Motor Sınavı II

Refleks, koordinasyon ve yürüme muayeneleri, motor değerlendirmenin ayrılmaz bir bileşenini oluşturur ve lezyonun yerini belirlemede veya bir hareket bozukluğunu tanımada yardımcı olabilir. Bir refleks kemeri, omuriliğe giden bir duyusal nöronun aktivasyonunu içeren ve sırayla bir tepkiye neden olan bir motor nöronu aktive eden basit bir devredir. Oysa, hareketlerin ve yürüyüşün koordinasyonu karmaşık çok seviyeli bir düzenlemeye sahiptir ve sinir sisteminin farklı bileşenlerinin entegre bir işlevini gerektirir.

Bu sunumda ilk olarak refleks türlerini gözden geçireceğiz. Daha sonra bunları üst ve alt ekstremitelerde test etme yöntemini gözden geçireceğiz. Son olarak, nörolojik bozuklukları teşhis etmek için koordinasyon ve yürüyüşün nasıl değerlendirilmesi gerektiğini gözden geçireceğiz.

İki ana refleks türünü tartışarak başlayalım. Derin bir tendon refleksi veya DTR, genellikle bir refleks çekici kullanılarak test edilir. Nöromüsküler bir iğden gerilmeye duyarlı bir afferentin uyarılmasından kaynaklanır ve bu da kas kasılmasına yol açan bir motor siniri uyarır. Bu refleks tepkisinin büyüklüğünde, 0 ila 4 arasında bir ölçekte derecelendirilebilen geniş bir varyasyon vardır, burada sıfır yanıt yok, iki normaldir ve dördü klonus ile artan yanıttır.

Hemen hemen her iskelet kasının DTR'si incelenebilse de, refleksler üst ekstremitelerdeki brachioradialis, biseps ve triceps kasları ve alt ekstremitelerde patellar ve Aşil tendonları için rutin olarak test edilir. Bu refleksler kronik üst motor nöron lezyonları ile artabilir, alt nöron lezyonları ile azalabileceği gibi sinir ve kas bozuklukları ile de azalabilir. DTR bulgularını kaydetmenin yaygın bir yöntemi, her sayının ilgili konumda gözlemlenen yanıt derecesini temsil ettiği bir çubuk şekil diyagramı kullanmaktır.

Diğer tip "yüzeysel refleks", göz kırpma refleksi veya abdominal refleks gibi belirli bir duyusal girdinin uyarılmasından kaynaklanan segmental bir tepkidir. Bunlar var veya yok olarak derecelendirilir. Yaygın olarak test edilen bir başka yüzeysel refleks, tabanın yan tarafının okşanmasıyla ortaya çıkan plantar reflekstir. Normal erişkin yanıtı, ayak başparmağının plantar fleksiyonudur. Bununla birlikte, 2 yaşından küçük bebeklerde ayak parmağı dorsifleks yapacaktır. Ve piramidal sisteme zarar veren yetişkinlerde, tepki, ayak parmağının "yukarı" hale geldiği bebeklere benzer. Yetişkinlerde bu anormal tepki, keşfi olan Fransız nörolog 'Joseph Babinski'nin adını taşıyan bir Babinski işareti olarak bilinir.

Artık farklı refleksleri anladığımıza göre, bunları üst ve alt ekstremitelerde nasıl test edeceğimizi gözden geçirelim. Derin tendon refleksleri için, refleks çekicinin nasıl doğru şekilde kullanılacağını bilmek gerekir. Alet gevşek bir şekilde tutulmalı ve başparmak ve işaret parmağı tarafından yönlendirilmelidir. Salıncak, bileği gevşek tutarken açısal momentumdan yararlanılarak yay benzeri bir şekilde yapılmalıdır.

