1. Hazırlık
2. Akut karın ağrısına yaklaşım
3. Karın Ağrısı Olan Seçilmiş Hastalarda Özel Manevralar.
Kaynak: Joseph Donroe, MD, İç Hastalıkları ve Pediatri, Yale Tıp Fakültesi, New Haven, CT
Karın ağrısı hem acil serviste hem de ofis ortamında sık gör…
1. Hazırlık
2. Akut karın ağrısına yaklaşım
3. Karın Ağrısı Olan Seçilmiş Hastalarda Özel Manevralar.
Karın ağrısı hem acil serviste hem de ofis ortamında hekimler için sık görülen bir sorundur.
Akut karın ağrısı, yedi günden az süren ağrı olarak tanımlanır. Akut karın ile karıştırılmamalıdır, bu da cerrahi olarak intervable bir süreci düşündüren özelliklerle şiddetli ağrının ani başlangıcını ifade eder. Akut karın ağrısının ayırıcı tanısı geniştir, bu nedenle klinisyenler bu durumu gösteren hastaları muayene ederken sistematik bir yöntem izlemelidir.
Bu video, bu muayenenin fiziksel bulgularını anlamak için gereken temel anatomik konumların ve terminolojinin gözden geçirilmesiyle başlayacaktır. Daha sonra, akut karın ağrısı yaşayan hastalarda genel değerlendirmenin nasıl yapılacağı ve ardından belirli bir patolojiden şüphelenilmesi durumunda yapılması gereken özel manevraların nasıl yapılacağı gösterilmeye devam edecektir.
Muayeneye geçmeden önce, muayene sırasında bulguları yorumlamanıza yardımcı olacak bazı temel anatomik konumları kısaca gözden geçirelim. Abdominal hassasiyetin yerini tanımlamak için kullanılan terminoloji, sağ üst ve alt kadranları, sol üst ve alt kadranları ve epigastrik, periumbilikal ve hipogastrik bölgeleri içerir
Kapsamlı bir muayene, muayene, oskültasyon, perküsyon ve palpasyonu içeren organize bir yaklaşım gerektirir, her manevra amaçlı olarak ve anatominin net bir zihinsel temsili ile gerçekleştirilir. Yararlı bir teknik, saat 12:00'de ksifoid süreci ve 6:00'da kasık simfizi olan bir saat yüzü hayal etmektir. Saat 8:00'de palpe edildiğinde deri, kas, çekum, apendiks ve üreterler bulunur. Muayeneyi bu şekilde yapmak klinik akıl yürütmeye yardımcı olur ve bir patolojiyi kaçırma olasılığını en aza indirir.
Bu arka plan bilgisiyle, bir hasta akut karın ağrısından şikayet ettiğinde yapılacak fizik muayenenin adımlarını gözden geçirmeye başlayalım. İlk adım, tüm prosedüre ve bulgularının yorumlanmasına rehberlik edecek eksiksiz bir hasta öyküsü elde etmektir. Akciğer, kardiyak, rektal ve genital bozukluklar gibi karın dışındaki durumların, karın içindeki durumlar kadar kolay karın ağrısına yol açabileceğini kendinize hatırlatın.
Öyküyü aldıktan sonra hastadan önlük giymesini isteyin. Hasta değişirken ellerinizi iyice yıkayın. Odaya tekrar girdikten sonra, yaşamsal belirtilerini kontrol etmek için hastanın çizelgesini gözden geçirin. Muayeneye başlamak için hastadan uzanmasını isteyin. Peritonitli hastalar bükülmüş kalça ve dizlerle hareketsiz yatmayı tercih edebileceğinden, hastanın işgal ettiği pozisyonu gözlemleyin.
Hasta rahat hissettikten sonra, kasık simfizinin altındaki alanı kaplamak için hastanın alt vücudunun üzerine bir örtü yerleştirin ve önlüğü göğüslerin hemen altına kaldırın. İnceleme ile başlayın; Karın şişliği, cilt rengi, şişkinlikler, yara izleri, peristalsis veya beneklenme ve görünür nabız gibi zayıf perfüzyon belirtilerine dikkat edin.
