Name: Pankreas Kanseri için Çölyak Eksen Rezeksiyonu (DP-CAR) ile Robot Destekli Distal Pankreasektomi: Cerrahi Planlama ve Teknik (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 56 s
Description: Keşfedin robot destekli distal pankreasektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu tekniklerini pankreas kanseri cerrahisi için. Bu yöntem, uygun hasta seçimi ve ön planlama ile güvenli ve uygulanabilir bir seçenektir.

ai_agent_IP

ai_agent

maintenance

instantTrialDurationMinutes

isBiopharma

enableNewMyJoveSectionDesign

educationFeatures

seoMetaApi

ai_copilot_institution_blacklist

ai_chat_institution_blacklist

freeAccessWindow

ssoRoleCapture

scheduledMaintenanceBanner

joveLabsFeatures

disable_autoplay_for_bots

extended_trial_duration

5 minutes

Bu yayında bildirilen araştırmalar, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Genel Tıp Bilimleri Enstitüsü tarafından 5U54GM104942-04 (BAB) ödül numarası altında desteklendi.
İçerik sadece yazarların sorumluluğundadır ve Ulusal Sağlık Enstitülerinin resmi görüşlerini temsil etmek zorunda değildir.

Bu protokolün tüm yönleri, insan araştırma etik komitesinin kurumlarımız etik yönergelerine uygun
1. Ameliyat öncesi planlama
<ol><li>Hastayı ameliyat öncesi değerlendirin. NOT: Genellikle belirsiz karın şikayeti ile başvuran hastalar öncelikle görüntüleme çalışmaları ile tanı konulacaktır. Bu hasta belirsiz karın ağrısı ile sunulan ve birkaç BT görüntüleme çalışması yapılan 65 yaşındaki Kafkasyalı bir kadındır ve sonunda pankreasın vücudunu içeren pankreas kütlesi tanısı ile sonuçlanır ve yaygın hepatik ve dalak arterlerini abutting eder (Şekil 1).</li>
	<li>Ameliyat Öncesi Görüntüleme ve Biyopsi<ol>
<li>Kitleyi teşhis etmek ve anatomik ilişkileri, arteriyel/venöz tutulumu ve anormal arteriyel ve venöz anatomiyi tanımlamak için başlangıçta kesitsel görüntüleme ile devam edin. Tespit edildikten sonra, kitle erişilebilirse doku tanısı için biyopsi ile devam edin. Bu hastanın lezyonu EUS sırasında biyopsi yapıldı ve pankreas düktal adenokarsinom olarak doğrulandı.</li>
		<li>Cerrahi rezeksiyonu takip etmeden önce anormal arteriyel anatomi veya portosplenik izdiham sapmalarını ve çölyak ekseni dışındaki ek yapının tutulumlarını dikkatlice not edin ve göz önünde bulundurun.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Ameliyat öncesi tedaviyi düşünün. NOT: Lokal olarak ilerlemiş pankreas kanserinin tedavisi için birçok farklı ameliyat öncesi tedavi protokolü mevcuttur. Çeşitli kurumlarda hasta toleransı ve uygulama standartları terapiye rehberlik edebilir. Hastamız durumunda, başlangıçta FOLFIRINOX'a başlandı, ancak hastaneye yatış gerektiren önemli hoşgörüsüzlükten sonra, sonuçta gemcitabine / nab-paclitaxel'e geçirildi ve 6 aylık tedaviyi tamamladı.</li>
	<li>Görüntüleme ve serum çalışmalarını tekrarlayın.<ol>
<li>Rezeksiyon ile ilerlemeden önce tedavi yanıtını değerlendirmek için görüntülemeyi takip etmeyi düşünün. CA 19-9 gibi serum çalışmaları da tedavi yanıtının değerlendirilmesine yardımcı olacaktır. Hastamızda görüntüleme umut verici bir tedavi yanıtının yanı sıra serum CA 19-9 seviyelerinde %94 azalma gösterdi. Bununla birlikte, tekrarlayan görüntülemede çölyak ekseninde kalıcı yumuşak doku infiltrasyonunu sürdürmeye devam etti (Şekil 2). Sonuç olarak, robotik bir DP-CAR için planlandı.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. İlk Ameliyat Adımları: Tanısal Laparoskopi ve Robot Yerleştirme
<ol><li>Metastatik hastalık bulgusunun olmaması için tanısal laparoskopi ile başlayın.</li>
	<li>Metastatik bir hastalık doğrulanmadıktan sonra, bağlantı noktalarının geri kalanını yerleştirin ve robotu ameliyat masasının sağ tarafından sabitleyin. NOT: Bağlantı noktası yerleşiminin çeşitli varyasyonları başarıyla kullanılmıştır. Bununla birlikte, yaklaşımımız üst karın boyunca 4 robotik bağlantı noktası, iki yardımcı bağlantı noktası ve bir karaciğer retraktörü kullanır. Yetenekli bir başucu asistanı, bipolar damar sızdırmazlık cihazını, emiş ve endovasküler zımbayı işletmek için iki yardımcı bağlantı noktasını kullanarak prosedürün başarıyla tamamlanması için kritik öneme sahiptir.</li>
</ol>3. Robot Destekli Diseksiyon
<ol><li>Daha az kese açın ve mideyi daha büyük eğri boyunca harekete geçirin.<ol>
<li>Robot kenetlendikten sonra, elektrokoter ve bipolar damar sızdırmazlığı ile daha küçük keseyi açmaya devam edin.</li>
		<li>Gastroepiploik damarlardan ödün vermemek için midenin daha büyük eğrisini özenle tamamen harekete geçirin (Şekil 3).</li>
