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Physical Examinations I

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Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

In parole povere, la percussione si riferisce al colpo di un oggetto contro un altro per produrre suono. Nei primi anni del 1700, il figlio di un oste austriaco, di nome Leopold Auenbrugger, scoprì che poteva fare l'inventario picchiettando le botti di birra di suo padre con le dita. Anni dopo, mentre praticava la medicina a Vienna, applicò questa tecnica ai suoi pazienti e pubblicò la prima descrizione dell'utilità diagnostica delle percussioni nel 1761. Le sue scoperte svanirono nell'oscurità fino a quando l'eminente medico francese Jean-Nicolas Corvisart riscoperte i suoi scritti nel 1808, durante un'epoca in cui grande attenzione era focalizzata sull'accuratezza diagnostica al capezzale. 1

Esistono tre tipi di percussioni. Auenbrugger e Corvisart si affidavano alla percussione diretta, in cui il dito del plessore (cioè picchiettando) colpisce direttamente contro il corpo del paziente. Un metodo indiretto è usato più comunemente oggi. Nella percussione indiretta, il dito del plessore colpisce un plessimetro, che è tipicamente il dito medio della mano non dominante posta contro il corpo del paziente. Quando il dito dell'esaminatore colpisce il plessimetro (o direttamente contro la superficie del corpo del paziente), vengono generate onde sonore. Se si utilizza la percussione indiretta, si ottengono informazioni importanti anche dalla vibrazione nel dito del plessimetro. 2 Il terzo tipo di percussione, la percussione auscultatoria, si basa sul clinico che utilizza uno stetoscopio per discernere le differenze nei suoni creati dal dito del plessore.

La densità della struttura sottostante il sito della percussione determina il tono della nota di percussione; più densa è la struttura, più silenziosa è la nota. Le note differiscono per intensità relativa, tono e durata e aiutano l'esaminatore a determinare cosa si trova sotto la superficie della pelle. La conoscenza di come dovrebbero suonare particolari posizioni sul corpo, in combinazione con i dettagli di una specifica situazione clinica, può aiutare un medico a determinare se le note di percussione in un particolare paziente sono normali o meno.

Procedure

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1. Prima dell'incontro con il paziente

  1. Mantieni le unghie pulite, curate e tagliate.
  2. Lavarsi le mani con acqua e sapone o applicare una soluzione disinfettante topica.
  3. Riscaldare le mani come possibile(ad esempio,con acqua tiepida o strofinandole insieme) prima del contatto con il paziente.

2. Componenti dell'esame

In teoria, la percussione può essere utilizzata su qualsiasi parte del corpo, ma è clinicamente più utile negli esami del torace e dell'addome. Fai riferimento ai singoli video per queste regioni per scoprire come le percussioni vengono utilizzate in modo specifico.

3. Percussioni indirette

  1. Stabilisci un plessimetro posizionando saldamente il dito medio della tua mano non dominante contro la superficie corporea esaminata.
  2. Assicurarsi che l'intera falange distale sia a contatto con il paziente, ma il resto delle dita non lo sono, e invece sono srotole per evitare di entrare in contatto con il paziente, il che potrebbe smorzare il suono.
  3. Usando un movimento rapido, rilassato e scattante dal polso, colpisci l'articolazione interfalangea distale del dito del pleximetro con la punta del dito medio sulla mano dominante. Questo è il dito del plessore. Il dito del plessore deve essere sollevato rapidamente per evitare di smorzare il suono.
  4. Si dovrebbe familiarizzare con le diverse note di percussione (Tabella 1). Le strutture riempite di gas suonano più forte con note più lunghe, mentre le strutture solide creano note più silenziose e più corte. Le note liquide sono tipicamente tra le note di struttura riempite di gas e solide. Ci sono cinque termini comuni usati per descrivere le note di percussione nell'esame fisico: timonite, iperrisonante, risonante, opaco e piatto.
    1. Percuss sopra l'addome. Le aree piene di gas rivelano la nota timmonica forte e acuta, come si trova comunemente sullo stomaco.
    2. Percuss sopra i polmoni. Il tessuto polmonare normale rivela una nota risonante forte e bassa. L'iperrisonanza non può essere dimostrata su soggetti normali, ma si trova nelle malattie polmonari, come l'enfisema o lo pneumotorace. Può essere distinto dalla risonanza, perché è più forte e più basso.
    3. Percuss l'estensione del fegato. La nota di percussione opaca ascoltata sul fegato è di media intensità e tono. I margini possono essere identificati da un cambiamento di nota, poiché una nota risonante di tessuto polmonare normale può essere ascoltata superiore al fegato e una nota timoanitica (o talvolta meno noiosa) può essere ascoltata inferiormente, a causa delle viscere.
    4. Una nota piatta morbida e acuta si sente quando il tessuto sottostante è denso, come nel caso di versamenti pleurici o ascite. In un paziente senza questi processi patologici, apprezzare una nota piatta percussing sui muscoli del quadricipite denso, anche se la percussa in questa posizione non ha alcuna utilità clinica durante un esame fisico.
Nota di percussioni Pece Intensità Durata Posizione (normale) Esempio patologico
Timoanitico Alto Forte Maggiore Bolla gastrica Grande pneumotorace
Risonante Basso Forte Lungo Tessuto polmonare normale Bronchite cronica semplice
Iperrisonante Abbassare Molto rumoroso Maggiore BPCO, pneumotorace
Fastidioso Medio Medio Medio Fegato Tumori intra-addominali e masse, polmonite
Appartamento Alto Morbido Corto Coscia Versamento pleurico

