1.13: Kardiyak Muayene III: Anormal Kalp Sesleri

1. Mırıltılar

1. Hastayı muayene masasına 30 ila 45 derecelik bir açıyla yerleştirin.
2. Bir üfürüm oskültasyon yaparken, hayati bir tanısal ipucu sağlayabileceği için hastadan nefes alıp vermesini isteyin. Sağ taraflı üfürümler (pulmoner ve triküspid) en iyi inspirasyonda duyulur, çünkü intratorasik basınç azaldığında kan sağ ventriküle akar. Tersine, sol taraflı üfürümler en iyi son kullanma tarihinde duyulur.
3. Üfürümleri aşağıdaki kriterlere göre sınıflandırın: yoğunluk (ses yüksekliği), perde (örneğin, yüksek veya düşük, sert veya üfleme), konfigürasyon (örneğin, kreşendo-dekrescendo), kardiyak döngüdeki konum ve zamanlama (örneğin, erken sistolik / diyastolik).
4. Tüm üfürümlerin anormal olmadığını ve sistolik üfürümlerin genç insanlarda iyi huylu olabileceğini unutmayın.
5. Ayrıca, her üfürümün genellikle kapak patolojisine karşılık gelen anatomik alanda en yüksek olduğunu unutmayın.
6. Aort darlığı: Stetoskopun diyaframı ile aort bölgesinde, hasta sırtüstü pozisyonda olacak şekilde oskültasyon yapın. Aort darlığı, kan stenotik aort kapağından geçerken sistol sırasında ortaya çıkan sert sesli bir ejeksiyon sistolik veya kreşendo-decrescendo üfürümüdür. Bu üfürüm klasik olarak karotis arterlere yayılır ve boynun karotis bölgesinde duyulabilir.
7. Aort yetmezliği: Stetoskopun diyaframı ile sol alt sternal sınırda, triküspit bölgeye yakın, hasta öne eğilecek şekilde oskültasyon yapın. Aort yetmezliğinin üfürümü, yumuşak üfleyen erken diyastolik decrescendo üfürümüdür. Bir dizi başka fizik muayene bulgusu ile ilişkili olabilir (aşağıda 5. adımda açıklanmıştır).
8. Mitral yetersizlik: Stetoskopun diyaframını mitral bölgeye yerleştirin. Bu üfürüm, üfleyen bir pansistolik (veya holosistolik) üfürümdür. Klasik olarak koltuk altına doğru yayılır. Mitral kapak prolapsusu ayrıca "orta sistolik klik" sesiyle de ilişkilendirilebilir.
9. Mitral darlık: Mitral bölgede stetoskopun çanı ile oskültasyon yapın. Düşük frekanslı, guruldayan orta diyastolik bir üfürümdür ve hasta sol tarafına yatırılarak vurgulanabilir. Mitral stenoz, hemen hemen her zaman geçirilmiş romatizmal ateşin sonucu olan çok nadir bir üfürümdür.
10. Sağ taraflı üfürümler: Triküspit ve pulmoner kapaklarla ilişkili üfürümlerin nadir olduğunu unutmayın. Pulmoner stenoz, triküspit yetmezliği ve hipertrofik kardiyomiyopati sistolik üfürümler olarak kendini gösterir. Triküspit yetersizliği, amfizem veya pulmoner hipertansiyon gibi uzun süredir devam eden akciğer hastalığı ile ilişkili olarak ortaya çıkar. Pulmoner yetmezlik ve triküspit stenozu diyastolik üfürümlerdir. Patent duktus arteriozus (PDA) gibi doğuştan kalp bozuklukları da yüksek sesle üfürümlere neden olabilir. PDA durumunda, sürekli bir "makine benzeri" üfürüm oskülte edilir.

2. Dörtnala (S3 ve S4)

1. Mitral ve triküspit bölgelerindeki S3 ve S4 için oskültasyon, stetoskopun çanı hastanın göğsüne hafifçe bastırılır ve hasta sol tarafına yatırılır.

