Summary
Minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie für Aneurysma Clipping hat unsere Patienten mit einer kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ergab.
Abstract
Weniger invasive chirurgische Ansätze für intrakranielle Aneurysma Clipping kann Länge des Krankenhausaufenthaltes, chirurgische Morbidität, Behandlungskosten zu senken und zur Verbesserung der Patienten-Ergebnisse. Wir präsentieren unsere Erfahrungen mit einer minimal-invasiven Ansatz zur pterionale vorderen Zirkulation Aneurysmen in einer großen tertiären zerebrovaskuläre Zentrum durchgeführt und die Ergebnisse mit einem gealterten abgestimmt Datensatz aus dem Landesweit Stationär Beispiel (NIS). Von August 2008 bis Dezember 2012 wurden 22 Wahl Aneurysma Ausschnitte bei Patienten ≤55 Jahren von der gleichen Dual-Stipendium ausgebildete zerebrovaskuläre / endovaskuläre Neurochirurgen durchgeführt. Bei einem Patienten (4,5%) erlebt vorübergehende postoperative Komplikationen. 18 von 22 Patienten ergab für Follow-up-Bildgebung und es gab keine Rezidive durch eine durchschnittliche Laufzeit von 22 Monaten. Eine Suche in der NIS-Datenbank von 2008 bis 2010 auch für Patienten im Alter von ≤55 Jahre, ergab 1.341 Hospitalisierungen für chirurgische Klammer Ligation unruptured zerebraler Aneurysmen. Stationäre Aufenthaltsdauer und Krankenhauskosten an unserer Hochschule mit der minimal-invasiven daumengroße pterionale Technik waren fast die Hälfte der NIS (Aufenthaltsdauer: 3,2 vs 5,7 Tage; Krankenhauskosten: $ 52,779 gegen $ 101.882). Die minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie ermöglicht eine gute Belichtung der nicht aufgebrochenen kleine und mittlere supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysmen. Zerebrospinalflüssigkeit Entwässerung von Schlüssel subarachnoid Zisternen und konstante bimanuelle mikrochirurgischer Techniken vermeiden die Notwendigkeit einer Wundhaken, die Prellungen, lokalisiert venöse Infarkte, und postoperative Hirnödem an den Retraktor Websites führen kann. Unter Verwendung dieser Reihe von Techniken hat unsere Patienten mit einer kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ergab.
Introduction
Chirurgische Clip-Ligation war die Hauptstütze der Behandlung für intrakranielle Aneurysmen gewesen, aber wurde vor kurzem vor allem durch weniger invasive endovaskuläre Techniken verdrängt. 1,2 Klinische Studien einschließlich der International Study von nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (ISUIA-1 und ISUIA-2), und der Internationalen subarachnoidale Aneurysm Trial (ISAT) haben geringere Morbidität und Mortalität, reduzierte Länge des Krankenhausaufenthaltes und insgesamt niedrigere Kosten im Vergleich zu chirurgischen Klammer Ligation gezeigt, mit endovaskuläre Behandlung. 3 - 5 Je höher jedoch Aneurysma Rezidivrate nach endovaskulärer Therapie wurde an den LED- Prüfung der kumulativen Risiko für die Patienten im Vergleich zu chirurgischen Klammer Ligation. 3,4 Chirurgische Behandlung bleibt eine wichtige Modalität für Aneurysma Therapie, insbesondere für Frontzirkulation Aneurysmen, die Morphologien, die nur schwer mit endovaskuläre Mittel behandeln kann.
6 - 8 Diese weniger invasive Operationstechniken kann die Länge des Krankenhaus reduzieren bleiben, chirurgische Morbidität, Behandlungskosten und zur Verbesserung der Patienten-Ergebnisse. 9
Hier präsentieren wir unsere Erfahrungen mit einer minimal-invasiven Ansatz zur chirurgischen Klammer Ligation von nicht aufgebrochenen intrakraniellen Aneurysmen mit einem pterionale Ansatz zur vorderen Zirkulation Aneurysmen in einer großen tertiären zerebrovaskuläre Zentrum durchgeführt und die Ergebnisse mit einem Alter abgestimmt Datensatz aus dem Landesweit Stationär Beispiel (NIS ). Die Operationstechnik wird überprüftEinschließlich Patientenvorbereitung, Gehirn Entspannung, Sylvische Spalte Dissektion und Schließung. Post-operative Betreuung und Druckanforderungen wird auch umrissen.