Tabella 1. Caratteristiche delle diverse note di percussione.

  1. Nota la quantità di vibrazione nel dito del plessimetro. Le strutture riempite di gas consentono un maggiore movimento del dito del plessimetro rispetto alle strutture liquide o solide. Le differenze sono sottili e richiedono grande attenzione e pratica per apprezzare.
  2. Percuss in ogni punto un paio di volte in rapida successione per garantire la coerenza delle note prima di passare al punto successivo.

4. Percussioni a pugno

La manovra può essere eseguita direttamente contro il corpo del paziente, o indirettamente con la mano non plessore dell'esaminatore posizionata con il palmo verso il basso sulla parete del corpo del paziente e il pugno del plessore che colpisce il dorso della mano per attenuare la forza del colpo. La percussione diretta o indiretta con l'aspetto ulnare del pugno dell'esaminatore è più comunemente utilizzata per suscitare tenerezza proveniente dai reni, ma può anche essere utilizzata per identificare la tenerezza in altri organi profondi(ad esempio,il fegato).

  1. Dare un colpo rapido e deciso all'area di interesse(ad esempio,angolo costo-vertebrale) con l'aspetto ulnare di una mano flesso delicatamente in un pugno. Il movimento dell'esaminatore è vivace, con movimenti che hanno origine al gomito.
  2. Usa la stessa tecnica quando cerchi un'area di tenerezza. È fondamentale fornire la giusta quantità di forza - abbastanza per scoprire la tenerezza in un paziente con patologia, ma non così tanto da causare indebito disagio o dolore in un paziente senza malattia.

5. Altri fattori che influenzano una nota di percussione

  1. Assicurarsi che la percussione sia eseguita direttamente sulla pelle del paziente. Qualsiasi barriera tra l'esaminatore e il paziente può alterare i risultati nella percussione. Ciò è particolarmente vero per quanto riguarda le vibrazioni percepite dal dito del plessimetro, che possono essere influenzate da vestiti, camici e persino guanti da esame. Se i guanti vengono indossati durante questa parte dell'esame, il medico deve tenere conto della differenza nel modo in cui la nota di percussione si sente sul dito del pleximetro.
  2. Si noti che l'applicazione di una maggiore pressione con il dito del plessimetro può aumentare i suoni. Una pressione inadeguata con il dito del plessimetro può causare ottusità artificiale. Colpire con più forza con il dito del plessore è raramente utile, anche se colpire troppo leggermente può anche portare a ottusità artificiali.
  3. Ricorda che le note di percussione e le vibrazioni sul dito del plessimetro sono influenzate dal grasso sottocutaneo, che smorza le vibrazioni, portando ad un aumento delle aree di ottusità.
  4. Quando ci si muove intorno all'area del corpo che viene percussa(ad esempio,per stabilire l'estensione del fegato), mantenere una coerenza nella tecnica di esame. Mantenere una quantità stabile di pressione con il dito del plessimetro e forzare con il dito flessore. Continua a colpire il dito del plessimetro nello stesso punto, usando la stessa parte del dito del plessore.

La percussione è un'abilità clinica comunemente usata che è più utile negli esami del torace e dell'addome. In parole povere, la percussione si riferisce al colpo di un oggetto contro un altro per produrre suono.

