Santral Venöz Kateter Takılması: Subklavyen Ven
Kaynak: James W Bonz, MD, Acil Tıp, Yale Tıp Fakültesi, New Haven, Connecticut, ABD
Hemodinamik izleme, ilaç dağıtımı ve kan örneklemesi için çok sayı…
1. CVC kiti, steril önlük, steril eldiven, bone, maske, tuzlu su basması, kurumunuzda gerekli olan özel pansumanlar veya antibiyotik bariyerleri dahil olmak üzere malzemeleri bir araya getirin. Yaygın olarak pazarlanan CVC kitleri genellikle merkezi venöz kateter (bu durumda üçlü lümenli bir kateter), bir j-uçlu kılavuz tel, bir dilatör, bir # 11 neşter, bir introdüser iğnesi,% 1 lidokain, birkaç 3 ve 5 mL şırınga, birkaç küçük iğne (genellikle 20, 22 ve 23 gauge), dikişli tek düz dikiş iğnesi, CVC kelepçesi, pansuman, gazlı bez, örtü, ve klorheksidin. Kitin içeriği, steril bir örtü ile sarılmış steril bir tepsi içine yerleştirilmiştir.
2. Konumlandırma
Prosedür başlamadan önce hastayı ayakları yukarıda (Trendelenburg pozisyonu) sırtüstü yatırın. Bu, hedef damarın maksimum büyümesine izin verir ve bir hava embolisinin girmesini önlemeye yardımcı olur. Birçok uygulayıcı, fiziksel yer işaretlerini vurgulamaya yardımcı olmak için hastanın kürek kemiğinin medial kısmının altına sarılmış bir havlu yerleştirmeyi yararlı bulmaktadır, ancak çok fazla omuz geri çekilmesi köprücük kemiği ile ilk kaburga arasındaki boşluğu azaltarak subklavyen veni sıkıştırabilir.
3. Prosedür için hazırlık
Sağ subklavyen ven, torasik kanalın varlığı ve sol tarafta daha yüksek plevral kubbe olması nedeniyle genellikle santral venöz erişim için tercih edilir.
- Alanı klorheksidin solüsyonu ile bolca temizleyin, 60 saniye kuvvetlice ovalayın ve 30 saniye kurumaya bırakın.
- CVC kitini açın.
- Sargının steril olmayan tarafını tutup dışa doğru açarak steril sargının kanatlarını açın. Bu şekilde, kitin içeriği ve sargının açıkta kalan yüzeyi (iç yüzeyi) steril kalacaktır.
- Steril ultrason probu kapağını ve salini açık steril kitin üzerine dikkatlice bırakın.
- Steril ultrason probu kapak ambalajını, steril içeriğin yeni oluşturduğunuz steril alana temiz bir şekilde düşmesi için açın.
- Steril kite steril salin eklerken, steril salinin geldiği ambalajın çoğunun steril olmayacağını unutmayın. Bu nedenle, kite sadece salin eklenmelidir (CVC kitinin tepsisi, steril salinin püskürtülebileceği birkaç plastik kalıplı oyuğa sahiptir).
- Maske, bone, steril önlük ve eldiven takın
- Hastayı steril örtü ile örtün
- Kiti hazırlayın:
- Şırınganın içine lidokain çekin
- Kılavuz teli hazırlayın. Başlangıçta, kılavuz telin uç kısmı, kılıfın ucunu geçerek J eğrisini ortaya çıkararak (geriye doğru kıvrılmış) ilerledi. Kılavuz teli kılıfın içinde hafifçe geri çekin; bu, J eğrisinin düzleşmesine ve introdüser iğnesine daha kolay beslenmesine izin verecektir.
- Kateteri tel üzerinde kaydırırken telin serbestçe geçebilmesi için merkezi lümenin (üç lümenli bir kateterin) kapağını çıkarın.
- Kolay erişilebilirlik için kitin içeriğini ayırın.
4. Seldinger prosedürü
Subklavyen ven'e erişimdeki amaç, iğneyi klavikulanın hemen altından geçirmek ve damarı klavikula ile ilk kaburga arasından geçtiği noktada kanüle etmektir. İlk kaburga, altındaki akciğere bir bariyer görevi görür.
- Yüzey yer işaretlerini tanımlayın
- Baskın olmayan elinizi kullanarak işaret parmağınızı sternal çentiğe yerleştirin.
- Köprücük kemiğinin orta üçte birlik kısmını tanımlamak için baş parmağınızı kullanın; Bu, köprücük kemiğinin sefaladı büktüğü yere yakındır. Tanıtıcı iğne, orta üçte birlik kısmın medial kısmının bir parmak genişliğinin altındaki cilde girecek ve yörünge, sternal çentiğin hemen üzerindeki işaret parmağınıza doğru olacaktır.
- Cilde lidokain enjekte edin, CVC yerleştirme bölgesinde (klavikula geçiş noktasından 1-2 cm daha düşük) bir kabarıklık oluşturun ve yumuşak dokuları uyuşturmaya ve beklenen yörünge boyunca klavikula periostuna kadar devam edin.