		<li>Kısa mide arterlerini damar sızdırmazlık cihazı ile diyafram seviyesine kadar dağlayın. Daha sonra porta hepatis diseksiyonu için mide ve karaciğer kenar sefaad geri.</li>
	</ol></li>
	<li>Hepatik arteriyel anatomiyi tanımlayın ve gastroduodenal arterden uygun hepatik arter ve karaciğere yeterli retrograd akışını değerlendirin.<ol>
<li>Mide ve karaciğerin sefaad geri çekilmesinden sonra, porta hepatis tanımlayın. Hepatik arter düğümünü (İstasyon 8a) sökme ve kalıcı patolojik değerlendirme için parçalara ayırın ve izole edin.</li>
		<li>Şu anda, gastroduodenal arteri (GDA) dikkatlice parçalara ayırın ve tanımlayın. Ameliyat içi Doppler ultrason ile GDA'dan hepatik dolaşıma yeterli retrograd akış için değerlendirin.</li>
		<li>Ortak hepatik arterin kenetlenmeden önce ve sonra karaciğer ve GDA'daki pulsatil akışını tanımlayın (Şekil 4).</li>
	</ol></li>
	<li>Pankreasın alt kenarlıklarını parçalara ayırın ve retropankreatik bir tünel oluşturun.<ol>
<li>GDA'dan yeterli retrograd akışın tanımlanmasından sonra, pankreasın alt kenarlığı boyunca parçalara ayırın. Üstün mezenterik damarı tanımlamak için elektrokoter ve bipolar damar mühürleyici ile diseksiyona devam edin.</li>
		<li>Tümörden yeterli bir marja sahip damar üzerinde retropankreatik tünel oluşturun (Şekil 5).</li>
	</ol></li>
	<li>Pankreası bölün ve dalak ve koroner damarı bölmek için retropankreatik diseksiyona devam edin.<ol>
<li>Pankreası endovasküler bir zımba ile bölün. Pankreasın alt ve arka kenarlıklarını elektrokoter ve bipolar destekli diseksiyon ile yanal olarak harekete geçirin.</li>
		<li>Arteriyel anatomi ve geri çekilmenin görselleştirilmesine yardımcı olmak için dalak damarını ve koroner damarı bölün. Ek olarak, alt mezenterik damar dalak damarına sokulursa lige edilebilir.</li>
	</ol></li>
	<li>Hepatik arteri bölün ve üstün mezenterik arteri ortaya çıkar.<ol>
<li>Dikkatleri hepatik artere çevirin ve gerekirse anatomiyi tam olarak tanımlamaya devam edin. Hepatik arter proksimal gastroduodenal arteri bölün (Şekil 6).</li>
		<li>Hepatik arter bölündükten sonra, numuneyi yanal olarak geri çekin ve pankreası üstün mezenterik arteri (SMA) açığa çıkarmak için harekete geçirmeye devam edin.</li>
	</ol></li>
	<li>Aort üzerindeki köküne kadar olan üstün mezenterik arteri tanımlayın ve takip edin.<ol>
<li>SMA tanımlandıktan sonra, aort üzerindeki kökene kadar izini sürmek için üst sınır boyunca sefaad diseksiyonu(Şekil 7). Diseksiyon sefaadını yoğun bağ dokusu ile elektrokoter ve bipolar koter ile devam ettir.</li>
	</ol></li>
	<li>Diaphgramatic crura'dan kas lifleri tespit edilene kadar yoğun bağ dokusu, sinir demetleri ve lenfatik doku yoluyla SMA kökünden sefaad diseksiyon.<ol>
<li>Üstün mezenterik arter ve çölyak ekseninin yanı sıra son lateral diseksiyonu üst kısmın üzerinde bulunan dokunun bu blok mobilizasyonu sırasında, örnek lenf nodu istasyonları 14, 16 ve 18.</li>
	</ol></li>
	<li>Mideye kollateral kan akışını en üst düzeye çıkarmak için sol mide arterini kökenine yakın bir endovasküler zımba ile ligat.</li>
	<li>Çölyak eksenini açığa çıkar ve böl.<ol>
<li>Örneği hastanın soluna çekmeye devam edin ve çölyak ekseninin kökeni görselleşene kadar crural kas liflerini gözden geçirin (Şekil 8). Çölyak eksenini hastanın soluna döndürmek için numune üzerinde yeterli yanal geri çekilmenin sürdürülmesi son derece önemlidir. Bu, endovasküler zımbalama cihazı için uygun bir açı sağlayarak çölyak gövdesinin ligasyonunu kolaylaştıracaktır.</li>
	</ol></li>
	<li>Pankreas ve dalakları tamamen harekete geçirmek ve numuneyi çıkarmak için retroperitoneal diseksiyona yanal olarak devam edin.<ol>
<li>Retroperitoneal diseksiyona kanca ve bipolar koter kombinasyonu ile yanal olarak devam edin. Numuneyi, gerekirse uzatılabilen sol alt kadran kesisi ile çıkarın. Son rezeksiyon yatağı vasküler anatomisinin ayrıntılı bir görünümü ek rakamlarda mevcuttur (Şekil 9).</li>
		<li>Uygun hepatik arterin son intraoperatif ultrasonunun tamamlanması, arterde pulsatile, triphasik akış ve karaciğerin parankimini göstermeye devam eder. Mideyi dış iskemi belirtileri için değerlendirin.</li>
		<li>Son bir inceleme tamamlandıktan sonra robotu çıkar ve fasyayı ve cildi kapatın. Prosedür tamamlandı.</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol><li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Cancer+Society+%282016%29+Cancer+Facts+%26+Figures%5BTitle%5D)+AND+%22American+Cancer+Society%22%5BJournal%5D)">American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li>
