELF, daha büyük dekompresyon marjları oluşturmak ve kalıntı veya tekrarlayan foraminal stenoz riskini azaltmak için geliştirilmiştir. Buna karşılık, C-TELF ENR'nin titizlikle salınmasına daha fazla önem verir; fibrotik doku, yara dokusu ve sinir kökünü çevreleyen kalıntı kompresyon yapılarının çıkarılması yoluyla kullanılır. Bu yaklaşım, doğrudan endoskopik görselleştirme altında yeterli dekompresyon ve serbest sinirsel mobilizasyon sağlamayı amaçlar. Bu yöntemin genel amacı, tekrarlanabilir, dönüm noktası tabanlı endoskopik bir teknikle ENR'nin 360° dekompresyonunu sağlamaktır. Bu çalışma, C-TELF için ayrıntılı bir protokolü tanımlar ve kompleks bel foraminal stenozu olan hastalarda uygulanması için rehberlik sağlar. C-TELF özellikle şiddetli kemik stenozu, foraminal fibroz, ameliyat sonrası foraminal stenoz ve tekrarlayan radikülopati olan hastalarda faydalıdır. Bu karmaşık koşullar genellikle geleneksel dekompresyon teknikleriyle elde edilebilecekten daha kapsamlı sinirsel dekompresyon ve sinirsel serbest bırakma gerektirir. Protokol bölümünde ayrıntılı dahil etme kriterleri, dışlama kriterleri ve hasta seçim yönergeleri sunulmaktadır.
Şekil 1. Çevresel transforaminyal endoskopik lomber foraminotomi (C-TELF) yan görüş şematı. (A) Lomber foraminal stenoz, çıkan sinir kökünün sıkışmasına neden olur (ENR). (B) Alt pedicül duvarından başlayan ilk kemik dekompresyonu. (C) Faset eklem yarığına doğru ilerleyici kemik açılması, ENR'nin proksimal ve aksiller kısımlarının açığa çıkmasına izin verir. (D) Kemik rezeksiyonunun isthmusa ve üst pedicül duvarına uzatılarak ENR'nin omuz kısmını ortaya çıkarması. (E) ENR'nin tam çevresel (360°) basınç azalmasını gösteren son şema. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2. C-TELF'in eksenel görüş şeması. (A) ENR'nin sıkışmasına neden olan lomber foraminal stenoz. (B) İlk kemik dekompresyonunda üst eklem sürecinin alttan kesilmesi. (C) Faset eklem yarığının tanımlanmasına odaklanan işaret tabanlı foraminal açılış çalışması. (D) Dural kese ve ENR'nin açığa çıkması için bağlı yumuşak dokuların alınması. (E) Proksimal foraminal bölgeden lateral çıkış bölgesine tam dekompresyon gösteren son şematik ve yeterli kemik dekompresyon marjı. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Veri çıkarımından önce Kurumsal İnceleme Kurulu onayı alındı ve tüm prosedürler insan araştırmaları için kurumsal yönergelere uygun olarak gerçekleştirildi. Bu çalışma, Gangdong'daki Kyung Hee Üniversitesi Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı (Onay No. KHNMC 2026-04-033). Bilgilendirilmiş onay gerekliliği, analizin geriye dönük yapısı ve kimliği silinmiş verilerin kullanımı nedeniyle kaldırıldı.
1. Ameliyat Öncesi Planlama
- Hastanın semptomlarını ve nörolojik bulgularını değerlendirin. Tek bir ENR'ye karşılık gelen radiküler ağrıyı doğrulayın.
- Fiziksel muayene yapın. Dermatomamal ağrı dağılımı, motor zayıflık ve refleks değişikliklerini kontrol edin.
- Bel manyetik rezonans görüntüleme (MR) alın. Foraminal veya ekstraforaminal sinir kökü sıkıştırmasını belirleyin (Şekil 3A).
- Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları alın. Kemik stenozu, osteofitler ve pedikul morfolojisini değerlendirin.
- Dinamik X-ışınları alın. Segmental istikrarsızlığı değerlendirin.
- Kesin dengesizlik veya donanım arızası olan hastaları hariç tutun.
- Şüpheli seviyede seçici bir sinir kökü bloğu yapın. Semptom rahatlamasını onaylayın.