3. Kalp seslerinin bölünmesi:

Aort ve pulmoner kapakların kapanması birlikte gerçekleşmediğinde ikinci kalp sesi "bölünebilir". İnspirasyon sırasında S2'nin bölünmesi normaldir ve fizyolojik bölünme olarak bilinir (P2, A2'den sonra meydana gelir). Atriyal septal defekt ile sabit bölünme duyulabilir. Bölünme ekspirasyon sırasında meydana gelirse, sol dal bloğu veya hipertrofik kardiyomiyopati gibi uzun süreli bir sol ventrikül fazı olduğunda ortaya çıkan paradoksal bölünme olarak bilinir.

1. Hastadan nefes alıp vermesini ve sol sternal kenardaki ikinci interkostal boşluk üzerinde oskültasyon yapmasını isteyin.
2. Bölünmenin solunum döngüsünün hangi aşamasında meydana geldiğine dikkat edin.

4. Sürtünme:

Perikarditte görüldüğü gibi perikardiyal sürtünme sürtünmesi, birbirine sürtünen veya rendelenen iki yüzeyin sürtünme sesine benzer.

1. Hasta öne eğilirken sol alt sternal kenarda oskültasyon yapın.

5. Aşağıdaki kapak patolojisi belirtilerinin mevcut olup olmadığına dikkat edin:

1. Quincke nabzı: aort yetersizliğinde görülür ve tırnak yatağının dönüşümlü olarak beyazlaması ve kızarması ile sonuçlanır.
2. Watson'ın su darbesi nabzı olarak da bilinen Corrigan nabzı: aort yetersizliğinde meydana gelen çöken bir nabız.
3. de Musset'in işareti: aort yetersizliğinde görüldüğü gibi başın "sallanma" hareketi.
4. Kan basıncı: sistolik ve diyastolik kan basıncı arasında küçük bir boşluk (dar nabız basıncı), sıklıkla aort darlığında bulunur. Geniş bir nabız basıncı, aort yetersizliğinin karakteristiğidir.

Normal ve anormal kalp sesleri hakkında temel bir anlayışa sahip olmak, bunları ayırt etmenin ilk adımıdır. Üfürümler ve dörtnalalar, anormal kalp seslerinin iki geniş kategorisini sunar. Üfürümler, bir kalp kapakçığı boyunca çalkantılı ve anormal kan akışını temsil eden seslerdir. Öte yandan, dörtnala koşmak arka arkaya ikiden fazla kalp sesinin ortaya çıkmasını ifade eder.

Bu videoda, ilk olarak farklı anormal kalp seslerinin fonokardiyogramlarını ve arkasındaki mekanizmayı gözden geçireceğiz. Ardından, oskültasyon işaretlerini ve altta yatan kardiyak patolojileri tanımlamak için yararlı olan temel adımları tartışacağız

Üfürümler ya stenozdan, yani kapak alanı daralmasından ya da kanın bir kapaktan geri akışını ifade eden yetersizlikten kaynaklanır. Bununla birlikte, tüm üfürümler patolojik değildir; Sistolik üfürümler genç insanlarda iyi huylu olabilir.

Tüm üfürümler, sistolik veya diyastolik kardiyak siklustaki yoğunluk veya ses yüksekliği, perde yüksek veya düşük, sert veya üfleme, konfigürasyon-kreşendo dekrescendo, konum ve zamanlamaya göre kategorize edilir. Üfürüm yoğunluğu Levine ölçeğinde 1'den 6'ya kadar derecelendirilir, 1 en yumuşak olanıdır ve üfürüme atıfta bulunur ve sadece bir süre dikkatlice dinlendiğinde duyulabilir ve 6, stetoskop göğse değmeyip hemen kaldırıldığında duyulabilen, elle tutulur bir heyecanla en yüksek üfürümü ifade eder.

