1.9: Solunum Muayenesi I: Muayene ve Palpasyon

1. Sınava hazırlık

1. Hastayı muayene etmeden önce ellerinizi sabun ve su ile iyice yıkayın veya antibakteriyel yıkama ile temizleyin.
2. Hastaya akciğer muayenesi yapacağınızı açıklayın.

2. Hastanın konumlandırılması

1. Hastanın beline kadar çıplak olduğundan emin olun (dişiler iç çamaşırı giymeli ve her hemitoraksı birer birer açığa çıkarmalıdır).
2. Hastayı muayene masasına 30 ila 45 derecelik bir açıyla yerleştirin ve hastaya sağ taraftan yaklaşın. Akciğerin arka tarafının incelenmesi, hastanın öne eğilmesini veya yatağın kenarında oturmasını gerektirir.

3. Genel gözlem

1. Önce hastaya genel bir bakış atın. Bu zamana kadar, hastanın yaşamsal belirtileri zaten elde edilmiş olmalıydı. Hastanın solunum hızına ve oksijen satürasyonuna özellikle dikkat edin.
2. Belirgin solunum sıkıntısı belirtilerine dikkat edin. Bunlar şunları içerir:
   1. Hızlı solunum hızı (normal solunum hızı dakikada 14-20 nefes civarındadır)
   2. Siyanoz (deri veya mukoza zarının mavi veya mor renklenmesi)
   3. Hava girişini en üst düzeye çıkarmak için alışılmadık duruş (hasta uzanmış kollar üzerinde öne eğilebilir [tripod pozisyonu])
   4. Diyaframa ek olarak aksesuar kasları (skalen, sternokleidomastoid ve trapezius kasları) kullanarak nefes alma
   5. İnterkostal kasların içe doğru hareketi (interkostal retraksiyonlar)
3. Hastanın öksürüp öksürmediğine dikkat edin. Hasta balgam çıkarıyorsa, bu aynı zamanda altta yatan bir solunum yolu enfeksiyonu olduğuna dair önemli bir tanısal ipucu sağlayabilir.
4. Konuşurken hastanın sesinin kısık olup olmadığına dikkat edin. Kısık bir ses, üst solunum yolu iltihabı, enfeksiyon veya malignite belirtisi olabilir.
5. Hırıltı olup olmadığına dikkat edin.
6. Diğer spesifik anormal solunum paternlerini dikkatlice gözlemleyin.

4. Periferik muayene

1. El muayenesi
   1. Hastadan kollarını uzatmasını ve bileklerini uzatmasını isteyin. Bazen karbondioksit tutulmasından kaynaklanan çırpma titremesini (asteriksis) değerlendirin). Hastaların bronkodilatör tedavisi almışlarsa da titreme gösterebileceklerini unutmayın.
   2. Tırnaklarda nikotin lekesi olup olmadığına dikkat edin.
   3. Hastadan her iki küçük resmi de yan yana koymasını isteyin. İç kısımda elmas şeklinde bir şekil oluşup oluşmadığına dikkat edin. Çomaklaşma (tırnak ve tırnak yatağı arasındaki açıda azalma) varsa, bu olmaz. Bu pulmoner fibroz, kistik fibroz veya bronkojenik karsinom belirtisi olabilir.
   4. Cildi eritema nodozum (sarkoidoz ile ilişkili kırmızı, ağrılı, hassas topaklar veya nodüller) açısından inceleyin.
   5. Bilekte radyal nabzı palpe edin. Sınırlayıcı veya anormal derecede güçlü bir nabız, karbondioksit tutulmasının bir işareti olabilir.
2. Baş muayenesi
   1. Karbondioksit tutulmasının potansiyel bir göstergesi olan yüz kızarması olup olmadığını kontrol edin.
   2. Burunda nazal polipler veya burun kanaması kanıtı olup olmadığını kontrol edin. Hastadan başını yukarı doğru eğmesini ve bir el feneri kullanarak her burun deliğine bakmasını isteyin.
   3. Hastadan ağzını açmasını ve dilini çıkarmasını isteyin. Dilin rengi pembe/kırmızı olmalıdır. Mavimsi bir renk değişikliği ise, bu merkezi siyanozu gösterir.
   4. Boğazı farenjit veya bademcik iltihabı açısından inceleyin. Hastadan "Ahhhhh" diyerek fonasyon yapmasını isteyin. Bir el feneri kullanarak hastanın boğazının arkasına bakın. Ağzın arkasını iyi bir şekilde görmek için bir dil bastırıcı kullanabilirsiniz.
   5. Horner sendromu (miyoz (daralmış göz bebeği), pitozis ve hemifasiyal anhidroz (yüzün o tarafında terlemenin azalması) belirtileri için hastanın yüzünü gözlemleyin. Horner sendromu, bir Pancoast (apikal akciğer) tümöründen kaynaklanan brakiyal pleksus kompresyonundan kaynaklanabilir.
3. Lenfadenopati için değerlendirin
   1. Servikal lenf düğümlerini hastanın yüzünün her iki yanında birer tane olmak üzere iki elinizle palpe edin.
   2. Preauriküler bezlerden başlayın ve daha sonra parmaklarınızın uçlarıyla palpe ederek aşağı doğru çalışın: jugulodigastrik, submandibular, submental, anterior servikal, supraklavikuler, posterior servikal, posterior auriküler ve oksipital lenf düğümleri.
   3. Hastanın kolunu bir elinizle dirseğe yakın tutarak ve diğer elinizle aksillada palpe ederek aksiller lenfadenopatiyi değerlendirin.