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Protocol
HINWEIS: Vor der Durchführung dieses Verfahrens, erhalten alle erforderlichen institutionellen Genehmigung und Zustimmung des Patienten.
1. Operationstechnik
- Induzieren Patienten unter Vollnarkose.
- Zeigen Radialarterienleitung für Blutdruckmessung.
- Zeigen Patient in Rückenlage auf dem Operationstisch.
- Nachdem der Kopf in die Mayfield Kopfhalter mit Standardtechniken für eine pterionale Kraniotomie eingespannt ist, positionieren Sie den Kopf 30 ° -45 ° mit der ipsilateralen Seite nach oben zur Decke, mit Ausnahme der anterior-Kommunikation Aneurysmen, in der der Kopf in 60 ° platziert um zur besseren Visualisierung über den Interhemisphärenspalt zu ermöglichen.
- Positionieren Sie den Hals nach vorn Mittellinie und übersetzen zu jugularvenöse Entwässerung zu maximieren, um zu verhindern, Hirnödem und dann erweitern Sie den Kopf, um die ipsilateral Jochbein an der höchsten Position punkt dies ermöglicht Frontallappen Entspannung und elevation aus Orbitadach bei der Präparation ohne den Einsatz von Retraktoren.
- Clip das Haar in der Vorbereitung für Standard pterionale Kopfhauteinschnitt; verwenden um eine 1-2-Zoll-Streifen hinter dem Haaransatz.
- Steril prep die Haut und drapieren den OP-Bereich nach Standard der Versorgung.
- Führen Sie eine Standard gekrümmte Kopfhauteinschnitt für eine pterionale Ansatz, der sich von der Mittellinie der Kopfhaut hinter dem Haaransatz mit einer sanften Kurve hinten und unten in Richtung des Tragus es endet ca. 3 mm vor dem Tragus und auf der Ebene der oberen Kante des Jochbein . Führen Sie diesen Einschnitt bis auf den Schädel über der oberen temporalen Linie und mit dem Muskelfaszie auf der Ebene des M. temporalis.
- Verwenden Sie Elektrokauter für Kopfhaut Blutstillung mit der bipolaren Gerät.
- Schneiden Sie den M. temporalis bis auf den Schädel mit dem Bovie monopolare Elektrokauter Gerät.
- Heben Sie ein myokutane Klappe halten die M. temporalis auf die beigefügtenUnterseite der Kopfhaut für jetzt. Angelhaken verwendet werden, um die Klappe umzustülpen, nachdem die Schläfenmuskel wird vom Schädel unter Verwendung einer Kombination von monopolaren Elektrokauter und ein Elevatorium erhöht.
- Führen Sie eine inverse subfaszialen Dissektion in der avaskulären Flugzeug von der Unterfläche der myokutane Klappe mit Metzenbaumschere, mit der Kopfhaut halten die Faszie und subfacsial Fettpolster, um Verletzungen des Gesichtsnerven zu vermeiden.
- Sichern Sie den M. temporalis hinten und unten, um den pterionale Region mit "Stern" Angelhaken aus.
- Bewahren Sie alle Komponenten des myokutane Klappe feuchtes benetzten Gaze.
- Bohren Sie ein Einzel zeitliche 5 mm Grat-Loch an der hinteren-Aspekt des geplanten Kraniotomie mit einem 2 mm Schneidgrat so dass die Fußplatte des Seitenbohrer können in dieses Loch eingeführt werden und dann mit einem Seitenschneider Bohrer mit einer Fußplatte, die daumengroße (ca. 3 x 4 cm) nierenförmig Kraniotomie cente entfernenanterior um den Pterion rot.
- Mit Hilfe eines Nr.-1 Penfield, trennen Sie die Dura an allen Seiten des Pterion und haben ein Assistent sanft einfahren Dura von der Knochenoberfläche, die gebohrt wird, um das Risiko des Eindringens der Dura und verursacht kortikale Verletzungen zu minimieren.
- Entfernen Sie die Pterion mit einem Bohrer: vorne, bis die oberen und seitlichen Aspekte der Orbitadach sind glatt und flach nach unten an der äußeren kortikalen Tabelle von Knochen, ohne in den Orbit, um subfrontal Exposition zu maximieren; medial, bohren, bis die Fissura orbitalis superior Dura freigelegt ist, und entfernen Sie kleine Stücke von Knochen, die mit mediale Belastung entweder mit einem Bohrer oder Hand Lempert Knochenschneidgerät stören würden. Stellen Sie sicher, dass die ausgezeichneten Hämostase aller Weichteil und Knochenoberflächen wurde erhalten, um Blut tropfte in die Intraduralraum vermeiden während Gehirn Dissektion und Aneurysma Belichtung mit electrocaurtery und Knochenwachs nach Bedarf, vor dem Öffnen der Dura.
- Erhöhen Sie vorsichtig die Dura und verwenden Sie ein No. 11 Skalpell, um die Dura durchdringen und dann dural Schere, eine "C-förmigen" Öffnung in der Dura mit der Basis an der Pterion erstellen. Sichern Sie die dura flach an der äußeren kortikalen Knochen der Augenhöhle, ohne redundante dural Flugblätter, die sonst dunkel Visualisierung des proximalen Sylvian Risses und subfrontal Region. Dies kann durch 4-0 Surgilons Nähte der Dura auf die Kopfhaut anzuheften geführt werden.
2. Gehirn Entspannung
- Geben Sie 25-50 g Mannit bei der Knochendeckel Entfernen, um das Gehirn zu entspannen, wenn Anästhesie stimmt zu, dass der Blutdruck wird Diurese zu tolerieren.
Hinweis: das wird Zeit für die Diurese auftreten lassen und letztlich werden sich entspannen das Gehirn zur Maximierung der Schwerkraft abhängig Gehirnretraktion beim Präparieren. - Halten Sie endexspiratorischen pCO 2 zwischen 30-35 mm Hg zu leichten hypercapnea erzielen. Hinweis: das wird sicher für Gehirn Entspannung und ma ermöglichenximize Schwerkraft abhängig Gehirnretraktion beim Präparieren.
- Evakuieren Liquor (CSF), um Gehirn Entspannung durch Öffnen der Arachnoidea Zisternen im interoptic, Karotis-optischen fördern und Karotis-okulomotorischen Zisternen und geduldig Saug CSF, bis die gewünschte Gehirn Entspannung erreicht worden ist.
HINWEIS: Diese dauert in der Regel etwa 1 min; kein Lenden Drain ist mit dieser Technik benötigt und es dramatisch öffnet die chirurgische Korridore.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Bringen Sie die intra-operative-Mikroskop mit dem Mundstück in das Feld mit sterilen Techniken. Bringen Sie auch OP-Stühle mit Armlehne in das Feld steril zu bimanuelle Geschicklichkeit zu maximieren und Chirurgen Arm- und Handermüdung zu verhindern.
HINWEIS: Das Mundstück sollte vor Drapieren, so dass der Chirurg das Mikroskop mit dem Mund zu bewegen, während gleichzeitig auf der Suche durch den Augenstücke angepasst werden. - Führen Dissektion.
HINWEIS:anterioren kommuniziere Aneurysmen, wird kein Sylvische Spalte Dissektion erforderlich und minimale (2-3 mm in Extremfällen nur, aber dies ist ein seltenes Ereignis) zu keinem Gyrus rectus Resektion mit nur subfrontal Dissektion erforderlich ist; alle anderen supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysma Standorten (einschließlich A. communicans posterior) erfordern <1 cm proximal Sylivan Fissure Dissektion um den supraclinoid A. carotis interna, seine Zweige (communicans posterior und anterior choroidalen Arterien), die innere Halsschlagader-Terminus, die A1 und M1 aussetzen Ursprung und das proximale A2 und M2 Segmente distal jeweiligen Verzweigungen. Insgesamt Sylvian Fissure Exposition war Dime-Größe (1 cm x 1 cm) und keine Hirn Retraktoren wurden für eine der gemeldeten Fälle eingesetzt. Gravity abhängig Gehirn Entspannung war ausreichend für gute Belichtung der Weichteilstrukturen und Gefäßsystem benötigt, um chirurgische Klammer Ligation in den genannten Bereichen durchzuführen. - Verwendung bimanuelle Manipulationention mit chirurgischen Mikroinstrumente öffnen Sie vorsichtig die Arachnoidea Gänge, hält das Hirngewebe zur Seite mit dem Rand des Instrumentengriffe oder Absaugvorrichtung als durch diese Exposition benötigt.
