Summary
L'atrophie des muscles dissocié intrinsèques de la main, appelée main séparée, apparaît comme une caractéristique spécifique de la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Par conséquent, un nouveau test de diagnostic neurologique, appelée l'indice fendus à la main, a été développé pour quantifier le phénomène clinique de la main scission, qui distingue la SLA de troubles imiter.
Abstract
Le phénomène fendus à la main se réfère à une atrophie prédominante de thénariens muscles et est un signe précoce et spécifique de la sclérose latérale amyotrophique (SLA). Un indice roman aiguille de rattrapante (SI) a été développé pour quantifier le phénomène fendus à la main, et son utilitaire de diagnostic a été évaluée chez les patients SLA. L'indice fendus à la main a été obtenu en divisant le produit du potentiel d'action musculaire composé (CMAP) amplitude enregistrée sur le court abducteur du pouce et le premier interosseux dorsaux par l'amplitude CMAP enregistrée sur le ravisseur digiti muscle minimi. Afin d'évaluer l'utilité diagnostique de l'indice fendus à la main, patients atteints de SLA ont été prospectivement évalués et leurs résultats ont été comparés à des patients des troubles neuromusculaires. L'index de la main scission a été significativement réduite dans la SLA, par rapport aux patients atteints de troubles neuromusculaires (P <0,0001). Membre d'apparition patients atteints de SLA ont montré la plus grande réduction de l'indice fendus à la main, et une valeur5,2 ou moins fiable différenciées ALS d'autres maladies neuromusculaires. Par conséquent, l'indice fendus à la main semble être un biomarqueur pour le diagnostic de la SLA, peut-être faciliter un diagnostic plus précoce.
Introduction
La main scission, se réfère à une atrophie préférentiel du groupe complexe talon de muscles intrinsèques de la main [court abducteur du pouce (APB) et le premier interosseux dorsal (IDE)], avec conservation relative des muscles hypothénar, et est une caractéristique clinique spécifique et précoce des amyotrophique sclérose latérale (SLA) 1-4. La constatation que le signe fendus à la main est spécifique pour la SLA, suggère un rôle potentiel pour le signe fendus à la main comme un biomarqueur pour le diagnostic de la SLA 3.
Quantification du signe fendus à la main, à travers le développement d'un nouveau biomarqueur neurophysiologique, peut favoriser l'aide au diagnostic de la SLA. Plus précisément, l'indice fendus à la main (SI), qui quantifie le phénomène fendus à la main, est obtenue en multipliant le composé potentiel d'action musculaire (CMAP) amplitude enregistrée sur les muscles complexes thénar (APB et IDE), et en divisant ce produit par l'amplitude CMAP enregistré sur la hypmuscles othenar (à savoir le minimi digiti ravisseur, ADM) 5.
Le diagnostic de la SLA repose en grande partie sur des critères basés sur le plan clinique englobant une combinaison de neurone moteur supérieur et inférieur signe 6. Ces critères, cependant, ont été considérés comme particulièrement insensible à établir un diagnostic de l'ALS dans les premiers stades de l'7-10 de processus de la maladie. Une modification récente des critères de diagnostic ont été développés 11, et bien que ces critères semblent augmenter la sensibilité diagnostique 12-16, l'augmentation de sensibilité semble limitée à bulbaire d'apparition de 15 patients atteints de SLA.
En l'absence d'un test pathognomonique, le diagnostic de la SLA peut être retardé de manière significative 8. En fin de compte, l'institution de traitements neuroprotecteurs et le recrutement dans les essais cliniques pourrait être retardé, peut-être au-delà de la période de fenêtre thérapeutique critique 9, 17. En conséquence, l'utilitaire de diagnostic de l'IS a été étudiée de manière prospective chez les patients SLA sporadique.
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Protocol
Une. Préparation du patient
- Recruter des patients de manière prospective et consécutive. Remarque: Le protocole suivant est approuvé par les services de santé humaines Les comités d'éthique de la Région Ouest de Sydney. Le consentement éclairé a été fourni par tous les patients. Les patients ont été recrutés de façon prospective et consécutivement de la clinique de la SLA / neuromusculaire à l'hôpital Westmead.
- Déterminer la pertinence de patients atteints de SLA pour les tests. Exclure les patients qui ne sont pas diagnostiqués de la SLA ou d'une maladie neuromusculaire.
