Summary
재발 성 아교 모세포종의 치료에 사용되는 신규 한 방법을 설명한다. 이러한 치료 방법은 베바 시주 맙은 현재 FDA는 단일 요법으로 승인 대상 에이전트와 조합 TTF 요법으로 알려진 전기 종양 필드 (TTFields)을 치료를 교대로의 적용을 사용한다.
Abstract
TTF 치료를 고용하고 새로운 장치는 최근에 개발 된 재발 성 교 모세포종 (RGBM)의 치료를 위해 현재 사용하고있다. 그것은 FDA는 환자 이십이년 또는 RGBM 노인의 치료를 위해 2011 년 4 월 승인했다. 장치는 전계를 번갈아 제공하고 최대 종양 세포 1 명씩을 보장하도록 프로그램된다.
교 모세포종은 신경 교종의 가장 일반적인 유형입니다 혼자이 미국에서 연간 약 10,000 새로운 경우의 추정 발생률이있다. 이 종양은 치료에 특히 저항력이 특히 3-5 설정 재발에 균일하게 치명적이다. RGBM 6 베바 시주 맙되었다의 TTF 시스템의 승인 이전에, 유일한 FDA는 치료를 승인했다. 베바 시주 맙은 종양 혈관 형성 (7)를 구동하는 혈관 내피 성장 인자 (VEGF) 단백질에 대하여 타겟팅 인간화 단일 클론 항체이다. VEGF 경로를 차단하여, bevacizumaB는 상당한 방사선 응답 (pseudoresponse) 결과 무 진행 생존 기간을 개선하고 RGBM 환자 8,9 스테로이드 요구 사항을 줄일 수 있습니다. 베바 시주 맙 그러나 최근 상 임상 시험 (26)의 전체 생존 기간을 연장하는 데 실패했습니다. 중요한 상 임상 시험 (EF-11) 의사의 선택 화학 요법과 TTF 치료하지만 삶의 더 나은 품질 TTF 암 (10)에서 관찰되었다 사이의 비교 전체 생존율을 보여 주었다.
불행이 환자 집단에서의 삶의 질을 생존율을 연장 및 / 또는 개선하도록 설계된 신규 한 방법을 개발하기위한 요구가 충족 현재있다. 한가지 매력적인 접근법은 두 현재 승인 된 치료 방법, 즉 베바 및 TTF 요법을 결합하는 것이다. 이 두 가지 치료는 현재 단독 요법 (11, 12)으로 승인되어 있지만, 그들의 조합은 임상 시험에서 평가 된 적이있다. 우리는 그 두 가지를 결합하는 방법을 개발했다치료 방법과 2 RGBM 환자를 처리 하였다. 여기에서 우리는 치료를받은 환자 중 하나에서이 소설 치료 프로토콜과 현재의 대표 데이터를 요약 한 자세한 방법을 설명합니다.
Introduction
이 신규 TTF 시스템은 재발 성 아교 모세포종 (1)의 치료를 위해 뇌에 직접 전계를 교번 중간 주파수, 낮은 강도를 제공하는 FDA 승인 된 장치이다. 그것은 수술, 방사선 및 화학 요법 이외에 암을 치료하기위한 제 4 치료 방법으로 간주된다. 전임상 실험 동안,이 필드 또는 TTFields 치료 종양 암 세포의 노출은 세포 분열의 중단 이어진 도시이어서 20 사멸 하였다.
교 아세포종은 신경 교종의 가장 일반적인 유형과 또한 가장 공격적인. 새로 진단 설정에서 표준 치료 방법 6 개월 (13)에 대한 보조 테모 졸로 미드 다음 동시 방사선 및 테모 졸로 마이드로 구성되어 있습니다. 최근에 완성 된 단계 III 임상 시험 동시와 보조 류마티스 관절염 치료를받은 환자에 대한 전체 생존 기간 중간 값의 중요한 연장을 보였다방사선 단독 반대로 테모 졸로 마이드와 diation. 이 시험은 새로 진단 아교 모세포종 (13)의 관리를위한 관리의 새로운 표준이 프로토콜의 채택되었다. 불행하게도, 그 환자는 변함없이 재발 및 치료 옵션은 그 시점에서 제한된다. 재발 성 아교 모세포종의 치료를위한 표준 방법은 없다; 그러나 FDA는 치료 방법, 즉 베바 시주 맙과 소설 TTF 시스템을 승인 두 가지가있다. 베바 시주 맙, VEGF 단백질 / 수용체 상호 작용의 차단에 VEGF 단백질에 대해 지시 결과 모노클로 날 항체. 이는 종양 혈관의 일부인 혈관 증식의 억제 초래한다. TTF 시스템은 세포 분열과 세포 사멸의 억제 1,6,7,20 초래 연속 교호 전계 전달 통해, 완전히 다른 메커니즘을 통해 작동한다. 가능한 모든 치료 방법에도 불구하고, 재발 성 교 모세포종에 대한 예후는 D 남아ismal 4.