Hinweis: Der leitende Autor bevorzugt ist ein 4-Französisch Fukishima Saugspitze in der nicht-dominanten Hand und in der dominanten Hand bipolar Bajonette für stumpf oder Mikroschere für scharfe Präparation zu verwenden. Befeuchteten Telfa Streifen auf der Gehirnoberfläche an der Stelle der Manipulation, um kortikalen Verletzung zu verhindern. Cottonoids oft halten Sie sich an der Hirnoberfläche und kann nicht ohne tiefere fortgeschritten wie die Präparation schreitet werden, ohne dass es mild kortikalen Verletzung. - Verwenden Sie das Mundstück auf dem Operationsmikroskop häufig, um den Umfang und Fokus einstellen Länge nach Bedarf, ohne die Hände auf dem Feld.
- Sichern Sie das Aneurysma in üblicher Weise mit Hilfe der Saug am häufigsten in der nicht-dominanten Hand, um die chirurgische Korridor und Visualisierung frei von C zu haltenSF.
- Nach Clip Platzierung, führen intraoperative Doppler des Aneurysmas Kuppel zu einem Abbruch der Strömung sowie die Ein- und Auslaufgefäße zu bestätigen, um die Strömung zu bestätigen und prüfen für Sie die Aneurysma-Hals-und Mutterschiffe. Wir behalten uns die intraoperative digitale Subtraktionsangiographie (DSA) für A. communicans anterior Aneurysmen und jener abgeschnitten Aneurysmen, wo Zugang, Abgang oder Aneurysmahals nicht vollständig sichtbar gemacht werden oder es gibt ein Problem mit intraoperativen Doppler. Intraoperative DSA über Indocyaningrün (ICG) Angiographie bevorzugt, weil, wenn mehrere Aneurysmaklammern verwendet werden, um den Aneurysma-Hals rekonstruieren kann der Clip Visualisierung zu behindern. HINWEIS: Wenn das Aneurysma ist es sicher geklemmt ist das Mikroskop vom Spielfeld entfernt und das Gehirn mit normaler Kochsalzlösung gespült, um die Menge der nach dem Verschluss Pneumozephalus minimieren.
- Nach der Besichtigung des Clips für Aneurysma Okklusion mit dem Doppler ist das Aneurysma Kuppel Loch wit ha 22 G Nadel intravenösen Schlauch und einen 10-ml-Spritze und manuell Absaugung abgesaugt, um Aneurysmen Okklusion bestätigen angebracht.
- Reapproximieren die native dura mit 4-0 surgilon und mit einem synthetischen Dura-Ersatzes, wenn ein wasserdichten Verschluss ist nicht ordnungsgemäß erhalten werden.
- Sichere Knochenplatten mit einem Metall-Plattensystem per Standard der Versorgung.
- Befestigen Sie die Vorderkante des Knochendeckels bündig gegen die nativen Knochens zu Raum zwischen den beiden, der nicht kosmetisch ansprechende, nachdem die Gewebe zu heilen, ist zu vermeiden.
- Reapproximieren die temporalis Muskelfaszie mit unterbrochenen 2-0 Vicryl Nahtmaterial. Sichern Sie den oberen Rand des M. temporalis mit einem 2-0 Vicryl Stich zur Frontalmetallplatte um es in die oberen temporalen Linie reapproximieren.
- Reapproximieren der Galea mit 3-0 Vicryl Nahtmaterial und schließen Sie die Kopfhaut in einem Standard-Mode entweder mit Klammern, Nylon oder Prolene. Kleid mit sterilen Bandagen pro Chirurg Präferenz.
- Zugeben, Patienten auf die Intensivstation nach der Behandlung und zu mobilisieren, mit dem Pflegepersonal so bald wie Sedierung oder Vollnarkose hat sich genug, dies zu tun in der Regel innerhalb von 6 h Extubation getragen.
- Bestellen Physio- und Ergotherapie, um den Patienten zur sicheren Entladung nach Hause zu beurteilen, ob es irgendwelche Bedenken durch das Pflegepersonal beginnen ersten Tag nach der Operation.
- Entladen Sie den Patienten, wenn Kriterien erfüllt sind: Schmerzen nur mit oralen Medikamenten, unabhängig für ungültig erklären, unabhängig ambulating und tolerieren orale Nahrungsaufnahme gesteuert.
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Representative Results
Derzeit an unserer Hochschule über 150 Aneurysmen werden jährlich behandelt. Von August 2008 bis Dezember 2012 wurden 22 Wahl Aneurysma Ausschnitte mit dieser minimal-invasiven daumengroße pterionale Kraniotomie Technik zur supraclinoidal Aneurysmen auf Patienten ≤55 Jahren von der gleichen Dual-Stipendium ausgebildete zerebrovaskuläre / endovaskuläre Neurochirurgen, die diese Technik entwickelt (EMD geführt ) (Tabelle 1). Diese Altersgruppe wurde gewählt, wie bereits Studien haben gezeigt, dass die chirurgische Behandlung von Aneurysmen bei Patienten über diesem Alter führen zu schlechteren Ergebnissen als endovaskuläre Behandlung und daher sind einige Patienten, die älter als 55 mit chirurgischen Clip-Ligation an unserer Institution behandelt gezeigt.
Nur ein Patient (4,5%) für eine rechte MCA Aneurysma behandelt wurden, eine postoperative Komplikation. Ein Kopf CT-Scan wurde erhalten aufgrund der verringerten linken oberen Extremität Bewegung und zeigte ischämische Veränderungen in der Verteilung eines rechten MCAZweig am besten mit einem thromboembolischen Ereignis während der Clip-Ligation oder transiente Vasospasmus. Der Patient verbessert mit Physio- und Ergotherapie und war zu Beginn der Studie an zwei-Monats-Follow-up. 18 von 22 Patienten ergab für Follow-up-Bildgebung und es gab keine Rezidive durch eine durchschnittliche Laufzeit von 22 Monaten.
Zum nationalen Durchschnitt darstellen, verwendeten wir die Nationwide Stationäre Beispiel (NIS) von 2008 bis 2010. Die NIS ist eine Entlassung aus dem Krankenhaus-Datenbank, die rund 20% aller stationären Aufnahmen zu nonfederal Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten dar. Wir erhalten die NIS-Datenbank von der Agentur für Healthcare Research and Healthcare Kosten und Auslastung der Projektqualität (Rockville, MD). Detaillierte Informationen über die Gestaltung der NIS ist http://www.hcup-us.ahrq.gov erhältlich.
Krankenhausaufenthalte für Clipping von nicht aufgebrochenen zerebraler Aneurysmen wurden aus der NIS durch Querpassenden Internationalen Classi gesammeltfizierung der Krankheiten (ICD-9-CM) Diagnosecode für ein rupturierten Aneurysma (437,3) dem Verfahren Code für Clipping (39,51) aus einem Aneurysma. Die ICD-9-CM-Codes für Aneurysma Clipping verwendet wurden zuvor untersucht und validiert. 10 - 16 nur Patienten unter 55 Jahren wurden eingeschlossen, um alters passen die Fälle mit unseren internen Datenmenge. Wir schlossen Patienten mit "SAB" (ICD-9-CM 430) und "Hirnblutung" (ICD-9-CM 431). Bei einem Vergleich der gesamten Krankenhauskosten über die Jahre hinweg haben wir angenommen, eine jährliche Inflationsrate von 3% für jedes Jahr und verwendet die geänderten Gebühren in den Analysen.
1.341 Hospitalisierungen für chirurgische Klammer Ligation von nicht aufgebrochenen zerebraler Aneurysmen wurden identifiziert. Stationäre Aufenthaltsdauer und Krankenhauskosten an unserer Hochschule mit der minimal-invasiven daumengroße pterionale Technik wurden NIS mit Mann-Whitney U-Tests verglichen. BeideZielparameter waren signifikant an unserer Hochschule im Vergleich zum nationalen Durchschnitt (Tabelle 2) reduziert.
| Alter, Jahre | 47,5 (44-52) |
| Männlich | 4 (18%) |
| Aneurysma maximalen Abmessung, mm | 6,3 (5.6-9.0) |
| Ort | |
| A. carotis interna | 4 (18%) |
| A. cerebri media | 7 (32%) |
| A. cerebri anterior | 2 (9%) |
| A. communicans anterior | 6 (27%) |
| A. communicans posterior | 3 (14%) |
| Craniotomy Größe, mm 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Postoperative Komplikationen | |
| Dauer des Follow-up, Monate | 22 (14-28) |
| Wiederholung | 0 (0% *) |
| Kontinuierliche Variablen als Median vorgestellt (intequartile Bereich) | |
| Kategoriale Variablen als n dargestellt (%) | |
| * 4 Patienten waren nicht für Follow-up-Bildgebung verfügbar | |
Tabelle 1: Internal Dataset Patientencharakteristika
| Interne Datasets | NIS | P-Verhältnis | |
| Alter, Jahre | 47,5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Aufenthaltsdauer, Tage | 2 (1 - 3) | 4 (3-6) | <.001 |
| Krankenhauskosten, $ | 49.040 (42.550 - 58.767) | 77.178 (55.778 - 121.461) | <.001 |
| Kontinuierliche Variablen als Median vorgestellt (Interquartilbereich) | |||
Tabelle 2: Interne Dataset im Vergleich zu Bundesweit Stationär Beispiel (NIS)
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Discussion
Wundklammer Ligation von intrakraniellen Aneurysmen bleibt eine relevante und wichtige Option bei der Behandlung von bestimmten Arten von Aneurysmen, wenn diese Rolle hat sich in den letzten Jahren nachgelassen als endovaskuläre Technik wird sicherer und wirksamer. Endovaskuläre Behandlung hat Chirurgie für zerebraler Aneurysmen übertroffen, doch die höheren Rezidivrate nach endovaskuläre Behandlung, die gelegentliche Notwendigkeit für eine operative Behandlung nach Aneurysma Wiederholung von gescheitert endovaskuläre Behandlung, bestimmten Morphologien machen Stentimplantation erforderlich endovaskuläre Therapie höheren Risiko, und einige der neueren Literatur Überprüfung der kumulative Gefahr der endovaskuläre Behandlung höher ist als für die chirurgische Behandlung, die alle halten chirurgische Klammer Ligation relevant Aneurysma Behandlung. 17
Die subfrontal Ansatz wurde zunächst als einseitiges Vorgehen Krause im Jahre 1908 für Läsionen der Hirnanhangdrüse beschrieben und dann von Dandy und Heuer modifiziert undCanalis opticus. 18 1933 verwendet Dott diesen Ansatz zum Aufstecken eines Aneurysmas. 19 Durch diese Technik eine minimale Hirnexposition und breiten Zugang zum suprasellären Region mit minimaler Notwendigkeit Gehirn Wundhaken. Dandy und später geändert Yasargil und verwendet diese Technik, um Clip A. communicans anterior Aneurysmen. 20,21 Viele andere Neurochirurgen haben diese Technik durch unterschiedliche Begriffe beschreiben es geändert und haben diesen Ansatz nicht nur zur Gefäß zu erreichen, aber auch vorderen Schädelbasis Läsionen. Al-Mefti und Fox änderte die Supraorbital Ansatz zur superolaterale Orbital Exposition. 22 Dies verlängert die Supraorbital Kraniotomie, um die seitliche und überlegene Orbitawand enthalten. Dieser Ansatz wurde für Orbital und Schädelbasis Tumoren sowie für komplexe vorderen Zirkulation Aneurysma Clipping verwendet. Die Fortschritte in der Neurochirurgie wurden die Größe der Kraniotomie und Exposition nicht nur für die kosmetische Vorteil, sondern auch, um zu vermeiden, c reflektiertomplications wie epidurale Hämatome, unbeabsichtigte Rindenverletzung, Gehirn Rückzug, und die Zeit der Einwirkung von Raumluft.
Van Lindert et al. berichtet eine Reihe von 139 Patienten mit insgesamt 197 Aneurysmen, die mit Clipping durch den Supraorbitalschlüsselloch Ansatz behandelt wurden. 18 In dieser Studie wurden keine Komplikationen Zusammenhang mit der Exposition gemeldet wurden, und nur vier Patienten trat aneurysmatischen Bruch während Clipping. Die Brüche zugeschrieben wurden Dissektion oder ein Ergebnis einer Clip-Anwendung und nicht an Hirnretraktion Aneurysma. Die Autoren beschreiben, dass mehrere Aneurysmen können sicher in dem gleichen Verfahren befestigt werden, und dass kontralateralen Aneurysmen kann sicher erreicht werden. Petraglia et al. Berichteten über eine Serie von 28 Patienten mit A. communicans anterior Aneurysmen, die mit Clipping durch die subfrontal Ansatz behandelt wurden. 8 Sie beschreiben diese Technik so sicher und mit weniger Komplikationen im Vergleich zu dentraditionelle pterionale Ansatz.
Einige der Einschränkungen der keyhole supraorbitalen Ansatzes bezogen sind: (1) das Schlüsselloch nicht immer an der gleichen Körperstelle durchgeführt. Die kleinen Schnitt und Kraniotomie erfordert eine gute präoperative Planung mit MRI und CT-Rekonstruktionen, die das Aneurysma Orientierung und die knöchernen Strukturen darzustellen. Auf diese Weise kann der Schnitt und Kraniotomie Notwendigkeit, für die Anatomie jedes Patienten individuell bestimmt werden. (2) Die Richtung der Instrumente und Licht muss in der gleichen Ebene und kann spezielle Clips, die bessere Visualisierung des Ziels ermöglichen erfordern. (3) Es gibt ein höheres Risiko der Öffnung der Stirnhöhle, die im Vergleich zu den pterionale Ansatz keine kosmetische Vorteile zunichte machen kann. 23 (4) Benötigt einen gut ausgebildeten Gefäß Neurochirurg.
An unserer Hochschule, (EMD) Ansatz der leitende Autor für Clipping vorderen intrakraniellen Aneurysmen beinhaltet daumengroße pterionale Kraniotomienohne Gehirn Wundhaken. Es ist wichtig, ein Mundstück auf dem Einsatz des Mikroskops zur kontinuierlichen Nachjustierung des Fokus und der Blickwinkel konstant bimanual Manipulation der Gehirngeweben ohne Retraktoren aufrechtzuerhalten verwenden. Dies wird als weniger invasiv als die Standard-Ansatz und verhindert, dass viele postoperative Komplikationen und eine schnellere Genesung. Wir glauben, dies ist in der kürzeren postoperative Aufenthaltsdauer und geringere Gesamtkrankenhauskosten reflektiert wird, im Vergleich zum nationalen Durchschnitt von NIS.
Es ist wichtig zu beachten, dass die an unserer Klinik behandelten Patienten supraclinoid Aneurysmen. Wir wissen nicht Aneurysmen zu behandeln unter der Kommunikation Segment der A. carotis interna mit dem beschriebenen Clipping Technik, weil Bohrungen des vorderen clinoid Prozess würde eine größere Kraniotomie und zervikalen Halsausschnitt unten zum proximalen arteriellen Steuerung erfordern. Zusätzlich wurde keines der in dieser Studie behandelten Aneurysmen als RiesenAneurysmen (> 20 mm). Nach unserer Erfahrung diese größeren Aneurysmen erfordern in der Regel weitergehende Exposition gegenüber Bypass und Dissektion erlauben, Zu- und Abfluss Zonen identifizieren und nicht auch mit einer Mini-Kraniotomie behandelt werden. Darüber hinaus wird diese kleinere Kraniotomie leicht ermöglichen mehrere Clip Platzierungen bei Bedarf und sorgt für eine angemessene Belichtung für proximale und distale Kontrolle der Mutter Arterien mit supraclinoid Aneurysmen in der Vorbereitung für mögliche Aneurysmaruptur beim Präparieren oder Clip Platzierung verbunden. Es vermeidet mit der Standardgröße Kraniotomie Klappe um unnötige Belastung der kortikalen Oberfläche, die während der Annäherung beschädigt werden können zu minimieren. Es minimiert auch potenzielle Raum für den Flüssigkeits- und Blut Sammlungen, die in den subduralen und epiduralen Räume bilden.