- Exclure les patients avec une neuropathie focale coexistent, neuropathie médian au niveau du poignet ou neuropathie ulnaire au coude.
- Exclure les patients avec une neuropathie généralisée, telle que la polyneuropathie diabétique.
- Largement enquêter et cliniquement les patients de suivi pour confirmer le diagnostic de la SLA imiter ou de troubles neuromusculaires.
- Assurez-vous que le consentement éclairé est fourni par tous les patients, y compris la SLA et les patients atteints de troubles neuromusculaires imiter, pour all les procédures neurophysiologiques.
2. Évaluation clinique
- Déterminer le stade clinique de tous les patients atteints de SLA à l'aide de la sclérose latérale amyotrophique Note échelle fonctionnelle révisée (ALSFRS-R) Note 18.
- Déterminer le taux de progression de la maladie dans tous les patients atteints de SLA, selon la formule précédemment rapporté;
(48-ALSFRS-R) / durée des symptômes) 19. - Déterminer la force musculaire chez tous les patients à l'aide du Conseil de recherches médicales (CRM) l'échelle d'évaluation de 20. Développer un score total MRC comprenant membre supérieur (d'abduction d'épaule; la flexion du coude; extension du coude; poignet flexion dorsale; doigt enlèvement, l'abduction du pouce, le score total de 60) et du membre inférieur (flexion de la hanche; extension de genou, la cheville en flexion dorsale score total de 30) groupes musculaires . Le score total de la MRC devrait être 90 si la force musculaire est normale.
- Déterminer l'emplacement de début de la maladie, définie comme bulbaire ou d'un membre, dans tous les SLApatients.
3. Évaluation neurophysiologique
- Entreprendre des études de conduction de nerf de moteur sur le nerfs médian et cubital avec un potentiel d'action musculaire composé (CMAP) réponses enregistrées à partir du court abducteur du pouce (APB), premier interosseux dorsal (IDE) et ravisseur chiffres Minimi (SMA) des muscles.
- Préparer les sites de stimulation au niveau du poignet, par nettoyage de la surface de la peau avec un gel abrasif pour réduire la résistance de la peau, suivie de l'application d'un tampon imbibé d'alcool. Réglez le courant de stimulation à 20% au-dessus de l'intensité nécessaire pour produire une réponse CMAP maximale (courant supramaximal).
- Assurez-vous que le site de stimulation choisi présente le seuil le plus bas pour la stimulation de telle sorte que le volume de conduction est évitée.
- Préparation de l'emplacement d'enregistrement sur chaque muscle par le nettoyage de la surface de la peau avec un gel abrasif pour réduire la résistance de la peau, suivie de l'application d'un tampon imbibé d'alcool.
- Notez la taille du moteur composé actisur le potentiel (CMAP) de l'APB, ADM, et l'IDE muscles. Les réponses à enregistrer de 10 mm électrodes de disques d'or placés dans un arrangement ventre de tendon sur chaque muscle. Plus précisément, la position de l'électrode active sur le milieu du muscle respectif assurer un décollage négatif de la réponse CMAP, tandis que l'électrode de référence à positionner sur la base du pouce (APB et enregistrements IDE CMAP) et la base du chiffre 5 (ADM enregistrements CMAP).
- Réglez la distance entre la cathode et l'électrode active stimulant pour APB et ADM composé action motrice réponses potentielles à 5 cm et la distance à l'IDE à 8 cm.
- Positionner la plaque neutre électro de terre sur la face dorsale de la main, entre la stimulation et G1 électrode, avec gel conducteur pour réduire artefact. Avant l'application de la terre du neutre préparer le site par le nettoyage de la surface de la peau avec un gel abrasif pour réduire la résistance de la peau, suivie de l'application d'un tampon imbibé d'alcool.
- S'assurer que les paramètres de filtrage sont entre 3 Hz (filtre basse fréquence) et 10 kHz (filtre à haute fréquence).
- Faire en sorte que la vitesse de balayage est réglée à 20 ms, ou de 2 ms / division.
- Assurez-vous que la sensibilité des réponses de l'enregistrement CMAP est fixé à 5 mV.
- Surveillance de la température au niveau du site de stimulation pendant toute l'étude et veiller à ce que la température de la branche est maintenue à 32 ° C.
4. Analyse et interprétation
- Mesure de référence à crête amplitudes CMAP (mV) sur les muscles APB, IDE et ADM chez des patients atteints de SLA et les contrôles des maladies neuromusculaires imiter.
