Motor Sınavı I

1. Gözlem.

1. Görüşme sırasında hastayı anormal hareket açısından gözlemleyin. Maskeli fasiyes gibi çok az hareket (hipokinezi) ve titreme, tikler ve kore gibi çok fazla hareket (hiperkinezi) olup olmadığını gözlemleyin.
2. Şunun gibi soruları yanıtlayın: Titreme, Parkinson hastalığında olduğu gibi istirahatte mi yoksa eylemle mi meydana geliyor? Hasta kıpır kıpır mı görünüyor yoksa koreiform hareketleri var mı? Parkinson sendromlarında görülebileceği gibi hareket azlığı var mı?

2. Yığın ve fasikülasyonlar.

1. Atrofi belirtileri için hastanın üst ve alt ekstremite kaslarına dikkatlice bakın. Normal yaşlanma ile birlikte intrinsik el kaslarının atrofisi görülebilir. Simetri de önemlidir. Jeneralize israf veya kaşeksi, malignite gibi sistemik hastalığın bir göstergesi olabilir. Spesifik atrofi alanları, kas dokusunun denervasyonundan kaynaklanır. Yüksek kemerler ve çekiç parmaklarla birlikte intrinsik ayak kaslarının atrofisi periferik nöropatinin bir işareti olabilir.
2. Kas motor ünitelerinin ateşlenmesinin neden olduğu spontan titreme hareketleri olan fasikülasyonların varlığına dikkat edin.
3. İntrinsik el kasları, omuz kuşağı ve uyluktaki genelleştirilmiş alt motor nöron bozuklukları ile ilişkili olabilecek fasikülasyonlara bakın. Fasikülasyonları ortaya çıkarmak için parmaklarınızı hastanın kaslarına hafifçe vurmayı deneyin.

3. Kas tonusunun değerlendirilmesi.

1. Üst ekstremite tonu.
   Kas tonusunu test etmek için hastayı tamamen gevşetin. Bunu yapmanın bir yolu, hastanın dikkatini konuşarak dağıtmaktır.
   1. Hasta otururken, mevcut olabilecek herhangi bir direnç veya sertlik hissi elde etmek için her bir üst ekstremiteyi birkaç eklemde pasif olarak hareket ettirin. Ön kolu ve dirseği tutun ve kolu dirsekteki tüm fleksiyon ve ekstansiyon aralığı boyunca hareket ettirin. Sonra elinizi sallayacakmış gibi tutun ve ön kolu tutun. Önce ön kolu pronasyon yapın ve supinasyon yapın. Daha sonra elinizi bileğinizde yuvarlayın.
      Hastanın ses tonunu hissedin. Tononun normal, azalmış (hipotoni) veya artmış (hipertoni) olup olmadığını değerlendirin. Patolojik hipertoninin iki yaygın paterni spastisite ve rijiditedir. Spastisite, pasif hareketin başlamasına karşı direnç ve ardından kalan pasif hareket aralığı boyunca dirençte bir azalma olarak kendini gösterir, bu nedenle genellikle "toka-bıçak tepkisi" olarak adlandırılır. Sertlik, pasif hareket aralığı boyunca devam eden artan tondur. Bu bazen "kurşun boru" sertliği olarak adlandırılır ve Parkinson hastalığı gibi ekstrapiramidal hastalıklarda yaygındır.
   2. Dişli çark, Parkinsonizmin göstergesi olabilecek bir cırcır hareketidir (dişli çarka benzer). Kollarda dişli çark olup olmadığını test etmek için hastaya rahatlamasını söyleyin. Sorular veya konuşmalarla hastanın dikkatini dağıtın ve ardından işaret ve orta parmağınızı hastanın biseps tendonunun üzerine yerleştirin, ardından hastanın kolunun pasif ekstansiyonu ve fleksiyonu ve aynı anda bileğin rotasyonu yapın. Dişli çark, hastadan karşı kolu dairesel hareketlerle hareket ettirmesi istenerek vurgulanır.
      Alt ekstremitelerdeki kas tonusunu test etmek için hastanın muayene masasına uzanırken bacaklarını gevşetmesini sağlayın.
2. Alt ekstremite tonu
   1. Hasta sırtüstü pozisyondayken ellerinizi hastanın dizinin arkasına koyun ve ani bir hareketle bacağını kaldırın. Topuğun yatak boyunca sürüklenip sürüklenmediğini gözlemleyin. Normal kas tonusu ile topuk yatağın yüzeyi boyunca sürüklenecektir. Bununla birlikte, artmış bir ton veya spastisite varsa, ayak yatakla temas etmeyebilir.
   2. Alt ekstremitelerdeki kas tonusunu değerlendirmek için başka bir teknik, bir elinizle hastanın uyluğunu desteklerken diğer elinizle ayağı tutmak ve dönüşümlü olarak hastanın dizini ve ayak bileğini uzatmak ve esnetmektir. Sertlik ve spastisiteye (kas tonusunun arttığını gösterir) veya gevşekliğe (tonun azaldığını gösterir) dikkat edin.