5. Göğüs muayenesi

1. Göğüs duvarını, önceki bir torakotominin kanıtı olabilecek yara izleri açısından inceleyin.
2. Göğüs şeklini inceleyin ve gözle görülür göğüs deformiteleri olup olmadığına bakın. Göğsün ön-arka çapı normalde yan çapından daha küçüktür (Şekil 1).
3. "Fıçı" göğüs (Şekil 2), KOAH ve amfizemde gözlenen, anteroposterior çapta anormal bir artış ve solunumda hareket azalması ile şişkin bir göğüstür.
4. Ayrıca pektus ekskavatum (Şekil 3) (çökük veya çökük göğüs, genellikle doğuştan) ve pektus karinatum (Şekil 4) (çıkıntılı veya "güvercin" göğüs, yine doğuştan) için arayın.
5. Kifoskolyoz (Şekil 5), omurganın solunumu bozabilecek dışa ve yanal bir eğriliği olup olmadığına dikkat edin.
6. Göğüs hareketlerinin simetrik olup olmadığına ve her iki hemithoraces'ın eşit genişlemesine dikkat edin.

Şekil 1. Normal bir yetişkinin göğüs kafesi. Bir toraksın enine kesiti (solda); bir gövde (sağda). Ön-arka göğüs çapı yan çaptan daha küçüktür.

Şekil 2. Namlu sandığı. Toraksın enine kesiti (solda); namlu göğsü belirtileri olan bir gövde (sağda) (artmış ön-arka çap)

Şekil 3. Pektus Ekskavatum (huni göğüs). Toraksın enine kesiti (solda); pektus ekskavatum belirtileri olan bir gövde (sağda) (sternumun alt kısmının çöküntüsü)

Şekil 4. Pectus Carinatum (güvercin göğsü). Toraksın enine kesiti (solda); pektus karinatum belirtileri olan bir gövde (sağda) (artmış ön-arka göğüs çapı, öne doğru yer değiştirmiş sternum ve kostal kıkırdakların çöküntüsü)

Şekil 5. Torasik Kifoskolyoz. Toraksın enine kesiti (solda); kifoskolyoz belirtileri (anormal omurga eğrilikleri ve vertebral rotasyon) olan bir gövde (sağda).