- Calculer l'indice fendus à la main (figure 1) en multipliant l'amplitude CMAP enregistrée sur les muscles APB et l'IDE, et en divisant ce produit par l'amplitude CMAP enregistrée sur le muscle de SMA, comme suit:
SI = APB CMAP * IDE CMAP
_________________________
& #160; ADM CMAP - Déterminer l'utilité diagnostique de l'indice de la main scission en comparant les valeurs SI entre patients atteints de SLA et troubles pathologiques imiter contrôles neuromusculaires selon les normes de présentation de l'exactitude du diagnostic (STARD) des critères.
- Déterminer les valeurs de coupure de diagnostic optimales pour l'indice fendus à la main en utilisant le receiver operating characteristic (ROC) courbes. Dériver la courbe ROC en traçant la sensibilité (axe des y) et de 1-une spécificité (axe x) pour les valeurs SI dérivées de la SLA et patients souffrant de troubles neuromusculaires.
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Representative Results
Le phénotype clinique
Au total, 44 patients atteints de SLA ont été étudiés, dont 76% (N = 33) ont été classés comme certaine ou probable et 24% (N = 11) comme la SLA possibles selon les critères Awaji 11. Le diagnostic de la SLA a été confirmée dans la cohorte «possible» après de longues investigations et le suivi clinique pour 3 ans et 53% sont morts au cours de cette période. Maladie bulbaire apparition était évident dans 41%, tandis que le membre apparition dans 59% des patients atteints de SLA. Au moment de l'évaluation, la durée moyenne de la maladie était de 18,9 ± 3,1 mois, avec un score médian ALSFRS-R étant 41 (32-45), ce qui indique un degré modéré de handicap.
Le groupe de contrôle neuromusculaire comprend 121 patients (âge moyen 54 années) et inclus le diagnostic suivant: le syndrome de piégeage neuropathies-canal carpien (CTS) et neuropathie ulnaire au coude (UNE), N = 62; neuropathie démyélinisante (N = 9); polyneuropathie axonale sensorimotrice (N = 36); cervical radiculopathie (11); l'atrophie musculaire spino-bulbaire (N = 1); la maladie d'Hirayama (N = 1); l'atrophie musculaire spinale (N = 1).
Des études neurophysiologiques
Chez les patients atteints de SLA, il y avait une réduction significative de l'amplitude CMAP enregistré sur la APB (ALS, 3,9 ± 0,5 mV; troubles neuromusculaires 8,1 ± 0,2 mV, P <0,001), les IDE (ALS, 4,8 ± 0,7 mV; troubles neuromusculaires 10,7 ± 0,3 mV, P <0,001) et le SMA (ALS, 6,1 ± 0,5 mV; troubles neuromusculaires 9,7 ± 0,2 mV, P <0,001). Surtout, la réduction des amplitudes CMAP était plus importante lors de l'enregistrement sur le APB (CMAP APB 3,9 ± 0,5 mV; CMAP ADM 6,1 ± 0,5 mV P <0,001) et de l'IDE (CMAP IDE 4,8 ± 0,7 mV; CMAP ADM 6,1 ± 0,5 mV P <0,05) des muscles ADM alors dans la cohorte la SLA.
De loin la pertinence, l'ampleur de la réduction CMAP était plus importante chez les patients des membres d'apparition lors de l'enregistrement sur unPB (CMAP MEMBRE APPARITION 3,8 ± 0,4 mV; CMAP BULBAIRE APPARITION 5,3 ± 0,6 mV P <0,05), les IDE (CMAP MEMBRE APPARITION 4,4 ± 0,7 mV; CMAP BULBAIRE APPARITION 7,0 ± 0,9 mV P <0,05) et le SMA ( CMAP MEMBRE APPARITION 5,8 ± 0,5 mV; CMAP BULBAIRE APPARITION 7,6 ± 0,6 mV P <0,01) par rapport aux muscles bulbaire apparition patients atteints de SLA. En revanche, la réduction des amplitudes CMAP était le plus important lors de l'enregistrement sur le APB (8,1 ± 0,2 mV, P <0,0001) et le SMA (9,7 ± 0,2 mV, P <0,01) des muscles de la cohorte neuromusculaire (CMAP IDE de 10,7 ± 0,3 mV ).