La scoperta dell'utilità delle percussioni in medicina risale al 1700. Negli anni precedenti di questo secolo, il figlio di un oste austriaco, di nome Leopold Auenbrugger, scoprì che poteva fare l'inventario picchiettando le botti di birra di suo padre con le dita. Poi, nel 1761, mentre praticava la medicina, applicò questa tecnica sui suoi pazienti e pubblicò la prima descrizione dell'utilità diagnostica delle percussioni. Tuttavia, le sue scoperte svanirono nell'oscurità fino a quando il medico francese, Jean-Nicolas Corvisart, nel 1808, riscoperte gli scritti di Auenbrugger e li usò per insegnare percussioni ai suoi studenti di medicina. Da allora questa tecnica è diventata parte integrante della pratica clinica quotidiana.

Questo video illustrerà innanzitutto i tipi di percussioni e le note di percussione comunemente ascoltate. Quindi, esamineremo la procedura e le considerazioni per l'esecuzione di questa tecnica durante un esame fisico.

Esistono diversi tipi di tecniche di percussione medica. Il tipo storico è la "percussione diretta" in cui il plessore - cioè il dito che batte - colpisce direttamente contro il corpo del paziente, ma questo metodo è obsoleto e non è più impiegato nella pratica clinica. È stato soppiantato dalla "percussione indiretta" in cui il dito del plessore colpisce un plessimetro, che è tipicamente il dito medio della mano non dominante posta contro il corpo del paziente.

Il terzo tipo è la "percussione auscultatoria", che si basa sull'uso di uno stetoscopio per discernere le differenze nei suoni creati dal dito del plessore. La percussione auscultatoria è un metodo alternativo comunemente usato per valutare le dimensioni del fegato utilizzando il "test del graffio del fegato". Con lo stetoscopio tenuto sul fegato del paziente, l'esaminatore graffia delicatamente la pelle del paziente mentre ascolta i cambiamenti nella qualità del suono mentre il dito del plessore si fa strada oltre il bordo del fegato.

Un'altra tecnica di percussione è chiamata "percussione del pugno", che viene eseguita utilizzando l'aspetto ulnare del pugno plessore. Ancora una volta, questo può essere eseguito direttamente contro il corpo del paziente, o utilizzando un metodo indiretto in cui la mano non plessore dell'esaminatore viene posizionata palmo verso il basso sulla parete corporea del paziente e il pugno del plessore colpisce il dorso della mano per attenuare la forza del colpo. Qui, il movimento dell'esaminatore dovrebbe essere vivace con il movimento che ha origine al gomito, ed è fondamentale fornire la giusta quantità di forza sufficiente per scoprire la tenerezza in un paziente con patologia, ma non tanto da causare indebito disagio o dolore in un paziente senza alcuna malattia.

Ora, parliamo delle note normalmente ascoltate durante l'esecuzione di percussioni indirette. Le note di percussione differiscono per intensità relativa, tono e durata a seconda della densità della struttura sottostante.

Un suono timmpanitico è forte, acuto e di durata più lunga rispetto ad altri suoni. Normalmente si sente su parti del tratto gastrointestinale che contengono aria, come lo stomaco. Una nota risonante è anche forte, ma bassa e di lunga durata. Normalmente si sente sopra il tessuto polmonare. Una nota opaca è di media intensità, tono e durata, e appare su organi solidi come il fegato. Una nota di percussione piatta è morbida, acuta, corta e quindi difficile da ascoltare. Questa nota può essere apprezzata percusse sui muscoli del quadricipite estremamente densi, ma il percussing in questa posizione non ha alcuna utilità clinica. Tuttavia, se una nota piatta viene ascoltata sopra i polmoni, può indicare versamento pleurico e, se sentita su un addome sporgente, può indicare ascite. Un altro suono di percussione patologico è l'iperrisonanza, che, rispetto al suono risonante, è più forte di intensità, più bassa nell'intonazione e più lunga nella durata. I suoni iperrisonanti sulle percussioni polmonari possono indicare pneumotorace o broncopneumopatia cronica ostruttiva.

Ora che conosci i tipi di note ascoltate durante le percussioni indirette, esaminiamo brevemente i passaggi generali per eseguire questa tecnica. Prima di iniziare l'esame, assicurati che le unghie siano pulite, curate e tagliate. Lavarsi le mani con acqua e sapone o applicare una soluzione disinfettante topica. Riscaldare le mani con acqua tiepida o strofinandole insieme prima del contatto con il paziente.