여기서 우리는 두 TTFields의 전달뿐만 아니라 동시 베바 시주 주입을 이용하여 재발 성 아교 모세포종의 치료를위한 신규 한 접근법을 설명한다. 희망은 조합 방식은 단일 요법으로 우수한 증명할 것입니다하지만이 대규모 임상 시험에서 확인 된 일이다.
TTF 시스템에 대한 전자파 기준
(필드 치료 또는 TTF 요법 치료 종양) GBM 용 전계 기반 치료 항 유사 분열 효과를 이해하기 위해서는, 하나의 전자기 이론에 관한 몇 가지 개념을 검토해야한다. 이 이론은 1800 년 마이클 패러데이에 의해 제형 소스 전하 전자계 (18)에 의해 둘러싸여 있다고 하였다. 이는 해당 필드 내에 배치되는 테스트 비용에 힘을 발휘할 수있다. 전기장은 균일 또는 불균일 일 수있다. 균일 한 전기장에서, 전계 강도가 유지전역의 유니폼. 이 힘의 평행선으로 표현 될 수있다. 불균일 전기장에서, 전계 강도가 불균일 및 필드의 한쪽 끝에서 다른 변한다. 차례로 이것은 집광 또는 힘의 수렴 선이 높은 전계 강도와 그 반대의 영역을 나타내는 힘의 라인을 발산 표현 될 수있다. 시험 충전은, 필드 내의 높은 전계 강도의 영역을 향해 이동한다. 한편, 전계가 일정하거나 시간에 따라 변화하는 (교류) 중 하나 일 수있다. 동일한 전하 발진 반면 일정한 전계 소스 전하 시간 19의 함수로서 시간에 따라 변하는 필드 / 양극 및 음극 사이에 교대 동일하게 유지된다.
전기장 시험 전하의 이동 방향은 여러 가지 변수에 따라 달라진다. 먼저, 테스트 전하는 전하 또는 다이폴 일 수있다. 전기 요금은 쌍극자 나는 동안 (+) 또는 (-)입니다다른 하나 말에 긍정과 부정이야. 쌍극자 회전 반면 전기 요금은 반대 전하쪽으로 이동합니다. TTF 시스템으로 교번 전계를 제공하고, 따라서 비용 및 쌍극자 모두 반대 전하 높은 전계 강도의 방향으로 이동하거나 회전한다. telophase의 딸 세포의 형성시에, 불균일 한 전계에서 세포 결과 형태학 및 필드 구배 유전 19 선도. 유전 영동은 불균일 필드의 최대 전계 강도의 위치를 향해 대전 된 입자의 이동으로 정의된다.
종양의 항 유사 분열 효과의 메커니즘은 치료-필드를
암의 치료에 TTFields 께 (필드 종양 치료)를 사용하는 아이디어는 원래 교수 요람 디요 20 개념화되었다. 디요 암 세포의 유사 분열 활성 APPL 의해 중단 될 것이라는 이론잉 제대로 전계를 조정. 이 전기장은 튜 불린 단위체의 중합을 방해하기 때문에, 세포 분열 (20)에 필요한 유사 분열 스핀들의 형성을 억제하는 것이 입증되었다 여기서 가설 이후에 여러 가지 암 세포 배양 물에서 시험 하였다. 예를 들어, 시험 관내 고급 교종 모델에서, 도시 최적 TTField 주파수 과도한 조직 자극 또는 가열없이 최대 셀 킬 200 KHz에서 20로 측정되었다 발휘한다. 낮은 주파수 (<1 kHz에서) 전기 분야의 응용 프로그램이 막 탈분극을 통해 생체 조직 자극 발생하는 것으로 알려져있다. 세포막 과분극 및 탈분극 사이클이 통합되어 순 효과가 전무에 가까워지기 때문에도 1 kHz의 상기 주파수가 증가함에 따라, 자극 효과가 크게 감소한다. 훨씬 더 높은 주파수 (메가 헤르츠 범위)에서 전기장으로 인해 유전 손실 조직 가열을 초래한다. 티그의 개념은 투열 요법과 고주파 종양 절제와 같은 응용 프로그램에서 임상에 적용되고있다. 최적 효과도 1-3 V / cm에서의 분노 필드 조직 가열을 일으키지 않고 가장 효과적이었다 전계 강도에 의존했다. 또한, 적용 분야는 이후 중간 주파수 (신경 교종 세포의 경우 200 KHZ)들은 생체막의 자극을 초래하지 않았다의이었다. 낮은 강도 (1-3 V / cm), 중간 주파수 (200 kHz에서) 종양이 유사 분열을 겪고 세포 필드의 치료 응용 따라서이 경우에는, 높은 전계 강도의 방향으로 고도로 하전 튜 불린 서브 유닛의 정렬 결과 세포 향해 고랑 절단. 이것은 세포막 수포 형성하고 궁극적으로 세포 자멸사 세포 사멸 20 (원고의 비디오 부분 참조) 유사 분열의 중단 결과. Kirson와 그의 동료들은 또한 필드가 알 대략인가시 최대 효과가 관찰 된 것을 보여 주었다유사 분열을 겪고 셀과 동일한 방향 옹. 그 방식으로 적어도 24 시간 동안 연속적으로인가 된 필드는 세포 증식 및 세포 분열 (20)을받은 세포의 파괴 체포 될 것으로 나타났다. 이러한 전임상 데이터를 사용하여, TTF 시스템 어레이를인가 현재 방법은 두 개의 연속 필드 방향 세포 치사율을 최적화하기 위해 종양에 적용되도록한다. 이와 같이, 어레이 레이아웃은 생물학적 활성을 목적을 달성하기 위해 최대 종양 MRI 데이터를 사용하여 계획된다.
