1.11: Kardiyak Muayene I: Muayene ve Palpasyon

1. Giriş

1. Her zaman olduğu gibi, herhangi bir hastayı muayene etmeden önce ellerinizi sabun ve suyla iyice yıkayın veya antibakteriyel yıkama ile temizleyin.
2. Muayene odasına girin ve hastaya kendinizi tanıtın, kalp muayenesi yapacağınızı açıklayın.

2. Konumlandırma

1. Hastanın beline kadar soyunmasını sağlayın (dişiler iç çamaşırlarını üzerinde tutar).
2. Hastayı muayene masasına 30 ila 45 derecelik bir açıyla yerleştirin ve hastaya sağ taraftan yaklaşın.
3. Önce hastaya genel bir bakış atın. Hastanın rahat olup olmadığını veya herhangi bir sıkıntı içinde olup olmadığını not edin.

3. Periferik muayene

1. Hastadan ellerini kaldırmasını ve aşağıdakileri değerlendirmesini isteyin:
   1. Kılcal damar dolumu: Hastanın parmağının diğer tarafını baş parmağınızla tutarken ilk parmağınızla hastanın küçük resmine bastırın. Tırnağın altındaki deri ağarır (beyaz bir renge döner). Kırmızıya dönmek için geçen süreyi ölçün. Bu, 2 saniyeden az olmalıdır, bu da iyi periferik dolaşımı gösterir.
   2. Tırnak ve tırnak yatağı arasındaki açının azalması olarak tanımlanan çomaklaşma. Çomaklaşma, sağdan sola şant hastalığının veya bakteriyel endokarditin (kalp kapakçıklarının enfeksiyonu) bir işareti olabilir: Hastadan her iki küçük resmi yan yana koymasını isteyin. İç kısımda elmas şeklinde bir şekil oluşup oluşmadığına dikkat edin. Kulüp varsa, bu olmaz.
   3. Bakteriyel endokardit belirtileri: kıymık kanamaları (tırnakların altındaki küçük kırmızı kanamalar), Osler düğümleri (genellikle parmakların uçlarında bulunan ağrılı kırmızı papüller), Janeway lezyonları (genellikle avuç içlerinde bulunan ağrısız kırmızı maküller).
2. Radyal nabzı işaret parmağı ve orta parmakla palpe edin ve dakikadaki hızı, ritim düzenliliğini, ses seviyesini ve karakteri değerlendirin. Düşük hacimli veya zayıf darbeler, sepsis gibi düşük akış durumunun bir işaretidir. Anemi ve konjestif kalp yetmezliği gibi durumlarda anormal derecede güçlü bir "sınırlayıcı" nabız bulunabilir.
3. Kollardaki cildi, dirseklerin yakınında görülebilen ve hiperlipidemi belirtisi olabilen ksantom birikintileri açısından inceleyin.
4. Hastanın başını herhangi bir kalp hastalığı belirtisi açısından inceleyin:
   1. de Musset'in işareti: aort yetersizliği ile ilişkili "sallanan" bir baş hareketi.
   2. Malar floş: mitral stenozu gösteren kızarma veya kırmızı yüz görünümü.
   3. Korneayı, hiperlipideminin bir işareti olan kornea çevresinde gri-beyaz bir renk değişikliği olan kornea arkusu açısından inceleyin.
   4. Göz çevresindeki cildi ksanthelasma olarak bilinen sarı kolesterol birikintileri açısından inceleyin.
   5. Fundusu retinopati (genellikle kardiyovasküler hastalık ve diyabet ile ortaya çıkar) ve Roth lekeleri (bakteriyel endokardit ile ortaya çıkan soluk merkezli retina kanamaları) açısından inceleyin.
   6. Hastadan ağzını açmasını ve dilini çıkarmasını isteyin. Dilin rengi pembe/kırmızı olmalıdır. Mavimsi bir renk değişikliği ise, bu merkezi siyanozun bir işaretidir.
5. Karotis nabzını ilk iki parmağınızla nazikçe palpe edin ve nabzın hacmini ve karakterini değerlendirin. Yavaş yükselen nabız, aort darlığının bir işaretidir.
6. Juguler venöz basınç (JVP), doğanın sağ atriyal basınç manometresidir ve konjestif kalp yetmezliğinde yükselir.
   1. JVP'yi ölçmek için, hasta 45 derece pozisyondayken hastadan başını sola çevirmesini isteyin.
   2. İki sternokleidomastoid başı (sternal baş ve klaviküler baş) arasındaki sağ iç juguler venden çift nabız olup olmadığını gözlemleyin. Bazen zayıf hastalarda görülebilen karotis nabzı tek bir nabız atışına sahiptir ve ele gelirken, juguler ven nabzı değildir.
   3. Sağ atriyumun merkezinin yaklaşık 5 cm yukarısında bulunan Louis (manubriosternal eklem) açısını bulun.
   4. Uzun dikdörtgen bir nesneyi (kağıt kartı gibi) iç juguler ven nabzının görülebileceği en yüksek noktadan yatay olarak uzatın.
   5. Dikey olarak yerleştirilmiş bir cetvel kullanarak, Louis açısından karta olan mesafeyi ölçün ve bu sayıya 5 cm (Louis açısından sağ atriyuma olan mesafe) ekleyerek JVP'yi hesaplayın.
   6. İç juguler veni görselleştirmenin bir başka yolu, karnın sağ üst çeyreğine, kostal marjın hemen altına hafifçe bastırmaktır. Bu manevra, hepatojuguler reflü (karın damarlarından sağ atriyuma kan kayması) olarak adlandırılır. Normalde, bir düşüşten önce JVP'de geçici bir artış gözlemlenebilir. Konjestif kalp yetmezliği ve triküspit yetmezliği ve konstriktif perikardit gibi diğer durumlarda JVP'de sürekli artış görülür.