- Semptomatik seviye belirsiz olduğunda seçici sinir kökü bloğu kullanın. Pozitif yanıtı, enjeksiyon sonrası hastanın tipik radiküler semptomlarının anlamlı ama geçici bir rahatlaması olarak tanımlayın; iyileşme 2 hafta içinde düzelir.
- Cerrahi hedefi, foraminal bölgedeki ENR olarak tanımlayın. Çevresel bir dekompresyon stratejisi planlayın (Şekil 3).
- Aşağıdaki dahil etme kriterlerini uygulayın.
- Lomber foraminal veya ekstraforaminal sinir kökü sıkıştırmasıyla uyumlu klinik semptomları ve belirtileri olan hastaları dahil edin.
- Hastanın semptomlarıyla ilişkili olan MRI ve/veya BT bulgularıyla foraminal stenozu doğrulayın.
- İlaç, fizik tedavi ve/veya enjeksiyon tedavisi dahil olmak üzere en az 6 hafta uygun konservatif tedaviye rağmen kalıcı semptomları olan hastalara dahil edin.
- Ağır kemik stenozu, foraminal fibroz, ameliyat sonrası foraminal stenoz, tekrarlayan radikülopati veya önceki başarısız bel işlemleri gibi karmaşık foraminal patolojiye sahip hastaları dahil edin.
- Aşağıdaki dışlama kriterlerini uygulayın.
- Dinamik radyografilerde gösterilen segmental instabilitesi olan hastaları hariç tutun.
- Yüksek dereceli spondilolistezisi olan hastaları hariç tutun.
- Doğrudan merkezi dekompresyon gerektiren baskın merkezi kanal stenozu olan hastaları hariç tutun.
- Omurilik enfeksiyonu, tümör veya akut kırık olan hastalar hariç tutuluyor.
- Revizyon enstrümantasyonu gerektiren donanım arızası olan hastaları hariç tutun.
- Düzeltici füzyon ameliyatı gerektiren ağır omurga deformitesi olan hastalar hariç tutuluyor.
- Aşağıdaki durumlarda C-TELF'i düşünün.
- Şiddetli kemik foraminal stenozu kapsamlı kemik dekompresyon gerektirir.
- Foraminal fibroz veya skar dokusu sinir kökünün bağlanmasına neden olur.
- Önceki bel ameliyatı sonrası ameliyat sonrası foraminal stenoz.
- Önceki dekompresyon prosedürlerinden sonra tekrarlayan radikülopati.
- Standart TELF ile yeterince ele alınmayabilecek birleşik kemik ve yumuşak doku sıkıştırması.
Şekil 3. C-TELF'in temsilci vakası. (A) Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve sağ tarafta şiddetli L5–S1 foraminal stenoz (oklar) gösteriliyor. (B) Çalışma kılıfının sağ L5–S1 omurgalar arası foramen içine yerleştirildiğini gösteren intraoperatif floroskopik görüntüler. (C) Çalışma kanalı endoskopu kullanılarak tam endoskopik transforaminal prosedürü gösteren ameliyat içi fotoğraflar; Cerrahi yörünge yaklaşık 60° olup, hastanın foraminal anatomisi ve hedef patolojisine göre önerilen 45–60° aralığında seçilir. (D) Foraminal boşluğun genişlemesini ve ok uçlarının tam dekompresyonunu gösteren ameliyat sonrası MRG. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
2. Floroskopik Yönlendirilmiş Transforaminal Yaklaşım
- Hastayı radyolusent bir masada yatağa yerleştirin. Hafif kalça ve diz fleksiyonunu koruyun.
- Deri giriş bölgesinde lokal anestezi uygulayın ve bilinçli sedasyonu sürdürün. İşlem boyunca hasta geri bildirimlerini koruyun.
- Floroskopi kullanarak hedef seviyeyi belirleyin. Deri giriş noktasını belirleyin. Yüzey ekleminin yan yüzeyinden hedef foramen'e doğru nispeten dik bir yörünge (yaklaşık 45°–60°) elde etmek için deri giriş noktasını seçin.