RGBM 치료를위한 전기 분야와 결합에 대한 베바 시주 맙과 근거의 작용 메커니즘
베바 시주 맙은 VEGF 분자를 표적으로 VEGF 수용체와의 상호 작용을 방지하는 인간화 단일 클론 항체이다. 그것은 2 단계 II, 개방 표지, 비 비교 성을 기반으로 재발 성 교 모세포종의 치료를 위해 2009 년 미국 식품의 약국 (FDA)의 승인을받은udies. BRAIN 연구에서 객관적인 반응율은 5.6 개월의 중앙값 반응 지속 시간, 28 % (85분의 24)이었다. 단일 에이전트 베바 시주 맙과 PFS-6 비율은 42.6 % (95 % CI, 29.6 % -55.5 %)이었고, 평균 OS는 9.2 개월 (95 % CI, 8.2-10.7 개월) 8이었다. (; 95 % CI, 10.9 % -31.3 % 56분의 11) 두 번째 연구 (NCI 06-C-0064E)는 객관적 반응률은 19.6 %였다. 중앙값 PFS는 (95 % CI, 12-26주), PFS-6 율은 29 %이었다 (95 % CI, 18 % -48 %) 16주이었고, 중앙값 OS는 (95 % CI 21 31주이었다 -54 주) (21). 요약하면, 두 연구가 과거 대조군과 비교했을 때, 시주의 사용이 높은 무 진행 생존율 및 질병 반응률과 관련된 것을 발견 하였다. 한편, 새로 진단 GBM 환자 선행 치료제로 사용될 때 베바 메디안 전반적인 생존을 연장 할 수 있음을 나타 내기 위해 더 강력한 증거는 없다. 베바 시주 맙은 여러 C와 조합 시도되었던과거에 hemotherapeutic 에이전트. 재발 GBM 환자 향적 베바 함유 요법으로 처리하고,이어서 진행은 종양 진행 (27) 다음의 bevacizumab 연속 아무런 효과가 없다는 결론 후 요법을 포함한 다른 베바으로 처리 하였다. 또한, 베바 처리 후 본 증강 질환의 감소에 기초하여 양호한 방사선 응답에도 불구하고, 최근의 연구는 강화 비 질병 진행하는 베바 처리 후의 공통 악화 결과와 연관 될 수 있다는 결론을 내렸다. 28
몇 가지 전임상 및 초기 임상 데이터는 종양의 조합 화학 요법 단독 22,23,24보다 어쩌면 더 효과적 (잠재적 시너지) 화학 요법 제와 필드를 치료 것을 나타냅니다. 예를 들면, 연구는 단독으로 또는 각종 화학 요법 (파클리탁셀, doxor과 조합 TTFields의 효과를 평가ubicin 인간의 유방암 (MDA-MB-231)과 인간의 신경 교종 (U-118) 세포 라인 (24)에, 시클로 포스 파 미드와 다카 바진). 같은 연구는 이러한 동물 암 모델에서 재발의 파일럿 임상 시험에서 화학 요법 제 및 새로 진단 GBM 환자와 조합 TTFields의 효과를 조사했다. 연구는 화학 요법 치료에 대한 감도가 TTFields의 첨가에 의해 1-3 크기의 순서에 의해 증가되었다고 결론 지었다. 새로 진단 및 재발 성 GBM 환자를 포함하는 파일럿 임상 시험에서, 조합 방식은 역사적 컨트롤 (26)에 비해 크게 개선 PFS 및 OS (155주의 무 진행 생존과 39+ 개월의 전체 생존 기간)의 결과.