6. Palpasyon

1. Trakeayı palpe edin
   1. Kendinizi hastanın önünde konumlandırın.
   2. Sağ işaret parmağınızı sternal çentiğin içine yerleştirin.
   3. Normal (orta hat) pozisyonda olup olmadığını belirlemek için trakeanın yan sınırlarını palpe edin. Sapmış bir trakea, akciğer patolojisini ya uzakta ya da deviasyonun olduğu tarafa doğru gösterebilir. Trakea, bir efüzyon veya akciğer kitlesinin yanından uzağa ve bir pnömotoraks, çökmüş akciğer veya atelektazinin yanına doğru sapacaktır.
2. Göğüs duvarını palpe edin.
   1. Herhangi bir belirgin nokta hassasiyeti, kitle veya kaburga deformitesini değerlendirmek için sağ veya sol elinizin avucunu kullanın.
   2. Göğsün ön ve arka kısımlarında 4-5 seviyede palpe edin. Sağ ve sol arasındaki herhangi bir fark, altta yatan anormal akciğer dokusunu gösterebilir.
   3. Deri altında çatlak bir dokunsallık gibi hissettiren deri altı amfizemin herhangi bir kanıtına dikkat edin. Bu, deri altı dokulara hava girdiğinde gözlenir ve travmaya veya rüptüre bir bronş tüpüne sekonder akciğer çökmesi ile ilişkilidir.
3. Göğüs genişlemesini değerlendirin
   1. Ellerinizi, başparmaklarınız birbirine değecek şekilde orta çizgiye yerleştirin ve parmaklarınızı, göğüs uçlarının seviyesinin hemen altında, göğsün yan kenarlarına temas edecek şekilde uzatın.
   2. Hastadan derin bir nefes almasını isteyin. Normal göğüs ekspansiyonunda başparmaklar yaklaşık 5 cm veya daha fazla ayrılmalıdır (bu teknik arkada da kullanılabilir).
4. Dokunsal vokal fremitusu değerlendirin. Tipik olarak, dokunsal vokal fremitus, akciğer kollapsı durumunda konsolidasyon alanları üzerinde artar ve plevral efüzyon üzerinde azalır.
   1. Ellerinizi göğsün alt ön kısmına, her iki elin hipotenar (ulnar) tarafları sağda ve solda aynı seviyede göğse değecek şekilde yerleştirin.
   2. Hastadan "99" veya "1-2-1" demesini isteyin. Elinize karşı hissedilen titreşim her iki elinizde de aynı olmalıdır.

Başlıca nefes darlığı şikayeti ile birlikte solunum sistemi bozuklukları, hem ayaktan hem de yatarak değerlendirmenin en yaygın nedenleri arasındadır.

Soluduğumuz hava, soluk borumuzdan bronşlar yoluyla akciğerlerimize gider. Akciğerlerin içinde, sonuçta alveol adı verilen özel hava keselerine girmek için bronşiyollerden geçer. Alveoller, solunan oksijenin kan dolaşımımıza difüzyonuna izin veren ve karbondioksit atılımını kolaylaştıran kan kılcal damarları ile çevrilidir; böylece sistemimizin homeostazını korur.

Yaygın olarak KOAH olarak bilinen astım, amfizem veya kronik obstrüktif akciğer bozukluğu gibi hastalıklarda ortaya çıkan akciğer fonksiyon bozukluğu, basit bir solunum muayenesi yardımıyla teşhis edilebilir. Bu değerlendirme muayene, palpasyon, perküsyon ve oskültasyonu içerir. Bu sunum sadece muayene ve palpasyon yönüne odaklanacaktır; Gerisi bu koleksiyonun başka bir videosunda ele alınacak.

İlk olarak, solunum sisteminin muayenesi ve palpasyonu sırasında nelere dikkat edilmesi gerektiğini kısaca gözden geçirelim. Diğer vücut sistemlerindeki patolojiden farklı olarak, birçok pulmoner bozukluk tek başına dikkatli bir muayene ile teşhis edilebilir. Örneğin, sadece solunum hızını kontrol ederek, solunum sıkıntısı teşhis edilebilir. Benzer şekilde, solunumda kullanılan kasları gözlemlemek de bazı bilgiler sağlayabilir. Normal veya sessiz solunum, sadece diyafram ve dış interkostal kasların kullanılmasıyla gerçekleştirilirken, zorla ekspirasyon, iç interkostal ve abdominal kasları içerir. Bu birincil kasların dışında, skalen, sternokleidomastoid, pektoralis minor ve trapezius gibi ilham almak için yardımcı kaslar vardır. Muayene sırasında gözlemlenebilen bu kasların sürekli kullanımı, nefes almada zorluk olduğunu gösterir.

