2.3: Kulak Muayenesi

1. Kulak Muayenesi ve İşitme

1. Kulak kepçelerini ve çevresindeki dokuyu cilt değişiklikleri, nodüller ve deformiteler açısından inceleyin.
2. Sarmalını başparmak ve işaret parmağı arasında birer birer üst kısımdan kavrayın ve dış kulağın herhangi bir yerinde rahatsızlık olup olmadığını kontrol etmek için hafifçe yukarı ve geriye doğru çekin.
3. Hassasiyet için tragus ve mastoid sürecini palpe edin.
4. İşitsel keskinlik için fısıltılı ses testini gerçekleştirin.
   1. Odanın sessiz olduğundan emin olun.
   2. Yüzünüzün görünmemesi için oturan hastanın 2 ft arkasında durun.
   3. Test edilmeyen kulağın tragusuna parmağınızı hafifçe bastırın ve ovalayın, böylece başka hiçbir ses algılayamaz.
   4. Tamamen nefes verin ve 3 rakam ve harften oluşan bir kombinasyon fısıldayın.
   5. İşlemi karşı kulak için farklı bir kombinasyonla tekrarlamadan önce hastadan bunları tekrarlamasını isteyin. 3 rakam ve harfin tümünü doğru bir şekilde raporlamak normal bir test oluşturur. Hasta herhangi bir hata yaparsa, testi o tarafta tekrarlayın. Hasta her taraftaki 6 rakam ve harften en az 3'ünü doğru bir şekilde bildirirse, test yine de normal kabul edilir.
5. Hasta fısıltılı ses testini geçemezse, işitme kaybının iletim tipi mi yoksa nörosensoriyel mi olduğunu belirlemeye yardımcı olmak için bir diyapazon testi yapın.
   1. 256 veya 512 Hz'lik bir akort çatalını parmak eklemlerinize veya avucunuza keskin bir şekilde vurarak titreştirin.
   2. Lateralizasyonu kontrol edin (Weber testi): Döner çatal orta hattının titreşimsiz tabanını hastanın kafasına sıkıca yerleştirin. Normalde, titreşim merkezi olarak veya her iki kulakta eşit olarak duyulur. Tek taraflı nörosensoriyel işitme kaybında ses, sağlam kulağa lokalize olurken, tek taraflı iletim tipi işitme kaybında ses, bozulmuş kulağa lokalizedir.
   3. Kemik ve hava iletimini karşılaştırın (Rinne testi): Titreşimli diyapazonun tabanını mastoid prosese yerleştirin. Hasta artık titreşim sesini duyamadığı anda, diyapazonun titreşimli ucunu hızlı bir şekilde dış kanala yakın bir yere aktarın. Hava iletimi kemik iletimini aştığından, ses normalde hala algılanabilir. Bununla birlikte, iletim tipi işitme kaybında, kemik iletimi hava iletimine eşit veya daha fazladır, bu nedenle hasta, diyapazon hareket ettirildiğinde başka ses duymadığını bildirebilir. Nörosensoriyel işitme kaybında bunun tersi doğrudur: Hasta transferden sonra ses duyduğunu bildirebilir. Testi karşı tarafta tekrarlayın. Yanlış pozitif sonuçlardan kaçınmak için, fısıltılı ses testini geçen hastalarda Weber ve Rinne testlerinden kaçınmak en iyisidir.

2. Otoskopik Muayene

1. Otoskopu açın ve en parlak ayarı seçin.
2. Hastanın işitme kanalına rahatça uyan en büyük kulak spekulumunu takın.
3. Hastanın sağ kulağını muayene ederken, otoskopu kalem tutuyormuş gibi sağ elinizde tutun.
4. Dördüncü ve beşinci parmaklarınızı hastanın yanağına dayayarak otoskopu sabitleyin, böylece otoskop beklenmedik hareketleri takip eder.
5. Sol elinizi kullanarak, işitme kanalını düzeltmeye yardımcı olmak için kulak kepçesini hafifçe yukarı ve geriye doğru çekin ve kulak zarına net bir görüş hattı oluşturun.
6. Bu yapılırken, spekulumu nazikçe kanala yerleştirin ve hafifçe ileri ve aşağı yönlendirin.
7. Hastadan herhangi bir rahatsızlığı bildirmesini isteyin. Spekulumu çok derine sokmamaya dikkat edin, çünkü bu kemik kanalına ulaşabilir ve şiddetli ağrıya neden olabilir.
8. Crumen görüşü engelliyorsa, bir bez veya keskin bir aletle çıkarmaya çalışmayın. Bunun yerine, genellikle daha güvenli ve daha etkili bir yaklaşım olan plastik bir şırınga kullanarak kanalı ılık suyla sulayın.
9. Kulak zarına derhal dikkat etme dürtüsüne direnin ve önce kanalı inceleyin, herhangi bir kızarıklık, akıntı, şişme veya kitle olduğunu fark edin.
10. Tüm kulak zarını görmek için spekulumun açısını gerektiği gibi nazikçe yeniden ayarlayın.
11. Önce ışık konisini, merkeze yakın umbodan öne ve aşağıya doğru yayılırken tanımlayarak kendinizi yönlendirin.
12. Işık konisinin kökeninde, malleus'un sapını ve yukarıdaki kısa işlemi arayın. Oradan, üstün pars flaccida ve çok daha büyük alt pars tensa tanımlayın. İncus, malleusun sapının hemen arkasında görülebilir veya görünmeyebilir. Stapes ve östaki borusuna açıklık görünmez.
13. Membran kızarıklığı, geri çekilme, şişkinlik, perfüzyon veya opaklık olup olmadığını kontrol edin; donuk veya eksik ışık konisi; ve seröz veya pürülan orta kulak efüzyonları. Herhangi bir anormallik görülürse, membran hareketliliğini değerlendirmek için bir insüflatör ile donatılmış bir pnömatik otoskop kullanmayı düşünün.