한편, RGBM (EF-11)의 치료에 의사의 선택 화학 요법에 TTF 요법을 비교하는 큰 상 임상 시험은 유사한 생존 WHI 성과에 모두 치료 방법은 결과를 보여 주었다제작 TTF 치료 화학 요법 (10)에 비해 더 부작용 프로파일을 수득 하였다. 베바 시주 맙 및 TTF 치료 모두 활성을 보여 주었다 현재 FDA RGBM위한 단독 요법 불구 승인을 감안할 때, 우리는 두 가지 치료 방법의 조합 약제를 단독으로의 사용에 비해 이점을 감당할 수 있다는 가설을 세웠다. 화학 요법과 병용 베바 환자 생존율의 관점에서 약간의 장점을 제공 할 수있는 이유 중 하나의 가설은 혈액 뇌 장벽의 손상에 대한 화학 요법의 의존도이다. 시주가 혈액 뇌 장벽을 보정 할 때 효과적으로 종양 도달하는 화학 요법의 능력에 영향을 미친다. TTF 요법 물리적 양상으로 효능 혈액 뇌 장벽에 의존하지 않는 가설. 이 새로운 치료 접근법을 사용에 제한이 있습니다. 한편, 환자 선택, 특히 각각의 치료 방법에 대한 금기 주어진 어려울 수있다. 그것은 불분명하다조합 방식에 대한 금기 여부 마찬가지로 단독으로 사용하거나 조합 방식으로 추가적인주의가 있는지 개별 치료 방법의 것들이다. 이 새로운 접근 방식과 우리의 제한된 경험에서, 환자는 잘 치료를 허용. 한편,이 방법은 현재 사용 가능한 치료 프로토콜을 통한 추가적인 이점 (전체 생존 또는 진행 생존율)를 제공할지 여부를 대규모 임상 시험에서 미지수. 예후 가능한 모든 치료 방법에도 불구 실력 남아 현재 RGBM 대한 효과적인 치료 방법을 개발하기위한 많은 아직은 충족되지 않은 필요성이 존재한다. 그것은이 불행한 환자 집단이 충족되지 않은 요구를 충족 할 수있는 경우이 방법은 결정하기 위해 대규모 임상 시험에서 평가 될 필요가있다.
Protocol
참고 : 베바 시주 맙 주입 8-11에 대한 TTF 시스템 및 방법론을 적용하기위한 세부 방법론 :이 프로토콜은 두 부분으로 구성되어 있습니다. 유일한 처방은 제조 업체에 의해 훈련 FDA 규정하고 장치를 처방 할 수 있습니다. TTF 치료에 적합한 환자는 일반적으로 수술, 수술과 방사선 옵션이 소진되었지만 적어도 하나의 이전에 화학 요법 처방을 받았어야 후, 재발 성 교 모세포종을 가진 그 22 세 또는 그 이상입니다. TTF 치료의 사용에 대한 금기는 전도성 하이드로 젤에 대한 민감도를 포함, 능동 이식 의료 기기의 존재 (깊은 뇌 자극, 척수 자극기, 미주 신경 자극, 심장 박동기, 제세 동기, 프로그래머블 션트), 두개골 결함 또는 총알 조각 ( S). TTF 치료는 일반적으로 잘 용납하는 동안, 가장 일반적인 장치 관련 이상 반응으로 인해 일의 장기간의 접촉으로 피부 홍조 가끔 피부 내역피부 표면에 전자 변환기 어레이. 이러한 잠재적 인 부작용을 최소화하기 위해서, 어레이는 전형적으로 일주일에 두 번 변경 및 피부 반응이 관찰되면, 어레이는 떨어져 피부 발적이나 염증 부위에서 이동 될 수있다. 이러한 피부 반응은 국소 스테로이드 및 / 또는 국소 항생제 하나를 필요에 의해 처리 될 수있다.
TTF 시스템의 1. 응용 프로그램
NOTE : 시스템은 다음과 같은 구성 요소로 구성 전기장 발생기 (장치), 연결 케이블 박스, 휴대용 배터리 (들), 휴대용 배터리 충전기, 플러그인 전원 공급 장치, 및 트랜스 듀서 세트 어레이 (4) (도 1).
- 시스템 조립
NOTE : 종양 덩어리에 전계를 전달할 수있는 전계 발생 위해서는, 구성 요소는 다음과 같이 상호 접속 될 수있다 :- 전력 공동을 연결하여 배터리 충전기를 사용하여 배터리 (들)을 충전충전기의 뒷면에있는 전원 버튼을 표준 콘센트 및 스위치 (110-742).
참고 : 배터리 랙은 한 번에 3 개의 배터리를 보유 할 수 있습니다. - 이번에는 트랜스 듀서 어레이에 전기장을 제공 전기장 발생기 또는 "장치", 전원 충전 된 배터리를 사용합니다.
- 장치의 전면 패널에 "DC IN"표시된 소켓의 커넥터를 통해 배터리를 연결합니다. 커넥터에 연결 상태에서 배터리 커넥터의 화살표가 "DC IN"기호 향해 위로 향하도록되어 있는지 확인합니다.
- 배터리를 장치에 연결 한 후 전원 버튼을 켭니다.
- 연결 케이블 박스에 매칭 컬러 코딩 소켓, 플러그 컬러 코딩을 사용하여, 네 개의 트랜스 듀서 어레이 커넥터의 각각을 연결한다.
참고이 예를 들어, 붉은 반지와 트랜스 듀서 어레이 커넥터가 연결 케이블 상자 ( "N1"표시) 빨간색 소켓에 연결되어 (그림 참조1). - 한 쪽 끝에있는 상자와 다른 쪽 끝을 장치에 코일 연결 케이블을 연결합니다.
- 장치가 교류 전계를 생성하는 데에 필요한 전력을 제공하기 위해 장치에 배터리를 연결한다.