Bu ilk görsel muayeneden sonra, hastadan ağrılı bölgeyi göstermesini isteyin. Sonra, ona bilerek öksürmesini mi söyleyin? Hasta bunu yapamıyorsa, muayene masasını hafifçe çarpın. Bu manevraların her ikisi de peritonit ağrısını lokalize etmeye yardımcı olur.
Daha sonra, hafif basınç uygularken sol alt kadranı oskülte edin. Bağırsak seslerinin olmaması bir ileusu gösterirken, yüksek perdeli sesler yaklaşmakta olan mekanik tıkanıklığı düşündürebilir. Özellikle endişeli hastalar için, stetoskopun diyaframını kullanarak dört kadranı kademeli basınçla palpe etmek yararlı bir teknik olabilir. Rahatsızlık belirtileri için hastanın yüzüne dikkat edin ve aynı zamanda karın duvarını sertlik açısından hissedin.
Oskültasyonun ardından, dört kadran üzerinde hafifçe perküsyon yapın. Bu, periton ağrısını lokalize edebilir ve onu viseral ağrıdan ayırt edebilir. Dört kadranda orta derecede bir perküsyon vuruşu ile devam edin, serbest hava veya gazla dolu bağırsağı düşündüren anormal timpani veya sıvı veya kütle düşündüren donukluğu değerlendirin. Gerçek periton ağrısı olan hasta için bu çok ağrılı olduğu için yapılmaz.
Perküsyonu takiben palpasyon ile başlayın. Açık sağ elinizi parmaklarınızı hafifçe açarak karnın üzerine nazikçe yerleştirin. Başlangıçta, hasta nefes alırken karın duvarı sertliğini hissederek hafif bir sallanma hareketi kullanın. Her kadranı bu şekilde, ağrı bölgesinden en uzakta başlayarak hissedin. Hastanın konuşma ile dikkatini dağıtmak, gönüllü korumayı en aza indirmeye hizmet edebilir. Parmak pedleriyle saat yönünde orta derecede basınç kullanarak tekrar palpe edin. Sonunda, saat yüzünün ortasında bulunan aortu palpe edin. Muayene sırasında karın duvarı fıtığına bağlı anormal şişkinlikleri tespit edebilirsiniz. Varsa, çıkıntının üzerine oskültasyon yapın ve parmak pedlerinizi kullanarak azaltmaya çalışın.
Seçilmiş hastalarda, özellikle alt kadran ağrısı veya gastrointestinal kanama şüphesi olan hastalarda, rektal muayene yapın. Ek olarak, bir erkek hasta alt karın ağrısından şikayet ediyorsa, testis muayenesi yapın ve kadın hastalar için pelvik muayene yapın.
Bu genel adımlardan sonra, bazı durumlarda, belirli bir patolojiden şüpheleniliyorsa bazı özel manevralar yapmanız gerekebilir. Hasta sağ üst kadranda ağrı yaşıyorsa, akut kolesistit varlığını tespit etmek için kullanılan bir manevra olan Murphy işaretini test etmelisiniz. Hastayı karaciğer kenarının hemen altında, sağ orta klaviküler çizgide palpe edin. Derin basınç uygularken hastadan derin bir nefes almasını isteyin. İnspirasyonun kesilmesinin eşlik ettiği ağrı akut kolesistiti düşündürür.
Sağ alt kadran ağrısı için, Rovsing'in işaretini değerlendirin. Sol alt kadranı derinden palpe edin. Bunu yaparken hasta sağ alt kadranda ağrıdan şüpheleniyorsa akut apandisitten şüphelenilebilir. Sağ alt kadran ağrısı için yapılan bir başka manevra ise obturator işareti olarak adlandırılır. Bunu gerçekleştirmek için hastanın sağ kalçasını ve dizini pasif olarak 90'a kadar esnetin. kalçayı açı ve içten döndürün. Bu hareket üzerine sağ alt kadranda ağrı akut apandisit veya pelvik apseyi düşündürebilir.
