Completa dei costi e monitoraggio di laboratorio efficace di HIV / AIDS: un modello di ruolo africano

Summary

Terapia antiretrovirale per il trattamento di HIV / AIDS è monitorato in Sud Africa su larga scala. Citometria a flusso è combinato per ematologia (CD45), immunologia (CD4) e virali a carico collegato CD38 test. Registrato al NHL-SA laboratori, Johannesburg, questi metodi moderni sono costo-efficaci con accresciuto controllo locale di qualità interno, che servono come modelli per le risorse limitate diagnostica.

Abstract

Vi presentiamo il video di assistere la terapia antiretrovirale (ART) da un servizio di laboratorio apt - rappresenta un sud-africano modello economico per analisi su larga scala diagnostica. In paesi a basso reddito ART poco costoso sono trasformato le prospettive per la sopravvivenza dei pazienti HIV sieropositivi ma non ci sono dubbi sul fatto che vi sia una necessità per il monitoraggio di laboratorio di Arte e quale costo - in situazioni in cui la qualità complessiva dei servizi patologia può ancora essere molto basso. La risposta appropriata è quella di istituire servizi economicamente sana, con un migliore coordinamento e più rigorosa valutazione della qualità interna di quella osservata nei paesi occidentali. Questo video, fotografato nel luogo nei Servizi Laboratorio Nazionale di Salute (NHL-SA) presso l'Università di Witwatersrand, Johannesburg, Sud Africa, fornisce un tale sistema coordinato ampliando l'originale a 2 colori CD4-CD45 strategia PanLeucoGating (PLG). Così i sei moduli di presentazione video rivelano la semplicità di un 4-colori saggio di citometria di flusso di combinare le prove ematologiche, immunologiche e virologia legati in un unico tubo. Questi moduli video sono: (i) la messa a punto di strumenti, (ii) le preparazioni del campione, (iii) verifica i conteggi assoluti e di monitoraggio della qualità di ciascun campione da tallone-count-rate, (iv) la heamatological CD45 test per globuli bianchi conta e differenziali, (v) il numero di CD4, e (vi) l'attivazione di cellule T CD8 + CD38 misurata da visualizzare, un parametro di carica virale correlati. Il potenziale di risparmi sono notevoli. Questo accordo è un primo esempio per la possibilità di effettuare> 800-1000 test al giorno con un controllo di qualità più severe di quella applicata nei laboratori occidentali, e anche con un trasferimento di tecnologia ad altri laboratori all'interno di una NHL-SA rete. Consulenti esperti, responsabili di laboratorio e responsabili delle politiche che portano il dovere di prendere decisioni circa l'introduzione di moderne tecnologie mediche spesso non sono in grado di vedere gli ultimi dettagli tecnici, effettuato nei laboratori regionale di grandi dimensioni con carichi enormi di carico di lavoro. Quindi questo video mostra i dettagli di questi nuovi sviluppi.

Protocol

Introduzione

Gli sforzi moderni scientifica nel settore della biomedicina portare a vantaggi pratici, tra cui l'introduzione della diagnostica efficace per le malattie infettive. Alta qualità e diagnostica veloce sono necessarie a causa del pericolo di malattia si è diffusa a causa del viaggio globale e l'impatto attuale devastante di infezioni virali e batteriche nelle aree colpite dalla povertà del pianeta ^1.

Nel trattamento delle risorse dei paesi poveri di pazienti HIV positivi con terapia antiretrovirale (ART) è stato introdotto con successo ^2,3. I protocolli d'arte sono attualmente sulla base di (i) il test sierologici per HIV + individui, (ii) una volta al giorno combinazioni di regimi terapeutici genetico utilizzato come ARTE 'prima linea' e (iii) il CD4 e / o saggi di carica virale per decidere quando iniziare ART. I protocolli sono, tuttavia, cambiando le possibilità di ART possono ora essere ulteriormente ampliata con le linee guida più rilassata di avviare ARTE prima a più alto CD4 ^2. È importante sottolineare che aumentando il numero di pazienti HIV + che ricevono ART a più alto cellule CD4 + / ml di sangue può anche rallentare la diffusione del virus HIV, nonostante l'attuale mancanza di vaccino HIV ^{4, 5.}