- 연결 케이블에 장치를 연결하고 트랜스 듀서 어레이에 부착 된 컬러 코드 케이블을 일치하는 색상 코드 소켓을 사용하여 상자.
- 전력 공동을 연결하여 배터리 충전기를 사용하여 배터리 (들)을 충전충전기의 뒷면에있는 전원 버튼을 표준 콘센트 및 스위치 (110-742).
- 두피에 트랜스 듀서 어레이 적용
- 배열 응용 프로그램에 대한 환자의 머리를 준비합니다. 전기 면도기를 이용하여 두피 전체 면도. 더 그루터기 유해를 확인하지 않고 70 %의 의료용 알코올과 두피를 닦아냅니다.
참고 : 두피 염증 인 경우 오버 - 더 - 카운터 하이드로 코티손 (스테로이드) 크림을 사용할 수있다. - 환자 깨끗하고 면도 두피에 미리 정해진 특정 배열 레이아웃에 따라 트랜스 듀서 어레이를 배치합니다.
참고 : 배열 레이아웃은 머리와 종양 MEAS을 활용 특별한 소프트웨어를 사용하여 계산최대 결과를 달성하기 위해 종양 부위에서 최적의 전계 강도를 생성하기 위해 환자의 자기 공명 영상 (MRI) 발 urements. - 봉투를 벗겨 배열 한 후 특정 배열 레이아웃 색 구성표에 따라 두피에 적용 제거합니다.
참고 : 배열의 위치 및 색상은 변환기 : 다시 앞 (파란색), (적색), 오른쪽 (노란색), 왼쪽 (흰색)들이 두피에 배치 위치에 따라.
참고 : 트랜스 듀서 어레이는 일반 멸균 봉투에 담겨 제공됩니다. - 커넥터에 플러그를 끼 웁니다.
- 네 개의 트랜스 듀서 배열의 트랜스 듀서 어레이 커넥터의 색상 코드 플러그를 놓습니다.
참고 :이 색상이 특별한 소프트웨어 (1.2.2)의 도움으로 각 환자에 대해 생성 된 트랜스 듀서 배열 위치 그림의 색상 코드와 일치합니다. - 컬러 매칭 연결 케이블로 배열 케이블을 연결하고 위에 언급 한 바와 같이 상자 (1.1 절 참조).
- TTF 필드 버튼과 시스템의 전환은 이제 전기장 배달을위한 준비가되어 있습니다.
참고 : TTF 치료의 지속에 대한 표준 시간이 없다, 그러나, 저자의 의견에 TTF 치료는 질병 또는 수용 할 수없는 독성의 개발의 임상 및 / 또는 방사선 학적 진행의 시간이 될 때까지 계속 될 수있다. 최적의 응답을 달성하기 위해, TTF 치료는 하루 18 시간 이상 동안 연속적으로 사용되어야한다. 하루에 18 시간 미만의 치료 기간은 차선의 반응과 연관되었다. 월간 준수 로그 Novocure 기술자 장치 소프트웨어에서 다운로드 할 수 있습니다.
- 배열 응용 프로그램에 대한 환자의 머리를 준비합니다. 전기 면도기를 이용하여 두피 전체 면도. 더 그루터기 유해를 확인하지 않고 70 %의 의료용 알코올과 두피를 닦아냅니다.
2. 동시 베바 시주 맙 관리
NOTE는 : 베바 시주 맙은 혈관 내피 성장 인자 (VEGF) 단백질에 대하여 타겟팅 인간화 단일 클론 항체 인. VEGF 수용체와의 상호 작용을 차단하여, 베바 시주 맙은 강력한 항 - 혈관 신생 효과를 발휘한다 6,7. 일반적으로 베바 시주 맙 IV 주입 (보통 이상 30 분) 매 2 주마다 투여한다. 그러나, TTF 장치는 지속적으로 사용하도록 설계되거나, 적어도 하루에 18 시간 동안 최적의 결과 (10)를 달성하기 위해.
- 약물 심각한 합병증의 가능성을 최소화하기 위해 신중하게 환자를 선택한다.
참고 : 베바 시주 맙의 제외 기준없이 또는 최소한의 대비 향상 질병을 보여주는 최근의 두개 내 출혈, 최근 뇌졸중이나 심근 경색 (1 년 미만) 4 주 이내에 큰 수술, 조절되지 않는 고혈압, 임신 또는 수유 및 이미징을 포함한다. 또한,주의 신장 질환이 장애, DVT의 역사, 조절되지 않는 협심증, 심장 부정맥, 울혈 성 심부전, 이전에 가슴 벽 방사선, 이전에 안트라 사이클린 박람회 출혈, 단백뇨 등의 환자를 기울여야한다URE, 항응고제, 최근 (6 개월 미만) 동맥 혈전 색전증 및 다른 심각한 의학적 질환에 환자. - 단백질과 사전 차동, 신장 및 간 기능 검사, 혈청 전해질, 소변 딥 스틱과 완전한 혈액 카운트를 포함 주입 혈압 측정을 게시 기준 시험 환자를 사전 심사.