Ardından, psoas işareti için testi gerçekleştirin. Siz direnç sağlarken hastadan sağ uyluğunu esnetmesini isteyin. Bu alt karın ağrısına neden olursa, retroçekal apandisit veya psoas apsesinden şüphelenilebilir. Alternatif olarak, hastaya sol lateral dekübit pozisyonunu işgal etmesini söyleyebilir ve hastanın arkasında dururken, alt karın ağrısını maskelemek için uyluklarını uzatabilirsiniz.
Karın duvarı ağrısını teşhis etmek için Carnett testini yapın. Sırtüstü pozisyondayken, hastadan maksimum ağrı noktasını belirlemesini isteyin ve hassasiyeti ortaya çıkarmak için orada orta derecede basınçla palpe edin. Ardından, hastadan mekik çekiyormuş gibi omuzlarını yataktan kaldırmasını isteyin. Bu hareket karın duvarı kaslarını kasılır. Artmış hasta ağrısı karın duvarı patolojisini, azalmış ağrı ise intraperitoneal patolojiyi düşündürür.
Ayrıca, sol üst kadran ağrısı veya portal hipertansiyon belirtileri olan hastalarda splenomegali açısından değerlendirin. Ve düşündürücü bir geçmişi olan hastalarda asit için değerlendirin. Bu manevralar, abdominal perküsyona odaklanan başka bir videoda ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Son olarak, hasta alt karın veya kasık ağrısından şikayet ediyorsa, kasık fıtıklarını değerlendirmelisiniz. Semptomatik fıtıklar ağrı, indirgenemez bir şişkinlik ve abdominal şişkinlik ve kusma gibi bağırsak tıkanıklığı belirtileri ile ortaya çıkabilir.
Kasık fıtığını değerlendirmek için hastanın ayağa kalkmasını istemek en doğrusudur. Hasta ayakta duramıyorsa, hasta sırtüstü pozisyonda iken aşağıdaki adımları uygulayabilirsiniz. Bununla birlikte, sırtüstü pozisyonda kolayca indirgenebilir fıtıkların gözden kaçabileceğini unutmayın. Eldiven giyin ve hastadan önlüğünün önünü kaldırmasını isteyin. Kasık ve femoral kanalların alanlarını inceleyerek başlayın. Devam etmeden önce, bu bölgenin belirli simge yapılarını tanımlayın mı?" Farklı yer işaretlerini açıklayan doktor diyaloğu"
Bu yüzey işaretleri belirlendikten sonra, hastadan başını yana çevirmesini ve öksürmesini isteyin. Mevcut bir çıkıntının yeni şişkinliği veya artan boyutunu gözlemleyin. Daha sonra, sağ tarafı incelemek için sağ elin parmak pedlerini kullanarak, femoral kanalın üzerine palpe edin ve femoral fıtıkları değerlendirmek için hastadan tekrar öksürmesini veya eğilmesini isteyin. Tamamlandığında, sağ kasık kanalının üzerine palpe edin. Yine, hastadan öksürmesini isteyin ya da şişkinlik hissettiğiniz gibi sadece dayanın. Kasık bağının orta noktasına doğru hissedilen genişleyen bir şişkinlik muhtemelen dolaylı bir fıtık iken, kasık tüberkülünün yakınında hissedilen bir şişkinlik daha çok doğrudan bir fıtıktır. Ek olarak, herhangi bir bağırsak sesi olup olmadığına dikkat ederek herhangi bir şişkinlik üzerinde oskültasyon yapın.