<li>Suker, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+for+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+a+systematic+review+and+patient-level+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Oncology%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis.</a> Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).</li>
<li>Faris, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((FOLFIRINOX+in+locally+advanced+pancreatic+cancer%3A+the+Massachusetts+General+Hospital+Cancer+Center+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Oncologist%22%5BJournal%5D)">FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience.</a> Oncologist. 18 (5), 543-548 (2013).</li>
<li>Ueno, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+phase+III+study+of+gemcitabine+plus+S-1%2C+S-1+alone%2C+or+gemcitabine+alone+in+patients+with+locally+advanced+and+metastatic+pancreatic+cancer+in+Japan+and+Taiwan%3A+GEST+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Randomized phase III study of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in Japan and Taiwan: GEST study.</a> Journal of Clinical Oncology. 31 (13), 1640-1648 (2013).</li>
<li>Hirono, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+Strategy+for+Borderline+Resectable+Pancreatic+Cancer+With+Radiographic+Artery+Involvement%5BTitle%5D)+AND+%22Pancreas%22%5BJournal%5D)">Treatment Strategy for Borderline Resectable Pancreatic Cancer With Radiographic Artery Involvement.</a> Pancreas. 45 (10), 1438-1446 (2016).</li>
<li>Schmocker, R. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+Aggressive+Approach+to+Locally+Confined+Pancreatic+Cancer%3A+Defining+Surgical+and+Oncologic+Outcomes+Unique+to+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">An Aggressive Approach to Locally Confined Pancreatic Cancer: Defining Surgical and Oncologic Outcomes Unique to Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR).</a> Annals of Surgical Oncology. , (2020).</li>
<li>Klompmaker, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((E-AHPBA+DP-CAR+study+group.+Outcomes+and+Risk+Score+for+Distal+Pancreatectomy+with+Celiac+Axis+Resection+%28DP-CAR%29%2C+An+International+Multicenter+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">E-AHPBA DP-CAR study group. Outcomes and Risk Score for Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR), An International Multicenter Analysis.</a> Annals of Surgical Oncology. 26 (3), 772-781 (2019).</li>
<li>Ocuin, L. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+and+open+distal+pancreatectomy+with+celiac+axis+resection+for+locally+advanced+pancreatic+body+tumors%3A+a+single+institutional+assessment+of+perioperative+outcomes+and+survival%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival.</a> HPB. 18 (10), Oxford. 835-842 (2016).</li>
<li>Caba Molina, D., Lambreton, F., Arrangoiz Majul, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Trends+in+Robotic+Pancreaticoduodenectomy+and+Distal+Pancreatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques+A%22%5BJournal%5D)">Trends in Robotic Pancreaticoduodenectomy and Distal Pancreatectomy.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 29 (2), 147-151 (2019).</li>
<li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+robotic+pancreaticoduodenectomy%3A+a+systematic+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31 (11), 4382-4392 (2017).</li>
<li>Peng, L., Lin, S., Li, Y., Xiao, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Systematic+review+and+meta-analysis+of+robotic+versus+open+pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Systematic review and meta-analysis of robotic versus open pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Endoscopy. 31 (8), 3085-3097 (2017).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264 (4), 640-649 (2016).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies%3A+One+Decade+of+Optimizing+Performance%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies: One Decade of Optimizing Performance.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2021).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas%3A+a+Propensity-Matched+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li>
<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+%28RAMPS%29+and+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li>
</ol>