Così l'infezione da HIV è pronta a diventare una malattia cronica in un numero crescente di sopravvissuti, che richiedono la medicina ha organizzato più che mai, ma il cattivo stato della medicina di laboratorio in Africa potrebbe ancora rimanere una barriera di assistenza sanitaria efficace ^6. Ci sono voci a sottolineare che la fornitura di breve termine concede non fornisce soluzioni sostenibili ^7-9, e l'HIV-correlati contributi erogati dai paesi occidentali alla scala attuale non può continuare per sempre ^8,9. Nel 2008 USD 15,6 miliardi sono stati spesi per programmi di lotta all'AIDS nei Paesi a reddito medio-basso, e circa il 50% di questi sono stati da esterni, tra cui Nord America, le fonti. Le tendenze mostrano calcolato che la spesa è di aumentare fino a 2-3 volte il livello più alto, e che l'epidemia sarà ancora con noi nel 2031 a meno che non vi sia un cambiamento nell'approccio complessivo attuale ^9.

Così i paesi africani devono contribuire per una migliore prevenzione dell'HIV e più saggio risparmi ^9. Qui si consiglia di 'modelli' l'inventiva più recente lavoro di routine sarà introdotto e stabilito in paesi poveri di risorse (ad esempio in Africa o in India). Queste sono le aree del globo, dove gli scienziati impareranno a beneficiare appieno del supporto internazionale attuale e poi di utilizzare le loro competenze per migliorare ulteriormente ogni giorno tecnologia, contribuire ad uno sviluppo globale.

Nella medicina occidentale, le attività diagnostiche nei grandi centri accademici e gli ospedali sono spesso "in dipartimenti", cioè separato "zone di interesse" può esistere per le diverse discipline che porta ad una frammentazione in emato-,-Viro, retroviro-, batteriofago, siero- , immuno-e laboratori citologici, invece di condurre un approccio unificante utilizzando un set minimo di test diagnostici multidisciplinari in un laboratorio di malattie infettive. Inoltre, i test diagnostici possono anche essere troppo complicato e costoso. Chiaramente, tali servizi dovrebbero essere meglio coordinati, ma questi sforzi unificante è improbabile che provengono da direzioni completamente occidentale. Di conseguenza, i laboratori ed istituti, come il Servizio Sanitario Nazionale Servizio Laboratorio (NHL-SA) in collaborazione con l'Università di Witwatersrand a Johannesburg, Sud Africa, si trovano ad affrontare un compito extra per sviluppare ulteriormente l', modificare, ri-messa a fuoco e migliorare la loro costo-efficacia diagnostica basata sulla tecnologia moderna.

Nel video corrente descriviamo citometria a flusso metodi per monitorare la terapia antiretrovirale (ART) in pazienti affetti da HIV. Questa tecnologia è presentato graduale in sei moduli per una combinazione di rilevante emato-, immuno-, e saggi virologici in un unico tubo, insieme essenziale di controllo di qualità interno (QC) di garantire la riproducibilità del test ^10. Gli usi di anticorpi monoclonali impiegati qui sono tutti scientificamente pienamente stabilita. Il reagente CD45 è per conta dei globuli bianchi ^11-13, combinato con CD4 per enumerare le "helper" T-linfociti, che sono gli obiettivi primari per l'HIV ^12-14. Si tratta di un "trucco costruttivo" che nello stesso tubo del marcatore di attivazione CD38 viene rilevato cellule T CD8 + come virale HIV-load (VL) relative dosaggio ^15-17. Al fine di sottolineare il sudafricano contributo, si precisa che questi concetti e le loro combinazioni pratico economica sono stati elaborati in NHL-Wits collaborazioni basate su tecnologie leader occidentale ^{10,12,13,16,17.}

Questi test, effettuati in combinazione, saranno necessarie per il corretto monitoraggio dei pazienti che si sottopongono a lungo termine ART. Quando il rapporto costo-efficieNCY viene esaminato, questo coordinato citometria a flusso tecnologia sta dimostrando di essere economico ^16,18,19. Questi monotubo saggi rappresentano risparmio di costi sulle loro varianti occidentali e nel corso degli esami analoghi condotti dagli strumenti separati e / o effettuate diverse prove di come surrogato usando altri metodi. Questi risparmi sono dettagliati nella discussione.

