Depresyon İçin Geleneksel Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Uyarım: Adım Adım Bir Protokol

Tedaviye dirençli depresyon için RTMS'nin terapötik kullanımı için hassas ve hasta merkezli protokollerle güvenlik, konfor ve tekrarlanabilirliği artıran geleneksel yöntemleri tanımlıyoruz. Son gelişmeler arasında hızlandırılmış RTMS protokolleri, nöronavigasyon tabanlı hedefleme ve bireysel düzeyde fonksiyonel beyin bağlantısı kullanılarak kişiselleştirilmiş hedefleme yer almaktadır; bunların tedavi sonuçlarını iyileştirdiği düşünülmektedir. RTMS'in depresyonu tedavi etmek için kullanılması konusunda heyecan verici gelişmeler yaşanırken, bazı ortamlarda daha geleneksel protokollerin oluşturulması bile zor olabilir.

Başlangıç olarak, hastaya bir lycra şapkası takarak saç derisindeki ilgi alanlarını işaretleyin. Başlığın hastanın kaşları ve kulakların üst kısmıyla hizalı olduğundan emin olun, böylece gelecekteki seanslar için tutarlı referans noktaları sağlanır. Uyarıcı seslerden kaynaklanan rahatsızlığı en aza indirmek için hastaya kulak tıkaçları verin.

Transkraniyal manyetik uyarım işlemine başlamadan önce kendi kulak tıkaçlarınızı takın. Tüm hazırlık adımlarını ve güvenlik önlemlerini hastanın klinik kartına kaydedin. Motor sıcak noktayı belirlemek için, sol yarımküredeki el bölgesinin birincil motor korteksi için uyarı noktasını ölçü bandı kullanarak belirleyin ve burun köprüsünün üst kısmı olan nasion'dan başlayarak kafatasının arkasındaki belirgin tümsük olan inion'a uzanan orta sagital çizgiyi işaretleyin.

Şimdi ölçü bandının bir ucunu bir tragusa, yani kulağın hemen önündeki noktaya yerleştirerek intertragus çizgisini işaretleyin ve onu karşı tragosa uzatın. Midsagital ve intertragus çizgilerinin kesişimini kranial köşe olarak tanımlayın. Bu noktayı, motor korteks sıcak noktasını bulmak için ek ölçümler alınacak referans olarak kullanın.

Sonra, intertragus çizgisi boyunca sola, orta sagittal çizgi boyunca ise öne beş santimetre bir çizgi daha uzatarak bir üçgen çizin. İkisi de kafatası tepesinden başlıyor. Bu iki çizginin serbest uçlarını çapraz olarak birleştirerek bir üçgen oluşturun.

El motoru hotspot'ını belirlemek için başlangıç referans noktası, üçgenin en sol köşesinden ölçülen bu çapraz çizgi boyunca 2,5 santimetre konumlandırılmıştır. Sonra referans noktasından 0,5 santimetre uzaklıkta ön, arka, lateral ve medial dört noktayı işaretleyin. Sıcak nokta tanımlama sırasında detaylı araştırma yapılmasına olanak sağlamak için, bu beş noktayı motor hotspot tespit işlemi sırasında transkraniyal manyetik uyarı bobininin ön kenarının yerleştirileceği belirlenmiş konumlar olarak kullanın.

Motor hotspot aramasına başlamadan önce, hastaya kollarını ve ellerini sandalyenin kol dayamalarına veya kucağına yaslamasını söylesin; böylece her ikisinin de görünür ve rahat olduğundan emin olun. Sekiz şekilli transkraniyal manyetik uyarı bobininin sapını hastanın başına sagital orta hattına göre 45 derece açıyla yerleştirin; sap arkaya ve sola yönelin. Bobini daha önce tarif edilen konumda tutarken transkraniyal manyetik uyarılım darbeleri uygulayın.

Hastanın prosedüre alışmasına yardımcı olmak için, ilk darbeleri maksimum çıktının yaklaşık %20-%30'u olan daha düşük yoğunlukta verin ve hastanın duyusal deneyimini değerlendirin. Karşı taraf el kaslarındaki görünür kas kasılmasını doğrulayın. Belirtilen referans noktalarında başlangıç yoğunluklarında motor yanıt gözlemlenmezse, uyarım yoğunluğunu %5 artışlarla artırın, ta ki sağ elin görünür bir kasılması olarak tanımlanan motor tepki elde edilene kadar.

Motor tepki tespit edildikten sonra, kalan işaretli noktaları test ederek en güçlü kasılmanın gerçekleşen konumunu belirleyin. Aramayı geliştirmek için yaklaşık bir santimetre aralıklı yeni konumlarda ek referans noktaları işaretleyin. Motor sıcak noktayı, en büyük ve en tutarlı kas kasılmasını üreten nokta olarak belirleyin.