Kulak enfeksiyonları, özellikle çocuklarda sık görülen bir durumdur ve bu tür durumları doğru bir şekilde teşhis etmek için uygun bir kulak muayenesi şarttır.

Kapsamlı bir kulak muayenesi, dış kulağın muayenesi ve palpasyonunu, işitme keskinliğini değerlendirmek için işitme testini ve kulak zarı da dahil olmak üzere dış ve orta kulağı incelemek için otoskopik muayeneyi içerir. Her doktor bu muayenenin adımları konusunda bilgili olmalıdır ve hastaya herhangi bir olası rahatsızlık vermemek için uygun konumlandırmayı anlamak önemlidir. Bu video önce kulağın anatomisini gösterecek, ardından tam bir kulak muayenesinin ardışık adımlarını gösterecektir.

Kulağın yüzey ve iç anatomisini kısaca gözden geçirelim. Dış kulak, sarmal, antiheliks, lobül ve tragustan oluşan kıkırdaklı kulak kepçesinden oluşur. Dış kulak, kulak zarında biten hafif kıvrımlı bir işitme kanalı ile orta kulağa bağlanır. Bu zar, dış kulak tarafından toplanan ses dalgalarını orta kulaktaki hava dolu kulak zarı boşluğuna iletmekle görevlidir. Kulak zarı boşluğu, östaki borusu olarak bilinen bir işitsel tüp aracılığıyla nazofarenkse bağlanır. Kulak zarının titreşimleri, iç kulaktaki koklea tarafından elektrik sinyallerine dönüştürülen ve daha sonra koklear sinir tarafından beyne taşınan orta kulak malleus, inkus ve stapes'in birbirine bağlı üç kemikçikini harekete geçirir. Bu nedenle, işitme eylemi, dış ve orta kulağı içeren iletim fazından ve iç kulağı ve koklear siniri içeren sensörinöral fazdan oluşur.

Kulağın anatomisini kısaca gözden geçirdiğimize göre, dış kulak muayenesi ve palpasyondan başlayarak kulak muayenesinin ve ardından işitme testinin adımlarını inceleyelim.

Her muayeneden önce topikal dezenfektan solüsyon uygulayarak ellerinizi dezenfekte edin. Cilt değişiklikleri, nodüller ve deformiteler aramak için kulak kepçelerinin ve çevresindeki dokunun incelenmesiyle başlayın. Ardından, sarmalı başparmak ve işaret parmağı arasında üst kısımdan kavrayın ve dış kulağın herhangi bir yerinde rahatsızlık olup olmadığını kontrol etmek için hafifçe yukarı ve geri çekin. Ardından, hassasiyet için tragusu ve mastoid süreci palpe edin.

Muayene ve palpasyondan sonra işitsel keskinlik testleri yapılmalıdır. Dizide ilk olarak fısıltılı ses testi var. Bunun için odanın oldukça dolu olduğundan emin olun. Hastanın yaklaşık iki metre arkasında durun ve test edilmeyen kulağın tragusuna bir parmağınızı hafifçe bastırın ve ovalayın, böylece başka hiçbir ses algılayamaz. Şimdi, 3 rakam ve "1A 2B 3C" harflerinden oluşan bir kombinasyonu fısıldayarak hastadan bunları "1A 2B 3C" diye tekrarlamasını isteyin. Ardından, işlemi karşı kulak için farklı bir kombinasyonla çoğaltın. 3 rakam ve harfin tümünü doğru bir şekilde raporlamak normal bir test oluşturur. Hasta herhangi bir hata yaparsa, testi o tarafta tekrarlayın. Hasta her taraftaki 6 rakam ve harften en az 3'ünü doğru bir şekilde bildirirse, test yine de normal kabul edilir.