- Hedef seviyesi, foraminal anatomi ve beklenen çalışma koridoruna göre nihai yörünge açısını belirleyin. Genel olarak, çalışma kanalı endoskopunun görüş açısı genellikle yaklaşık 20°–30° eğimli olduğu için nispeten dik bir yörünge seçin.
- Başlangıç yaklaşımı çok sığsa, ENR'nin aksiller bölgesi dahil olmak üzere proksimal foraminal bölgenin görselleştirilmesi ve dekompresyonu zor olabilir. Bu nedenle, işlemi yaklaşık 45°–60° yörüngeyle başlatın ve dekompresyon ilerledikçe çalışma koridorunu kademeli olarak düzleştirin.
- Şekil 3C'de gösterilen temsil edici durum, yaklaşık 60° yaklaşım açısını göstermektedir.
- Foraminal bölgeye doğru bir omurga iğnesi soku. İğneyi, alt pedikule yakınındaki disk veya omurga yüzeyine doğru yönlendirin ve üst eklem sürecinin yüzeyiyle temas halinde kalın.
- İğne pozisyonunu floroskopik rehberlikle doğrulayın. Anteroposterior görünümde, iğne ucunu hedef seviyede orta pediküler çizgiye yakın konumlandırın. Yan görüşte, iğne ucunu disk seviyesine veya alt pedikülün bitişiğindeki omurga yüzeyine doğru ilerletebilirsiniz. Giriş noktasını ve yörüngesini ameliyat öncesi aksiyel MRI ile planlayın; böylece faset ekleminin yan kenarı boyunca foraminal bölgeye doğru güvenli bir koridor sağlanır.
- Bir kılavuz teli takın ve iğneyi çıkararak kılavuz telin pozisyonunu koruyun.
- Kılavuz telin üzerine ardışık dilatörler yerleştirin. ENR tahriş belirtilerini sürekli takip edin ve sinir tahrişine neden olmaktan kaçının.
- Yumuşak doku koridorunu ardışık olarak genişleterek dört seri genişletici ile (2,5, 3,9, 5,2 ve 6,3 mm) dış çapları giderek artırılır. Seri genişletme tamamlandıktan sonra, küt obturatörü yerleştirin, ardından son çalışma kılıfı foraminal bölgeye ilerletin.
- Genişleme sırasında ENR tahriş belirtilerini sürekli takip edin. İşlem lokal anestezi altında yapıldığı için, sinir tahrişi hastanın tipik radikal ağrısının yeniden üretilmesi veya istemsiz kas seğirmesiyle belirtilebilir. Bu belirtiler ortaya çıkarsa, ilerlemeyi durdurun, yörüntü yeniden değerlendirin ve semptomlar geçtikten sonra dikkatli olun.
- Eğimli çalışma kılıfı foraminal bölgeye doğru ilerlet. Eğimli açıklığı ENR'den uzaklaştırın (Şekil 3B).
- Floroskopiyle kılıf pozisyonunu doğrulayın. Çalışma kılıfının distal ucunun foraminal bölge içinde güvenli bir şekilde oturduğunu doğrulayın (Şekil 3B).
- Doğrudan sinir sıkışmasını önlemek için kılıfı dış foraminal bölgeye yerleştirin.
- Çalışma kılıfının konumunu floroskopik yönlendirme altında doğrulayın. Anteroposterior görünümde, kılıf ucunu faset ekleminin ve foraminal bölgenin hemen yan tarafına yerleştirin. Yan görünümde, kılıf ucunu arka omurga hattının biraz arkasına veya biraz arkasına yerleştirin. Bu pozisyon, eğimli açıklığın foraminal dekompresyon için optimal erişim sağlamasını sağlar.
- Yaklaşık 7,5 mm dış çapta olan 45° fenestrasyonlu çalışma borusunu ( bkz. Malzemeler Tablosu) obturatörün üzerine yerleştirin ve floroskopik rehberlikle foraminal bölgeye ilerletin.
3. Endoskopik Kemik Açılması
- Endoskopu çalışma kılıfından geçirin (Şekil 3C). Alt pedikül, üst eklem süreci, faset eklem, disk yüzeyi, ENR ve çevresindeki perineural yağı tespit edin.