Per l'accettazione di questa pratica semplicemente la tecnologia, che utilizza quattro colori citometria a flusso in un unico tubo, è essenziale per mostrare i passaggi tecnici in un formato video. Consulenti esperti, responsabili di laboratorio e responsabili delle politiche che portano il dovere di prendere decisioni circa l'introduzione di moderne tecnologie mediche spesso non sono in grado di vedere gli ultimi dettagli tecnici, effettuato nei laboratori regionale di grandi dimensioni con carichi enormi di carico di lavoro. Quindi questo video mostra i dettagli dei nuovi sviluppi che hanno introdotto in Sud Africa per ottimizzare il flusso di lavoro per i test> 1000 campioni clinici ogni giorno lavorativo ^10,13,16,17.

Protocollo

Citometria a flusso

I test sono stati eseguiti da 4 colori, citometria a flusso, ma il test può essere eseguito utilizzando 2-colori in due tubi paralleli (vedi sotto). La Beckman-Coulter XL-MCL, un citometro di stabile fluidica ^21, è usato ma la stessa tecnologia può essere applicata anche ad altri citometri. La tecnologia descritta gestisce grandi carichi di lavoro giornaliero di circa 800-1100 campioni / giorno ^10,13.

Modulo 1: Messa a punto di strumenti

Ogni giorno in-house di manutenzione è la pulizia eseguire due volte al giorno: in fase di start-up e al completamento del campione paziente. Ciò include il lavaggio delle linee di vuoto e l'acquisizione di Clenz (ipoclorito di sodio al 5%; aC, Miami, FL). Inoltre, alla fine di ogni tubo di 30 carosello Clenz e acqua distillata è gestito attraverso il sistema di ridurre al minimo l'accumulo di proteina.

Al quotidiano di start-up il vuoto e la pressione letture vengono controllati. Si conferma che i conteggi di fondo rimane accettabile (<100 eventi in 100 sec). Dopo aver eseguito il primo campione di sangue è stabilito che in una frazione di liquido guaina è previsto il riporto <1%. Poi allineamento laser e la sensibilità fluorescenza sono monitorati quotidianamente su un campione di FlowCheck ^21. Si osserva che i numeri dei canali media sono in linea (500 ± 50) con una variante bassa (la metà di picco valori di CV <2%). La compensazione viene controllato settimanalmente; perline FlowSet sono tracciati per vedere se i valori dei canali media sono entro l'1% dei valori obiettivo di preset ^22. Per confermare visivamente la precisione su Levey-Jennings trame, i numeri di canale medio e coefficiente massimo la metà di variazione (hpcv) i valori per i quattro canali di fluorescenza (FL1-FL4) vengono visualizzati ogni giorno. Avanti l'accuratezza della conta dei CD4 è confermata a due livelli di CD4. Durante un PLG-CD4 prova stabilizzato controlli di processo nel sangue (IMMUNOTROL) sono utilizzati i normali basse (450-700 cellule CD4 / mL) ed i livelli bassi (100-200 cellule CD4 / mL, a seconda della partita; rif 23). Questi valori Immunotrol sono tenuti ad essere entro 0,5 SD della media con un CV% <5% come richiesto dal BC-IQAP programma internazionale di ^24, UK NEQAS AFREQAS ²⁵ e ^26. E 'importante che con queste misure organizzato semplici, come mostrato nel video del citofluorimetri robusta in grado di mantenere la stabilità necessaria sia per il conteggio assoluto delle cellule, come i test CD4 e per misure di intensità di fluorescenza utilizzato per il marcatore di attivazione CD38. Questa stabilità è stata recentemente documentata in dettaglio ¹⁷ confermando gli studi precedenti utilizzando citometri altri ^15,27.