Hasta fısıltılı ses testini başaramazsa, Weber ve Rinne testini yapın. Başlamak için 256 veya 512 Hz'lik bir akort çatalını avucunuza sertçe vurun. Weber testi için, çatal orta hattının titreşimsiz tabanını hastanın kafasına sıkıca yerleştirin ve "Titreşimi hangi taraftan duyuyorsunuz?" diye sorun. Her ikisi de". Cevap her ikisi de ise, yanallaştırma yok demektir. Tek taraflı nörosensoriyel işitme kaybında ses, sağlam kulağa lokalize olurken, tek taraflı iletim tipi işitme kaybında ses, bozulmuş kulağa lokalizedir.

Rinne testi için, titreşimli diyapazonun tabanını mastoid prosesin üzerine yerleştirin. Normalde, hasta sesin varlığını bildirir ve bu kemik iletiminden kaynaklanır. Hastadan titreşim sesini ne zaman duyamayacaklarını size bildirmesini isteyin, "Lütfen titreşimi ne zaman duyamayacağınızı bana söyleyin" ve o anda diyapazonun titreşimli ucunu hızlı bir şekilde dış kanala yakın bir yere aktarın. Hava iletimi kemik iletimini aştığından, ses normalde hala algılanabilir. İletim tipi işitme kaybında, hasta başlangıçta sesin varlığını bildirebilir, ancak diyapazon hareket ettirildiğinde sesin olmadığını gösterebilir. Bu, kemik iletiminin hava iletimine eşit veya daha fazla olduğunu doğrular. Nörosensoriyel işitme kaybında, hasta başlangıçta hiç ses bildirmeyebilir, ancak transferden sonra sesin varlığını gösterebilir.

Muayene, palpasyon ve işitme testlerinden sonra, tam bir otoskopik muayene yapmaya devam edin. Otoskopik muayene, otoskop adı verilen özel ekipman kullanır. Bu, bir ışık kaynağı, bir büyüteç ve farklı boyutlarda mevcut olan tek kullanımlık koni şeklinde bir spekulum içeren elde taşınan bir cihazdır. Sınava başlamak için otoskopu açın ve en parlak ayarı seçin. Daha sonra hastanın işitme kanalına rahatça uyan en büyük kulak spekulumunu takın. Daha küçük spekulumlar genellikle küçük çocuklar için ayrılmıştır.

Hastanın sağ kulağını muayene ederken, otoskopu kalem tutuyormuş gibi sağ elinizde tutun. Dördüncü ve beşinci parmaklarınızı hastanın yanağına dayayarak otoskopu sabitleyin, böylece otoskop beklenmedik baş hareketlerini takip eder. Sol elinizi kullanarak, işitme kanalını düzeltmeye ve kulak zarına net bir görüş hattı oluşturmaya yardımcı olmak için kulak kepçesini hafifçe yukarı ve geriye doğru çekin. Bu yapılırken, spekulumu nazikçe kanala yerleştirin ve hafifçe ileri ve aşağı yönlendirin. Hastadan herhangi bir rahatsızlığı bildirmesini isteyin. Spekulumu çok derine sokmamaya dikkat edin, çünkü bu kemik kanalına ulaşabilir ve şiddetli ağrıya neden olabilir. Crumen görüşü engelliyorsa, bir bez veya herhangi bir keskin aletle çıkarmaya çalışmayın. Bunun yerine, genellikle daha güvenli ve daha etkili bir yaklaşım olan plastik bir şırınga kullanarak kanalı ılık suyla sulayın. Kulak zarına derhal dikkat etme dürtüsüne direnin ve önce kanalı inceleyin, herhangi bir kızarıklık, akıntı, şişme veya kitle olduğunu fark edin.

Tüm kulak zarını görmek için spekulumun açısını gerektiği gibi nazikçe yeniden ayarlayın. Membran yer işaretlerine aşina olmak önemlidir. Genellikle, üç kemikçikten ikisi - malleus ve inkus - normal olarak görülebilir. Malleus merkeze yakındır ve inkus hemen arkadadır. Bazen, inkus görünmeyebilir. Zar ile malleusun ucu arasındaki temas noktası olan umbodan aşağıya ve öne doğru yayılan bir ışık konisi görülebilir. Malleusun kısa süreci, timpanik zarın iki bölgesi arasındaki sınırı kabaca sınırlar: pars flaccida, üst ve arka kısımda ve çok daha büyük pars tensa, ön ve alt kısımda uzanır. Normalde, kulak zarı pembe-gri renktedir ve otoskopun ışığını kolayca yansıtır. Membran kızarıklığı, geri çekilme, şişkinlik, perfüzyon ve opaklık olup olmadığını kontrol edin ve seröz veya pürülan orta kulak efüzyonlarını kontrol edin.

Az önce JoVE'nin kulak muayenesi ile ilgili videosunu izlediniz. Bu sunumda kulağın yüzey ve iç anatomisi gözden geçirildi. Ayrıca kulak muayenesi, palpasyon, işitme testleri ve otoskopik değerlendirme için yapılması gereken adımları da gösterdik. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!