- 베바 시주 주입를 관리 한 번 환자는 10 ㎎ / kg 체중의 표준 투여 량을 사용하여 적절한 후보로 간주되고, 베바 시주 주입과 동시에 TTF 시스템을 시작.
참고 : 60 분에 걸쳐 초기 주입을 지정하고 생리 식염수 100ml에 혼합. 합병증 개발 없다고 제공, 베바 시주 맙은 이후의 주입에 30 분 이상 부여 할 수 있습니다.
3. 모니터링 환자 포스트 주입
- 발열, 오한, 소양증, 발진 또는 혈관 부종과 같은 주입 반응에 대해 환자를 모니터링합니다. 이러한이 발생하면은 베바 시주 맙 주입을 중지하고 TR심각도 8,9,11 자신의 정도에 따라 표준 방법을 사용하여 반응을 먹는다.
참고 : 용량 변경 또는 중단을 필요로 베바 시주 맙 치료의 다른 합병증은 베바 시주 맙 8,9,11와 임상 시험에서 관찰 된 둘 단백뇨 및 고혈압을 포함한다. - 급성 고혈압 (이완기 혈압이 20mmHg에서 이상 상승 또는 정상 기준치 상기 100분의 150 mmHg로의 혈압)이 발생하면, 베바 시주 보류. 혈압이 연속적으로 주입의 유지에 따라 1 시간 내에 정상으로 돌려주는 경우, 초기 속도 ½에 주입을 다시 시작합니다. 칼슘 채널 차단제, ACE 억제제 또는 이뇨제 (히드로 클로로)와 같은 지속적인 고혈압이 발생하면 그때 고혈압 개질제.
- 단백뇨 (2 + 3 + 4 + 소변 딥 스틱은) 다음 단백질을 24 시간 소변 수집을 수행 발생합니다. 24 시간 소변 단백 revea 경우LS 미만 2g / 24 시간의 단백질 수준은 전체 강도에서 베바 시주 맙을 관리 할 수 있습니다. 2~4g / 24 시간 사이의 수준, 5 ㎎ / (표준 용량 ½) kg 체중에서 베바 시주 맙을 관리 할 수 있습니다. 4 개 이상의 G / 24 시간의 단백질 수준에 대한 베바 시주 맙을 중단.
- 종양 반응을 평가하기 위해 한 번 모든 8-12주 가돌리늄-DTPA 강화 된 자기 공명 영상을 수행합니다.
주 : FLAIR 신호 변화가 진행의 흔적을 보여 수 있지만 때때로 대비 강화 된 구성 요소가 감소 할 수 있기 때문에 FLAIR 순서가, 또한 특히 베바 시주 맙을 투여하는 동안 특히 유용합니다. - (이전 맥도날드 기준에서 수정) NeuroOncology (RANO) 기준에 새로 공개 된 수정 평가 (16)를 사용하여 아교 모세포종의 방사선 학적 변화를 평가한다.
Representative Results
상기 프로토콜은 종래의 수술, 방사선 및 화학 요법 치료에 실패한 재발 성 아교 모세포종이 함께 환자를 치료하는 데 사용되었다. 환자들 중 하나로부터 얻은 데이터는 논의된다. 환자는 처음에 "Stupp 프로토콜"(13)에 따라 표준 항암 화학 방사선 처리 한 56 세의 여성이었다. 질병 진행의 시간에, 그녀는 이전에보고 된 "구조 연구"(14)에 사용되는 프로토콜에 따라 용량 밀도 테모 졸로 마이드를 추구하기로 결정. 그녀의 병은 용량 밀도 테모 졸로 마이드에 몇 달 동안 안정적으로 유지하지만 그 다음에 골수 억제 (3 학년 혈소판 감소증)에 추가로 두 번째 방사선 학적 진행을 개발했다. 모두 FDA가 재발 설정에서 단독 요법으로 승인되기 때문에 그녀는, 조합 방식은 베바 시주 맙과 NovoTTF 치료의 오프 라벨 사용을 나타내는 지식 위의 프로토콜을 추구하기로 결정했다. 환자 공동약 1 개월이 조합 방식으로 ntinued. 그녀는 하루에 평균 10 ~ 12 시간에 TTF 요법을 사용하지만 나중에 점차적으로 흥분이되어 장치 케이블을 당겨 하였다. 환자의 가족은 다음 치료를 중단하고 호스피스를 추구하기로 결정.