- Boş bir şırıngaya bağlı giriş iğnesini, sternal çentiğe doğru gelecek şekilde cilde 10° açıyla yerleştirin. İğne, klavikula ile ilk kaburga arasına "sıkıştırıldığı" damara doğru geçerek klavikulanın alt tarafını sıyırmalıdır.
- İğneyi yerleştirirken, şırıngaya serbestçe kan çekene kadar (iğne subklavyen damarın içine girdikten sonra) pistonu yavaşça çekin
- İğnenin yerleştirildiği derinliği değiştirmeden şırıngayı giriş iğnesinden dikkatlice çıkarın. İğne Luer-lock ile takılabilir (kullanılan kite bağlı olarak).
- Kılavuz teli iğnenin içine 15 cm derinliğe kadar besleyin (telin üzerindeki onay işaretleriyle belirtilir).
- Neşterle tel yerleştirme yerinin etrafındaki deride bir çentik yapın ve iğneyi kılavuz telden çıkarın, kılavuz teli yerinde bırakın.
- Dilatörü kılavuz telin üzerinden besleyin ve dilatör 2-3 cm derinliğe yerleştirilene kadar cildi ve yumuşak dokuları hafif bir dönme hareketiyle genişletin.
- Dilatörü çıkarın ve kateteri kılavuz telin üzerinden tamamen besleyin. Kılavuz teli çıkarın.
- Bir katetere steril tuzlu su içeren bir şırınga takın ve serbest kan dönüşünü doğrulamak için pistonu geri çekin
- Tüm bağlantı noktalarını tuzlu suyla yıkayın ve Luer kilitli bağlantı noktalarına uygun kapakları yerleştirin.
- Kateteri yerinde tutmak için iki parçalı bir kelepçe kullanın.
- Yumuşak kauçuk parçayı, kateterin cilde girdiği noktada kateterin üzerine yerleştirin ve ardından sert parçayı üzerine yerleştirin ve kelepçeyi seçilen pozisyonda sabitleyin.
- Cildi uyuşturun ve kelepçeyi kelepçenin deliklerinden yerine dikin.
- Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarını azaltma konusunda tıbbi tesisinizin uygulamasına uygun olarak steril bir pansuman yerleştirin.
5. İşlem sonrası
- Tüm keskin nişancıları atın
- Uygun çizgi yerleşimini doğrulamak ve pnömotoraksı ekarte etmek için bir göğüs röntgeni alın.
Subklavyen ven yoluyla santral venöz erişimin diğer olası yerlere göre çeşitli avantajları vardır. İlk olarak, merkezi venöz kateter veya CVC, anatomik işaretler kullanılarak hızlı bir şekilde yerleştirilebilir. İkincisi, servikal yakaların iç juguler ven erişimini engellediği travma ortamında yapılabilir. Üçüncüsü, tromboz ve enfeksiyon oranı hem internal juguler hem de femoral CVC'den daha düşüktür.
Bu video, Seldinger tekniği kullanılarak bir subklavyen CVC'nin yerleştirilmesini gösterecektir.
İlk olarak, bir CVC kiti, steril eldivenler ve maske, bone, önlük, tam vücut örtüsü, steril şırıngalar, steril salin ve pansumanlar içeren steril bir paket dahil olmak üzere prosedür için gerekli malzemeleri toplayın. Piyasada bulunan tipik bir CVC kiti şunları içerir: bir kateter, bir j-uçlu kılavuz teli, bir dilatör, bir # 11 neşter, bir tanıtıcı iğne,% 1 Lidokain, birkaç şırınga ve daha küçük iğneler, dikişli bir dikiş iğnesi, bir CVC kelepçesi, cerrahi pansuman, gazlı bez ve klorheksidin. İçerikler, steril bir örtü ile sarılmış steril bir tepsi içindedir.
Malzemeler toplandıktan sonra, hastayı ayakları yüksekte olacak şekilde sırtüstü yatırın - Trendelenberg pozisyonu. Bu pozisyon hedef damarı tıkar ve hava embolisi riskini azaltmaya yardımcı olur. Fiziksel yer işaretlerini vurgulamak için medial kürek kemiğinin altına rulo bir havlu yerleştirmek yardımcı olabilir. Bununla birlikte, çok fazla omuz retraksiyonu, köprücük kemiği ile ilk kaburga arasındaki boşluğu azaltarak subklavyen veni sıkıştırabilir. Sol tarafta toraks kanalı ve daha yüksek plevral kubbe bulunması nedeniyle, venöz erişim için genellikle sağ subklavyen ven tercih edilir. Yerleştirme yeri, klavikulanın hemen altında, damarın klavikula ile ilk kaburga arasından geçtiği noktadadır. Bu konumda, ilk kaburga, altındaki akciğere bir bariyer görevi görerek pnömotoraksın önlenmesine yardımcı olur.