4. Tarama kas testi.

Hastayı yürürken gözlemlemek ve pronator kaymasını test etmek gibi motor zayıflığı taramaya yardımcı olacak basit testler vardır. Bunlar, bir doktorun herhangi bir zayıflığı (ince bile olsa) belirlemesine yardımcı olabilir.

1. Pronator kaymasını test etmek için hastaya avuç içi yukarı bakacak şekilde kollarını kaldırmasını söyleyin (yağmur damlalarını yakalamak veya bir tepsiyi tutmak için ellerini kullanmak gibi). Gerçek motor zayıflığı olan hastalarda, zayıf kolun pronasyon, dirsekte esneme ve aşağı doğru sürüklenme olasılığı yüksektir. Serebellar veya parietal lezyonlar, muayene eden kişi için kafa karıştırıcı olabilecek yukarı veya dışa doğru bir kaymaya bile neden olabilir. Fizyolojik olmayan zayıflık tipik olarak, genellikle bir gecikmeden sonra meydana gelen, kolun dik olarak aşağı düşmesiyle karakterize edilen bir "kare kayma" ile sonuçlanır.
2. Hastanın yürüyüşünü gözlemleyin.
   1. Hastadan ileri geri yürümesini isteyin.
   2. Simetri için kolun sallanmasını gözlemleyin.
   3. Eşit geçiş süresi ve adım uzunluğu için adımları izleyin, tarafları karşılaştırın. Ayrıca hastanın dar veya geniş bir taban duruşuna sahip olup olmadığını değerlendirin.
   4. İnce yürüyüş anormalliklerini veya asimetrilerini değerlendirmek için hastaya önce topuklar üzerinde yürümesini ve ardından ayak parmakları üzerinde yürümesini söyleyin.

5. Resmi kas testi.

Resmi kas testi yaparken, her bir kası hangi omurilik sinir köklerinin innerve ettiğini unutmayın. Muayene sırasında testleri yapan hastayı gözlemleyin ve kas gücünü 0'dan 5'e kadar olan ölçekte değerlendirin (Tablo 1). Kas gücünü incelemek için genel ilkeler şunları içerir: maksimum çabayı teşvik edin, eklemi stabilize edin ve bir eklem boyunca kas grubunu izole edin, bir tarafı diğeriyle karşılaştırın ve zayıflık kalıplarını arayın (örneğin, üst motor nöron veya proksimal ve distal).

Tablo 1. Kas düz ölçeği. Klinik uygulamada kas gücünü tanımlamak için kullanılan puanlama sisteminin bir tablosu (0'dan 5'e kadar).