İncelenebilecek bir diğer parametre, normalde yan çapından daha küçük olan göğsün ön-arka çapıdır. Bu nedenle, anteroposterior çapta anormal bir artış ile şişkin göğüs ile gösterilen bir "namlu" göğüs, KOAH ve amfizem gibi durumların göstergesidir. Çökük veya çökük göğüs ile gösterilen pektus ekskavatum veya çıkıntılı veya "güvercin" göğsünü ifade eden pektus karinatum gibi bazı göğüs deformiteleri konjenital kusurlardan kaynaklanır. Muayene ile, omurganın dışa ve yanal eğriliği olan kifoskolyoz da tespit edilebilir; Bu, solunumu ciddi şekilde bozabilir.

Palpasyona gelince, trakeanın lateral sınırlarının sternal çentik yoluyla palpe edilmesi, trakeanın normal, orta hat pozisyonunda olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur, çünkü sapmış bir trakea akciğer patolojisini gösterebilir. Palpasyonun diğer önemli alanları baş, boyun ve aksiller lenf nodlarının tümünü içerir. Lenf düğümlerinin anormal sayısı veya boyutu olan lenfadenopati, solunum yolu enfeksiyonunu gösterebilir.

Birlikte ele alındığında, dikkatli muayene ve palpasyon, bir hastanın solunum sisteminin fizyolojisi ve patofizyolojisi hakkında çok fazla bilgi sağlayabilir.

Solunum muayenesi sırasında nelere dikkat edilmesi gerektiğini gözden geçirdikten sonra, genel gözlem ve muayenenin ayrıntılı adımlarını inceleyelim. Her muayeneden önce ellerinizi sabun ve ılık suyla iyice yıkayın. Hastanın zaten oturmakta olduğu odaya girin. Kendinizi tanıtın ve yapacağınız sınavı kısaca açıklayın. Hastanın beline kadar çıplak olduğundan emin olun. Dişiler iç çamaşırlarını açık tutmalı ve istendiği gibi her seferinde bir hemitoraksı açığa çıkarmalıdır. Hastayı muayene masasına 30-45'te mi yatırıyorsunuz? açı verin ve onlara sağ tarafından yaklaşın.

İlk olarak, bariz solunum sıkıntısı belirtilerini not edin. Bunlar şunları içerir: kısık ses, hızlı solunum hızı, tripod gibi hava girişini en üst düzeye çıkarmak için olağandışı duruş, aksesuar kasları kullanarak nefes alma, interkostal kasların içe doğru hareketi, balgamla öksürük, hırıltı ve siyanoz. Ardından, hastadan kollarını uzatmasını ve bileklerini uzatmasını isteyin. Titreme olup olmadığını kontrol edin ve ayrıca tırnaklarda nikotin lekesi olup olmadığını not edin. Hastadan iki küçük resmini yan yana koymasını isteyin. İç kısımda elmas şeklinde bir şekil oluşup oluşmadığına dikkat edin. Kulüpleşme varsa, bu olmaz ve pulmoner fibroz, kistik fibroz veya bronkojenik karsinom belirtisi olabilir.

