Standardisierte Technik der Aortenklappe erneute Implantation für Ventil-sparing Aortic Root Ersatz

Medicine

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Summary

Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz hat den Vorteil der Erhaltung der patienteneigenen Aortenklappe. Die Komplexität der gemeldeten Techniken bisher schränkt ihre Verwendung auf eine begrenzte Anzahl von Herzchirurgen. Dieses Protokoll beschreibt Schritt für Schritt eine standardisierte Technik, die durch eine größere Anzahl von Herzchirurgen reproduzierbar.

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Tavakoli, R., Lebreton, G., Gassmann, M., Jamshidi, P., Leprince, P. Standardized Technique of Aortic Valve Re-implantation for Valve-sparing Aortic Root Replacement. J. Vis. Exp. (130), e56790, doi:10.3791/56790 (2017).

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Abstract

Trotz der offensichtlichen Vorteile der Erhaltung der normalen Aortenklappe bei Ersatz der Aortenwurzel verhindert, dass die Komplexität des Ventils schonende Verfahren eine Reihe von Herzchirurgen Einbindung in ihre Praxis. Das Ziel dieses Protokolls ist eine vereinfachte und benutzerfreundliche Technik Ventil-schonende Aorten Wurzel Ersatz (VSRR) Verfahren durch erneute Implantation der Aortenklappe beschreiben. Richtige Auswahl der Patienten und die Grenzen der Technik werden diskutiert.

In 54 konsekutive Patienten wurden normale erscheinende Aortenklappen neu implantiert in einen handelsüblichen Polyester-Prothese mit vorgeformten Nebenhöhlen durch eine vereinfachte und standardisierte Technik. Vermittlung von der ersten Zeile der proximale Naht Linie, Wahl der Prothese Größe und Anpassung der Höhe der Kommissuren des Patienten auf die feste Höhe der Sinus Teil der Prothese wurden leicht modifiziert von den Referenz-Techniken mit der Ziel der Erhöhung der Machbarkeit für die Verwendung durch andere Herzchirurgen. Frühe Sterblichkeit und Morbidität als auch 5-Jahres-Überlebensrate, Freiheit von Reoperation Aortenklappe und Freiheit von wiederkehrenden moderate Regurgitation wurden bei allen Patienten gesammelt.

30-Tage-Sterblichkeit, Re-Sternotomie für Blutungen, Re-Sternotomie für Mediastinitis und Schlaganfälle waren sehr gering, 1,8 % für jeden (1 von 54). Kein Patient benötigte permanenten Schrittmacher-Implantation. Auf 5 Jahre, überleben, Freiheit von Reoperation Aortenklappe und Freiheit von wiederkehrenden moderate Regurgitation waren 97,5 %, 95,2 % und 91,6 %, beziehungsweise.

Ergebnisse zur Halbzeit unserer standardisierten Technik Re-Implantation der Aortenklappe für Ventil-sparing aortic root Ersatz sind sehr gut und vergleichen Sie mit komplexeren Techniken, die von erfahrenen Chirurgen berichtet. Anhand dieses Protokolls von der standardisierten Re Implantationstechnik kann eine größere Anzahl von Herzchirurgen dieses Verfahren mit vergleichbar guten Ergebnissen führen.

Introduction

In den letzten zwanzig Jahren entwickelte sich die chirurgische Behandlung von Aneurysma der Aortenwurzel mit normalen oder fast normale Aorta Höckern dank einer Reihe von chirurgischen Eingriffen zur Erhaltung der nativen Aortenklappe1,2, 3,4,5. Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz erfolgt grundsätzlich durch erneute Implantation der Aortenklappe innerhalb einer synthetischen Graft1,3,4,6 oder durch einen Umbau Technik die Wiederherstellung der physiologischen Anatomie der Aortenwurzel2. Trotz der offensichtlichen Vorteile der Erhaltung der normalen Aortenklappe bei Ersatz der Aortenwurzel ersetzen viele Herzchirurgen die Aortenklappe mit entweder mechanische oder biologische Klappe ersetzt. Laut der Society of Thoracic Surgeons Datenbank erhalten nur 14 % der Patienten, die Aortenwurzel Ersatz in den Vereinigten Staaten zwischen 2004 und 2010 unterzog sich ein Ventil-schonende Verfahren7.

In der ursprünglichen Re Implantationstechnik ist die Aortenklappe innerhalb einer röhrenförmigen horizontal gekräuselten synthetischen Graft8vernäht. Obwohl diese Technik der aortalen Ringraum stabilisiert, beseitigt es die Nebenhöhlen Valsalva. Um die Nebenhöhlen Valsalva nachzubilden, wurde diese Technik mehrere Modifikationen von seinem Erfinder sowie anderen Autoren9unterzogen. Eine Variation dieser Technik wurde von Rama Et Al., vorgeschlagen worden, in dem die Reste der aortalen Wand unterstützen die Kommissuren in Längsrichtung Öffnungen in den röhrenförmigen Polyethylen Polyethylenterephthalat Transplantat4vernäht sind.

Die umgestaltet Technik erreicht eine mehr anatomische Rekonstruktion der Aortenwurzel, sondern verlässt den Aorten-Ringraum wird nicht unterstützt und zukünftige Dilatation ausgesetzt. Verschiedene chirurgische Techniken wurden entwickelt, um die Aorta Kreisringbasis Aortenwurzel umgestalten, Schneider einschließlich Sub-commissural Aorten Annuloplasty10, umlaufende Naht Annuloplasty11und interne oder externe annuloplasty durch synthetische teilweisen oder vollständigen ring12.

Trotz der ausgezeichneten Ergebnisse von erfahrenen Autoren gemeldet, die Komplexität und regelmäßige Änderungen dieser Verfahren behindern ihre Reproduzierbarkeit durch andere Herzchirurgen und verhindern somit eine Reihe von geeigneten Patienten zugute halten ihre eigenen Aortenklappe. Um die Reproduzierbarkeit der Re Implantationstechnik zu verbessern, haben wir verwendet eine handelsübliche synthetische Transplantat mit einer Portion uncrimped, vorgeformte Sinus und vereinfacht die Implantationstechnik. Ziel dieses Protokolls ist es, diese standardisierte und reproduzierbare Technik mit besonderem Schwerpunkt auf das Management der ersten Zeile der proximale Naht Linie und die Platzierung der Kommissuren innerhalb der Prothese und die Wahl des Transplantats im Detail zu beschreiben Größe. Frühe Ergebnisse und mittelfristige Ergebnisse werden vorgestellt. Richtige Auswahl der Patienten für und Grenzen dieses Verfahrens werden diskutiert.

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Protocol

Das Protokoll folgt den institutionellen Richtlinien der Humanforschung Ethik-Kommission.

1. Vorauswahl des Patienten

  1. Identifizieren Sie Patienten mit Dilatation der Nasennebenhöhlen Valsalva nicht mehr als 60 mm mit Hilfe des präoperativen Computertomographie (CT) Scans.
  2. Wählen Sie dann bei diesen Patienten eine Untergruppe mit normalen oder in der Nähe von Normal erscheinenden Aortenklappe Höckern auf ihre präoperative Echokardiographie.
  3. Informieren Sie die Mitarbeiter über die Möglichkeit eines Ventils Aortenwurzel Austauschverfahren zu schonen.
  4. Die endgültige Entscheidung intraoperativ nach Inspektion der Aortenklappe zu machen. Das Fehlen von Verkalkungen der Höcker und/oder Verdickung und Retraktion der ihre freie Marge zu überprüfen.

2. Vorbereitung für die Operation

Hinweis: Vorbereitung auf die Operation folgt die institutionellen Richtlinien und Empfehlungen für Erwachsene kardiochirurgischen Patienten.

  1. Vorbereiten der chirurgischen Suite und Patienten für die Operation wie oben beschrieben13.

(3) Chirurgie

  1. Zugriff auf das Herz durch eine mediane Sternotomie, wie zuvor beschrieben13 (Abb. 1A).
  2. Ersatz der Aortenwurzel vorbereiten.
    1. Greifen Sie die Aorta ascendens an der Sino-röhrenförmige Kreuzung mit Carpentier Dissektion Zange. Machen Sie eine horizontale Öffnung mit einem #11-Klinge-Messer.
    2. Füllen Sie die Aortotomy umlaufend und horizontal mit Metzenbaumschere.
    3. Überprüfen Sie nach haben transected der Aorta, das Fehlen von Verkalkungen der Höcker und/oder Verdickung und Retraktion der ihre freie Marge. Überprüfen Sie die koronare Ostia.
    4. Sezieren Sie kostenlos aus dem umgebenden Gewebe des äußeren Aspekt von den nicht-Koronarsinus bis auf das Dach des linken Vorhofs.
    5. Lösen Sie gleich koronare Ostium von der aortalen Wand mit einem großzügigen kreisförmige Patch 5 mm von der aortalen Wand Überrest befestigt, das Einfügen von der Schwelle (Abbildung 1 b) verlassen.
    6. Kommissur zwischen nicht-koronaren und richtige Koronarsinus aus dem umgebenden Gewebe frei.
    7. Den äußeren Aspekt der aortalen Wand Überrest der richtige Koronarsinus aus den Ausflusstrakt des rechten Ventrikels kostenlos zu sezieren.
    8. Den äußeren Aspekt der Kommissur zwischen nicht-koronaren und linken Koronarsinus bis auf das Dach des linken Vorhofs frei.
    9. Verbrauchssteuern der aortalen Wand von der nicht-Koronarsinus verlassen 5 mm von der aortalen Wand Überrest an die Einfügung von der Schwelle befestigt.
    10. Den äußeren Aspekt der Kommissur zwischen der rechten und linken Koronarsinus aus dem umgebenden Gewebe zu trennen. Achten Sie darauf, nicht um die Lungenarterie zu verletzen.
    11. Lösen Sie die Linke koronaren Ostium von der aortalen Wand mit einem großzügigen kreisförmige Patch 5 mm von der aortalen Wand Überrest befestigt, das Einfügen von der Schwelle (Abbildung 1 b) verlassen. Mobilisierung der linken Koronararterie Haupt über seine ersten 10 mm.
    12. Den äußeren Aspekt des Überrestes aortalen Wand des linken Koronarsinus vom Dach des linken Vorhofs kostenlos zu sezieren.
    13. Lege eine Matratze 4/0 Polypropylen Aufenthalt Naht oben auf jedem Kommissur.
  3. Starten Sie die proximale Implantation der Prothese.
    1. Führen Sie die erste Zeile der proximalen Anastomose von 12 Matratze nicht pledgeted 2/0 geflochtene Polyester Nähte. Setzen Sie diese Nähte umlaufend in einer horizontalen Ebene 1-2 mm unter die Einfügung von der Spitze und an der Basis der commissural Dreiecke mit Ausnahme der Kommissur zwischen den nicht-koronaren und richtige Koronarsinus (Abbildung 2A).
    2. Setzen Sie die erste Matratze Naht an der Basis des Dreiecks zwischen den nicht-koronaren und linken Koronarsinus commissural. Setzen Sie die zweiten und dritten Fäden 1-2 mm unter die Einfügung der nicht-Koronar-Schwelle, in Richtung der Kommissur zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und richtige.
    3. Ort der Naht her neben dem dritten in Richtung der Kommissur zwischen nicht-koronaren und richtige Koronarsinus durch die Basis des Dreiecks zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und richtige commissural zu vermeiden und somit nicht zu gefährden die membranöse Septum.
    4. Starten Sie die erste Naht von der rechten Koronarsinus 2 mm von der Basis des Dreiecks commissural der Kommissur zwischen den nicht-koronaren und richtige Koronarsinus, so überspringen der membranösen Septums (Abb. 2 b).
    5. Setzen Sie die folgenden Nähte den richtigen Koronarsinus in Richtung der Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsinus.
    6. Ort der her Naht von der rechten Koronarsinus an der Basis des Dreiecks commissural der Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsinus.
    7. Als nächstes passieren Sie 4 äquidistante Matratze Nähte 1-2 mm unter die Einfügung der linken koronare Schwelle zur Fixierung des linken Koronarsinus.
    8. Um die Größe der Prothese wählen, fügen Sie 4 bis 6 mm auf die Größe des einen im Handel erhältlichen biologischen Ventil Sizer die bequem der linken Herzkammer-Aortenklappe-Kreuzung durchquert.
    9. Bestimmen Sie die commissural Höhe zwischen commissural Aufenthalt Naht und die Matratze Naht an der Basis des Dreiecks commissural. Um den commissural Höhen des Patienten die vorgeformte Nebenhöhlen der Prothese anzupassen, Nähte Pass 4/0 Polypropylen commissural bleiben innen-außen der Prothese in der Nähe der Sino-röhrenförmige Kreuzung.
    10. Beachten Sie, dass die Höhe des Kommissur zwischen den linken und rechten Koronarsinus oft etwas geringer als die der beiden anderen ist. Schneiden Sie umlaufend den unteren Hals der Prothese 2 mm unterhalb der gemessenen commissural Höhe, die Höhe der Nasennebenhöhlen der Prothese mit derjenigen der Kommissuren anzupassen und die erste Zeile der Matratze Nähte durch die Prothese weitergeben zu können.
    11. Jetzt pass Matratze Nähte innen nach außen in die Prothese. Schieben Sie die Prothese, wodurch das Ventil drin (Abb. 3A). Binden Sie die Matratze Nähte sanft und schneiden Sie sie.
    12. Starten Sie die zweite Reihe der proximalen Anastomose von drei 5/0 Polypropylen ausgeführt Nähte, eine für jedes Sinus.
    13. Beginnen Sie die ersten 5/0 Polypropylen laufenden Naht am Tiefpunkt der linken Koronarsinus, der Überrest der aortalen Wand innerhalb der Prothese durch folgende parallel die Einfügung von der Schwelle bis Kommissur zwischen der linken und rechten Koronararterien und dann bis th fix e Kommissur zwischen links und nicht-Koronarsinus. Legen Sie die 2 Enden unter leichter Spannung.
    14. Fahren Sie mit der zweiten 5/0 Polypropylen laufenden Naht am Tiefpunkt der richtige Koronarsinus, der Überrest der aortalen Wand innerhalb der Prothese durch folgende parallel die Einfügung von der Spitze bis zu der Kommissur zwischen rechts und links koronare fix und dann bis zu der Kommissur zwischen der rechten und nicht-Koronarsinus. Legen Sie die 2 Enden unter leichter Spannung.
    15. Legen Sie die dritte 5/0 Polypropylen laufenden Naht auf dem Tiefpunkt von den nicht-Koronarsinus, der Überrest der aortalen Wand innerhalb der Prothese durch folgenden parallel die Einfügung von der Spitze bis zu der Kommissur zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und Links zu beheben.
    16. Beenden Sie die zweite Zeile der proximalen Anastomose durch die Festsetzung der Überrest der aortalen Wand parallel zur Einfügung von der Schwelle bis Kommissur zwischen den Koronarsinus nicht koronaren und richtige. Binden Sie an jedem Kommissur der beiden Fadenenden zusammen (Abb. 3 b).
    17. Das Fehlen der Aortenklappe Aufstoßen zu überprüfen, indem Sie die Prothese mit Kochsalzlösung und die Entlüftung sog zuweisen durch die richtige Pulmonalvene und die Mitralklappe in die linke Herzkammer platziert.
  4. Schließen Sie die koronare Ostia an die Prothese (Abbildung 4).
    1. Erstellen Sie ein Knopfloch in den linken Sinus der Prothese angepasst an die Größe des linken koronare Ostium Patches.
    2. Zunächst die Anastomose am Tiefpunkt der das Knopfloch in der Prothese von innen nach außen und die Linke koronaren Ostium von außerhalb in Polypropylen laufenden Naht 6/0.
    3. Legen Sie die zweite Masche 2 mm auf der rechten Seite des ersten von innen nach außen der Prothese und draußen in der linken koronare Ostium bis halbe Höhe der richtige Kamm der die Anastomose. Stecken Sie das Nahtmaterial unter leichter Spannung.
    4. Weiterhin die laufenden Naht auf dem linken Grat die Anastomose von außerhalb in die Prothese und von innen nach außen von der linken koronare Ostium, das andere Ende zu erfüllen. Binden Sie die beiden Enden zusammen.
    5. Erstellen Sie ein Knopfloch in den rechten Sinus der Prothese angepasst an die Größe des Patches direkt koronare Ostium.
    6. Schließen Sie rechts koronare Ostium an die Prothese durch eine 6/0 Polypropylen laufenden Naht, beginnend am Tiefpunkt der rechts koronare Ostium von innen nach außen und in die Prothese von außerhalb in an.
    7. Die Naht auf halber Höhe der richtige Kamm der die Anastomose fortsetzen und beenden unter leichter Spannung.
    8. Füllen Sie die Anastomose durch Ausführen den linken Grat die Anastomose an das andere Ende zu erfüllen. Binden Sie die beiden Enden zusammen.
  5. Führen Sie die distale Anastomose (Abbildung 4).
    1. Starten Sie die Anastomose auf dem Tiefpunkt des distalen Endes der Prothese aus in-und auswendig und in den distalen aufsteigende Aorta von außerhalb in durch eine 5/0 Polypropylen laufenden Naht. Vorfeld des Nahtmaterials zuerst auf halber Höhe der richtige Kamm der die Anastomose.
    2. Füllen Sie die distale Anastomose durch Ausführen der Naht auf dem linken Grat um das andere Ende zu erfüllen. Binden Sie die Enden zusammen.
    3. Kippen Sie den OP-Tisch in der Trendelenburg-Position. Lassen Sie die Pumpenleistung reduzieren auf 50 % des vollen Durchfluss und langsam entfernen der Aorta Kreuz-Clamp unter sanften Aspiration von der linken Herzkammer Vent.
    4. Lebenslauf der Hauptstrom der Herz-Lungen zu umgehen. Überprüfen Sie das Operationsfeld für unnötigen chirurgischen Blutungen.
    5. Abgekühlter der Patient auf 37 ° C und der Patient aus der Herz-Lungen-Bypass zu trennen. Blutdruck zu stabilisieren, Heparin durch Protamin infundiert IV im Verhältnis 1:1 (3 mg/kg entspricht 300 U/kg Heparin) zu neutralisieren.
    6. Überprüfen Sie Blutstillung und legen Sie die Brust Drainage nach Bedarf. In der Nähe der Truhe im standard Mode reapproximating des Brustbeins mit sternale Drähten und das Weichgewebe mit resorbierbaren Fäden in zwei Schichten13.

4. postoperative Versorgung der Patienten

  1. Bieten Sie nach der Übertragung auf die Intensivstation den Patienten standard postoperative Pflege für kardialen Operation in Aortenwurzel13.

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Representative Results

Statistische Auswertung:

Kontinuierliche Variablen sind als Mittelwert ± Standardabweichung und kategorialen Variablen prozentual dargestellt. Kaplan-Meier Kurven sind für überleben, Freiheit von Reoperation Aortenklappe und Freiheit von wiederkehrenden moderate Aufstoßen mit einem im Handel erhältlichen Softwarepaket berechnet.

Patientengruppe:

VSRR gemäß dem vorliegenden Protokoll erfolgte auf 54 konsekutive Patienten mit Aortenwurzel Aneurysma ≤60 mm und normale oder fast normale erscheinenden Aortenklappe (Tabelle 1). Die meisten Patienten waren Erwachsene Männer in einem stabilen klinischen Zustand (Tabelle 1). 32 Patienten wurden isolierte VSRR, während zweiundzwanzig ein VSRR in Kombination mit anderen chirurgische Eingriffe (Tabelle 2 hatte). Für Patienten mit isolierten VSRR waren Kreuz-Klemme und kardiopulmonalen Bypass Mal kürzer als für diejenigen, die kombinierte Operationen (Tabelle 2).

Frühe Ergebnisse:

30-Tage-Sterblichkeit, Re-Sternotomie für Blutungen, Re-Sternotomie für Mediastinitis und Schlaganfälle waren sehr gering, 1,8 % für jeden (1 von 54). Kein Patient benötigte permanenten Schrittmacher-Implantation.

Mid-Term Survival:

In der Folgezeit gab es 2 Todesfälle. Ein Patient verstarb 4 Jahre nach der Operation eines plötzlichen Todes. Echokardiographische Untersuchung ein Jahr zuvor hatte trivial Aortenklappe Aufstoßen und normale Ejektionsfraktion gezeigt. Ein zweiter Patient starb 6 Jahre nach der Operation nach einem Autounfall. Dieser Patient hatte stabile moderate Aortenklappe Aufstoßen mit stabilen linken ventricular Dimensionen und ohne Beeinträchtigung der linken ventricular Funktion auf aufeinander folgenden echokardiographische Kontrolluntersuchungen. So, die 5 Jahre und 10-Jahres-Überlebensrate in dieser Serie wurden 97,5 % und 92,5 %, bzw. (Abb. 5A).

Mid-Term-Freiheit von Reoperation auf Aortenklappe:

Mid-Term-Freiheit von Reoperation auf Aortenklappe: zwei der vier Patienten mit rezidivierenden moderate Aorten Regurgitation unterzog Reoperation wegen kontinuierliche linke ventrikuläre Dilatation. Einer dieser zwei Patienten hatten schon früh nach einer Woche für Mediastinitis nachoperiert wurde. Bei Reoperation für Klappenersatz 36 Monate später war Plication rechts koronare Rautiefe, vermutlich zerrissen durch Bakteriämie bei seinem Mediastinitis begleiten. Bei der zweiten Operation Ventil er erhielt eine voll-Root Stentless Aortenklappenersatz und überlebte. Die zweite Patientin war für Aortenklappenersatz 49 Monate nach der ersten Operation nachoperiert. Reoperation war die freie Kante der unkomplizierte links und rechts koronare Höckern fibrotische und deutlich eingefahren. Er erhielt ein mechanischer Aortenklappenersatz durch die synthetischen Prothese und überlebt. So war die Freiheit Reoperation für Aortenklappenersatz bei 5 bis 10 Jahre 95,2 % und 93 %, bzw. (Abb. 5 b).

Mid-Term-Freiheit von moderaten Aortenklappe Aufstoßen:

Vier Patienten entwickelt moderate (2 +) Aortenklappe Aufstoßen14 während der Follow-up-Periode. Alle diese Patienten hatten Trikuspidalklappe Aortenklappen. Nur einer dieser vier Patienten verließ den OP-Saal mit milden Insuffizienz am Ende des Vorgangs. Aufgrund seiner stabilen asymptomatisch klinischen Status und Überwachung echokardiographische Parameter (linke ventricular Funktion und Abmessungen) er ist ohne Reoperation weiterverfolgt wird. Zwei der vier Patienten erlebte Reoperation auf die Aortenklappe. Die vierte Patient war derjenige, der nach einem Autounfall gestorben. So, die Freiheit von moderaten Aortenklappe Aufstoßen auf 5 Jahre und 10 Jahre waren 91,6 % und 90 %, bzw. (Abbildung 5).

Figure 1
Abbildung 1: Schematische Darstellung des Herzens nach Gründung des kardiopulmonalen Bypasses. (A) die aufsteigende Aorta ist eingespannt, unterhalb der Ursprung der Innominate Arterie. (B) koronare Tasten sind losgelöst von der aortalen Wand und die Nebenhöhlen sind herausgeschnitten. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 2
Abbildung 2: Verteilung der ersten Zeile der Matratze Nähte für die proximale Anastomose. (A) Matratze Nähte umlaufend die Aorto-ventrikuläre Kreuzung in einer horizontalen Ebene 1-2 mm unter den Tiefpunkt der Aortenklappe durchlaufen sind. (B) wird geachtet, um zu vermeiden, vorbei an Fäden durch das membranöse Septum. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 3
Abbildung 3: Implantation des Transplantats vorgeformte Sinus. (A) die Matratze, die Nähte der ersten Zeile der proximalen Anastomose der maßgeschneiderten proximalen Rock des Transplantats dann durchlaufen werden. (B) der zweiten Zeile der Nähte fixiert die Reste der aortalen Wand innen das Transplantat. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 4
Abbildung 4: Abschluss der Implantation des Transplantats. Die koronare Ostia sind mit der Prothese und die distale Anastomose abgeschlossen verbunden. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 5
Abbildung 5: Kaplan-Meier Kurven auf 10 Jahre. (A) überleben. (B) Freiheit von Reoperation auf die Aortenklappe. (C) Freiheit von wiederkehrenden moderate Aortenklappe Aufstoßen Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.

Alter (Jahre) 61 ±11
Männliches Geschlecht 46 (85 %)
Diagnose
Aneurysma 48 (89 %)
Typ A Dissektion 6 (11 %)
NYHA-Klasse
Ich 31 (57 %)
II 7 (13 %)
III 10 (19 %)
IV 6 (11 %)
Notfall 7 (13 %)
EF
≥50 % 45 (83 %)
> 35 % < 50 % 6 (11 %)
≤35 % 3 (6 %)
Präoperative Aortenklappe Aufstoßen
0 10 (19 %)
1 + 9 (17 %)
2 + 18 (33 %)
3 + 17 (31 %)
Aorto-ventrikuläre Kreuzung (mm) 26,2 ±1.3
Valsalva-Sinus (mm) 49.2 ±9.2

Tabelle 1: Patienten Merkmale. Patienten-Eigenschaften sind in dieser Tabelle dargestellt. Die Entscheidung, ein Ventil sparsam Wurzel Ersatz betrachten basiert auf den Durchmesser der Aorto-ventrikuläre Kreuzung weniger als 28 mm und Nebenhöhlen Valsalva weniger als 60 mm.

Isolierte VSRR VSRR Zusammenhang mit anderen Operationen Insgesamt
N (%) 32 (59 %) 22 (41 %) 54
Schwelle zu Reparatur 3 11 14
Transplantat-Größe
28 2 2 4
30 5 9 14
32 25 11 36
Kreuz-Klemme Zeit (min) 159 ±14 192 ±41
Herz-Lungen-Bypass-Zeit (min) 217 ±24 258 ±55
VSRR = Ventil-schonende Wurzel Ersatz

Tabelle 2: intra-operative Daten bei Patienten mit isoliert oder kombiniert Ventil Wurzel Ersatz zu schonen. Kreuz-Klemme und Cardio-pulmonalen Bypass sind kürzer für isolierte Ventil Wurzel Ersatz zu schonen.

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Discussion

Bei Patienten mit Aneurysma der Aortenwurzel mit normale oder fast normale Aorta Höckern, Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz ist ein physiologischer und damit attraktive Alternative zu composite Graft Ersatz der Aorta und der Aortenklappe mit mechanische oder Gewebe Armatur. In diesem Protokoll beschreiben wir eine vereinfachte Technik der Ventil-sparing aortic root Ersatz durch erneute Implantation der Aortenklappe. Im Gegensatz zu den meisten der bisher gemeldeten Techniken3,8werden in diesem Protokoll die Matratze Nähte der ersten Zeile asymmetrisch verteilt, um Verletzungen an der membranösen Septum zu vermeiden. Darüber hinaus sind diese Matratze Nähte im Protokoll nicht über Pledgets verstärkt. Die Begründung für diese Nähte Pledgets auslassen basiert auf die Absicht zur Verringerung des Risikos des Eingriffs in die normalen Bewegungen des Ventils nicht nur durch direkte Störung frühzeitig, sondern auch von potenziellen Granulomaanordnung um sie herum zu einem späteren Zeitpunkt 15. dieses vereinfachte Verfahren kann auch bei Patienten mit dünnen und biegsamen Prämolaren Ventile mit Schaffung von zwei entsprechenden Nasennebenhöhlen durchgeführt werden. Im bicuspid Aortenklappen Typ 0 ist Wurzel Reimplantation in 180 ° / 180 ° umlaufende Orientierung16durchgeführt. In bicuspid Aortenklappen Typ 1 ist die 210 ° / 150 ° umlaufende Ausrichtung der conjoint und nicht-conjoint Flugblätter respektiert, während des reimplanting des Ventils in der Neosinuses16.

Zwei unterschiedliche Verfahren, bekannt als Umbau und erneute Implantation Techniken wurden von Pioneer Herzchirurgen an VSRR Verfahren1,2erarbeitet. Kontroversen über die Rolle der Valsalva Nasennebenhöhlen und das langfristige Schicksal der Aorta Ringraum führten zu mehreren Änderungen beider Techniken, einschließlich Hand zugeschnitten oder Stoff Schaffung von Neo-Nebenhöhlen in synthetischen Rohr1, 3 , 4 , 6 und verschiedene Techniken der Aorta Ringraum10,11,12zu unterstützen. In einer jüngsten Studie17 ausgedrückt der Pionier der Re Implantationstechnik Unsicherheit über die Gründe für die Hand zugeschnittene Erstellung von Neo-Nebenhöhlen, die er selbst eingeführt und über einen langen Zeitraum durchgeführt hatte. Wie diese, seine historische Serie von 333 Ventil-sparing aortic root Ersatz Verfahren umfasst eine erste Kohorte von Patienten mit röhrenförmigen Transplantate ohne Neo-Nasennebenhöhlen, eine fortgeschrittene Kohorte von Patienten mit Hand zugeschnitten Neo-Nebenhöhlen und einer letzten Kohorte von Patienten ähnlich wie die erste mit röhrenförmigen Transplantationen ohne Neo-Nebenhöhlen. In seiner jüngsten Studie war die Schaffung von Neo-Nebenhöhlen auch verbunden mit der späten Entwicklung von mittelschwerer oder schwerer Aortenstenose Regurgitation Univariate aber nicht in der multivariaten Analyse17. So die Fülle von technischen Änderungen der Ventil-schonende Verfahren von nicht nur verschiedene Chirurgen berichtet aber auch von dem Pionier der Re Implantationstechnik erleichtern nicht die Entscheidungen für andere Herzchirurgen, die Fähigkeiten zu entwickeln führen Sie diese Verfahren und bei der Durchführung dieser Operation7beginnen.

Eingedenk dieser Überlegungen haben wir uns für eine vereinfachte und standardisierte Vorgehensweise Ventil brusterhaltenden Operation entschieden. Wir stimmen da die Erhaltung der aortalen Nasennebenhöhlen mehr physiologische ist und potentiell die Haltbarkeit der Aortenklappe18 begünstigtAutoren. Wir finden auch, die Unterstützung der aortalen Ringraum bei allen Patienten vorteilhaft sein kann, da die Dynamik der Dilatation der Aorto-ventrikuläre Kreuzung ungewiss19 bleibt. Aus diesen Gründen verwenden wir einen handelsüblichen synthetischen Graft mit vorgeformten, uncrimped Sinus Teil für eine erneute Implantation der Aortenklappe bei allen Patienten, bei denen die Aortenklappe für Konservierung geeignet beurteilt wird. Entgegen der Meinung, dass der Sinus als Bestandteil dieses Transplantat kugelförmig ist und verformt sich die Aorto-ventrikuläre Kreuzung17 finden wir den uncrimped Sinus Teil dieses Transplantat eher kegelförmig und geeignet für erneute Implantation von Kommissuren drin.

Im Protokoll wird die proximale Naht Linie auf standardisierte Weise bei allen Patienten mit 12 Polyester 2/0 Matratze Nähte ohne Pledgets, 4 unter jede Schwelle durchgeführt. Die Verteilung der diese Matratze Nähte ist asymmetrisch und etwas anders als das von anderen Chirurgen1,3beschriebene. In diesem Protokoll ist jedes Sinus mit 4 Matratze Nähte mit besonderem Augenmerk nicht auf jede Masche durch das membranöse Septum (Abb. 3A, B) Platz gesichert. Anschluss an dieses Konzept und 1-2 mm unter der Tiefpunkt der einzelnen Sinus in einem horizontalen Plan zu bleiben, haben wir keine Verletzung der vorderen Broschüre der Mitralklappe, membranösen Septum oder AV-Knoten zu beklagen. In der größten Serie von Patienten mit VSRR war die Inzidenz der Implantation von permanenten Schrittmacher für komplette Herzblock 1,5 %17.

In einigen Studien, die Wahl der Prothese Größe getan wurde, durch Anwendung von komplexen Formeln basierend auf theoretischen Annahmen der Beziehung zwischen dem Durchmesser der Aorto-ventrikuläre Junction, Höhe der Spitzen und Sinus Durchmesser8, 20,21. Diese Komplexität ist ein zusätzlicher Faktor für die begrenzte Ausbreitung von der Re Implantationstechnik berichtet von erfahrenen Chirurgen. Es ist bemerkenswert, dass durch die Anwendung seiner Formel, David Et Al. einen engen Bereich von Graft-Größen mit einem Mittelwert von 30,7 ±2.8 mm22verwenden. Ein weiterer technischer Aspekt der Technik befindet sich in der pragmatische Vereinfachung der Wahl der Größe der synthetischen Prothese mit handelsüblichen Ventil Sizer. Wählen Sie die Größe des Transplantats in dieser Technik, werden 4-6 mm, der Durchmesser des Ventil-Sizer, das passt bequem über die Aorto-ventrikuläre Junction hinzugefügt. De Paulis Et Al. verwenden einen ähnlichen Ansatz, indem Sie den Durchmesser der Aorta Ringraum gemessen an einem Hegar Dilatator195 mm hinzufügen. Durch diese Vereinfachung wurde der mittlere Durchmesser der Grafts implantiert in der Serie 31,2 ±1.3 mm, die sehr nah an ±1.4 30,4 mm berichtet von De Paulis19 und darauf von David22gemeldet ist.

Es ist behauptet worden, dass die Höhe der Nasennebenhöhlen des Patienten variieren und nicht mit der Höhe der vorgeformten Sinus Grafts deckungsgleich und diese Diskrepanz könnte potenziell technischen und anatomischen Schwierigkeiten17schaffen. In standardisierter Technik hier präsentiert ist dieses Problem behoben, durch eine Anpassung den proximalen Rock des Transplantats nach Apposition von der Kommissuren an der Sino-röhrenförmige Kreuzung innerhalb des Transplantats. Die proximalen Fäden werden dann durch die maßgeschneiderte proximalen Rock des Transplantats übergeben.

Der mittlere Durchmesser der implantierten Prothese war 31,2 ±1.3 mm, bei den Patienten die 5-6 mm größer als der Durchmesser der gemessenen mittleren aortalen Annulus. Allerdings im Falle der Aortenklappe Ringraum Dilatation über 28 mm, kann die Wahl der Größe der Prothese durch Zugabe von weniger als 4-6 mm an den gemessenen Aorten Ringraum getan und commissural Annuloplasty zugeordnet, um die Schwelle zu Coaptation zu verbessern.

Die Ergebnisse sind aufgrund der geringen Stückzahlen und begrenzte Follow-up der vorliegenden Serie erwartungsvoll anzusehen. Früh- und mittelfristige Sterblichkeit und Begleiterkrankungen sind jedoch gering und ermutigend. Frühe und späte Sterblichkeiten von 1,8 bis 3,8 % bei unseren Patienten im Vergleich günstig mit denen von größeren Serien mit längeren Follow-up-17,19,23gemeldet. Ebenso Freiheit von Reoperation bis mäßig schweren wiederkehrenden Aortenklappe Aufstoßen einschließlich der Patienten, die Reoperation unterzogen sind sehr gut und ähnlich von den gleichen Autoren17,19,23 . Die guten Ergebnisse der vorgestellten Serie sollen auf das vereinfachte Verfahren bei ausgewählten Patienten zurückzuführen ist. Idealerweise gute Kandidaten für eine erneute Implantation haben moderate Dilatation der Nasennebenhöhlen (< 55 mm), keine Spur Aortenklappe Aufstoßen und Normal oder in der Nähe von normalen Schwelle Anatomie17. Die Mehrheit der Patienten in dieser Studie fiel in diese Beschreibung.

Wie bereits erwähnt, sind kleine Anzahl von Patienten und Follow-up-befristet die wichtigsten Einschränkungen dieser Studie. Dennoch könnten folgende technische Überlegungen dieses Protokolls eine größere Anzahl von Herzchirurgen, VSRR durchzuführen.

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Disclosures

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Acknowledgments

Diese Arbeit wurde unterstützt durch einen Zuschuss (N ° 32117) der Herz-Kreislauf-Stiftung Schweiz, RT

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr. Medtronic 93448
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula  Edwards NPC014 
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Name Company Catalog Number Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mm Maquet HEWROOT0028
Cardioroot 30 mm Maquet HEWROOT0030
Cardioroot 32 mm Maquet HEWROOT0032
Name Company Catalog Number Comments
Electrocautery Covidien Force FX
Name Company Catalog Number Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Polypropylene 6/0 Ethicon EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Name Company Catalog Number Comments
Micro knife Sharpoint  TYCO Healthcare PTY  78-6900
Name Company Catalog Number Comments
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Name Company Catalog Number Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp Delacroix-Chevalier DC40810-16
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Micro needle holder Jacobson Delacroix-Chevalier DC50002-21 
Micro scisors Jacobson Delacroix-Chevalier DC20057-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Name Company Catalog Number Comments
Data analysis
Kaplan Meier curves GraphPad Prism 7

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References

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