İlgili yazarların herhangi biri tarafından ifşa etmek için herhangi bir finansal çıkar çatışması yoktur.

Uygun ameliyat öncesi planlama, hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile, pankreasın vücudunun/kuyruğunun lokal olarak ilerlemiş pankreas tümörlerine robot destekli distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak ekseni rezeksiyonu ile çölyak tutulumu ile yaklaşmak klinik olarak mümkün ve güvenlidir. Doğru hasta seçimi, tümörü ve çevresindeki vasküler yapılarla anatomik ilişkisini tanımlamak için kesitsel görüntüleme ile kapsamlı preoperatif planlama gerektirir. Şu anda, rezeksiyon girişimini zorlayacak veya mümkün olmayan hale ...

Pankreasın vücudunu ve kuyruğunu içeren pankreas kanserleri geleneksel olarak distal pankreasektomi ve splenektomi ile cerrahi olarak yönetilir. Pankreas kanserlerinin yaklaşık% 30'ı pankreasın ötesindeki yapıların katılımı ile lokal olarak ileri bir aşamada bulunur1. Bu hastaların bir alt kümesi, aort tutulumu olmadan çölyak ekseni veya proksimal hepatik arter tutulumu ile ortaya çıkar. Bu durumda, orijinal Appleby prosedürünün değiştirilmiş bir sürümü ile cerrahi rezeksiyondan önce potansiyel neoadjuvan radyasyona sahip FOLFIRINOX2,3 veya Gemcitabine-Abraxane4'ün neo-adjuvan kemoterapisini içeren agresif bir ameliyat öncesi strateji5. Prosedür, çölyak ekseninin kökeninde reseksiyonunu ve GDA aracılığıyla uygun hepatik artere ikincil akışa güvenmeyi içerir. Lokal olarak ileri pankreas kanseri için bu agresif yaklaşım sadece yüksek seçilmiş hastalarda yapılırken, retrospektif seri6, 7,8'depotansiyel onkolojik fayda önerisi vardır.
Robotik cerrahi platform, gelişmiş üç boyutlu görselleştirme, enstrüman bilek eklemlenmesi ve ameliyat cerrahının birden fazla aleti ve kamerayı kontrol edebilmesi de dahil olmak üzere açık ve laparoskopik tekniklerle karşılaştırıldığında çok sayıda teknik avantaj sunar. Ek olarak, robotik pankreas cerrahisi uygulanan hastaların sınırlı retrospektif vaka serisi, açık pankreas reseksiyonları 9 , 10 , 11,12,13,14ile karşılaştırıldığında ameliyat içi kan kaybının azaldığını, peri-operatif ağrınınazaldığını,pankreas fistül oranlarının düştüğünü ve iyileşmenin iyileştiğini ileri sürmektedir. Bu teknik ve klinik faydalar, artan robotik eğitimin yanı sıra pankreas cerrahisinde robotik yaklaşımın genişlemesine yol açmış ve platformun pankreas reseksiyonları ve prosedürlerini, pankreatikoduodenektomi ve distal pankreastektomi dahil olmak üzere çeşitli pankreas reseksiyonlarını ve prosedürlerini dalak koruma ile ve dalak koruması olmadan gerçekleştirmenin çok yönlülüğünü göstermiştir. Burada, hasta seçimlerinin yanı sıra hasta özelliklerini, ameliyat öncesi yönetimi ve robotik platform ile gerçekleştirilen DP-CAR'ın cerrahi tekniğinin detaylı bir incelemesini uygulamamızda tekil bir hasta üzerinde sağlayacağız.

<table><tbody><tr><td>Da Vinci Robotik Platform XI</td><td>Sezgisel Cerrahi</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lightworks Video Düzenleyici</td><td>Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Studio 3 Video kayıt platformu</td><td>Stryker</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

pankreas kanseri için Çölyak eksen rezeksiyonu (dp-car) ile robot destekli distal pankreasektomi: cerrahi planlama ve teknik