Daha sonra, sağ dış kasık halkasını ve distal kasık kanalını palpe edin. Bunu yapmak için, sağ işaret parmak altlığınızı sağ testisin hemen üzerindeki skrotuma yerleştirin. Parmak ucu dış kasık halkasının hemen yanına gelene kadar spermatik kordunu üst kısımda ve kasık kanalı yönünde takip ederek baskı uygulayın ve skrotuma bakın. Daha sonra hastadan öksürmesini veya dayanmasını isteyin. Parmak ucunda hissedilen bir şişkinlik dolaylı bir fıtığı temsil edebilirken, parmağın yan tarafında hissedilen bir şişkinlik doğrudan bir fıtığı temsil edebilir. Sağ taraf tamamlandığında, sol elinizi kullanarak işlemi sol tarafta tekrarlayın. Bir fıtık tespit edilirse, hasta sırtüstü veya Trendelenburg pozisyonundayken nazikçe azaltmaya çalışın. Lütfen zorla indirgemeden kaçının. Muayenenin sonunda bulgularınızı hastayla tartışın.
Az önce akut karın ağrısı çeken bir hastanın fizik muayenesini belgeleyen bir JoVE videosu izlediniz. Şimdi, bu tür bir ağrının ayırıcı tanısını çıkarmak için bir doktorun izlemesi gereken adımların sistematik sırasını anlamalısınız. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: What is the difference between acute abdominal pain and acute abdomen?
Acute abdominal pain is defined as pain lasting less than seven days and can have many causes. Acute abdomen, by contrast, refers to the abrupt onset of severe pain with features suggesting a surgically intervenable process. Understanding this distinction is critical because acute abdomen requires urgent surgical evaluation, while acute abdominal pain requires systematic diagnostic assessment.
Q2: How should you position and prepare a patient before beginning an abdominal examination?
Request the patient to change into a gown and wash your hands thoroughly. Have the patient lie down and observe their position, noting if they prefer to lie still with flexed hips and knees, which may indicate peritonitis. Place a drape over the lower body below the pubic symphysis and raise the gown just below the breasts to expose the abdomen for examination.
Q3: What is the systematic sequence for performing an abdominal examination?
Follow an organized approach involving inspection, auscultation, percussion, and palpation. Begin with inspection, noting distension and skin changes. Then auscultate the left lower quadrant for bowel sounds. Follow with light and moderate percussion over the four quadrants. Finally, perform palpation starting remotely from the site of tenderness, moving systematically toward the tender region while thinking about underlying anatomy.
Q4: What maneuvers help localize peritoneal pain during abdominal examination?
Ask the patient to point to the painful area, then instruct them to cough purposefully. If coughing is difficult, gently bump the examination table. Both maneuvers help localize peritoneal pain by reproducing discomfort. Light percussion over the four quadrants can also distinguish peritoneal pain from visceral pain and help identify abnormal findings.
Q5: What is Murphy's sign and when should it be tested?
Murphy's sign is a maneuver used to detect acute cholecystitis in patients with right upper quadrant pain. Palpate the patient in the right mid-clavicular line just below the liver edge and ask them to take a deep breath while applying deep pressure. Pain accompanied by cessation of inspiration suggests acute cholecystitis and indicates the need for further imaging.
Q6: How do you perform Rovsing's sign to assess for appendicitis?
Rovsing's sign is performed by deeply palpating the left lower quadrant. If the patient refers pain to the right lower quadrant during this maneuver, acute appendicitis is suspected. This indirect palpation technique helps identify peritoneal irritation in the right lower quadrant without directly pressing on the inflamed appendix.
Q7: What does the Carnett test distinguish in abdominal pain assessment?
The Carnett test distinguishes between abdominal wall pathology and intraperitoneal pathology. While supine, palpate the point of maximum pain with moderate pressure, then ask the patient to raise their shoulders as if doing a sit-up to contract abdominal wall muscles. Increased pain suggests abdominal wall pathology, while attenuated pain suggests intraperitoneal pathology.
Chapters in this video
0:00
Overview
1:06
Key Anatomical Landmarks
2:13
General Assessment for Acute Abdominal Pain
6:24
Maneuvers for Certain Common Causes of Abdominal Pain
13:05
Summary
Videos from this collection: