Exame Pélvico I: Avaliação da Genitália Externa

1. Preparação

1. Antes de iniciar o exame, estabeleça uma expectativa de conforto e peça ao paciente para comunicar dúvidas e preocupações durante a visita. Por exemplo, dizer algo como: "Você já fez um exame como este antes? Como foi essa experiência para você? Espero que seja um exame confortável. Se houver algo que eu possa fazer para tornar isso mais confortável para você, por favor, me avise, e farei todos os ajustes que puder. Você pode me fazer perguntas a qualquer momento.
2. Introduza e resumir o exame para o paciente: "O exame pélvico tem três partes. Primeiro, vou avaliar o cabelo e a pele ao redor da sua vagina e algumas das glândulas perto da abertura vaginal. Então, colocarei um espéculo em sua vagina para ver seu colo uterino e pegar algumas amostras. Por último, depois de remover o espéculo, colocarei dois dedos na sua vagina e usarei minha outra mão para pressionar seu abdômen para avaliar seu útero e ovários."
3. Os médicos praticantes muitas vezes utilizam um acompanhante para o conforto do paciente ou o seu próprio, ou com base em políticas institucionais. Discuta a presença de um acompanhante com o paciente. Acione o acompanhante solicitando a assistência do acompanhante durante todo o exame.
4. Peça ao paciente para se trocar em um vestido (se o paciente ainda não estiver usando um), e saia da sala. Especifique como o paciente deve se vestir: roupa íntima, vestido aberto na parte de trás (ou no entanto é preferido pelo examinador).
5. Deixe o paciente com uma cortina e instrua que ele pode ser colocado sobre o colo do paciente quando sentado sobre a mesa.
6. Monte a sala e os instrumentos: certifique-se de ter nas proximidades uma lata de lixo, uma luz de trabalho, um banquinho perto da mesa de exame, cotonetes e lubrificante.
7. Dê ao paciente um espelho de mão para acompanhar junto com o exame e dizer: "Isso me permite comunicar com você durante o exame. Por favor, segure-o por enquanto, e eu vou explicar como usá-lo em breve.
8. Use o exame para se comunicar com o paciente sobre possíveis achados. Se o paciente estiver seguindo junto com um espelho, este exame pode proporcionar uma oportunidade de educação sobre anatomia. Apontar as estruturas ao longo do exame e fornecer uma explicação adequada ao conforto e conhecimento do paciente; não force alguém a se engajar, e tente evitar informar pacientes altamente experientes sobre fatos básicos que eles já conhecem.
9. Puxe os apoios para os pés (ou peça ao acompanhante para fazê-lo) e peça ao paciente para colocar cada pé em um apoio ao pé.
10. Eleve a parte de trás da mesa de exame para 45-60 graus, e peça ao paciente para se sentar. O paciente deve ser capaz de vê-lo agora, e esta posição permite que os órgãos internos do paciente afundem na bacia pélvica, que é sua posição natural, tornando muito mais fácil de avaliar.
11. Lave as mãos e coloque luvas.
12. Instrua o paciente a se mover para que as nádegas estejam no final da mesa de exame. Uma maneira de fazer isso é usar a cortina como barreira, colocar a parte de trás da sua mão na ponta da mesa de exame, e pedir ao paciente para: "Por favor, deslize até sentir a parte de trás da minha mão."
13. Coloque as costas de suas mãos laterais para cada um dos joelhos do paciente, distantes, e peça-lhes para: "Por favor, estenda seus joelhos em direção às minhas mãos."
14. Dobre a cortina agarrando-a com as duas mãos no meio e esmagando-a em direção ao osso púbico do paciente.
15. Uma vez que o osso púbico é alcançado, mova as mãos, enquanto ainda segura a cortina, e diga: "Por favor, segure isso aqui."
16. À medida que a cortina é levantada, olhe imediatamente para os pelos púbicos para verificar o movimento, pois os piolhos podem se espalhar quando a luz atinge pela primeira vez a área.
17. Peça ao paciente para trazer o espelho para um de seus joelhos. Coloque dois dedos perto (mas não toque) na vulva do paciente e diga: "Por favor, ajuste o espelho até ver meus dedos. É aqui que o exame vai acontecer."

2. Exame Visual

1. Seus dedos são as ferramentas neste exame. Use os dois primeiros dedos de sua mão dominante em um sinal de "paz" e mantenha os outros dedos dobrados. Use as almofadas dos dedos, não as pontas, ao examinar. Tenha cuidado para evitar contato com o clitóris. Nunca coloque os dedos centralmente perto das estruturas anteriores, e mantenha a mão baixa.
2. Avaliação visual: padrões anormais de crescimento capilar, erupções cutâneas, lesões, massas, descarga, sinais potenciais de violência doméstica (cicatrizes, queimaduras ou hematomas), sinais de mutilação genital feminina (FGM), hemorroidas; marcas de pele, fissuras e outras irregularidades. Indaga sobre quaisquer achados durante o exame, apontando-os para o paciente no espelho e perguntando: "Isso é normal para você? Há quanto tempo tem sido assim?
3. Apresente o exame ao paciente. Antes de começar, coloque a parte de trás da mão no interior da coxa do paciente, sobre a cortina. Esta manobra prepara o paciente, pois começar com o contato não invasivo pode ajudar a colocá-lo à vontade e evitar espasmos musculares.
4. Usando as almofadas do índice e os dedos médios em sua mão dominante, separe os lábios minora e majora de um lado para inspecionar a totalidade do sulco.
5. Repita do outro lado da vulva.
6. Usando os mesmos dois dedos, separe ambos os lábios minora para ver o introito vaginal e abertura uretral.
7. Gire o pulso para cima e use a parte de trás dos dois dedos para retrair a coifa clitóris para ver o eixo clitoral.
8. Faça um punho com a mão, coloque a parte de trás do punho na parte carnuda de uma nádega, e afaste-se para ver o ânus.

3. Exame Interno/Digital

1. Ao avaliar as glândulas internamente, pense na vulva como se fosse uma face de relógio, a fim de garantir que seus dedos sejam colocados corretamente.
2. Aponte o dedo indicador de sua mão dominante, palma para baixo, acima do períneo, e insira no introitus vaginal para um pouco além de seu primeiro dedo.
3. Avalie as glândulas bartholin apertando suavemente o tecido entre o polegar e o dedo inserido às cinco e sete horas, observando o rosto do paciente para um vacilo.
4. Aplique pressão posterior para girar a palma da mão e verifique as glândulas de Skene e a uretra para infecção e descarga.
5. Use o polegar e o dedo médio da mão dominante para separar os lábios menores para ver a abertura uretral.
6. Ordene as glândulas skene usando o dedo indicador inserido para tocar suavemente para cima às onze e uma hora.
7. Se as glândulas do Skene estiverem infectadas, pode ser vista descarga na uretra. Inspecione a uretra e faça um movimento suave de acenar às doze horas. Use um cotonete para obter uma amostra de qualquer descarga provocada.
8. Realizar um exame cervical digital para avaliar a profundidade e direção do colo do útero (o que ajuda a determinar sua abordagem durante o exame de espéculo); solte os lábios e insira o dedo mais para localizar o colo uterino, em pé, se necessário. Se você for capaz de localizá-lo enquanto está sentado, o paciente pode precisar de um espéculo curto.
9. Sente-se e deslize o dedo até a metade, depois gire a palma para baixo.
10. Insira o dedo médio colocando-o sobre a parte superior do dedo indicador, aplicando pressão posterior à medida que está sendo inserido, em seguida, coloque os dedos lado a lado.
11. Avalie o cistocele soltando o pulso e puxando para baixo em direção ao períneo para abrir espaço acima dos dedos. Peça ao paciente para se abaixar como se tivesse um movimento intestinal (manobra de Valsalva) enquanto avaliava uma protuberância, um sinal de hérnia(Figura 2).
12. Avalie o retocele levantando o pulso para aplicar pressão anterior em direção à bexiga até que o espaço sob os dedos possa ser visto. Peça ao paciente para se abaixar como se tivesse um movimento intestinal (manobra de Valsalva) enquanto avaliava uma protuberância, um sinal de hérnia(Figura 2).
13. Se realizar um exame de espéculo com um espéculo plástico, baixe o pulso para que os dedos estejam planos e centrados, e separe-os suavemente para avaliar o tamanho do espéculo plástico. Se você está tendo dificuldade em manobrar os dedos, comece com um tamanho pequeno, mas se você pode criar espaço na vagina, comece com um meio.
14. Avalie o tônus muscular pubococcygeus (PCG) pedindo ao paciente para espremer os dedos como se parasse o fluxo de urina (exercício de Kegel).
15. Retire os dedos e prepare-se para o exame de espéculo.

Figura 2. Anatomia pélvica para condições normais, cistocele e rectocele.