Es ist jedoch zu bedenken, dass dies eine monozentrische, einzigen Chirurgen, retrospektive Studie mit einer relativ kleinen Stichprobengröße. Die Behandlung war nicht zufälligized und dies könnte ein Potenzial für die Selektionsbias sein. Wir haben versucht, Bias, indem die Gruppen mit nur Patienten unter 55 Jahren zu minimieren; wohl wissend, dass hohes Alter ist eine Kontraindikation für die Clipping eines rupturierten Aneurysma. 3 jedoch aufgrund der Beschränkungen von der NIS, wir nicht für wichtige Störfaktoren wie Aneurysma Größe und Lage kontrollieren konnte, die Begrenzung der Schlussfolgerungen, die in unsere Vergleiche mit gezogen werden kann, der nationale Durchschnitt. Die geringere Kosten und kürzere Aufenthaltsdauer an unserer Hochschule, im Vergleich zu den nationalen Durchschnittswerten, auch teilweise an institutionelle Ressourcen zurückzuführen. Zentren Handhabung eine große Menge von Fällen für Aneurysma Behandlung wahrscheinlich eine engagierte Mitarbeiter und eine standardisierte Reihe von Protokollen. Eine prospektive randomisierte multizentrische Studie, die die Kosten für die Langzeit-Follow-up, Rezidivraten umfasst, und zum Arbeiten werden diese Einschränkungen besser anzugehen und die Ausweitung des Anwendungsbereichs der Studie.
Schließlich wirbetonen, dass diese Technik ist für die chirurgische Behandlung von nicht aufgebrochenen supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysmen Messung nicht größer als 20 mm angegeben. Größer oder gerissenen Aneurysmen, wurden in dieser Studie nicht, weil diese Aneurysmen erfordern häufig größere Kraniotomien Bypass und die richtige Belichtung und im Falle von Subarachnoidalblutung ausgewertet werden größere Kraniotomien wegen der Schwellung des Gehirns, Potential craniectomy und Zugang zu lobar intraparenchymal Blutungen erforderlich. Obwohl diese Exposition in niedrigen Jagd-Hess Grad Subarachnoidalblutung Patienten mit kleinen und mittleren vorderen Zirkulation Aneurysmen in den oben beschriebenen Stellen verwendet wurde, wurden diese Daten hier nicht untersucht und werden nicht empfohlen, bis der Chirurg hat ein gewisses Maß an Komfort mit chirurgischen gegründet Belichtungs ersten, mit den nicht aufgebrochenen Aneurysmen. Die minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie ermöglicht gute Belichtung von kleinen und mittleren supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysmas. Zusätzlich minimale bis keine Sylvian Fissure Dissektion Mit diesem Kraniotomie bei der Annäherung an A. communicans anterior Aneurysmen erworben werden. Der leitende Autor hat diesen Ansatz als sehr wirksam bei der Annäherung an die beiden gerissenen und nicht aufgebrochenen A. communicans anterior Aneurysmen, insbesondere solche, zeigt inferior und anterior, wo der Hals und Zu- und Abfluss Schiffe ohne weiteres identifiziert werden konnte. Diese daumengroße Kraniotomie ermöglicht eine subfrontal Ansatz mit minimalen oder gar keinen Dissektion der Sylvian Fissure oder Resektion des Gyrus Rectus.
Wir empfehlen, Neurochirurgen, die nicht routinemäßig eingesetzt werden müssen, diese Operationstechniken, umsichtig und schrittweise Übernahme diese minimal-invasive und weniger gewebeschädigenden Manöver in ihrem Ansatz, basierend auf Komfort. Zerebrospinalflüssigkeit Entwässerung von Schlüssel subarachnoid Zisternen und konstante bimanuelle mikrochirurgischer Techniken vermeiden die Notwendigkeit einer Wundhaken, die Contusio verursachen könnenns, lokalisiert venöse Infarkte, und postoperative Hirnödem an den Retraktor Webseiten. Unter Verwendung dieser Reihe von Techniken hat unsere Patienten mit einer kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ergab.
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Disclosures
Eric Deshaies ist ein Arzt-Berater für MicroVention, Covidien Neurovascular, Integra Lifesciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
