Motor Sınavı II

1. Refleks testi.

Refleks çekicinin doğru kullanımı ve test edilecek hastanın ve kasın gevşemesi, DTR'lerin ortaya çıkarılmasında kritik öneme sahiptir. Refleks çekici elde gevşek bir şekilde tutulmalı ve başparmak ve işaret parmağı tarafından yönlendirilmelidir. Salıncak, açısal momentumdan yararlanarak, bileği gevşek tutarak ve tendona hızlı bir şekilde vurarak yay benzeri bir şekilde olmalıdır. Kasın rahat bir pozisyonda olmasını sağlamak için uzuvun pozisyonuna yakından dikkat etmek önemlidir. Test edilecek kasın tendonunu net bir şekilde tanımlayın. Rahatlamayı teşvik etmek için hastayla konuşma yapmak yardımcı olabilir. Kasın kasılma olup olmadığını gözlemleyin ve uzuv hareketini arayın. Tüm bu prosedürleri izlemenize rağmen bir DTR ortaya çıkmazsa, diğer tarafı deneyin. Yine bir DTR ortaya çıkmazsa, Jendrassik manevrasını deneyin (bir sonraki bölümde açıklanmıştır).

1. Üst Ekstremite Refleksleri
   1. Pazı Refleksi
      1. Hastanın kolunu gevşetmesini ve ön kolu fleksiyon ile ekstansiyon arasında ortada pronate etmesini sağlayın. Antekubital fossadaki biseps tendonunu palpe edin ve bir parmağınızı tendonun üzerine yerleştirin. Uygun tekniği kullanarak parmağınıza dokunmak için refleks çekici kullanın.
      2. Pazı kası kasılmasını gözlemleyin. Dirsek hafifçe esneyebilir veya kas, gözlemlenebilir başka bir hareket olmadan basitçe kasılabilir.
   2. Brakioradial Refleks
      1. Hastanın ön kolunu yarı fleksiyon ve yarı pronasyona yerleştirmesini sağlayın. Tam rahatlamayı sağlamak için hastanın ön kolunun oturur pozisyonda (yatıyorsa hastanın karnında) hastanın kucağında durduğundan emin olun.
      2. Parmağınızı tendonun üzerine (bileğin 1-2 inç yukarısında) yerleştirin ve dokunmak için refleks çekicinin geniş alanını kullanın. Dirsekte fleksiyon ve bilekte supinasyon olup olmadığını gözlemleyin.
   3. Triceps Refleksi
      1. Hastanın fleksiyon ve ekstansiyon arasında dirsekte ön kolu esnetmesini sağlayın ve kolu göğsüne doğru çekin. Triseps tendonuna dirseğin 2 inç yukarısına dokunun. Triseps kasının kasılmasını ve dirsekte ekstansiyonu gözlemleyin.
      2. Diğer bir manevra, hastanın kolunu kolunuzun üzerine asmak ve hastanın kolun tüm ağırlığını sizin üzerinize verdiğinden emin olmaktır. Bu pozisyonda triceps tendonuna dokunun ve triceps kasının kasılmasını ve dirseğin uzamasını tekrar gözlemleyin.
2. Alt Ekstremite Refleksleri
   1. Patellar Refleks
      1. Hasta oturuyorsa, bacaklar yatağın veya muayene masasının yanından sarkıyorsa, elinizi hastanın kuadriseps kasının üzerine koyun ve patellar tendona sıkıca vurun. Kuadrisepslerde kasılma hissi ve dizde uzama gözlenmelidir.
      2. Hasta yatakta sırtüstü yatıyorsa, diz 90°'den biraz daha az bükülecek şekilde kolu dizin altına yerleştirin ve dizini patellanın altına vurun. Kasılma için kuadrisepsleri ve ekstansiyon için dizi izleyin.
   2. Aşil Refleksi (Ayak bileği sarsıntısı)
      1. Hasta oturuyorsa, ayak bileğini kısmen dorsifleks yapmak için bir elinizi hastanın ayağının altına yerleştirin. Refleks çekicinin geniş ucuyla, Aşil tendonuna, kalkaneusun arka yüzündeki yuvasının hemen üzerine hafifçe vurun. Baldır kaslarının kasılmasına ve ayak bileğindeki plantar fleksiyona dikkat edin.
      2. Hasta yatıyorsa, medial malleol tavana bakacak şekilde ayağınızı kısmen dorsifleks pozisyonda tutun. Diz bükülmeli ve yana yatırılmalıdır. Aşil tendonuna doğrudan vurun. Baldır kaslarını kasılma için izleyin ve ayağın plantar fleksiyonunu hissedin.
      3. Ayak bileğindeki klonusu değerlendirin. Ayak bileğini hızlı bir şekilde dorsiflex yapın ve ayağınızı bu pozisyonda tutun. Ritmik kas kasılması olan klonusa dikkat edin. 3'ten fazla klonus atımı veya ayaklar arasındaki herhangi bir asimetri anormaldir.
3. Plantar Refleks
   1. Ayağın altını hafifçe okşayın, yanal olarak ve topuğun yanından başlayarak ve ayağın topuğu boyunca yukarı ve doğru hareket edin (metatarsal kafalar). Yanıt yoksa, baskınızı artırın. Normal bir tepki, ayak başparmağının aşağı doğru hareket etmesidir.
      Piramidal sistem veya üst motor nöronda (veya bebeklerde) bir bozukluk varsa, ayak başparmağı uzayacak ve diğer ayak parmakları dışarı çıkacaktır. Ayak parmağı dorsifleksiyonunun bu patolojik yanıtı Babinski işareti olarak adlandırılır.
4. Reflekslerin güçlendirilmesi (Jendrassik manevrası)
   1. Bir refleks elde edilemezse, hastanın diğer kasların izometrik kasılmasını gerçekleştirmesini sağlayarak bir takviye (Jendrassik) manevrası yapın, bu da derin tendon reflekslerinin tepkisini artırır.
   2. Üst ekstremitelerdeki tepkileri artırmak için, çekici sallarken hastadan dişlerini sıkmasını isteyin.
   3. Alt ekstremitelerdeki tepkileri güçlendirmek için, hastadan ellerini göğsün üzerinden geçirmesini isteyin ve çekici sallarken birini diğerine doğru çekin.