Optimal uyarılma noktası bulunduktan sonra, bobinin ön kenarı boyunca içbükey bir çizgi çizin ve bu çizginin ortasını işaretleyerek kesin sıcak nokta konumunu belirtin. Şimdi, belirlenen motor hotspot'u düzenli aralıklarla doğrulayın. Seans veya tedavi döngüsü sırasında iyileştirme gerekiyorsa, hastanın kapağına yeni sıcak noktayı işaretleyin ve ayarlama sebebini klinik kartta kaydedin.

Dinlenme motor eşiğini belirlemek için, hastaya kısa bir uyum süresi tanıdıktan sonra değerlendirmeye başlamaktır. Cihazın maksimum çıkışının yüzde oranında transkraniyal manyetik uyarım darbeleri verin ve karşı taraf elin görünür kas kasılmalarının en az 10 darbeden beşinde gerçekleştiğini doğrulayın. En az 10 darbenin beşinde görünür kasılmalar sağlanmazsa, bu yanıt kriterini karşılayana kadar uyarma yoğunluğunu %2 artışlarla artırın.

Kriter sağlandıktan sonra, en az 10 darbeden beşinde motor tepkisi veren minimum seviyeyi belirlemek için yoğunluğu %1 azaltın. Hastanın klinik kartında dinlenme motor eşiğini yaklaşan tedavi seanslarında kullanmak üzere kaydedin. Dinlenme motor eşiğinin yeniden değerlendirilmesi gerekiyorsa, yeni dinlenme motor eşik değeri ve yeniden değerlendirme nedeni kaydolun.

Motor sıcak noktayı ve dinlenme motor eşiğini belirledikten sonra, tedavi alanını bulmaya devam edin. Bu prosedür, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan ve saç derisi ölçümlerine dayalı nöronavigasyon dışı yaklaşımlara odaklanır. Beş santimetre kuralı yöntemi kullanılarak, motor sıcak noktayı belirlendikten sonra çekilen içbükey çizginin ortasından öne doğru bir parasagital çizgi uzatın.

Sol dorsolateral prefrontal korteksin uyarılma noktasını beş ila altı santimetre arasında, en yaygın olarak bu çizgi boyunca 5,5 santimetre olarak işaretleyin. Sonra bobini tedavi alanına yerleştirin. Alternatif olarak, sol dorsolateral prefrontal korteks için alternatif bir işaret olarak saç derisindeki 10-20 elektroensefalogram sisteminden F3 konumunu belirlemek için Beam-F3 yöntemini kullanın.

Hastanın özel baş ölçülerini, F3'ün baş boyutuna göre işaretlenmesi için talimatlar sağlayan ücretsiz erişilebilir bir yazılıma girin. Bir bant kullanarak, burun köprüsünün üst kısmından kafatasının arkasındaki tümseğe kadar olan nasion-inyon mesafesini ölçün. İkinci olarak, bir kulağın tragusundan diğerine olan intertragus mesafesini ölç.

Üçüncü olarak, bantı eon üzerinden kaş seviyesinde geçirerek baş çevresini ölç. Üç ölçümü yazılıma girerek iki çıkış mesafesi oluşturun. İlk çıktı, Nokta X, orta çizginin baş çevresi boyunca sol tarafındaki mesafeyi gösterirken, ikinci çıktı noktadan noktadan X noktası ile kesişen bir çizgi boyunca mesafeyi gösterir. Bu iki mesafeyi kullanarak hastanın saç derisindeki Y noktasını sol dorsolateral prefrontal korteks tedavi alanı olarak işaretleyin.

Son olarak, tedavi yerini düzenli aralıklarla doğrulayın. Eğer iyileştirme gerekiyorsa, hastanın başlığına güncellenmiş tedavi noktasını işaretleyin ve protokol veya diğer faktörler nedeniyle klinik haritada ayarlama sebebini belgeleyin. Tedavi bölgesi belirlendikten sonra TMS protokolünü başlatın.

Gerçek dünya kanıtlarının bu çalışmasına toplam 35 tedavi edilen hasta dahil edildi. Ortalama MADRS toplam puanı, altı haftalık tedaviden sonra başlangıç seviyesine göre anlamlı şekilde azaldı. MADRS'deki ortalama azalma 9,13 puan olup, tedavi sonrası istatistiksel olarak anlamlı bir antidepresan etkisi göstermiştir.

Tedaviden sonra hastaların %56,7'si kısmi yanıt elde etti. %46,7'si yanıt kriterlerini karşıladı ve %43,3'ü remisyona ulaştı. Tedavi tutarlılığını, güvenilirliğini ve konforunu artırabilecek standartlaştırılmış bir RTMS protokolü sağladık ve klinik ortamlarda etkili depresyon tedavisini destekledik.

Geleneksel RTMS, uyarım parametrelerinin optimize edilmesine, kortikal hedefleme stratejilerinin geliştirilmesine ve RTMS'nin depresyon için uzun vadeli etkinliğinin değerlendirilmesine odaklanan araştırmaların yolunu açmıştır.