Durante la manutenzione settimanale (LMD) dati in modalità lista dei file sono archiviati per riferimento futuro e questo materiale archiviato è quindi eliminato dal disco citometro rigido.

Manutenzione mensile comprende la pulizia dei contenitori dei reagenti, la guaina, clenz e cisterne per rifiuti. Il carosello-mode testa del campione è pulito, mentre tutti i filtri sono rimossi e lavati. Questa pulizia si estende anche alla preparazione e stazioni TQPrep PrepPlus2 (BC, FL). Le pipette utilizzate per la preparazione manuale sono validati in casa almeno ogni 3 mesi, ma se inesattezza pipettaggio si sospetta la pipetta è immediatamente messo fuori servizio per l'azione correttiva. Sei manutenzione mensile è prevista dalla Beckman Coulter, SA.

Modulo 2: Preparazione dei campioni

Per la CD45/CD4 bicolore PanLeucogated protocollo ⁵ il Beckman Coulter FlowCARE kit ²⁸ è utilizzato in un lyse-no-wash procedura (IMMUNOPREP, Beckman Coulter, FL). Questo kit contiene CD45-fluoresceina isotiocianato (FITC, verde) e CD4-ficoeritrina (PE; arancione). Flow-Count perline ²⁹ sono acquistati in blocco e vengono aggiunti a svolgere un particolare operatore di facile ruolo di numbe notors di perline in un volume noto vengono aggiunti sul posto nel campione ^30. Questo viene fatto con il pipettaggio stessi usati per fornire il volume di sangue. Così il tasso Conte Bead (BCR) nel range previsto mostra che il pipettaggio nel dato campione è proprio fatta, come descritto nel modulo 3 di seguito. È importante sottolineare che qui il metodo di pipettaggio semplice, denominato 'avanti pipettaggio', funziona meglio, a condizione che il tallone e sangue volumi sono forniti con la pipetta stessa e punta e con la gestione identici 30. Abbiamo scoperto che in avanti ha dato pipettaggio ottimale uniformità complessiva tra i laboratori, sia per quanto riguarda gli operatori raggiungimento degli obiettivi di pipettaggio entro i limiti di tolleranza e la riproducibilità dei ripetuti erogazione misurata dal coefficiente di variazione (CV%) ^10,31,32. Questo metodo, presentati a congressi locali ^32, è approvato per l'uso con il South African National Accreditation Scheme (SANAS, www.SANAS.co.za) le linee guida. Questo uso BCR di perline è diversa da quella volumetrica altri metodi di conteggio dove più frequentemente vengono utilizzati il ​​prodotto liofilizzato tallone come i preparativi Trucount BDS che contengono un numero noto di perline. Queste preparazioni sono eccellenti per documentare la stabilità della fluidica degli strumenti di flusso per il tasso di Conte flusso (FCR) Metodo ^20,31. Tuttavia, l'uso di ready made tallone contenenti tubi rende la tecnologia più complicato perché qui sono fondamentali per garantire il volume di sangue in questi tubi con la massima precisione assoluta. E 'generalmente accettato che solo a tal fine la tecnologia "reverse-pipettaggio" è accettabile dopo l'allenamento applicabile. Il nostro metodo BCR è quindi, meno costoso, più informativo, più semplice e più facile da imparare, come mostrato nel video -. Rispetto ai metodi alternativi simile ^10,31,32 Troviamo anche che gli operatori che utilizzano il pipettaggio in avanti hanno meno probabilità di aspirare il liquido nella pipetta che con pipettaggio inverso può portare sia i danni al meccanismo interno e la necessità di ri-calibrazione che è difficile in località remote. Il nostro metodo BCR evita altresì la necessità di sistemi automatizzati di pipettaggio nei laboratori di piccole e medie (Lista 1).

I campioni di sangue sono sempre trattati in classe II armadi rischio biologico. Al fine di evitare il rumore estesa durante le riprese, il video mostrato è una rievocazione con materiali sicuri di fuori di questi armadi. Il PLG-CD4 protocollo di acquisizione sul citometri permette un tempo di fermarsi in un termine preciso, o continuare ad acquistare 5000 eventi linfociti per migliorare la precisione su campioni con bassa conta CD4.

Modulo 3: Il tasso Conte Bead (BCR)

Monitoraggio conteggi tallone (BCR) nel nostro sistema o di ogni campione di controllo viene calcolato utilizzando la formula tallone eventi / secondo ^{10,13,30,32,33.} La media, SD e valori di CV% sono usati su un foglio di calcolo per generare una sequenza di complotto per identificare i valori anomali BCR ^30. Questi confermano il funzionamento ottimale dei tre sistemi di pipettaggio, elaborazione e analisi di cui la verifica di preparazione del campione (SPV), applicato a entrambi i campioni pipettati manualmente o utilizzando il PrepPlus2 strumento automatico pipettaggio ^10.

Durante l'acquisizione dei risultati BCR sono direttamente visualizzati in tempo reale sui monitor. Sulla citometri aC il valore di BCR media è 80 ± 5 eventi / sec. Abbiamo dimostrato che l'aberrante BCR-s sono identificati e ri-eseguire prima che i risultati dei pazienti vengono rilasciati. La decisione-albero algoritmo è illustrato nella figura 1 (vedi anche ref.10).

Malfunzionamenti dello strumento sono indicati da fluttuazioni BCR, quando monitorati durante la verifica di precisione longitudinale (LPV) per rilevare le tendenze pipettaggio, modelli e cambiamenti improvvisi ^10. Verifica di precisione fluidica (FPV) è un optional in-house procedura in cui è aliquotati una sola diluizione di perle in 10 tubi per l'acquisizione di serie per confermare i segni di instabilità fluidica su uno strumento potenzialmente comportano male ^10.

Modulo 4: CD45

Per routine conteggi assoluti nei nostri studi un completo analizzatore emocromo LH-750 (Beckman Coulter), calibrato mensile, viene utilizzato quotidianamente come riferimento per il conteggio dei globuli bianchi (WCC), rispetto al quale confrontare il citometri flusso. Il CD45-generato WCC-s sul citofluorimetri sono anche quotidianamente validato dal confronto con i tre livelli di stabilizzato Beckman Coulter controlli sangue intero cellule 5C. I limiti accettabili di accordo tra il Consiglio Ecumenico delle Chiese CD45 conta flusso e pieno analizzatori emocromo sono <5% ^10. Questo indica che quando le restrizioni delle risorse sono più gravi poi nel nostro servizio di un unico strumento, come un citofluorimetro, sembra essere sufficiente a fornire la clinicamente appropriato Cec conta CD4 compresi.

Ce biancoconta differenziale ll vengono eseguite su diversi analizzatori ematologici che si differenziano, in particolare nella valutazione conta dei monociti. Il pattern di espressione differenziale di CD45 è un utilizzo classico della tecnologia di flusso per differenziale WCC ^{11,12, 34.} Come il flusso citometro derivati ​​CD45 WCC e conta differenziale hanno dimostrato di essere accurato, preciso e robusto, questi possono essere regolarmente incorporato nel PLG-CD4 metodo di test e messa a disposizione anche per i medici senza alcun costo aggiuntivo.

Anormale CD45 modelli sono annotato sulla grafici a dispersione CD45/side del protocollo PLG-CD4 e follow-up su un film macchiato di sangue per richiedere ulteriori indagini cliniche. Questo metodo rileva infezioni (batteriche e virali), la leucemia e il linfoma sia HIV-negativi e pazienti HIV + ^{34, 35.} Nel corso di un laboratorio di routine di follow-up in pazienti HIV + l'emocromo completo è non frequentemente richiesti dal laboratorio di ematologia. Pertanto l'anormale CD45 modelli sono diagnostici quando candidamente osservato nei campioni inviati per la conta di CD4. Un ulteriore vantaggio è che la precisione conta assoluta dei CD4 è comunque possibile effettuare, anche in pazienti con i risultati di leucemia o linfoma nel sangue ^35.