- Transforaminal omurga endoskopisi için tasarlanmış çalışma kanalı endoskopu kullanın. Bu protokolde, yaklaşık 7,3 mm dış çapı ve 4,7 mm çalışma kanalı olan 30° endoskop kullanılır ( bkz. Malzemeler Tablosu).
- Foraminal yapıların görselleştirilmesini kolaylaştırmak ve ENR çevresinde çevresel dekompresyon sağlamak için eğik optik konfigürasyonu kullanın.
- Dekompresyona alt pedicül kenarından başlayın. Kemikli işaretler kullanarak sabit bir yön korumak.
- Üst eklem sürecini ve pedikuletin bitişik kısmını endoskopik çapak ile alt kesin. Foraminal bölgenin alt sınırı olan alt pedikülün cephalad kenarını belirleyin. Bu yaklaşım, foraminal dekompresyonu başlatır ve sinir kökü hasarı riskini en aza indirir (Şekil 4A).
- Alt pedikulin cephalad kenarını foraminal bölgenin alt sınırı olarak tanımlayın. Bu kemikli işareti dekompresyon sırasında güvenilir bir referans noktası olarak kullanın.
- Çalışma kanalı endoskopik cerrahisi için tasarlanmış düz 3,5 mm elmas buru kullanarak kemik dekompresyonu gerçekleştirin ( bkz. Malzeme Tablosu). Burr'u yaklaşık 80.000 rpm'de sürekli dönme modunda çalıştırarak kemikli yapıları alttan kesin ve yumuşak doku hasarını en aza indirin.
- Üst eklem sürecini alt kesin ve ligamentum flavum'u açığa çıkar. Alt kesimi ENR'ye doğru ilerletin ve faset eklem yarığı tespit edilene kadar (Şekil 4B).
- Üst eklem sürecinin aşamalı alt kesimi sırasında faset eklem yarığını tespit edin. Endoskopik olarak, üst ve alt eklem süreçleri arasında bir boşluk olarak görülür ve genellikle sinovial doku içerir. Bu dönüm noktası, dekompresyonun ENR'nin tipik olarak kaynağının bulunduğu proksimal foraminal bölgeye ulaştığını gösteren bir işaret olarak kabul edin.
- Faset eklem yarığına ulaştığınızda, ENR'nin aksiller kısmını açığa çıkarmak ve sinir kökü sıkışma yerini belirlemek için kemiği medial olarak çıkarmaya devam edin.
- Dekompresyonu foraminal bölgenin üst kısmına doğru uzatın. İstmus ve üst pedikul duvarını keserek ENR'nin omuz kısmını ortaya çıkarın.
- Omuz kısmı, kökeni ve ENR'nin proksimal seyri açıkça açığa çıkana kadar rezeksiyona devam edin; böylece sinir kökü çevresinde çevresel dekompresyon sağlanır.
- Dekompresyonu, foraminal bölgenin alt tepeden üst petikula geniş açılmasını sağlamak için uzatarak ENR'yi çevreleyen ligamentoz yapıların çevresel görselleştirilmesini sağlar.
- Pedikül duvarları boyunca kemik rezeksiyon kenarını alt pedikülden üst pedikula doğru genişletin. Sinir kökü etrafında yeterli çalışma alanı sağlayın.
- Alt ve üst pedikul duvarları ile faset eklem yarığı arasındaki ligamentum flavumu tespit ederek yeterli foraminal açma yapılmasını doğrulayın. Bu anatomik simgeler, yeterli kemik rezeksiyon kenarı ve çalışma alanının sağlandığını göstermektedir.
- Yeterli kemik rezeksiyon kenarları, tam dekompresyon ve kalıntı sıkışmanın önlenmesi için kritiktir.
- Dekompresyon ilerlemesini öncelikle endoskopik görselleştirme altında izleyin. Kemik açılmasının boyutunu değerlendirmek için aralıklı floroskopik doğrulama kullanın. Rezeksiyon, anteroposterior floroskopik görünümde medial pediküler çizginin ötesine geçip alt ve üst pedikül kenarlarına ulaştığında, tam foraminal açılmaya karşılık gelirken, dekompresyon yeterli olarak kabul edilir.