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

Çölyak arterini içeren malign pankreas tümörleri, gastroduodenal arter (GDA) yoluyla karaciğere eşlik eden akışa bağlı olarak distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu (DP-CAR) ile rezeke edilebilir. Mevcut yazıda robotik DP-CAR'ın teknik davranışı özetlenmiştir. Midenin daha büyük eğrisi, gastroepiploik damarlardan ödün vermemek için özenle harekete geçirilir. Porta hepatis diseksiyon kolaylaştırmak için mide ve karaciğer sefaad geri çekilir. Hepatik arter (HA) bir damar döngüsü ile kesilir ve çevrelenmiştir. Gastroduodenal arter (GDA) dikkatlice korunur. Ortak HA kelepçelenir ve GDA aracılığıyla uygun HA'daki triphasik akış intraoperatif ultrason kullanılarak doğrulanır. Üstün mezenterik damar (SMV) üzerine retropankreatik tünel yapılır. Pankreas boynunda endovasküler bir zımba ile bölünür. Alt mezenterik ven (IMV) ve dalak damarı lige edilir. HA, GDA'ya proksimal olarak zımbalanır. Tüm örnek, üstün mezenterik arteri (SMA) ortaya çıkarmak için daha fazla diseksiyon sefaladi ile yanal olarak geri çekilir. SMA daha sonra aorta kadar izleniyor. Diseksiyon, crural lifleri ve çölyak sinir pleksusunu bölmek için kullanılan bipolar enerji cihazı ile aort boyunca sefalad devam eder. Çölyak ekseninin kökeni tespit edilip sola doğru yönelene kadar numune hastanın sağından soluna doğru harekete geçirilir. Gövde çevresel olarak incelenmiş ve zımbalanmıştır. Kanca koter ve bipolar enerji cihazı ile ek diseksiyon pankreas kuyruğunu ve dalağını tamamen harekete geçiriyor. Numune sol alt kadran çıkarma bölgesinden çıkarılır ve rezeksiyon yatağında bir drenaj bırakılır. Uygun HA'nın son intraoperatif ultrason'u arterde pulsatile, triphasik akışı ve karaciğer parankimini doğrular. Mide iskemi kanıtı için kontrol edilir. Robotik DP-CAR güvenlidir, uygulanabilir ve çoklu modalite tedavisi ile birlikte kullanıldığında, seçilen hastalarda uzun süreli sağkalım potansiyeli sunar.

İşlem süresi 50 mL kan kaybı ile 228 dakika idi. Tedavi sonrası son patoloji orta derecede farklılaşmış (G2) ypT1c düktal adenokarsinom saptadı. Nodal tutulum not edildi (0/21 toplam düğüm). Çevresel rezeksiyon marjı negatifti. Hastanın ameliyat sonrası seyri karmaşık değildi. Ameliyat sonrası drenaj amilaz düzeyleri normal aralıktaydı ve ameliyat sonrası 3. Ameliyat sonrası 4. Klinikteki takip randevuları iyileşmesinin iyi ilerlediğini gösterdi.
<img alt="Figu...

Robot destekli distal pankreasektomi, splenektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu (DP-CAR) için operatif yaklaşımımızı sunuyoruz ve prosedürün doğru planlama, hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile güvenli ve uygulanabilir olduğunu gösteriyoruz.

Pankreas Kanseri için Çölyak Eksen Rezeksiyonu (DP-CAR) ile Robot Destekli Distal Pankreasektomi: Cerrahi Planlama ve Teknik

Malignant pancreatic tumors involving the celiac artery can be resected with a distal pancreatectomy, splenectomy and celiac axis resection (DP-CAR), ...