Flusso di CD45 è adatto per standardizzare ematologia. Gli strumenti ematologico significativamente diverse l'una dall'altra. Si consiglia l'introduzione del CD45-controllo basato su qualità citometria di flusso per i differenziali WBC per confrontare e standardizzare gli analizzatori ematologici ^10,36.

Modulo 5: CD4

Il PLG-CD4 protocollo introdotto dal software Beckman Coulter XL è composto da otto dot-trame. Di questi 4 sono utilizzati per determinare il numero di CD4 e 4 sono per il monitoraggio della qualità ^12,13. Tra questi, i due dot-plot mostrato in Fig.2 sono importanti. Tutti i globuli bianchi sono individuate sulla base CD45 e side scatter (regione A dot-plot 2), mentre i detriti, globuli rossi / i fantasmi e le piastrine vengono ignorati. La eventi CD45 + sono poi trasferiti a dot-plot 3 dove linfociti CD4 + sono identificati dal loro espressione brillante CD4 e dispersione laterale bassa (zona C). CD4 + conta linfocitaria assoluta sono calcolati in base al numero di eventi nella regione C e WCC (nella regione di flusso F conte di calibrazione). I valori di CD4% dei linfociti sono ottenuti dalla regione B dot-grafico 2. Il forte linfociti T CD4 + e il debole CD4 + monociti sono discriminati da CD4-fluorescenza intensità e caratteristiche dispersione senza la necessità di utilizzare un extra di cellule CD3 anticorpo specifico T nel cocktail reagente (recensione in ref.13).

Modulo 6: CD8/CD38

CD8-CD38 colorazione è una parte dei 4 colori colorazione utilizzando CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/CD38-PC5. Il CD4/CD45 è lo stesso di cui sopra (flusso Cura PLG-CD4), e le due reagenti supplementari sono aggiunti CD8-ECD/CD38-PC5 ^17. Se un citometro gira solo due colori, una cannula che viene aggiunto per eseguire CD8-FITC/CD38-PE colorazione bicolore, utilizzando di nuovo la lyse-no-wash procedura (IMMUNOPREP, Beckman Coulter, FL). Una strategia simile a gating CD4 viene utilizzato per identificare cellule T CD8 + con CD8-ECD lato dispersione vs (Figura 3). Espressione di CD38 sui linfociti CD8 + è tracciata come istogramma singolo parametro di CD38-PC5 intensità media di fluorescenza (MFI) vs conta delle cellule ^16,17. I valori di MFI CD38 vengono tracciati in sequenza per ogni visita del paziente stesso. La prima visita (prima del trattamento) è il valore 'baseline' IFM al quale è confrontata ogni visita altri della stessa persona CD38 MFI ^16.

Controlli e la stabilità dello strumento, come descritto nel modulo 1 si basa sull'acquisizione di flusso giornaliero di Verifica di monitorare l'allineamento laser e stabilità della tensione. Impostare il flusso stabilisce la compensazione dei colori per tutti i quattro canali a fluorescenza (vedi sopra). Immunotrol è il controllo 'negativo' esempio di processo. Il 'positivo' controlli sono i monociti nel sangue normale esprimere 9 x 10 ³ CD38 molecole per cella, e un noto campione di HIV + non trattato ^17.

La rete della South African National Health Laboratory Service (SA-NHL) ha adottato i laboratori

qualità dei metodi di controllo standardizzato in 70 laboratori di ^{13, 33} con un database centralizzato che contiene le procedure operative standard e materiale di formazione. Laboratori della rete sono aiutati da discussioni, perfezionamento e ascoltare regolari, compresi il controllo di pipettaggio tecnologia ^32,33. Il programma di valutazione della qualità è monitorato mensilmente. In questo modo, la gestione della qualità è devoluto regionale, ma mantenimento di elevati standard con il contributo della SA-NHL QA Dipartimento ^{13, 26.}

Lista 1 costo potenziale di risparmio con la citometria di coordinate in malattia da HIV.:

1. L'utilizzo di un unico strumento con familiarità e contratto di servizio, invece di apesercizio di un'attività più strumenti ematologiche, immunologiche e virologiche
2. Le prestazioni di analisi in un unico tubo, senza costi aggiuntivi e senza l'invio di campioni da e per destinazioni diverse, tra due WCC, differenziale WBC conta CD4 test e monitoraggio CD38MFI di predire la risposta al ARTE
3. Segnalazione immediata di risposta ad ART con CD38 IFM segnalante, migliorando significativamente i tempi di consegna rispetto al tradizionale HIV VL segnalazione (tempo reale)
4. L'uso chiarezza e la clinica della valutazione combinata dei risultati sui moduli per le relazioni stesse
5. La necessità di strumenti di pipettamento automatico può essere negata in quanto il semplice metodo del "forward-pipettaggio" è usato ei campioni sono monitorati da BCR,
6. Durante il funzionamento, la gestione inesatte dei campioni è identificato e i risultati del test sono problematici rimedio prima che i risultati sono autorizzati
7. Gestione proattiva di prevenzione per malfunzionamenti dello strumento porta a servizio di prenotazione presto prima di un incidente grave
8. Diagnosi di casi di leucemia insospettabili / linfomi durante l'attività di manutenzione ordinaria
9. Estensione della tecnologia di flusso simili per fenotipizzazione leucemia e il monitoraggio
10. Coordinamento del test CD38 con memorizzazione di macchie di sangue essiccato (DBS) per il test HIV VL in tutti i pazienti e riduzione dei costi mediante l'invio di DBS per la valutazione solo se ci sono cliniche o CD38 indicazioni per farlo
11. Tecnologia del flusso simile a sostituire l'interferone-γ metodo ELISpot nei test della tubercolosi
12. Controllo di qualità per i laboratori periferici che svolgono i "point-of-care" CD4 test
13. Risparmio dei costi di "indesiderati" reagenti come anticorpi CD3 e marcatori sottoinsieme (ma invece l'acquisto di CD38)
14. Acquisto cumulativo di perline economico per i test BCR (invece di comprare costosi pre-pipettati conteggio-tubi)
15. In una, i negoziati rete comune per la maggior parte dei prezzi vantaggiosi con le società commerciali

Figura 1. Una decisione albero / algoritmo utilizzato quando un campione testato presenta un bilancio periferiche del tasso di conteggio tallone (BCR). Il compito principale è quello di escludere errori di pipettamento contro intermittente fallimento volumetrica. Il diagramma mostra le probabili cause di errori. E 'anche indicato che gli istogrammi che il protocollo e le statistiche sono affetti ^10.

Figura 2 Un esempio di protocollo PLG CD4 che incorpora CD45-FITC (verde, asse x). Collaterali contro dispersione (complessità; asse y) e CD4-PE; (arancione; asse X) lato vs dispersione ( complessità; asse y). Il cancello 'A' è la popolazione totale delle cellule bianche con la porta selezionata di 'B' dei linfociti. Il cancello 'A' viene trasferita al secondo diagramma a destra al fine di individuare i linfociti CD4 + in 'C' cancello.

Figura 3 La combinazione di CD45/CD4 saggio panleucogating. (Nei diagrammi '2 'e '3', vedi anche Fig. 2) con il test CD8/CD38 (nei diagrammi '4 'e '6). Quando il leucociti totali (cancello 'A') sono trasferiti al diagramma '4 ', ecco la linfociti CD8 + sono gate sulla base di CD8-ECD (' x 'asse) e side scatter (' y'assi, come mostrato a 'D' cancello). Poi la cellule CD8 + sono trasferiti al diagramma '6 'per visualizzare l'intensità CD38-PC5 colorazione in un unico parametro-diagramma. Questo è indicato come 'G' il parametro nel diagramma '6 '. La media di fluorescenza CD38-PC5 intensità (MFI) viene registrato. Su ART questo valore diminuisce gradualmente ^16,17.