2. Koordinasyon ve Yürüme Testi

1. Hızlı Dönüşümlü Hareketler
   1. Hastadan avucunu uyluğun üzerine tokatlamasını isteyin, sonra ters çevirin ve elin arkasını uyluğa vurun. Görevi gösterin ve hastadan bunu tek eliyle yapmasını ve ardından daha hızlı yapmasını isteyin. Ritmikliği değerlendirin ve ardından hastadan diğer tarafta tekrarlamasını isteyin.
   2. Hastadan işaret parmağının ucunu başparmağın distal eklemine dokundurmasını isteyin ve görevi hastaya gösterin.
      1. Hastanın hareketi bir tarafta ve sonra diğer tarafta tekrarlamasını sağlayın. Görevin ne kadar sorunsuz yapıldığını karşılaştırın ve hızı ve ritmi değerlendirin.
         Hastalar genellikle baskın olmayan tarafta bu görevleri yerine getirirken biraz daha yavaştır. Serebellar hastalığa bağlı düzgün hızlı dönüşümlü hareketlerin gerçekleştirilememe durumuna disdiadokokinezi denir.
      2. Hastadan ayak topunu yere veya elinize ritmik bir şekilde vurmasını isteyin (sanki müzik eşliğinde: bir, iki, üç; bir, iki, üç). Diğer tarafta tekrarlayın ve karşılaştırın. Normalde, hareket ritmik olmalı ve zorlanmadan gerçekleştirilmelidir.
2. Noktadan Noktaya Koordinasyon
   1. Parmaktan buruna parmak arası test
      1. Hastadan işaret parmağını kullanarak kendi parmağınıza ve ardından hastanın kendi burnuna dokunmasını isteyin.
         Hastanın görevi tekrarlamasını ve daha hızlı yapmasını sağlayın. Hasta hareketi gerçekleştirirken parmağınızı hareket ettirin, hastanın hedefi aramasını ve hızlılık, düzgün hareketler ve doğruluk açısından değerlendirmesini sağlayın
      2. Diğer tarafta tekrarlayın ve karşılaştırın. Hedefe yaklaşırken herhangi bir yan yana hareket, dismetri veya serebellar hastalık belirtileri olabilecek bir niyet titremesi olup olmadığını gözlemleyin.
   2. Topuktan dize ve kaval kemiği testi
      1. Hasta sırtüstü pozisyondayken, hastadan topuğu diz altına dokunmasını isteyin ve ardından topuğu ayak bileğinden dizine kadar kaval kemiğinde yukarı ve aşağı hareket ettirin.
      2. Hastanın diğer tarafta tekrar etmesini sağlayın. Herhangi bir dismetri belirtisi olup olmadığını değerlendirin. Bu görevi yerine getirme yeteneği zayıflık nedeniyle tehlikeye girebilir.
3. Yürüyüş ve İstasyon
   1. Hastanın oturmasını ve sonra ayakta durmasını gözlemleyin. Dengeli ve dik bir duruş sürdürme yeteneğine dikkat edin. Daha sonra hastanın odanın karşısına veya koridorda yürüdüğünü gözlemleyin.
   2. Kolların simetrik sallanması, yürüyüşe normal bir ritim (her bacağın eşit geçiş süresi dahil) ve bir veya her iki bacağın çevresi gibi spastisite belirtileri veya hatta diplejik bir "makaslama" yürüyüşü olup olmadığını gözlemleyin. Titreme veya koreiform hareketler gibi herhangi bir anormal hareket olup olmadığını gözlemleyin.