1. Üst ekstremitelerin muayenesi. Hasta otururken üst ekstremitelerde kuvvet testi yapın.
   1. Omuzda kol abdüksiyonu, C5 ve C6 sinir kökleri ve aksiller sinir tarafından innerve edilen deltoid kas tarafından kontrol edilir.
      Deltoidleri test etmek için hastadan her iki kolunu da dışa doğru kaldırmasını isteyin (kaçırma) ve hastaya uzanmış kolları aşağı doğru iterken harekete direnmesini söyleyin. Manevrayı yaparken, verilen ölçekte kas gücünü değerlendirin (Tablo 1).
   2. Dirsekte kol fleksiyonu, kas-kütanöz sinir olan C5 ve C6 tarafından innerve edilen biseps kasının çalışmasıdır.
      Biceps fonksiyonunu test etmek için hastadan bir kolunu esnetmesini ("kas yapmasını") isteyin ve hastanın elini çekerken harekete direnin. Bir tarafı test edin, ardından simetriyi değerlendirmek için diğer tarafta tekrarlayın.
   3. Dirsekteki kol ekstansiyonu, radyal sinir olan C6 ve C7 tarafından innerve edilen triseps kası tarafından kontrol edilir.
      Triseps fonksiyonunu test etmek için hastadan, sağladığınız dirence karşı bükülmüş bir pozisyondan başlayarak bir kolunu uzatmasını isteyin. Yine, her seferinde bir kolu test edin.
   4. Bilek ekstansörleri, radyal sinir yoluyla C6 ve C7 tarafından innerve edilir.
      Bilek ekstansörlerini test etmek için, hastanın elinin arkasına doğru bastırırken hastadan sağ bileğini uzatmasını isteyin ("bileğinizi geriye doğru eğin ve aşağı çekmeme izin vermeyin"). Sol tarafta tekrarlayın ve taraflar arasında karşılaştırma yapın.
   5. Önkol fleksörleri ve intrinsik el kasları tarafından kontrol edilen parmak tutuşu, medyan ve ulnar sinirler aracılığıyla C7 ve C8 tarafından innerve edilir.
      Kavrama gücünü test etmek için, siz parmaklarınızı hastanın elinden çekmeye çalışırken, hasta muayene eden kişinin iki parmağını mümkün olduğunca sert bir şekilde sıkmalıdır. Hastanın kavrama gücü normalse parmaklarınızı çıkarmakta zorlanırsınız. Her iki tarafı da aynı anda test edin. Kavrama kuvvetinin test edilmesi tarama için yapılabilir, ancak zayıflığın tek testi olarak güvenilmezdir.
   6. Parmak kaçırma, ulnar sinir yoluyla C8 ve T1 tarafından innerve edilir. Dorsal interossei kasları işaret, orta ve yüzük parmaklarını kaçırırken, abdüktör digiti minimi serçe parmağı kaçırır. Bu kaslar ulnar sinir tarafından innerve edilir. Parmak kaçırmayı test etmek için, siz onları tekrar bir araya getirmeye çalışırken hastanın tüm parmaklarını "havalandırmasını" (açmasını) sağlayın. Taraflar arasında karşılaştırma yaparak her iki elinizi aynı anda test edin.
   7. Oponens pollicis kası tarafından kontrol edilen başparmak muhalefeti, median sinir olan C8 ve T1 tarafından innerve edilir.
      Başparmak karşıtlığını test etmek için, siz hastanın parmağını işaret parmağınızla çıkarmaya çalışırken, hastanın bir başparmağının ucunu aynı eldeki serçe parmağına dokundurmasını sağlayın. Karpal tünel sendromlu hastalarda opponens pollicis kası zayıf olabilir.
2. Alt ekstremitelerin muayenesi. Hastanın alt ekstremitelerini sırtüstü pozisyonda test edin.
   1. Kalça fleksiyonu - L2, 3, 4, femoral sinir tarafından innerve edilen iliopsoas kasının bir fonksiyonu.
      Kalça fleksiyonunu test etmek için, siz avucunuzla aşağı doğru itmeye çalışırken hastadan bir uyluğunu kaldırmasını isteyin. Diğer tarafta tekrarlayın ve karşılaştırın.
   2. Kalça addüksiyonu - obturator sinir yoluyla L2, L3, L4 aracılık eder. İlgili kaslar şunları içerir: obturator externus, adductor longus, magnus ve brevis ve gracilis kasları
      Kalça addüksiyonunu test etmek için hastaya direnç sağlarken dizlerini bir araya getirmesini söyleyin.
   3. Kalça abdüktörleri (gluteus medius ve minimus kasları) superior gluteal sinir yoluyla L4, L5 ve S1 tarafından innerve edilir.
      Kalça kaçırmayı test etmek için, ellerinizi dizlerin dışına koyarak direnç sağlarken hastaya dizlerini birbirinden ayırmasını söyleyin.
   4. Kalça ekstansiyonu, alt gluteal sinir yoluyla L5, S1 ve S2 tarafından innerve edilen gluteus maximus tarafından kontrol edilir.
      Hasta sırtüstü (sırt üstü) yatarken, bir bacağı dizden uzatılmış halde kalça ekstansiyonunu test edin ve elinizi hastanın alt bacağının altına yerleştirin. Ardından hastadan elinize bastırmasını isteyin.
   5. Kuadriseps kası tarafından diz ekstansiyonu, femoral sinir yoluyla L2, L3 ve L4 sinir kökleri tarafından kontrol edilir.
      Bir elinizi hastanın dizinin altına, diğer elinizi hastanın alt bacağının üstüne koyarak diz ekstansiyonunu test edin. Hasta alt bacağını uzatmaya çalışırken direnç sağlayın.
   6. Hamstring kası tarafından diz fleksiyonu, siyatik sinir yoluyla L5, S1 ve S2 tarafından innerve edilir.
      Bir elinizi dizin üzerine, diğerini ayak bileğinin altına koyarak diz fleksiyonunu test edin ve hastaya ayak bileğine direnirken bacağını mümkün olduğunca sert çekmesini söyleyin.
   7. Tibialis anterior kası tarafından ayak bileği dorsifleksiyonu, peroneal sinir yoluyla L4 ve L5 sinir kökleri tarafından innerve edilir.
      Ayak bileği dorsifleksiyonunu test etmek için, hastanın ayağının üst kısmını tutun ve siz harekete direnmeye çalışırken hastaya ayağını mümkün olduğunca sert bir şekilde başına doğru çekmesini söyleyin.
   8. Gastroknemius ve soleus kasları tarafından ayak bileği plantar fleksiyonu, tibial sinir yoluyla S1 ve S2 sinir kökleri tarafından innerve edilir.
      Bir elinizi hastanın ayak parmaklarının altına koyun ve hastaya direncinize karşı mümkün olduğunca sert bir şekilde ("gaza basmak gibi") bastırmasını söyleyin.
   9. Son olarak, ekstansör halucis longus kası tarafından ayak parmağı ekstansiyonu, L5 sinir kökü tarafından neredeyse tamamen innerve edilir.
      Direnç direnci sağlarken hastadan ayak başparmağını yukarı, hastanın kafasına doğru hareket ettirmesini isteyin.