Discussion

Negli ultimi anni i programmi di carità-driven e sovvenzioni assegnate hanno contribuito alla creazione di alcune pratiche eccellenti in aree cliniche delle risorse limitate del globo con alto carico HIV. I programmi di ART hanno avuto successo nel ridurre la mortalità e sono ora in fase di avvio a più alto CD4 ^2,3. Ci sono già indicazioni che queste nuove misure si riduce la diffusione dell'infezione da HIV ^4,5, nonostante la mancanza di un vaccino contro l'HIV-specifica. Nel nostro video abbiamo documento che, quando il monitoraggio di pazienti in ART, queste tecniche possono essere più mirata e sempre più conveniente rispetto a quella osservata nella pratica di routine nella zona occidentale di laboratori (Lista 1).

Tale guida africana approccio potrebbe essere essenziale per sostenere il potenziamento dei servizi di laboratorio in un momento in cui l'infezione da HIV, trattati con ART, sta diventando una malattia cronica. Tale monitoraggio di ART richiede preciso conteggio CD4 e viral-load della relativa tecnologia, un compito più impegnativo per eseguire semplicemente una conta CD4 per l'immissione dei pazienti in gruppi arbitrari per assistere una decisione di iniziare ART ^16. Con l'aiuto di questi diagnostica, cioè utilizzando il CD8/CD38 test, è possibile ridurre la VL-relativi costi di monitoraggio in> 60% dei pazienti trattati con ART ^16,19. E 'anche importante sottolineare che si tratta della CD8/CD38 test ^16,17, e non il conteggio dei CD4 ^37, che rischia di raccogliere i primi segni di rimbalzi VL e / o la mancanza di compliance del paziente a prendere il farmaco.

Un elemento essenziale di un coordinamento efficiente servizio centrale è la disponibilità di una grande rete nazionale o regionale, supportata da esperti e consulenti accademici che hanno familiarità con gli aspetti tecnici e medici del funzionamento. Questo è dimostrato dalle attività della rete del Sud Africa e la NHL CD4-PLG.net programmi di formazione ^{33, 36} che di incoraggiamento, l'istruzione e la valutazione della qualità per i centri più piccoli e queste possono anche includere 'point-of-care' servizi.

È importante sottolineare che le operazioni di laboratori centrali e point-of-care sono complementari. Mentre il primo ha il doppio ruolo di providing una soluzione economica su larga scala il funzionamento del servizio così come formazione di base / avanzato per la periferica laboratori ^33,38, il secondo contribuisce a controllare la diffusione dell'arte attraverso l'assunzione di pazienti HIV + che sono eleggibili per ARTE da una base più ampia, comprese le cliniche rurali. Qui una certa cautela è necessaria perché il punto-of-care diagnostica può essere molto più costoso e non garantisce automaticamente la precisione ^38. E 'pertanto opportuno mantenere il sistema a due livelli e per facilitare il coordinamento tra i due livelli, senza consentire sia il braccio a diminuire.

In conclusione, nel campo del monitoraggio diagnostico della gestione clinica delle malattie infettive una necessaria riduzione dei costi può essere raggiunta dai servizi che utilizzano apt meno costoso e meglio coordinata la tecnologia moderna con una qualità notevolmente migliorata ^13,39. Ben organizzata nazionali (e regionali) le disposizioni di servizio diagnostico dovrebbe essere meglio supportato ^6-8, evitando uno scenario in cui praticamente tutte le sovvenzioni è sprecato sui metodi costosi e / o imputati, non appena questi vengono importati da paesi ricchi senza un accurato pre- preventiva controllo costruttivo. Allo stesso modo, un design più flessibile di studi clinici terapeutici con il pieno coinvolgimento dei medici locali e il personale sanitario dovrebbe portare alla riduzione dei inutilmente frequenti e / o troppo ambiziosi test di laboratorio ^3. Questa politica avrebbe dato più possibilità di una più piena utilizzazione dei risultati accurati disponibili diagnostici in una valutazione coordinata clinica / laboratorio dei pazienti trattati con ART. Queste diagnostica intelligente potrebbe anche essere introdotto per l'paesi poveri di risorse ⁸ nel campo della tubercolosi e leucemie utilizzando una piattaforma esistente citometria a flusso familiare ^40.