Muayeneye pazı kasından başlayın. Hastadan rahatlamasını ve ön kolunu fleksiyon ve ekstansiyon arasında yarıya kadar uzatmasını isteyin. Tüm refleks testlerinden önce uzuvların pozisyonuna çok dikkat etmek önemlidir. Bu, kasın rahat bir durumda olmasını sağlamaya yardımcı olur. Ardından, antekubital fossadaki biseps tendonu için palpe edin ve bir parmağınızı tendonun üzerine yerleştirin.

Ardından, refleks çekiçle parmağınıza dokunun ve pazı kası kasılmasını gözlemleyin. Dirsek hafifçe esneyebilir veya kas, gözlemlenebilir başka bir hareket olmadan basitçe kasılabilir. Ardından, brachioradialis refleksini test edin. Hastanın ön kolunu yarı fleksiyon, yarı pronasyon pozisyonuna getirmesini sağlayın. Parmağınızı bilek kıvrımının yaklaşık 1-2 inç yukarısındaki brachioradialis tendonunun üzerine yerleştirin. Ardından çekicin geniş ucunu kullanarak parmağınıza hafifçe vurun ve dirsekte fleksiyon ve bileğin supinasyonunu gözlemleyin.

Bundan sonra, triceps refleksini test edin. Hastaya dirseğini pazı refleksi ile aynı şekilde bükmesini ve kolunu göğsüne doğru çekmesini söyleyin. Daha sonra triceps tendonunu dirseğin iki inç yukarısına hafifçe vurun ve triceps kasının kasılmasını ve dirsekte uzamayı gözlemleyin. Triseps refleksini değerlendirmenin bir başka yöntemi de hastanın kolunu kolunuzun üzerine asmasıdır. Hastanın kolunun tüm ağırlığını sizinkine verdiğinden emin olun. Ardından, bu pozisyonda, triceps tendonuna dokunun ve triceps kas kasılması ve dirsek ekstansiyonu olup olmadığını gözlemleyin.

Daha sonra, alt ekstremite reflekslerini test etmeye devam edin. Patellar refleks ile başlayın. Hastanın bacaklarının masadan sarktığından emin olun. Elinizi kuadrisepslerin üzerine koyun ve çekicin sivri kenarı ile patellar tendona sıkıca vurun. Kuadrisepslerin kasılmasını hissedin ve dizde uzama olup olmadığını gözlemleyin. Hasta sırtüstü yatıyorsa, diz 90'dan biraz daha az bükülecek şekilde kolu dizin altına yerleştirin. Ardından çekiçle patellanın altına vurun ve kuadriseps kasılması ve diz ekstansiyonu olup olmadığına bakın.

Ardından, Aşil Refleksini test edin. Oturur pozisyonda elinizi hastanın ayağının altına yerleştirin ve ayak bileğini kısmen dorsifleks haline getirin. Daha sonra çekicin geniş ucuyla, kalkaneusun arka tarafındaki girişin hemen üzerindeki Aşil tendonuna dokunun ve baldır kaslarının kasılmasını ve ayak bileğindeki plantar fleksiyonu gözlemleyin. Hasta yatıyorsa, medial malleol tavana bakacak şekilde ayağı kısmen dorsifleks pozisyonda tutun. Diz bükülmeli ve yana yatırılmalıdır. Ardından, Aşil tendonuna doğrudan vurun ve baldır kaslarının kasılmasını izleyin ve ayakta plantar fleksiyonu hissedin. Aşil refleksi hızlıysa, ayak bileği klonusunu değerlendirin. Hastadan ayak bileğini aktif olarak dorsifleks yapmasını ve ayağını bu pozisyonda tutmasını isteyin. Ritmik bir kas kasılması olan klonus için gözlemleyin. 3'ten fazla klonus atımı veya ayaklar arasındaki herhangi bir asimetri anormaldir.