En combinant les amplitudes CMAP, il était évident qu'il y avait une réduction significative de l'indice de répartition de la main chez les patients SLA comparativement aux patients des troubles neuromusculaires (SLA 3,5 ± 0,6; troubles neuromusculaires 9,1 ± 0,3, p <0,0001, figure 2A) 21. Bien que cette réduction de l'indice de fractionnement main était un ubconclusion iquitous dans la SLA, il a été plus prononcée chez les patients SLA avec la maladie du membre apparition (SI MEMBRE APPARITION 2,3 ± 0,5; SI BULBAIRE APPARITION 5,3 ± 1,2, p <0,0001, Figure 2B) 21.
L'analyse des récepteurs d'exploitation des courbes caractéristiques divulguées une bonne précision du diagnostic de l'index de la main fendue dans la différenciation de la SLA à partir d'autres troubles neuromusculaires, comme indiqué par le fait que l'aire sous la courbe (AUC) était de 0,83 (P <0.0001, figure 3A) 21. Une valeur SI de la SLA 5.2 ou moins, comme indiqué par les lignes noires pointillées (figure 3A), différenciées à partir d'autres troubles neuromusculaires 21. Surtout, l'utilitaire de diagnostic de l'indice fendus à la main était plus grande chez les patients SLA avec un membre de la maladie de (figure 3B) 21.
Afin d'évaluer l'utilité diagnostique de l'indice fendus à la main, les valeurs SI ont été comparées entre tarroser les patients SLA répondant à la «certaine» contre catégorie diagnostique «possible» sur les critères Awaji-shima 11. Surtout, il y avait une réduction significative du SI chez les patients classés comme la SLA "possibles" (de SI POSSIBLE SLA 5,1 ± 0,8; troubles neuromusculaires 9,1 ± 0,3, p <0,01). En outre, sur les 11 patients classés en tant que possible la SLA, de 64% a montré une réduction de la valeur de l'index de la main de fente inférieure à 5,2. Pris ensemble, ces résultats suggèrent que l'indice anormal de main séparée peut soutenir un diagnostic de la SLA chez jusqu'à 64% des patients ne répondant pas aux critères définis / "probables" Awaji diagnostic.
De pertinence pronostique potentiel, l'indice de la main de scission significativement corrélés avec le score total de la MRC (rho = 0,7, p <0,001) et le score MRC de l'éminence thénar (rho = 0,8, p <0,001). De plus d'intérêt, le SI a montré une corrélation significative avec le taux de prog de la maladieression (rho = - 0,4, P <0,05). Ces résultats indiquent que l'IS est associé à la sévérité de la maladie et sa progression, ce qui suggère le rôle potentiel de l'IS dans la SLA pronostic.
Figure 1. Signe de la main de Split a trait au marasme préférentiel du groupe complexe talon de muscles [court abducteur du pouce (APB) et le premier interosseux dorsal (IDE)] muscles par rapport à la hypothénar [chiffres de minimi abducteur (ADM)] de muscles. L'indice de la main scission est calculé en multipliant le composé potentiel d'action musculaire (CMAP) de l'amplitude enregistrée sur le APB par celui enregistré sur la FDI et en divisant le produit par l'amplitude CMAP enregistrée sur le SMA. (En partie reproduit de Menon et ses collègues. Index de la main Split pour le diagnostic de amyotrla sclérose latérale ophic. De Menon et al. 21
Figure 2. (A) L'indice fendus à la main (SI) a été significativement réduite dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA) par rapport aux patients souffrant de troubles neuromusculaires (NEM). (B) La réduction de l'IS était plus important dans la SLA chez les patients atteints de la maladie de membre apparition. *** P <0,001; **** P <0,0001.
Figure 3. (A) L'indice de la main split (SI) de la sclérose latérale amyotrophique robuste différenciée (ALS) de patients souffrant de troubles neuromusculaires (NEM), avec un diamètre optimalvaleur de coupure gnostique étant 5.2. (B) L'utilitaire de diagnostic de SI était plus importante dans les membres d'apparition patients atteints de SLA. (En partie reproduit de Menon et ses collègues. Index de la main Split pour le diagnostic de la sclérose latérale amyotrophique. De Menon et al. 21
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Discussion
La présente étude rend compte de l'utilitaire de diagnostic de l'indice fendus à la main dans la SLA, un biomarqueur pour le diagnostic neurophysiologique roman. Le SI distingue de façon fiable la SLA de troubles neuromusculaires, avec une valeur de coupure de diagnostic optimal de 5,2. La réduction de l'IS était plus important dans les membres d'apparition patients atteints de SLA. Surtout, une proportion importante des patients atteints de SLA qui ont été classés dans la catégorie de diagnostic «possible» selon les critères de diagnostic mis au point récemment 11, présentait un SI anormal. Pris ensemble, les résultats de la présente étude suggèrent que l'indice de fractionnement main peut être un biomarqueur pour le diagnostic de la SLA, éventuellement en aidant à un diagnostic plus précoce de l'ALS.