   3. Dönüşlerin düzgün bir hareketle gerçekleştirilip gerçekleştirilmediğini veya Parkinson hastalığında olduğu gibi çok sayıda küçük adımla tamamlanıp tamamlanmadığını gözlemleyin.
      1. Belirli yürüyüş paternleri belirli koşulları yansıtabilir. Bu desenlere örnek olarak şunlar verilebilir:
         Tek taraflı güçsüzlüğü ve spastisitesi olan hastalar alt ekstremiteyi sert ve uzun tutabilir. Hasta, zayıf uzvu vücudun etrafında bir dolaşım düzeninde sürükleyebilir.
         Geniş tabanlı kararsız bir yürüyüş serebellar disfonksiyonu düşündürebilir.
         Ayak düşmesi olan bir hasta (kas veya sinir hasarı nedeniyle ayağın veya ayak parmaklarının dorsifleksinin yapılamaması) etkilenen ayağı yükseğe kaldırma eğiliminde olacaktır; Buna "adım sayfa yürüyüşü" denir
         Parkinson yürüyüşü, küçük karıştırma adımları ve genel bir hareket yavaşlığı ile karakterizedir. Parkinson hastalığı olan hastalar başlamakta zorluk çekebilir, ancak başladıktan sonra durmakta da zorluk çekebilir ve ileriye doğru itilmiş hissedebilirler.
4. Hastadan topuklar üzerinde ve sonra ayak parmakları üzerinde yürümesini isteyin. Ayak parmakları üzerinde yürümek plantar fleksiyonu test eder ve topuklar üzerinde yürümek ayak bileklerindeki dorsifleksiyon gücünü test eder, bu da ayak düşmesi olan hastalarda görülebileceği gibi zayıflığın taranmasına yardımcı olur.
5. Hastadan tandem yürüyüş yapmasını isteyin. Hastaya yürümesini, topukla, ayak parmağına dokunmasına, düz bir çizgide yürümesini söyleyin (sıkı bir ip üzerinde yürüyormuş gibi). Tandem yürüyüş ve topuk ve ayak parmağı yürüyüşü yapmak için denge ve koordinasyonun sağlam olması gerekir. Tandem yürüyüş, serebellar fonksiyonun mükemmel bir testidir.
6. Romberg işareti
   1. Hastadan ayaklarını bir araya getirmesini ve dengeyi korumasını isteyin. Bu, gözler açıkken yapıldığında serebellar fonksiyonun bir testidir, çünkü serebellar disfonksiyon dik bir pozisyonda dengenin bozulmasına neden olur.
   2. Hastanın gözleri açıkken dengeyi koruyabileceği belirlendikten sonra, hastadan gözlerini kapatmasını isteyin. Hastayı sabitlemek için kollarınızı hazırlayın.
   3. Hastanın gözleri kapalıyken dengesini koruyup koruyamayacağına dikkat edin. Romberg işareti, hasta gözleri açıkken dik bir pozisyonu koruyabildiğinde, ancak gözler kapalıyken instabilite (aşırı sallanma veya bir tarafa düşme) sergilediğinde pozitif olarak kabul edilir. Bu, propriyosepsiyon (eklem pozisyon hissi) bozukluğunu düşündürür. Serebellar disfonksiyon, gözlerin açık veya kapalı olmasına bakılmaksızın aşırı sallanma veya instabilite ile sonuçlanır.