Son olarak, yüzeysel plantar refleksi inceleyin. Çekicin sapı ile ayağın alt kısmını, topuğun yanında, yanal olarak başlayarak ve ayağın topuğu boyunca yukarı ve boyunca hareket ettirerek hafifçe vurun. Normal bir tepki, ayak başparmağının aşağı doğru hareket etmesi olacaktır. Hastadan yanıt gelmezse, basıncı arttırın. Daha önce de belirtildiği gibi, piramidal sistem veya üst motor nöronda bir bozukluk varsa, ayak başparmağı uzayacak ve diğer ayak parmakları dışarı çıkacaktır. Buna Babinski işareti denir.

Şimdi, her ikisi de serebellar disfonksiyonun bir sonucu olarak değiştirilebilen hızlı alternatif hareketlerin ve noktadan noktaya koordinasyonun değerlendirilmesini içeren koordinasyon testini gözden geçirelim. Hızlı alternatif hareketlerle başlayın, hastadan avucunu uyluğuna tokatlamasını isteyin, sonra ters çevirin ve elin arkasına vurun. Aynı diziyi birkaç kez tekrarlamalarını söyleyin. Ritmikliği değerlendirirken daha hızlı yapmayı teşvik edin. Daha sonra hastadan bunu diğer tarafta tekrarlamasını ve karşılaştırmasını isteyin.

Ardından, hastadan işaret parmağının ucunu başparmağının distal eklemine dokundurmasını ve elde etmesini istediğiniz tekrarlanan hareketi göstermesini isteyin. Hastanın bir eliyle, ardından diğer eliyle hareket etmesini sağlayın. Hız ve ritmi değerlendirerek görevin her elinizle ne kadar sorunsuz yapıldığını karşılaştırın. Hastalar genellikle bu görevlerin her ikisini de baskın olmayan taraflarında yerine getirirken biraz daha yavaştır. Serebellar hastalık nedeniyle düzgün hızlı değişen hareketler gerçekleştirememe disdiadokokinezi olarak adlandırılır.

Son alternatif hareketler testi için, hastaya ayağının topunu sanki müzik eşliğinde ritmik bir şekilde yere vurmasını söyleyin. Hastanın hareketi karşı ayağıyla tekrarlamasını ve tarafları karşılaştırmasını sağlayın. Normalde hareketin ritmik olması ve zorlanmadan gerçekleştirilmesi gerekir.

Noktadan noktaya koordinasyon testine geçiliyor. İlk test parmaktan buruna test olarak adlandırılır. Hastanın parmağınıza ve ardından kendi burnuna dokunmak için işaret parmağını kullanmasını sağlayın. Görevi tekrarlamalarını sağlayın ve daha hızlı yapmaya teşvik edin. Ek olarak, hasta hareketi gerçekleştirirken parmağınızı hareket ettirin, hareketlerin doğruluğunu, hızını ve pürüzsüzlüğünü değerlendirirken hastanın hedefi aramasını sağlayın. Hastadan egzersizi diğer eliyle tekrarlamasını isteyin. Dismetri olarak bilinen hedefe yaklaşırken yan yana hareketler veya niyet titremesi gibi serebellar hastalık belirtilerini gözlemleyin.

Son koordinasyon testine "topuktan dize ve kaval kemiği testi" denir. Hastayı yere yatırın ve sol dizin altındaki bölgede sağ topuğa vurmasını isteyin ve ardından topuğu kaval kemiğinde yukarı ve aşağı hareket ettirin. Hastanın hareketi karşı tarafta tekrarlamasını sağlayın. Dismetri ve zayıflık belirtilerini değerlendirin.

Motor değerlendirmedeki son birkaç test, hastanın yürüyüşünün dikkatli bir şekilde incelenmesini içerir. Bu, bir klinisyenin zayıflık, hareket bozuklukları, spastisite ve serebellar hastalık gibi sorunları taramasına yardımcı olabilir. Bazen, ciddi bir nörolojik bozukluğun tek belirtisinin bozulmuş bir yürüyüş olduğu unutulmamalıdır.