4. Göğüs muayenesi

1. Hastanın göğsünü önden ve arkadan görünür yara izleri açısından inceleyin. Median sternotomi skarı (koroner arter baypas ameliyatı veya aort kapak cerrahisi belirtisi) olduğuna dair herhangi bir kanıt arayın. Sol meme ucunun altında daha lateral bir yara izi, önceki mitral kapak ameliyatının göstergesi olacaktır.

5. Palpasyon

1. Maksimal dürtü noktası (PMI) olarak da bilinen apeks atışı, sol alt kalp sınırına karşılık gelir. Kardiyak uyarının hissedilebileceği en alt ve yan pozisyondur.
   1. Louis açısına bitişik ikinci interkostal boşluktan geri sayarak PMI'yi orta klaviküler çizgideki beşinci interkostal boşluğa yerleştirin.
   2. İlk iki parmağınızla palpe edin.
   3. Bu palpe edilemiyorsa, hastadan sol tarafına yatmasını isteyin. Kalp genişlerse (kardiyomegali) apeks atışı yanal olarak yer değiştirecektir.
2. Sonra, kabarıklıklar ve heyecanlar için palpe edin (bir heyecan, elle tutulur bir üfürümdür).
   1. Avucunuzu precordiumdaki dört kalp bölgesinin her birine ve ardından sol ve sağ üst göğüs duvarına yerleştirin. Bir heyecan, elinizin altında bir titreşim veya uğultu gibi hissettirir.
   2. Elinizi sol sternal kenara yerleştirin. Parasternal kabarıklık, sağ ventrikül genişlemesinin bir işaretidir ve elinizin altında bir "kaldırma hissi" gibi hissettirir.

6. Kalbin vurmalı

1. Diğer birçok muayeneden farklı olarak, perküsyon kalp sistemi için nadiren kullanılır; Bununla birlikte, birkaç nesil önce, doktorlar kardiyomegali değerlendirmek için kalbin sınırlarının perküsyonunu kullanırlardı.