Ön tibial yüzeydeki cildi, cildin iltihabı olan eritema nodozum veya tipik olarak ağrılı kırmızı nodüler alanlara neden olan pannikülit açısından inceleyin. Hastanın yüzünde belirgin kızarma olup olmadığını ve miyoz, pitozis ve hemifasiyal anhidroz üçlüsünü içeren Horner sendromunun belirtileri olup olmadığını, yani yüzün bir tarafında terlemenin azaldığını inceleyin. Hastadan başını yukarı doğru eğmesini ve bir el feneri yardımıyla her burun deliğine bakmasını isteyin. Bu, nazal polipleri veya burun kanaması kanıtlarını incelemek içindir. Ardından, hastaya ağzını açmasını ve dilini çıkarmasını söyleyin. Dilin rengine dikkat edilmelidir - pembe veya kırmızı normali temsil ederken, mavimsi renk değişikliği merkezi siyanozu düşündürür. Daha sonra hastadan "Ahhhhh" diyerek fonasyon yapmasını isteyin ve dil bastırıcı kullanarak boğazı farenjit veya bademcik iltihabı açısından inceleyin.

Bundan sonra, göğüs bölgesine gidin ve göğüs duvarını önceki bir torakotominin kanıtı olacak yara izleri açısından inceleyin. Ayrıca göğüs şeklini inceleyin ve gözle görülür herhangi bir deformite olup olmadığına bakın.

Şimdi, solunum fizik muayenesinin palpasyon adımlarını gözden geçirelim. Radyal nabzı palpe ederek başlayın. Sınırlayıcı veya anormal derecede güçlü bir nabız, karbondioksit tutulmasının bir işareti olabilir. Daha sonra, servikal bölgedeki lenfadenopatiyi değerlendirin. Düğümleri her iki taraftan aynı anda palpe edin. Preauriküler bezlerden başlayın, ardından jugulodigastrik, submandibular, submental, anterior servikal, supraklavikuler, posterior servikal, posterior auriküler ve oksipital lenf düğümleri gelir. Hastanın kolunu bir elinizle dirseğe yakın tutarak ve diğer elinizle aksillada palpe ederek aksiller lenfadenopatiyi değerlendirin. Ardından, sağ işaret parmağını sternal çentiğe yerleştirerek trakeayı hissedin. Normal, orta hat pozisyonunda olup olmadığını belirlemek için nefes borusunun yan kenarlarını palpe edin.

Bunu takiben, herhangi bir belirgin nokta hassasiyeti, kitle veya kaburga deformitesini değerlendirmek için avucunuzun içini kullanarak göğüs duvarını palpe edin. Palpasyonu anterior ve posterior olarak dört ila beş farklı seviyede gerçekleştirin ve sağ ve sol taraflar arasındaki herhangi bir fark, altta yatan anormal akciğer dokusunu gösterebilir. Ardından, göğüs genişlemesini değerlendirin, ellerinizi meme uçlarının seviyesinin hemen altına, başparmaklar orta hatta değecek ve parmaklar yan kenarlarla temas edecek şekilde uzatılmış olarak yerleştirin. Hastadan derin bir nefes almasını isteyin. Normal göğüs genişlemesinde başparmaklar yaklaşık 5 cm veya daha fazla ayrılmalıdır. Bu teknik posterior olarak da kullanılabilir.

Son olarak, dokunsal vokal fremitusu değerlendirmek için ellerinizin hipotenar taraflarını göğsün alt ön kısmına yerleştirin. Daha sonra pozisyonu her değiştirdiğinizde hastadan "99" demesini isteyin. Elinize karşı hissedilen titreşim, her iki taraftaki her pozisyon için aynı olmalıdır. Aynı test arka yüzeyde de yapılabilir.

Az önce JoVE'nin solunum muayenesi sırasında muayene ve palpasyonla ilgili videosunu izlediniz. Ciddi akciğer hastalıkları bazen sadece hastaya bakmaktan anlaşılabilir. Sigara içme ve diğer maruziyet geçmişi ile ilgili önemli ipuçları elde etmek, spesifik akciğer hastalığının teşhisinde daha fazla yardımcı olabilir. Ek olarak, dikkatli muayene ve palpasyon, belirgin olmayan bozuklukların tespit edilmesine yardımcı olabilir ve bu nedenle, solunum şikayeti olan her hastada tüm bu süreçten geçmek için zaman ayırılmalıdır. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!