Yürüyüşü değerlendirmek için hastaya oturmasını ve sonra ayağa kalkmasını söyleyin. Dengeli ve dik bir duruş sürdürme yeteneğine dikkat edin. Ardından, hastadan muayene odasında bir aşağı bir yukarı yürümesini isteyin. Yürürken gözlemleyin. Kolların simetrik salınımını arayın; her bacağın eşit geçiş süresi de dahil olmak üzere yürüyüşün ritmi; sünnet gibi spastisite belirtileri; ve titreme veya koreiform hareketler gibi herhangi bir anormallik. Hastanın düzgün bir hareketle veya çok sayıda küçük adımla döndüğünü unutmayın, bu bir Parkinson hastalığının belirtisi olabilir.

Belirli yürüyüş paternleri belirli koşulları yansıtabilir. Örneğin, tek taraflı zayıflığı ve spastisitesi olan hastalar, etkilenen alt ekstremiteyi uzatmak için sert bir şekilde tutabilir ve yürürken uzuvları vücudun etrafında bir dolaşım düzeninde sürükleyebilir. Bu hemiparetik yürüyüş olarak bilinir. Diğer bir tip ise her iki tarafın etkilendiği ve her iki bacakta "makaslayıcı" adduktör paterninin gözlendiği diplejik yürüyüştür. Ayağı düşen, yani kas veya sinir hasarı nedeniyle ayak veya ayak parmaklarının dorsifleksini yapamayan bir hasta, etkilenen ayağı yükseğe kaldırma eğiliminde olacaktır; Bu, adım sayfa yürüyüşü olarak adlandırılır. Parkinson yürüyüşü, küçük karıştırma adımları ve genel bir hareket yavaşlığı ile karakterizedir. Bu hastalığa sahip hastalar başlamakta zorluk çekebilir, ancak başladıktan sonra durmakta da zorluk çekebilir ve öne doğru itilmiş hissedebilirler.

Bu genel gözlemlerin dışında, bir hastanın yürüyüşünü değerlendirmek için birkaç özel test vardır. Örneğin, topuk ve ayak parmağı yürüyüşü. Ayak parmakları üzerinde yürümek plantar fleksiyonu test eder ve topuklar üzerinde yürümek ayak bileklerindeki dorsifleksiyon gücünü değerlendirir, bu da ayak düşmesi olan hastalarda görülebileceği gibi zayıflığın taranmasına yardımcı olur. Daha sonra, hastaya düz bir çizgide tandem yürümesini, bir ayağın topuğunu diğer ayağın ayak parmağına bir ip üzerinde yürüyor gibi dokundurmasını söyleyin. Denge ve koordinasyon ile bu şekilde yürüyememe serebellar disfonksiyonun bir işareti olabilir.

Son olarak, Romberg testini yapın. Hastadan ayaklarını birleştirmesini, dik durmasını ve dengesini korumasını isteyin. Gözler açıkken stabil bir pozisyonun korunamaması, serebellar disfonksiyonu gösterebilir. Hasta dengesini koruyabiliyorsa, gözlerini kapatmalarını isteyin. Gerekirse hastayı sabitlemeye hazır olun. Gözler kapalıyken dengeyi koruma yeteneğine dikkat edin. Romberg işareti, hasta gözleri açıkken stabil, düz bir pozisyonu koruyabildiğinde, ancak gözleri kapalıyken instabilite (yani aşırı sallanma veya bir tarafa düşme) sergilediğinde pozitif olarak kabul edilir. Propriyosepsiyon bozukluğunun bir işaretidir.

Az önce bir JoVE'nin Klinik Becerisinin refleks, koordinasyon ve yürüyüş testi ile ilgili videosunu izlediniz. Bu sunumda, klinik bir karşılaşma sırasında test edilebilecek refleks türlerini tekrar gözden geçirdik ve ardından koordinasyon ve yürüyüş testinde yer alan manevraları gözden geçirdik. Artık bu testlerin arkasındaki amacı ve nörolojik bozukluk durumlarında ayırıcı tanıya ulaşmak için sınavın bu bölümünden elde edilen bulguları nasıl yorumlayacağınızı daha iyi anlamalısınız. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!