7. Diğer muayene ve palpasyon

1. Karnın orta hattında bir abdominal anevrizma için palpe edin, iki elinizi birbirine paralel olarak yerleştirin.
2. Bacaklara bakın ve herhangi bir ödem belirtisi olup olmadığını değerlendirin.
3. Femoral, popliteal, anterior tibial ve dorsalis pedis lokasyonlarında periferik nabızları hissedin.

Kardiyak değerlendirme, her doktorun bir hastayla karşılaştığında yaptığı temel fizik muayenelerden biridir. Kalp sisteminin düzgün çalışması yaşam için hayati önem taşır ve bununla ilişkili bozukluklar dünya çapında hastaneye yatışların en yaygın nedenleri arasındadır. Bu nedenle, tam ve kapsamlı bir kardiyak muayenenin nasıl yapılacağını öğrenmek, herhangi bir pratisyen klinisyen için çok önemlidir.

Birçok doktor kardiyak muayene yaparken içgüdüsel olarak doğrudan stetoskoplarına uzanır. Bununla birlikte, oskültasyondan önce kapsamlı bir inceleme ve palpasyon yapılarak birçok bilgi elde edilebilir. Bu video, kardiyak muayenenin bu iki yönünü ayrıntılı olarak gözden geçirecektir.

Beklenen bulgularla birlikte kardiyak sistem değerlendirmesi için muayene ve palpasyon adımlarının sırasını gözden geçirelim. Sınavdan önce ellerinizi iyice yıkayın. Odaya girdikten sonra hastaya kendinizi tanıtın ve yapacağınız işlemi kısaca anlatın. Hastanın beline kadar soyunmasını sağlayın. 30-45'te konumlandırılmış muayene masasına uzanmalarını söyleyin? açı verin ve hastaya sağ tarafından yaklaşın.

Çevreyi inceleyerek başlayın. Hastadan bir elini kaldırmasını isteyin, küçük resme basın ve tırnak yatağının ağarmasını izleyin. Ardından, basıncı serbest bırakın ve kırmızıya dönmek için geçen süreyi tahmin edin. Bu, periferik dolaşımın bir göstergesi olarak işlev gören kılcal dolum süresidir. Kılcal damar doldurma testini takiben, hastaya tırnak çoraklaşmasını kontrol etmek için küçük resimlerini yan yana koymasını söyleyin. Elmas şeklinde bir açıklığın oluştuğunu unutmayın, bu da kulüpleşmenin olmadığı anlamına gelir. Açıklık oluşmazsa, sağdan sola şant hastalığı veya bakteriyel endokardit gibi kronik hipoksi durumlarının varlığını düşündürebilir. Bakteriyel endokarditin diğer belirtilerini incelemek için, tırnakların altında kıymık kanamaları olarak adlandırılan kırmızı kanamaları inceleyin. Ardından, parmak uçlarında ağrılı kırmızı papüller olan Osler düğümlerini arayın. Ayrıca avuç içlerinde ağrısız kırmızı maküller olan Janeway lezyonlarını görüp göremediğinizi kontrol edin. Bileğe hareket ederek, radyal nabzı işaret parmağı ve orta parmakla palpe edin ve nabız hızını, ritim düzenliliğini, nabız hacmini ve karakterini değerlendirin. Daha sonra, kollardaki, özellikle dirseklerin yakınındaki cildi inceleyin ve hiperlipideminin bir işareti olan ksantoma birikintileri olarak bilinen sarımsı birikintileri arayın.

Çevreyi inceledikten sonra, hastanın kafasını, kalp atışlarıyla senkronize olarak ritmik kafa sallaması ile temsil edilen de Musset'in işareti açısından inceleyin. Bu aort yetersizliği ile ilişkilidir. Hastanın yüzünde, mitral darlığın göstergesi olan kırmızı bir yüz görünümü olan Malar floş olup olmadığını kontrol edin. Ardından, göz çevresindeki cildi ksanthelasma olarak bilinen sarı kolesterol birikintileri açısından inceleyin. Daha sonra korneaları, hiperlipideminin göstergesi gri-beyaz bir renk değişikliği olan kornea arcus açısından inceleyin. Yüz muayenesini bitirmek için hastadan ağzını açmasını ve dilini çıkarmasını isteyin. Siyanoz olup olmadığını kontrol etmek için rengi not edin.