Şekil 4. Aşamalı çevresel dekompresyonun ameliyat içi endoskopik görüşleri. (A) Dekompresyon öncesi alt pedikuli (LP), hipertrofik üst eklem sürecini (SAP) ve faset eklemini gösteren ilk endoskopik görüntü. LP, foraminal bölgenin alt yönünü temsil eder. (B) Endoskopik çapak kullanılarak landmark tabanlı kemik açılış. Faset eklem yarığının tanımlanması, dekompresyon sırasında ana anatomik işaret olarak hizmet eder; Görselde "facet" olarak işaretlenen yapı, faset eklem yarığına karşılık gelir. (C) Kemik açılışından sonra endoskopik aletlerle yumuşak doku dekompresyonu. (D) ENR'nin tam çevresel dekompresyonunu gösteren son endoskopik görüntü, aksiller ve omuz bölgelerinin açığa çıkması ve üst pedikulin (UP) görselleştirilmesi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
4. Yumuşak doku dekompresyon
- Açıkta kalan ligamentum flavumu endoskopik punch ve forseps ile çıkarın (Şekil 4C).
- Kanca veya gaga şeklinde uçlu 2,9 mm endoskopik mikro delikler, 2,9 mm kör uçlu tutma pensleri ve endoskopik Kerrison delikleri kullanın ( bkz. Malzeme Tablosu). Bu aletleri birlikte kullanarak ligamentum flavumu, hipertrofik foraminal bağları, fibrotik yapışkanlıkları ve ENR çevresindeki diğer sıkıştırıcı yumuşak dokuları çıkarabilirsiniz.
- Hipertrofik foraminal bağları ve fibrotik yapışkanlıkları çıkarın. Sinir kökü ve dural kese, endoskopik prob ve hidrostatik basınç kullanarak dikkatlice disseksiye alın.
- Sürekli antibiyotik içeren tuzlu sulama ile otomatik bir sulama pompası kullanarak hidrostatik basıncı koruyun. Sulama basıncını 30 ile 60 mmHg arasında kontrol ederek net bir ameliyat alanı ve yumuşak doku diseksiyonunu kolaylaştırmak için kontrol edin.
- Hem mekanik diseksiyon hem de hidrodiseksiyon kullanılarak fibrotik yapışmaları disseksiye. Diseksiyon düzlemini geliştirmek için endoskopik bir dissektör veya prob kullanın; tuzlu sulama veya hyaluronat solüsyeni ise sinir kökü ve dural keseden yapılan yapışmaların travmasız ayrılmasını kolaylaştırır.
- ENR'yi açığa çıkar. Sinir kökünü çevreleyen sıkıştırıcı yumuşak dokuyu çıkarın. Gerekirse, gereksiz disk materyalini koagulasyon ve azaltın veya kısmen çıkarın.
- Disk materyalini patolojik konfigürasyonuna göre yönetin. Sinir kökünün sıkışmasına katkıda bulunduklarında halkanın ötesindeki ekstrüziye parçaları çıkarın. Yeterli dekompresyon sağlamak için yedek ama içinde tutulan disk dokusunu koagülasyon ve küçülme ile yönetmek, eksizyon yerine yapılmaktır.
- Omuz kısmından koltal kısmına kadar sinir kökü boyunca çevresel dekompresyon işlemi yapın. Serbest bırakma noktasını lateral çıkış bölgesine doğru distal olarak uzatarak tam uzunlukta dekompresyon elde edin (Şekil 4C).
- ENR'nin tamamen açığa çıktığını ve tüm yolu boyunca serbest bırakıldığını doğrulayarak çevresel dekompresyonu doğrulayın. ENR'nin aksiller kısmı, orijini, omuz kısmı ve yandan çıkış bölgesinin görselleştirilmesini doğrulayın; sinir kökünü çevreleyen sıkıştırıcı yapılar kalıntısı yok.
- Fibrotik yapışmaları dikkatlice disseksiye edin ve sinir kökünü nazikçe harekete geçirin.
- Şiddetli yapışmalar sinir kökünü bağlamağa neden olabilir. Yaralanmayı önlemek için diseksiyon titizlikle yapın.
- Tam yapışma salınması, sinir kökü net görselleştirildikten sonra, serbest hareket edip spontan nabız gösterdikten sonra gerçekleşir. Bu uç noktalar sağlandıktan sonra daha fazla diseksiyondan kaçının çünkü aşırı manipülasyon açıkta kalan sinir kılıfına zarar verebilir.