후속 이미징에서, 종양은 상당한 방사선 반응을 보였다. 흥미롭게도, (MR 포스트 가돌리늄 의해 나타난 바와 같이) 강화 및 비 강화 질환 (MR FLAIR 시퀀스) 모두 방사선 회귀 (도 2 참조)를 나타냈다. 아바스틴이 재발 GBM위한 단일 요법으로서 투여 될 때, 동시 FLAIR 신호 변화의 진행을 관찰하면서 종양 촉진 부재의 감소를 관찰하는 드문 일이 아니다. 이 종양 반응의 기초가되는 정확한 메카니즘은 "leakiness"혈관을 감소로 해당 베바 가정된다 그러나 불분명 투자율은 갓의 감소를 초래할 수있다비 강화 질병 15에 영향을주지 않고 olinium 넘쳐. 이 결합 방식은 향상시키고 종양의 비 증강 성분 모두에 해당 환원 결과 여부 향후 대규모 연구에서 확인하여야 남아있다. 불행하게도, 환자는이 프로토콜의 개시로부터 약 2개월 만료되었습니다. 환자는 우리가 죽음의 원인은 바로 그녀의 기본 GBM 관련보다는 치명적인 폐 색전 느꼈다 (조사를 통해 입증 된 것은 아니지만) 바로 그녀의 죽음 이전에 따라서 가슴 통증과 (딸의 계정 당) 호흡 곤란을 개발했다. 앞서 언급했듯이, 베바 시주 치료는 폐 색전증 6,11의 위험 증가와 관련이있다.
그림 1 : NovoTTF-100A 시스템 COMponents 및 조립. 그들은 연결 케이블 및 상자에 컬러 코딩 소켓에 연결된 어레이 케이블 두피 (1)에 적용되는 바와 같이 (A) 트랜스 듀서 어레이가 도시된다 (2). 차례로 박스는 전원 공급 장치 (3)와 같은 배터리와 전계 발생 장치에 접속되어있다. 세라믹 디스크 및 커넥터를 도시 (B) 트랜스 듀서 어레이.
그림 2 : 재발 성 GBM의 방사선 반응은 NovoTTF 요법과 베바 시주 맙을 동시 접속하는 전처리 축 MR 이미지 포스트 가돌리늄-DTPA 관리를 (), 관상 포스트 가돌리늄-DTPA (B), 및 FLAIR (C) 재발을 가진 57 세 여성의. GBM. 양의 상당한 감소를 도시 후 처리 MR 스캔 (동시 처리 후 1 개월)축 방향 (D)과 관상 (예)뿐만 아니라 더 향상 (f)는 FLAIR 신호 변화를 강화.
Discussion
이 문서에서는 재발 성 교 모세포종 치료를위한 새로운 접근 방식을 설명합니다. 방법은 두 FDA가 재발 질환에 대한 치료 방법을 승인 조합이 포함됩니다. 이 항 혈관 형성 제, 베바와 조합 TTF 시스템 연속 낮은 강도, 중간 주파수 전계 처리의 사용을 포함한다. 이러한 치료 방법 각각은 FDA가 단독으로 승인 재발시 GBM의 실력 예후를 부여하고 있지만, 조합은 단일 요법으로 우수한 증명할 수 접근하지만, 이것은 진행중인 임상 시험의 대상이 남아있다. 이 방법은 그러나 임상 시험은 현재이 조합은 표준 화학 방사선 요법 (17) 후 재발 한 환자에서 더 나은 전체 생존 기간의 중앙값이 발생할 것인지 검토되어, 문헌에보고 된 적이있다.
문제 해결 :
몇 가지 문제가 잠재적으로 뒤를 발생할 수있다TTF 장치의 작동 링. 예를 들어, 장치의 전원 표시등이 디바이스 'ON'전환에도 불구하고에 전환에 실패 할 수 있습니다. 가능한 이유는 죽은 배터리 고장 배터리, 충전기 또는 장치를 포함 할 수있다. 첫 번째 단계는 완전히 충전 된 예비로 죽은 배터리를 교체하는 것입니다. 그렇지 않으면 장치가 'OFF'켜져 있어야하고, 기술 지원 헬프 라인에 연락. 케이블은 트랜스 듀서 어레이, 그 연결 케이블 또는 장치 자체로부터 분리 될 수있다. 이것은 케이블의 너무 많은 물리적 인 힘을 나타낼 수 있거나 또는 시스템 구성 요소와 연결 결함을 나타낼 수있다. 트랜스 듀서 어레이를 교체하면 문제가 해결 될 수 있지만 문제가 다시 한 번 다음 고정하지 않을 경우 TTF 치료는 'OFF'로 전환해야하며, 제조업체에 문의하십시오. 장치는 또한 장치 또는 그 동작 모드에 문제를 나타내는 경보 시스템에 내장하고있다. 장치 알람이 활성화되면이 낮은 배터리를 나타낼 수, 느슨하거나 연결이 끊어케이블, 장치 옆의 구멍의 막힘, 가난한 트랜스 듀서 어레이 접촉하거나 장치 오작동. 배터리 부족 표시등이 다음 점등되지 않을 경우 문제 해결 따라서 배터리 (배터리 부족 표시등이 점등 특히 경우) 교체 포함해야한다, 또는 모든 연결, 측면 통풍구가 막혀 및 트랜스 듀서 어레이 확인해야 연결이 잘못된 곳이 없는지 확인하기 위해 점검해야한다 또한 제대로뿐만 아니라 적용하기 위해 확인해야합니다. 문제가 계속되면 다시는 제조업체에 문의해야합니다. 두피에 트랜스 듀서 어레이의 응용 프로그램에서 부작용도 발생하고 가려움증, 발적 이하 일반적으로 물집을 포함 할 수있다. 가려움이나 발적 경우에는 0.1 % 하이드로 코티손 크림 도포 될 수 있으며, 어레이는 가려움이나 발적 부위에서 멀리 ¾ 인치만큼 시프트. 반면에 물집이 감염을 나타낼 수 및 항생제 치료가 필요할 수 있습니다.