Boyun bölgesine ilerleyin. İlk olarak, trakeanın hemen yanında bulunan ve mandibula açısının yaklaşık 2 cm altında hissedilebilen karotis arterleri palpe edin. İlk iki parmağınızla bu noktaya hafifçe bastırın ve nabız hacmini ve karakterini değerlendirin. Daha sonra, juguler venöz basıncı veya JVP'yi ölçün. Bunu yapmak için, doğru iç juguler veni ve manubriosternal eklemde oluşan ön açı olan Louis Açısını bulmanız gerekir. İç juguler damarlar, sternokleidomastoid kasın iki başı (sternal ve klaviküler arasında) uzanır ve alt kenarda klavikula ile bir üçgen oluşturur. Bu damarı bulmak için hastadan başını sola çevirmesini isteyin. Sağ iç juguler ven tarafından üretilen çift nabız atışını gözlemleyin. Daha sonra, sağ atriyumun merkezinden yaklaşık 5 cm yukarıda ve ikinci interkostal boşluğun yanında olan palpasyonla Louis Açısını bulun. Louis'in açısını bulduktan sonra, kağıt kartı gibi uzun dikdörtgen bir nesneyi, iç juguler ven nabzının görülebileceği en yüksek noktadan yatay olarak uzatın ve ardından bir cetvel kullanarak Louis'in açısından kağıt kartına olan mesafeyi cm cinsinden ölçün. Ölçülen mesafe artı 5, normalde 6 ila 8 olan JVP'ye eşittir.

JVP ölçümünü takiben, hastanın göğsünü ön ve arka tarafta, önceki kalp ameliyatlarını gösteren herhangi bir görünür yara izi açısından inceleyin. Bir sonraki adım, maksimum dürtü veya PMI noktasını bulmaktır. Louis Açısını referans noktası olarak kullanarak, PMI'yi orta klaviküler çizgide palpe etmek için 5. interkostal boşluğa kadar geri sayın. Bu oturur pozisyonda palpe edilemiyorsa, hastadan sol tarafına yatmasını ve ardından palpe etmesini isteyin. Kardiyomegali vakalarında apeks atımının yanal olarak yer değiştireceğini unutmayın. Daha sonra, precordiumdaki dört kalp bölgesini ve üst sol ve sağ göğüs duvarını palpe etmek için avucunuzu kullanın. Elinizin altında, heyecanı gösterebilecek herhangi bir titreşim veya uğultu olduğuna dikkat edin. Göğüs palpasyonunu tamamlamak için elinizi sol sternal kenara yerleştirin. Elinizin altında bir "kaldırma hissi" yaşarsanız, sağ ventrikül genişlemesinin bir işareti olan parasternal bir kabarıklığa işaret eder.

Göğüsten aşağı doğru hareket ederek, birbirine paralel yerleştirilmiş iki elinizi kullanarak orta hatta bir anevrizma için karnı palpe edin. Ardından, bacakları herhangi bir ödem belirtisi açısından inceleyin ve palpe edin. Son olarak, femoral, popliteal, posterior tibial ve dorsalis pedis lokasyonlarında periferik nabızları hissedin. Bu, kardiyak muayenenin muayene ve palpasyon yönünü sonlandırır.

Az önce JoVE'nin kalp sisteminin muayenesi ve palpasyonu ile ilgili videosunu izlediniz. Bir klinisyen tüm bu adımları dikkatli, kesin ve eksiksiz bir şekilde gerçekleştirirse önemli miktarda klinik bilgi elde edilebilir. Bir tıp uzmanı, tam muayene tekniğini öğrenerek, kardiyak patolojiyi önceden tahmin etmek için klinik beceriler geliştirmek için sağlam bir temel kazanır. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!