Bir sonraki adım, alanı klorheksidin ile temizlemek, 30 saniye kuvvetlice ovalamak ve ardından 60 saniye kurumasını sağlamaktır. Bundan sonra, steril olmayan dış yüzeyi kavrayarak ve sargıyı dışa doğru açarak CVC kitini açın, böylece hem sargının iç yüzeyini hem de kitin içeriğini steril tutun. Ardından, steril demeti açın ve kaputu ve maskeyi takın. Daha sonra önlük, örtü ve steril tuzlu su içeren kısmı açın ve steril eldivenleri yerleştirin. Kurumunuz steril paketi kullanmıyorsa, bu malzemelerin ayrı ayrı toplanması ve steril alanınıza bırakılması gerekebilir. Tüm malzemeler açıldığında, steril önlük ve eldivenleri giyin ve hastanın köprücük kemiğinin etrafına steril örtüler yerleştirin.
Şimdi, kitin içeriğini hazırlayın, daha erişilebilir hale getirmek için ayırın ve lidokaini bir şırıngaya çekin. Ayrıca, J eğrisini düzeltmek için kılavuz teli kılıfın içinde hafifçe geri çekin. Son olarak, kateterin lümenlerini tuzlu su ile yıkayın ve distal lümeni kapaksız bırakın.
Yüzey işaretlerini kullanarak yerleştirme bölgesini belirlemek için, baskın olmayan işaret parmağınızı sternal çentiğe yerleştirin. Daha sonra, başparmağınızla, köprücük kemiğinin orta üçte birlik kısmını, sefaladı büktüğü yere medial olarak tanımlayın. İntrodüser iğnenin giriş yeri, klavikulanın orta üçte birlik kısmının medial kısmının bir parmak genişliğinde altındadır ve iğne, sternal çentiğin hemen üzerinde, işaret parmağına doğru yönlendirilecektir.
Cilde lidokain enjekte edin, yerleştirme yerinde bir kabarıklık oluşturun ve çevredeki yumuşak dokuları, beklenen yörünge boyunca klavikula periosteumine kadar uyuşturun. Ardından, giriş iğnesine boş bir şırınga takın ve iğneyi 10'da yerleştirme yerine yerleştirin. sternal çentiğe doğru hedeflenen cilde açı. Şırınganın pistonunu geri çekerken iğneyi ilerletin. İğne, klavikulanın alt tarafını sıyırmalı ve klavikula ile ilk kaburga arasına sıkıştırıldığı subklavyen damara geçmelidir. İğnenin damar içine sokulması, şırıngaya koyu kan aspirasyonu ile teyit edilecektir. İğne damarın içine girdikten sonra, iğnenin derinliğini ve konumunu değiştirmemeye dikkat ederek şırıngayı çıkarın. Kan dönüşü koyu renkli ve pulsatil olmamalıdır. Daha sonra kılavuz teli, tel üzerindeki işaretlerle belirlendiği gibi 15 cm derinliğe kadar iğneye besleyin.
Tel yerindeyken, neşter ile yerleştirme yerindeki cildi çentikleyin, giriş iğnesini çıkarın ve dilatörü kılavuz telin üzerinden 2-3 cm derinliğe kadar geçirin, cildi ve yumuşak dokuları genişletmek için hafifçe döndürün. Daha sonra, dilatörü çıkarın ve kateteri kılavuz telin üzerinden yetişkin erkeklerde yaklaşık 15 cm derinliğe kadar geçirin. Ardından kılavuz teli çıkarın. Bundan sonra, kateterin distal portuna steril bir şırınga takın ve kan geri dönüşünü doğrulamak için aspire edin. Ardından lümeni steril tuzlu su ile yıkayın. Çift veya üç lümenli bir kateterdeki her lümen için bu adımı tekrarlayın.
Kateteri istenen yere sabitlemek için kateterin etrafına 2 parçalı bir klemp yerleştirin, cildi uyuşturun ve klempi deliklerden cilde dikin. Son olarak, yerleştirme yerinin üzerine steril bir pansuman yerleştirin ve tüm kesici aletleri tıbbi tesisin uygulamalarına göre atın. Daha sonra uygun çizgi pozisyonunu doğrulamak ve pnömotoraksı ekarte etmek için bir göğüs röntgeni alın.
"Subklavyen ven içine santral venöz kateter yerleştirilmesi, hedef damarın öngörülebilir anatomisi, işlemin hızı ve düşük enfeksiyon oranı nedeniyle birçok uygulayıcı tarafından tercih edilmektedir"
""Subklavyen girişin en önemli dezavantajı, akciğerin kubbesine anatomik yakınlık nedeniyle pnömotoraks riskidir, bu da subklavyen venin hemen derinliklerinde yer alır. Ek olarak, yanlışlıkla bir arteriyel ponksiyon durumunda, subklavyen artere erişim klavikula tarafından engellenir ve bu da damarı etkili bir şekilde sıkıştırmayı zorlaştırır."
"Ancak, bu risklerin tümü, steril önlemlerin kullanılması, anatomi bilgisi ve Seldinger tekniği ile akışkanlık ile en aza indirilebilir."
Az önce subklavyen santral venöz kateterin yerleştirilmesiyle ilgili bir JoVE videosu izlediniz. Artık bu prosedürün hem anatomik hem de teknik hususlarını daha iyi anlamış olmalısınız. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.