- Radyofrekans probu kullanarak kanamayı kontrol edin. Basınç kontrollü sulama ile endoskopik alanı net tutun.
- Koagülasyon modunda bipolar radyofrekans probu kullanılarak hemostaz yapılabilir (bkz. Malzeme Tablosu).
- Güç ayarını cerrahi konuma göre ayarlayın. Sinir yapılarından uzak epidural veya bağ kanama için yaklaşık 60 W'a kadar ayarlar kullanın ve termal hasarı en aza indirmek için ENR veya dural kese yakınlarında yaklaşık 15–30 W düşük ayarlar kullanın.
- Probu kısa ve aralıklı olarak sürekli sulama altında uygulayın. Sinir dokusuyla uzun süreli temastan kaçının.
- Otomatik basınç kontrollü sulama pompası aracılığıyla sürekli tuzlu sulama ile görselleştirmeyi sürdürün. Sulama basıncını 30 ile 60 mmHg arasında tutun ve neral yapılara aşırı baskı uygulanmasını önlemek için net endoskopik alan korunmak için gerekirse ayarlayın.
5. Bitiriş Noktası
- Cerrahi alanı inceleyin ve ENR'nin tam maruziyetini doğrulayın.
- Alt pedikülden üst pediküle kadar dekompresyon sağlandığından emin olun.
- ENR çevresinde yeterli kemik rezeksiyon kenarlarının sağlandığını ve sinir kökünü hapseden kalan hiçbir kalıntı bağ dokusunun kalmadığını doğrulayın (Şekil 4D).
- Sinir kökü ile rezeksiyon kenarları arasında sıkıştırıcı yumuşak doku müdahale etmeden ENR'nin doğrudan görselleştirilmesini doğrulayarak yeterli kemik rezeksiyon kenarlarını doğrulayın. Sinir kökü etrafında yeterli boşluk oluşturulduğunu ve kalan yumuşak doku sıkıştırmalarının kalmadığını doğrulayın.
- ENR'nin serbest seferberleşmesini ve görünür nabzını onaylayın.
- Uyanık hastalarda gözlerli spontan nabız, nazik probasyon sırasında düzgün hareket kabiliyeti ve uygun olduğunda isteğe bağlı öksürük manevrası sırasında artan nabız atışı doğrulayarak ENR mobilizasyonunu değerlendirin. Bu bulgular, sinir kökünün hareketliliğinin yeterli salınmasını ve restorasyonunu göstermektedir.
- Son hemostazı yapın ve çalışan kılıfı çıkarın.
- Yeterli hemostazı kesin ve sürekli sulama sırasında aktif bir kanamanın olmadığını ve sulamanın geçici olarak durdurulmasından sonra önemli bir kanama olmadığını doğrulayın. Çalışan kılıfı çıkarmadan önce endoskopik alanın temiz ve stabil kaldığını doğrulayın.
- Deriyi drenaj olmadan kapatın.
- Endoskopu ve çalışan kılıfı çıkarın. Yarayı tek bir deri altı dikişle kapatın ve ardından cilt bandı uygulanın. Cilt yaklaşımı yetersizse, cerrahın takdirine bağlı olarak ek bir tek cilt dikişi yerleştirin. Drenajı rutin olarak yerleştirmeyin.
- ENR'nin çevresel (360°) dekompresyonundan sonra tam sinirsel salınımı onaylayın.
- Dural kese kökeninde aksiller ve omuz bölgelerinin tam açığa çıkmasını (proksimal dekompresyon) doğrulayın.
- Yan çıkış bölgesinde ENR'nin tam serbest bırakıldığını onaylayın.
- Sinir kökü çevresinde kalıntı sıkıştırma olmadan yeterli dekompresyon sınırları olduğunu doğrulayın.
- Endoskopik görselleştirme altında ENR'nin serbest mobilizasyonu ve görünür nabız atmasını doğrulayın (Şekil 4D).