Les critères de diagnostic, en se fondant sur la présence d'un dysfonctionnement supérieur et inférieur des neurones moteurs dans des régions multiples, ont été développés pour faciliter le diagnostic de la SLA 6, 11, 22. Ces critères, cependant,il a été démontré aussi insensible et parfois limitées par la tolérance du patient en raison de la nécessité d'effectuer aiguille EMG vaste échantillonnage 7-10, 14-16. Par conséquent, le délai de diagnostic critique peut s'ensuivre, peut-être au-delà de la période de fenêtre thérapeutique.
L'indice de scission de la main, un biomarqueur neurophysiologique simple, peut être aisément effectuée dans un cadre clinique. Surtout, la présente étude souligne l'utilité diagnostique de l'indice fendus à la main dans la SLA, en particulier dans la maladie membre apparition. De la pertinence, la constatation que la réduction de l'indice fendus à la main est un signe précoce de la SLA, souligne encore son utilité diagnostique. En fin de compte, l'application de l'IS peut conduire au recrutement de patients atteints de SLA dans des essais cliniques à un stade précoce dans le processus de la maladie où l'efficacité des futurs agents neuroprotecteurs peut être à leur apogée.
Une limitation potentielle de l'index de la main fendu peut se produire dans le cadre demononévrites de pression focaux coexistantes, le syndrome du tunnel carpien et notamment neuropathie ulnaire au coude. La corrélation clinique, neurophysiologique, et radiologique doit alors être utilisé pour évaluer un modèle spécifique de la pathologie et des techniques alternatives doivent être mises en œuvre afin d'établir un diagnostic de la SLA 23, 24. En outre, la SI peut être limité dans la maladie avancée, quand il peut y avoir une atrophie globale des muscles intrinsèques de la main. Comme mononévrites focaux, d'autres modalités diagnostiques devraient être utilisés pour confirmer le diagnostic de la SLA. En outre, en évitant une contribution d'un volume menée réponse à l'amplitude CMAP est essentiel avant de conclure la valeur diagnostique de l'IS. Volume conduction peut être réduite par un positionnement approprié des électrodes d'enregistrement de façon à assurer une réaction négative avec le CMAP de décollage et d'intensités de stimulation appropriées doivent être utilisées pour prévenir la stimulation croisée. Si tout comme potentiomètrelimitations al sont adressées, l'IS pourrait être utilisé comme une aide au diagnostic potentiel dans la SLA.
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Disclosures
Les auteurs n'ont rien à révéler.
Acknowledgments
Le soutien financier de l'Institut Motor Neuron Disease Research de l'Australie (MNDRIA), Sylvia et Charles Viertel Charitable Foundation clinique subvention de chercheur, Fondation Ramaciotti et Santé nationale et du Conseil de recherches médicales de l'Australie (numéro de subvention de projet APP1024915) est appréciée.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Abrasive gel (Nu Prep) | Weaver and Company | N-TA\/P\H-3 ENG | Skin preperation |
| Alcohol wipe | Triad Disposables | 103101 | Skin preperation |
| Recording gel (Ten20 Conductive gel) | Weaver and Company | N-TA\/P\H-3 ENG | Recording motor responses |
| Amyotrophic lateral sclerosis rating scale-revised questionnaire | Publication | Experimental builder | Stage disease |
| Medical Research Council muscle strength scale | Medical Research Council-UK | Experimental builder | Stage disease |
| Equipment | Company | Catalog number | Comments |
| Nerve conduction machine (Synergy/Nicolet EDX) | CareFusion | SA110106M | To measure split hand index |
| Synergy software | CareFusion | 765654679 | To measure split hand index |
| Tem millimeter gold cup disc electrodes | Grass Technologies | F-E5GH-60 | To record motor responses |
| Neural earth plate | Westmead Hospital | Experimental builder | To record limb temperature |
| Thermometer | Westmead Hospital | Experimental builder | To record limb temperature |
References
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