Çölyak erişim rezeksiyonu ile robot destekli distal pankreastektomi için cerrahi planlamamızı ve tekniğimizi sunacağız. Ameliyat öncesi planlama, vücudun lokal olarak ilerlemiş pankreas kanserini veya pankreasın kuyruğunu tanımlamakla başlar. Kitleyi ve herhangi bir arteriyel veya venöz tutulumu gösteren kesitsel görüntüleme elde edilir.Hastamız belirsiz karın ağrısı şikayetiyle başvuran 65 yaşında bir kadındır. Birden fazla BT görüntüleme çalışması yapıldı ve sonuçta pankreas kütlesi gösterdi. Biyopsi pankreas adenokarsinom tanısunu doğruladı.Burada, çölyak erişiminin katılımını açıkça gösteren ön işlem kütlesini görebilirsiniz. Bu görüntüleme çalışması göz önüne alındığında, hasta başlangıçta FOLFIRINOX ile ameliyat öncesi kemoterapi gördü ve sonunda gemcitabine/nab-paclitaxel'e geçti. Serum CA 19-9 seviyelerindeki dramatik azalma ile umut verici bir klinik yanıt aldı.Bu yanıt göz önüne alındığında, ameliyata devam etme kararı alındı. Burada, hastanın çölyak erişimini çevreleyen kalıcı yumuşak doku infiltrasyonlarını gösteren tedavi sonrası BT görüntülemesinin temsili bir görüntüsünü görebiliriz. Ancak bu hastada çölyak erişiminin kökü çözülmemiş gibi görünmektedir ve bu nedenle bu bölgede negatif bir marj bekliyorduk.Bu BT taraması ayrıca bu hastanın arteriyel ve venöz anatomisini herhangi bir anormallik açısından değerlendirmek için başka bir fırsat sezmektedir. Aşağıda, yordamda kullanılan bağlantı noktası sitelerinin şematik gösterimi verilmiştir. Dört adet sekiz milimetrelik robotik bağlantı noktasına ek olarak, gelecekteki bir ekstraksiyon alanı olarak hizmet etmek için sağ alt kadranda beş milimetre ve sol alt kadranda 15 milimetre olmak üzere iki yardımcı bağlantı noktası kullandık.Karaciğer retraktörü için sağ kanada beş milimetrelik bir port yerleştirilir. Tanısal laparoskopi metastatik hastalık belirtisi olmadığını doğruladıktan sonra, daha az kese açılır ve tıkaç damarlarının gastrumunun korunmasına özenerek kanca ve bipolar koter kombinasyonu ile midenin daha büyük eğriliği tamamen harekete geçirilir. Burada, midenin daha büyük eğriliğinin seferberliğinin hala bir fotoğrafını görüyorsunuz.Burada, vurgulanmış, daha az SAC, daha büyük eğri ve dalak görebilirsiniz. Mide harekete geçirildikten sonra karaciğer retraktörü ile sefaad geri çekilir ve hepatik arterin diseksiyonu başlar. İstasyon sekiz A hepatik arter düğümü parçalara çıkarılır ve kalıcı patolojik değerlendirmeye gönderilir.Yaygın hepatik arter, gastroduodenal arter ve uygun hepatik arter daha sonra parçalara kesilir ve tanımlanır. İntraoperatif ultrason daha sonra uygun hepatik arterde pulsatil akış gösterir. Ultrason probu altında olan uygun hepatik arter, ortak hepatik arter ve gastroduodenal arter arasındaki ilişkiyi vurgulayan başka bir hareketsiz çekim.Ek olarak, şeklin altında, kenetlemeden önce uygun hepatik arter içinde intraoperatif olarak elde edilen triphasik ultrason dalga biçiminin şeması bulunmaktadır. Uygun hepatik arterin tanımlanmasından sonra, yaygın hepatik arter daha sonra sıkıştırılır ve ultrasonda kenetlendikten sonra gastroduodenal arterden retrograd akışa dayanarak pulsatil akış gösterilmiştir. Distal karaciğer parenkiminde yeterli bolluk, ortak hepatik arteri kenetledikten sonra da doğrulanır.Şu anda, gastroduodenal arterden yeterli retrograd akış gösterimi yapılmamışsa, yeterli akış elde etmek için prosedürün iptal edilmesine veya aorttan hepatik artere arteriyel bir atlama grefti yapılmasına dikkat edilmelidir. Şu anda, dikkat üstün mezenterik damarı tanımlamak için pankreasın alt sınırına çevrilmektedir. Damar dikkatlice tanımlandıktan sonra pankreas damardan kaldırılır ve damarı aşırıya kaçma retro pankreas tüneli oluşturulur.Burada, pankreasın gövdesi, üstün mezenterik damar ve damarın üzerinde bulunan retro pankreas tüneli arasındaki ilişkiyi vurgulayan başka bir hareketsiz atış görüyoruz. Tünel tamamen parçalandıktan sonra, göbek bandı bir iplik geçirilir ve geri çekilmeye yardımcı olmak için kullanılır. Pankreas endovasküler bir zımba kullanılarak bölünür.Pankreas boynu bölündükten sonra, dalak damarını tanımlamak ve izole etmek için retroperitoneumun daha fazla diseksiyonu yanal olarak devam eder. Dalak damarı çevreden inceler ve etrafına bir döngü yerleştirilir. Bundan sonra, dalak damarını bölmek için başka bir zımba yükü kullanılır.Koroner damar daha sonra daha fazla diseksiyon ve maruziyeti kolaylaştırmak için bipolar damar mühürleyici ile tanımlanır ve lige edilir. Son olarak, dikkat