Per percuss, posizionare saldamente il dito del plessimetro contro la superficie corporea esaminata. Assicurarsi che l'intera falange distale sia a contatto con il paziente, ma il resto delle dita deve essere srotoso per evitare di entrare in contatto, in quanto ciò potrebbe smorzare il suono. Con la punta del plessore, colpire l'articolazione interfalangea distale del plessimetro con un movimento rapido, rilassato e scattante dal polso. Dopo lo sciopero, sollevare rapidamente il dito del plessore per evitare lo smorzamento del suono.

Oltre ai suoni, nota la quantità di vibrazioni nel plessimetro. Le differenze nella vibrazione sono sottili e richiedono una grande attenzione e pratica per apprezzare. Le strutture riempite di gas potrebbero portare a un maggiore movimento del dito del plessimetro, mentre le regioni solide o piene di liquido possono causare una diminuzione delle vibrazioni. Durante qualsiasi esame fisico, percuss in ogni punto un paio di volte in rapida successione per garantire la coerenza delle note prima di passare al punto successivo.

Oltre a eseguire le percussioni con precisione, bisogna anche prestare attenzione ad alcuni altri fattori che potrebbero influenzare le note delle percussioni.

Assicurarsi che la percussione sia eseguita direttamente sulla pelle del paziente. Eseguire percussioni sul paziente con indumenti è inammissibile. Mentre l'uso dei guanti potrebbe essere necessario per il controllo delle infezioni, nei casi in cui i guanti sono necessari, il clinico deve tenere conto della differenza nel modo in cui la nota di percussione "sentirà" sul dito del plessimetro, perché le vibrazioni si sentiranno diverse.

Si noti che la pressione applicata con il dito del plessimetro influisce sulla nota di percussione. Una pressione inadeguata può causare ottusità artificiali e una maggiore pressione può aumentare il suono. Inoltre, la forza con cui colpisce il plessore può influenzare l'interpretazione delle sue scoperte. Colpire con più forza con il dito del plessore è raramente utile, anche se colpire troppo leggermente può anche portare a ottusità artificiali. Ricorda che le note e le vibrazioni delle percussioni sono influenzate anche dal grasso sottocutaneo, che, se in eccesso, può smorzare il movimento del plessimetro. Infine, quando si esamina una particolare area del corpo, mantenere una coerenza nella tecnica. Per confrontare in modo ottimale i suoni da una regione all'altra, mantenere la quantità di pressione con il dito del pleximetro, la forza con il plessore, il punto di attacco e la parte del dito del plessore utilizzata, lo stesso durante l'esame.

Hai appena visto il video di JoVE sulle percussioni eseguite durante un esame fisico. Questa presentazione ha coperto i tipi di procedure di percussione, le note di percussione comunemente testimoniate, la tecnica e i fattori che possono influenzare i risultati di questa procedura. Le percussioni hanno rivoluzionato la diagnostica al capezzale nei secoli XVIII e XIX e rimane ancora un metodo importante che consente ai medici di valutare strutture anatomiche profonde che non possono essere ispezionate visivamente. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Questo video copre le considerazioni generali relative alle percussioni durante l'esame fisico. L'incorporazione di routine della percussione nell'esame fisico ha rivoluzionato la diagnostica al capezzale nei secoli XVIII e XIX, e ha ancora un alto valore nella rilevazione di patologie toraciche e addominali comuni, come epatomegalia, splenomegalia, versamento pleurico, pneumotorace e ascite. Una comprensione del posizionamento, della pressione e dei movimenti richiesti dalle dita del plessore e del plessimetro è fondamentale per il successo delle percussioni. Allo stesso modo, la conoscenza dei fattori che possono influenzare le note di percussione è importante per consentire una corretta interpretazione dei risultati. La pratica con attenzione agli input uditivi e tattili aiuta il clinico a sviluppare la padronanza del modo in cui le diverse note di percussione (timmanitiche, iperrisonanti, risonanti, opache e piatte) suonano e si sentono, consentendo la differenziazione delle strutture piene di gas, liquide e solide. La percussione rimane una tecnica importante che consente ai medici di valutare strutture anatomiche profonde che non sono visibili.

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References

  1. Nuland, S.B. Doctors: The Biography of Medicine. Vintage Books, New York (1988).
  2. McGee, S. Evidence-based Physical Diagnosis. 3rd ed., Elsevier, Philadelphia (2012).

Transcript

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