기술의 한계 :
4 : 별도로 사용하기 위해 제한적 범위에서, 전기장을 교류의 응용 프로그램은 2, 3 년 생존율 비율이 8 % (4 % -13 % 95 % CI) 있었지만 재발 GBM에 대한 알려진 치료법은 없습니다 % (95 % CI : 1 % -8 %), 5 % (95 % CI, 3 % -10 %)과 1 % 대 (95 % CI, 0 % -3 %), TTF 활성 제어 대 (10)의 사용. EQU 할 것으로 나타났다의사의 선택 화학 요법 그러나 이러한 수술, 방사선 및 첫 번째 줄의 화학 요법 같은 표준 방법의 실패 후 적은 부작용 ivalent. 치료 나중에 정제 할 지속적으로, 전계를 교번하는 아교 모세포종의 최전선 치료에 효능이 입증된다.
기존의 방법에 대한 의의 :
전술 한 바와 같이, TTF 치료는 현재 FDA 재발 GBM 위해 아닌 새로 진단 GBM위한 일선 치료제로 승인된다. 새로 진단 GBM의 치료를위한 치료의 표준은 현재 함께 보조 테모 졸로 미드 다음 테모 졸로 마이드 화학 요법과 동시 방사선 (60 Gy를 6 주 이상)의 관리를 포함한다 "Stupp"프로토콜입니다. 이 치료 요법의 전체 생존 기간 중간 값의 유의 한 연장에도 불구하고, GBM 사용할 TR의 모든 형태에 대한 높은 내성 질환은 여전히eatment 양식과 균일 치명적인 남아있다. 네번째 치료법의 첨가, 즉 GBM의 치료 용 필수품 전반에 교번 전계가 훨씬이 시점에서 필요하다. 조합 및 다른 현재 승인 된 치료 방법과 TTF 치료의 순열을 사용하여 다양한 미래 연구는 매우 유익 증명할 수있다.
프로토콜 내에서 중요한 단계 :
TTF 시스템의 올바른 작동은 성공적인 치료를 위해 중요합니다. 프로토콜 절에 설명 된 단계를 정확하게 따라야하지만, 유의할 점 장치를 사용하려는 의료 제공자 장치 제조업체 통해 FDA 규정하고 적절한 훈련. 중요한 단계는 적절하게 배터리를 충전 프로토콜 섹션에서 언급 된 바와 같이 정확하게 부품을 조립 적절히 면도 두피 세정, 도전성 하이드로 겔을 도포하고, 최종적으로 적용 포함면도 두피 치료 레이아웃 당 트랜스 듀서 어레이. 이것은 그들의 의도 뇌 영역에 교번 전계의 적절한 도통을 보장. TTF 시스템 및 트랜스 듀서 어레이의 적용의 적절한 조립을 확인한 후, 전원 버튼을 ON 온 최종적 TTField 버튼 치료를 시작하기 위해 턴온된다.
앞으로의 방향 :
재발 및 새로 진단 된 설정에서 모두 GBM의 치료에 TTF 치료의 사용은 미래의 정제되기 쉽다. 특히 아마 특히 유망 새로 진단 설정에서 TTF 치료와 미래 연구. 때문에 작업 및 양호한 안전성 프로파일의 독특한기구, 그것은 TTF의 화학 요법의 다양한 조합 요법뿐만 아니라 분자 타겟 에이전트가 미래의 임상 시험에서 이용 될 가능성이있다. 현재 TTF 요법의 안전성과 효능을 테스트 진행중인 재판 거기새로 진단 GBM (EF-14) (25)와 보조 환자 십팔년에 테모 졸로 마이드 이상과 함께. 이 시험에서 긍정적 인 결과는 새로 진단 GBM 환자를 포함 TTF 치료의 표시를 확대 될 수 있습니다. 또한, TTF 요법은 전이성 뇌 질환을 포함한 다른 암의 다양한 테스트를한다. 정제 기술이다 이루면서, 이러한 접근은 균등 치명적인 질환에 상당한 영향을 미칠 것이다.
Disclosures
본 연구는 출판 비용을 충당하기 위해 Novocure 제한에서 교부금에 의해 지원되었다.
Acknowledgments
우리는이 원고를 준비하는 동안 그녀의 통찰력있는 의견을 박사 안젤라 데이비스을 인정하고 싶습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| NovoTTF-100A System | Novocure Limited | Portsmouth, NH | |
| Bevacizumab (Avastin) | Genetech Corporation | South San Francisco, USA |
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