En sık duyulan kardiyak üfürümler, aort ve mitral kapakların sol taraflı üfürümleridir. Aort darlığı, kulağa hoş gelen sert sesli, sistolik, kreşendo decrescendo üfürümü mü? Bu üfürüm klasik olarak karotis arterlere yayılır ve boynun karotis bölgesinde duyulabilir. Aort yetmezliğinin üfürümü yumuşak üflenen, erken diyastolik, decrescendo üfürümüdür; Bir dinleyin... Öte yandan, mitral yetersizlik, kulağa böyle gelen bir üfleme, pansistolik veya holosistolik üfürüm mü? Bu üfürüm genellikle koltuk altına doğru yayılır. Son olarak, mitral stenoz düşük frekanslı, gürleyen ve orta diyastolik üfürüm üretir mi? Triküspit ve pulmoner kapaklarla ilgili olan sağ taraflı üfürümler nadirdir. Ek olarak, kardiyomüsküler duvarın anormal kalınlaşmasına yol açan genetik bir bozukluk olan hipertrofik kardiyomiyopati, sistolik, kreşendo dekresiscendo üfürümü üretir? Benzer şekilde, duktus arteriozusun kapanmadığı doğuştan bir kalp bozukluğu olan Patent Duktus Arteriosus, sürekli bir makine benzeri üfürüme neden olur mu?

Üfürümler dışında, diğer atipik kalp sesleri arasında dörtnala S3 ve S4 bulunur. Bu S3 dörtnalası, erken diyastolde duyulan, ventriküle giren kanın neden olduğu düşük perdeli bir sestir. Oysa bu şekilde ses çıkaran S4, geç diyastolde duyulur ve sert bir ventrikül varlığında atriyal kasılmaya bağlı ventriküler doluluğu temsil eder. S3, ileri kalp yetmezliğinin bir işaretidir, ancak bazı genç hastalarda normal olabilir. S4 ayrıca kalp yetmezliğinde ve sol ventrikül hipertrofisi varlığında da duyulur.

Üfürümler ve dörtnala ek olarak, normal kalp seslerinde bölünme meydana gelebilir. Her normal kalp sesi -S1 ve S2- bu sesi oluşturan iki kapağın kapanmasına atıfta bulunan iki bileşenden oluşur. Bu nedenle S1, triküspit T1 ve mitral M1 bileşenlerinden oluşur. Benzer şekilde, S2 aort A2 ve pulmoner P2 elementlerinden oluşur. Neredeyse birbirine yaklaştıkları için tek tek valfler tarafından üretilen sesleri ayırt etmek zordur. Ancak valf çifti birbirine kapanmıyorsa, oskültasyonda bir "bölünme" görünebilir.

S2 inspirasyon sırasında böyle bir ses çıkması normaldir. "Fizyolojik" bölünme olarak adlandırılır. Bununla birlikte, S2 bölünmesi ekspirasyon sırasında meydana gelirse, sol dal bloğu veya hipertrofik kardiyomiyopati gibi uzun süreli bir sol ventrikül fazı olduğunda ortaya çıkan "paradoksal" bölünme olarak adlandırılır. Ve eğer bölünme solunum döngüsü boyunca meydana gelirse, o zaman "sabit" bölünme olarak bilinir?atriyal septal defekt durumunda duyulabilir.

Tartışacağımız son anormal kalp sesi, iltihaplı perikard anlamına gelen perikarditin bir sonucudur. Ses, iç ve dış perikard tabakalarının birbirine sürtünmesi nedeniyle oluşan "sürtünme sürtünmesi" olarak bilinir

Artık normal ve anormal kalp seslerini gözden geçirdiğimize göre, onları birbirinden ayırt etmek için gerekli olan oskültasyon adımlarını tartışalım. Unutmayın, her üfürüm genellikle kapak patolojisine karşılık gelen anatomik bölgede kalbin en yüksek sesidir