bir kez daha gastroduodenal arterdeki pulsatil akış tekrar onaylandıktan sonra başka bir zımba yükü kullanılarak bölünen ortak hepatik artere çevrilir. Gördüğünüz gibi, hareketsiz çekimde vurgulanan, şu anda zımba tarafından kenetlenen hepatik arter ile pulsatile akış için yakından değerlendirilen gastroduodenal arter arasındaki ilişki.Dikkat daha sonra başka bir zımba yükü kullanılarak liglenmiş sol mide arterine çevrilir. Bu arteriyel yapılar bölündükten sonra, örnek yanal olarak geri çekilir ve diseksiyon, üstün mezenterik arteri tanımlamak için aortu aşırı sinir liflerini ve bağ dokusunu bölmek için sefalad ve yanal olarak devam eder. Ultrason probu bir kez daha SMA'nın tanımlanmasını ve aortla ilişkisini doğrulamak için kullanılır.Burada, üstün mezenterik arterin yanı sıra bu diseksiyondaki aort ve üstün mezenterik arteri aşırıya sayan yoğun lenfatik ve perine dokuyu vurgulayan hareketsiz bir atış görebilirsiniz. Superior mezenterik arter belirlendikten sonra, diseksiyon köke doğru devam eder ve daha sonra diyafram crurasının kas lifleriyle karşılaşılana kadar ek yoğun lenfatik ve perine doku yoluyla rotadan sefalad devam eder. Bu dokular bipolar damar sızdırmazlık cihazı ve kanca koter ile alınır.Diseksiyonumuz sefalad devam ettikçe, bu yoğun bağ dokusunu aldığımız için, yanal olarak alt vena kavaya çok yakından yaklaştığını görebilirsiniz. Burada, diyafram crura'nın kas liflerinin diseksiyonda birleştiğini görmeye başlayabilirsiniz. Sonuçta, bu diseksiyon çölyak erişiminin köküne yaklaşır ve numunenin dikkatli elektrokoter diseksiyonu ve yanal geri çekilmesinin bir kombinasyonu çölyak ekseninin kökenini ortogonal olarak aorta izole eder.Bu, çölyak ekseninin aort üzerindeki orijinde başka bir endovasküler zımba yükü ile güvenli bir şekilde lige edilmesine izin verir. Bir numune hastanın soluna çekilirken, zımba için bir açıyı kolaylaştırmak için çölyak ekseninin numuneyle birlikte nasıl döndürüldüğüne dikkat edin. Bu hareketsiz çekimde, çölyak ekseni ile ligasyondan önce elde etmeye başladığımız aort arasındaki ilişkiyi ve yönelimi açıkça görebilirsiniz.Yine çölyak erişim yolu damar zımba yükü kullanılarak liglenmiştir. Retroperitoneal diseksiyon daha sonra distal pankreası ve dalağını tamamen serbest etmek için yanal bir şekilde tamamlanır. Dalak pankreastan ayrılır ve her ikisi de ayrı numune torbalarına yerleştirilir ve sol alt kadran, 50 milimetrelik liman bölgesinden çıkarılır.Numunenin çıkarılmasından sonra, burada önemli anatomi etiketli rezeksiyon yatağını görebilirsiniz. Son olarak, dikkat daha sonra yeterli bolluk için değerlendirmek için distal karaciğer parenkimine çevrilir ve mide iskemi herhangi bir dış belirtisi için dikkatlice değerlendirilir. Daha sonra rezeksiyon alanına bir drenaj bırakılır ve pankreas zımba hattı boyunca sonlandırılır.Hasta prosedürü iyi tolere etti ve ameliyat sonrası seyri komplikasyonsuzdu. Tedavi sonrası patolojisi orta derecede farklılaşmış bir pankreas duktal adenokarsinom, 21 düğümden sıfırı ile ypt1c gösterdi ve tüm marjların negatif olduğu kaydedildi. Çölyak erişim rezeksiyonu ile robot destekli distal pankreastektomi planlaması, uygun hasta seçimi ile başlar, anatomiyi belirlemek için preoperatif görüntüleme ve başlatılması gereken yeterli ameliyat öncesi tedaviyi belirlemek için tümör tutulumu.Bu yaklaşımın hastaları, gastroduodenal arterden yetersiz retrograd akış bulunmasını içerir, bu da arteriyel rekonstrüksiyon ihtiyacını veya prosedürü iptal etme ihtiyacını tetiklemelidir. Mide ayrıca ana arteriyel ve venöz yapıların bölünmesi sırasında iskemik değişiklikler için dikkatle izlenmelidir. Bununla birlikte, kalıntı gastroepiploik damarlar genellikle perfüzyonu korumak için yeterlidir.Diseksiyonun güvenli veya uygulanabilir hissetmediği herhangi bir zamanda, geleneksel bir açık cerrahi yaklaşıma dönüştürülmesi düşünülmelidir. Karmaşık pankreas reeksiyonları için robotik platformun kullanımı, cerrah deneyimi büyüdükçe ve teknoloji daha erişilebilir hale geldikçe artmıştır. Kurumumuz hem pankreaticoduodenectomy hem de distal pankreastektomi için robotik platformu kullanma konusunda deneyime sahiptir, ancak yaklaşımımız birçoğundan sadece biridir.Sonuç olarak, uygun ameliyat öncesi planlama ile hasta seçimi ve cerrah deneyimi ile çölyak erişimi veya kesiti ile robot destekli distal pankreastomi yaklaşımımızın, pankreasın lokal olarak ileri pankreas tümörlerinin ve kuyruğunun yönetimi için güvenli ve uygulanabilir olduğuna inanıyoruz.