- Kalıcı sıkışmanın yokluğunu doğrudan endoskopik muayene, sinir kökü çevresinde nazik bir araştırma ve yeterli sinir genişlemesi doğrulanarak doğrulayın. Sıkıştırma yapıları kalmadığında, ENR serbest hareketli olduğunda ve ENR ile dural kesenin tatmin edici genleşme ve nabız gösterdiği durumlarda dekompresyon tamamlanmış olarak kabul edilir. Zayıf sinir genişlemesi, kısıtlı hareket kabiliyeti veya azalmış nabız kalıntısı baskı belirtileri gösterebilir.
- Radiküler ağrı, yara ağrısı ve kalça, diz ve ayak bileği kası gücü dahil olmak üzere nörolojik fonksiyonun ameliyat sonrası değerlendirmesini yap. Hastaları hayati belirtiler ve nörolojik durum açısından en az 3 saat takip edin. Eğer olumsuz bir etki veya kalıcı nörolojik eksiklik şüphesi varsa, ameliyat sonrası MRI veya BT alın ve daha ileri değerlendirme alın.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
C-TELF'in genel iş akışı, yan görünüm (Şekil 1A–1E) ve eksenel görünüm (Şekil 2A–2E) şeklinde şematik olarak gösterilmiştir. Bu şemalar, ENR sıkıştırmasıyla foraminal stenozdan (Şekil 1A ve 2A), kemik dekompresyonu ve foraminal açılma (Şekiller 1B–1D ve 2B–2D) yoluyla ENR'nin çevresel dekompresyonunun t...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Bu protokol, çevresel TELF için yapılandırılmış ve tekrarlanabilir bir teknik tanımlar. Lomber foraminal stenozun neden olduğu radikülopati yaygındır ve genellikle sakatlayıcıdır. Açık cerrahi ve minimal invaziv işlemlere rağmen, eksik dekompresyon kalıcı veya tekrarlayan semptomların yaygın bir nedeni olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, ENR'nin çevresel dekompresyonu, güvenilir klinik sonuçlar elde etmek için önemlidir19,21. C-...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarlar, bu çalışmayla ilgili rekabet eden finansal çıkarlar veya diğer çıkar çatışmaları belirtmemektedir.
Teşekkürler
Yazarlar, değerli destekleri ve teknik yardımları için Je-Min Son ve Hwa-Young Kim'e teşekkür ediyor.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 4K Camera Head | Olympus | CH-S400-XZ-EB | Endoskopik görselleştirme |
| Biopsy Forceps, Blakesley | Joimax | BFS323061 | Forseps |
| Biopsy Forceps, Spoon | Joimax | THF322541 | Forseps |
| Biopsy Forceps, Spoon, angled | Joimax | THF322041 | Forseps |
| Closing Cap for Joimax Endoscopes | Joimax | TCC150700 | Çalışma kanalı endoskobu aksesuarı |
| Computed tomography scanner | GE HealthCare (Korea) | Revolution Frontier | Kemiğin daralması, osteofitler ve pedikül morfolojisini değerlendirmek için kullanılır |
| Conscious sedation medication | Bukwang R&D | Midazolam 5 mg/5 mL | Hasta geri bildirimi korunarak prosedür sırasında kullanılır |
| Dynamic X-ray system | Philips | Zenition 70 | Segmental instabiliteyi değerlendirmek için kullanılır |
| Endo-Flexprobe, standard | Joimax | TEFP32020 | Yönlendirilebilir prob |
| Endo-Kerrison-Shaft, 40° | Joimax | EKS32351540 | Endskopik delici |
| Endo-Kerrison-Shaft, 90° | Joimax | EKS32351590 | Endskopik delici |
| Endoscopic burr tip | NSK | PDS-1CD330-35 | Düz kaba elmas freze, özel uzun, 3,5 mm; Primado2 matkap sistemi ile kullanılır |
| Endoscopic probe | Joimax | TEFH45025 | Sinir kökü ve durul kesecik ayrımı için kullanılır |
| Fluoroscopy unit/C-arm | Philips | Zenition 70 | Hedef düzey lokalizasyonu, iğne yerleşimi ve çalışma-kının pozisyon doğrulaması için kullanılır |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter | ADS201844 (5 mL Kit) | Hemostaz |
| Grasper Forceps, Spoon | Joimax | THG323555 | Forseps |
| Guidewire | Mantiz | A1B-1037 | Sıralı dilatasyon ve çalışma-kının yerleşimi için kullanılır |
| Guiding Rod, conical with center and eccentric bore | Joimax | GRD226315 | Erişim aleti |
| Guiding Tube, conical, green | Joimax | GTC232838 | Erişim aleti |
| Guiding Tube, conical, red | Joimax | GTC215363 | Erişim aleti |
| Guiding Tube, conical, yellow | Joimax | GTC224353 | Erişim aleti |
| Local anesthetic | Huons | Lidocaine 2% | Deri giriş bölgesinde kullanılır |
| Lumbar magnetic resonance imaging scanner | Philips | MR7700 | Foraminal veya ekstraforaminal sinir kökü sıkışmasını tanımlamak için kullanılır |
| Metal Hammer | Joimax | TMH200170B | Alet ilerletme |
| NiTi Nerve Hook, superelastic | Joimax | TNH322533 | Sinir kancası |
| Palm Handle | Joimax | TRPH25100 | Alet sapı |
| Postoperative magnetic resonance imaging scanner | Philips | MR7700 | Ameliyat sonrası görüntülemenin dekompresyon veya şüpheli komplikasyonları değerlendirmek için gerektiğinde kullanılır |
| Pressure-controlled irrigation pump | CONMED Corporation | 10K | Basınç 30-60 mmHg'de korunur |
| Primado2 Drill System | Nakanishi | P200-CU-100 | Endskopik freze sistemi; yaklaşık 80.000 rpm'de düz 3,5 mm kaba elmas freze ile çalıştırılır |
| Primado2 Foot Controller | Nakanishi | FC-73 | Endskopik freze sistemi kontrolörü |
| Primado2 Slim Motor Handpiece | Nakanishi | P200-SMH-HS | Endskopik freze sistemi el parçası |
| Reamer Push-Ejector, green | Joimax | RPE280380 | Kemik freze sistemi |
| Reamer Push-Ejector, red | Joimax | RPE280600 | Kemik freze sistemi |
| Reamer Push-Ejector, yellow | Joimax | RPE280500 | Kemik freze sistemi |
| Scope Working Tube Distance Ring for TESSYS, iLESSYS, MultiZYTE Scopes | Joimax | SWTDR6312 | Çalışma tüpü aksesuarı |
| Selective nerve root block needle | BD | 408360 | Tanısal seçici sinir kökü bloğu için kullanılır |
| Semi-Flexible Grasper Forceps | Joimax | TFG322522U | Yönlendirilebilir forseps |
| Sequential dilator (2.5 mm OD) | Joimax | GRC221025 | Uzunluk: 220 mm; iç çap: 1,0 mm; dış çap: 2,5 mm |
| Sequential dilator (3.9 mm OD) | Joimax | GTC202838 | Uzunluk: 205 mm; iç çap: 2,6 mm; dış çap: 3,9 mm |
| Sequential dilator (5.2 mm OD) | Joimax | GTC194353 | Uzunluk: 195 mm; iç çap: 4,2 mm; dış çap: 5,2 mm |
| Sequential dilator (6.3 mm OD) | Joimax | GTC185363 | Uzunluk: 185 mm; iç çap: 5,3 mm; dış çap: 6,3 mm |
| Silicone Sealing Cap for Luer-Lock, blue | Joimax | JMSDL001 | Kapatma kapağı |
| Skin closure materials | Ethicon | VCP311 | Vicryl 3-0 subkutan dikiş; Steri-Strip cilt kapatma; Neodressing (9 × 7 cm) |
| Spinal needle | TaeChang Industrial Co., Ltd. | SP.QB 21G × 90 mm | Foraminal bölgeye transforaminal erişim için kullanılır |
| Stopper | Joimax | JFST061427 | Aksesuar |
| TESSYS Cleaning Wire | Joimax | TCW40010 | Temizlik aksesuarı |
| TESSYS Endo-Flexprobe Handle | Joimax |
Kaynaklar
- Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
- Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
- Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
- Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
- Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
- Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
- Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
- Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
- Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
- Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
- Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
- Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
- Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
- Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
- Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
- Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
- Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
- Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
- Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
- Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
- Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
- Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
- Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
- Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
- Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
Bu makale yayımlandı
Video yakında