Bir üfürümü spesifik olarak teşhis etmek için oskültasyon yaparken, solunum döngüsündeki üfürüm zamanlaması hayati bir tanısal ipucu sağlayabileceğinden, hastadan derin nefes alıp vermesini isteyin. Aort darlığına bağlı üfürümü tespit etmek için diyaframı aort bölgesine yerleştirerek başlayın. Varsa, karotis bölgesini oskültasyon yapın, çünkü bu üfürüm klasik olarak bu boyun bölgesine yayılır. İnce sesleri kaçırmadığınızdan emin olmak için her zaman en az 5 saniye dinleyin. Aort yetersizliğine bağlı üfürümü tespit etmek için hastadan öne doğru eğilmesini isteyin. Hastaya sürekli nefes alıp vermesini hatırlatın. Şimdi, diyaframı kullanarak, sol alt sternal sınırda, triküspit bölgeye yakın oskültasyon yapın. Bu, aort yetersizliğinin üfürümünü vurgulamak için yapılır. Aynı pozisyonda kalp zarı varsa sürtünme sürtünmesi nedeniyle seslerle karşılaşabilirsiniz.

Daha sonra, hastadan sırt üstü yatmasını ve diyaframı kullanmasını isteyin, mitral yetersizliği tanımlamak için mitral bölgedeki sesi dinleyin. Varsa, aksillaya radyasyonu doğrulamak için stetoskopu yanal olarak hareket ettirin. Ek olarak, stetoskopun çanını kullanarak, mitral darlığın varlığını kontrol etmek için mitral bölgeyi oskülte edin. Daha sonra, diyaframı kullanarak pulmonik alanı oskülte edin. Burada, ikinci kalp sesini net bir şekilde ayırt edebilir ve bazen S2 bölünmesini duyabilirsiniz. Bölünmenin solunum döngüsünün hangi aşamasında meydana geldiğine dikkat edin, çünkü bu, bölünmeyi fizyolojik, paradoksal veya sabit olarak sınıflandırmaya yardımcı olabilir. Ek olarak, pulmoner stenoza bağlı sistolik üfürüm veya pulmoner yetersizliğe bağlı diyastolik üfürüm ile karşılaşabilirsiniz.

Ardından, triküspit bölgesini oskülte edin. Burada, pulmonik alana benzer şekilde, sırasıyla sistolik ve diyastolik nitelikte olan triküspit yetersizliği ve stenozu ile ilişkili üfürümlere rastlayabilirsiniz. Daha sonra, hastaya sol tarafına yatmasını ve zili hastanın göğsüne hafifçe bastırarak mitral ve triküspit bölgesinde oskültasyon yapmasını söyleyin. Bu pozisyonda, mitral stenozun üfürümünün yanı sıra dörtnala koşan S3 ve S4 seslerini de duyabilirsiniz.

Ek olarak, hipertrofik kardiyomiyopatiden şüpheleniyorsanız, diyaframı kullanarak, apeks ve sol alt sternal sınır arasında oskültasyon yapın. Bu bölgede sistolik, kreşendo dekrescensendo üfürümü duyarsanız, hastadan dik oturmasını ve Valsalva manevrasını yapmasını istemelisiniz. Bunun yollarından biri, hastadan ağzı kapalı olarak üflemesini istemektir. Bu manevranın hipertrofik kardiyomiyopati ile ilişkili üfürümü vurguladığı bilinmektedir. Ayrıca, nadir görülen patent duktus arteriozus veya PDA'dan şüpheleniliyorsa, karakteristik sürekli makine benzeri üfürümü dinlemek için sol üst göğüs bölgesini oskültasyon yapın.

JoVE'nin anormal kalp seslerini vurgulayan kardiyak oskültasyon hakkındaki videosunu az önce izlediniz. Bu videoda, sık karşılaşılan anormal kalp seslerinin fonokardiyogramları ve ortaya çıkmasının ardındaki patoloji gözden geçirildi. Ayrıca, anormal seslerin varlığının tespit edilmemesi için kardiyak oskültasyon sırasında her doktorun gerçekleştirmesi gereken önemli adımları da vurguladık. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!