robot-assisted-distal-pancreatectomy-with-celiac-axis-resection-dp

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Kanser Araştırmaları

Robotik Merkezi pancreatectomy uçtan uca anastomoz ile pankreas boyun ve pankreas vücut proksimal kısmı mümkün ve tümör için olduğunu. Bu işlem ameliyat teknikleri sunulmaktadır.

Uçtan uca anastomoz Robotik Merkezi Pancreatectomy içinde uygulanması

Aşağıdaki el yazması, Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi'nde gerçekleştirilen robot destekli pankreaticoduodenektomi için adım adım bir yaklaşım ayrıntıları.

Robot Destekli Pankreatikoduodenektomi için Teknik Detay

Onkolojik olarak güvenli sol pancreatektomi radikal rezeksiyon (R0), Gerota'nın (perirenal) fasya rezeksiyonu ve yeterli lenf nodülü diseksiyonu gerektirir. Bu çalışmada laparoskopik radikal sol pancreatektomi teknik detayları açıklar (LRLP), pankreas kanseri için açık sol pancreatectomi ile minimal invaziv karşılaştıran ilk uluslararası multicenter randomize çalışmada kullanılan, DIPLOMA deneme.

Pankreas Kanseri için Laparoskopik Radikal Sol Pankretomi: Cerrahi Strateji ve Teknik Video

Burada gösterilen robotik teknik sadakatle pankreas ın vücut-kuyruk kanseri nin radikal tedavisi için açık prosedür üretmeyi amaçlamaktadır. Protokol aynı zamanda açık cerrahiye dönüşmeden majör peripankreatik damarların tutulumunu ustalaşma yeteneğini de göstermektedir.

Spleno-Mezenterik Kavşak Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu dahil Robot Destekli Radikal Antegrade Modüler Pankreatosplenektomi

Deneyimli merkezlerde seçilen hastalarda robotik merkezi pankreastomi kullanılabilir. Bu protokol, 16 yaşındaki bir ergen hastada Roux-en-Y pankreaticojejunostomy ile robotik merkezi pankreastektomi ile tüm adımları ve fizibilitesini sunar.

Roux-en-Y Pankreaticojejunostomy ile Robotik Merkezi Pankreastomi

Robotik pankreatoduodenttomi (RPD) son yıllarda oldukça standartlaştırılmıştır ve sağ hepatik arter yerine geçenler de dahil olmak üzere pankreas başı kanseri olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Bu olgu sunumunda, Hollanda LAELAPS-3 eğitim programının anormal bir vaskülatüre yaklaşımını içeren RPD için standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir teknik tanımlanmaktadır.

Pankreas Kafa Kanseri için Robotik Pankreatoduodenektomi: Standartlaştırılmış Bir Tekniğin Olgu Sunumu

Laparoskopik tekniklerdeki gelişmelerle birlikte, laparoskopik radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-RAMPS) yaygın olarak kabul görmüştür. Bununla birlikte, bu prosedürdeki çeşitli teknik zorluklar nedeniyle, L-RAMPS'lerde arter öncelikli yaklaşım hala nadir kalmaktadır. Burada, pankreas boyun tümörleri için güvenli ve faydalı olabilecek L-RAMPS için dorsal-kaudal arter yaklaşımını geliştirdik.

Pankreas Boyun-Vücut Kanserinde Dorsal-Kanedenal Arter Yaklaşımı ile Laparoskopik Radikal Antegrad Modüler Pankreatosplenektomi

Temassız izolasyon prosedürleri, kanser hücrelerinin birincil tümörden yayılmasını önleyebilir. Ancak bu teknikler laparoskopik pankreatodoudenektomide (LPD) bugüne kadar yaygın olarak kabul görmemektedir. Bu yazıda neoadjuvan tedavi sonrası pankreas kanseri için parsiyel rezeksiyon ve superior mezenterik venin (SMV) rekonstrüksiyonu ile in-situ No-Touch izolasyon LPD sunulmuştur.

Pankreas Kanseri için In-Situ No-Touch İzolasyon Tekniği Kullanılarak Laparoskopik Pankreatoduodenektomi

Bu protokolde, 5 cm duodenal stenozu olan bir hastada primer yan yana duodenojejunal rekonstrüksiyon ile robotik parsiyel duodenal rezeksiyon olgusu sunulmuştur. Bu, bir duodenal polip için endoskopik mukozal rezeksiyondan (EMR) sonra üçüncü duodenal segmentte (D3) yapılır.

Robotik D3 Primer Yan Yana Anastomozlu Parsiyel Duodenal Rezeksiyon

Laparoskopik radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-RAMPS) şu anda teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, teknik zorluklar ve yaygın klinik uygulamalar için destekleyici kanıt eksikliği nedeniyle, şu anda yalnızca sınırlı sayıda kurum L-RAMPS yürütmektedir. Bu makalede laparoskopik posterior radikal antegrad modüler pankreatospleektomi için ayrıntılı teknikler sunulmalıdır.

Distal Pankreas Karsinomu için Laparoskopik Posterior Radikal Antegrad Modüler Pankreatosplekektomi

Bu protokol, intraduktal papiller müsinöz neoplazmalar (IPMN) için robotik onikibarı koruyan toplam pankreas baş rezeksiyonunu (R-DPPHRt) sunmaktadır. Bir video, bu tekniği ana kanal-IPMN hastasında göstererek, pankreatikoduodenektomiye göre minimal invaziv, organ koruyucu bir alternatif olarak uygulanabilirliğini vurguluyor.

Robotik Onikili Kisimli Koruyucu Total Pankreas Baş Rezeksiyonu İçinda, İç Dükktal Papiller Müsinöz Neoplazmalar için

Keşfedin robot destekli distal pankreasektomi ve çölyak eksen rezeksiyonu tekniklerini pankreas kanseri cerrahisi için. Bu yöntem, uygun hasta seçimi ve ön planlama ile güvenli ve uygulanabilir bir seçenektir.

Pankreas Kanseri için Çölyak Eksen Rezeksiyonu (DP-CAR) ile Robot Destekli Distal Pankreasektomi: Cerrahi Planlama ve Teknik

Daha fazla video keşfet