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न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार Pterional craniotomy Unruptured पूर्वकाल सर्कुलेशन aneurysms के सर्जिकल क्लिप ligation के लिए

Published: August 11, 2015 doi: 10.3791/51661
Automatic Translation
1,2, 1, 3, 4, 1
1Neurovascular and Stroke Center, Crouse Neuroscience Institute, 2Department of Biology, Syracuse University, 3Department of Neurosurgery, University of Florida, 4Department of Neurosurgery, SUNY Upstate Medical University

Summary

धमनीविस्फार कतरन के लिए न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार pterional craniotomy राष्ट्रीय औसत की तुलना में कम कीमत पर एक छोटे अस्पताल में रहने के साथ हमारे रोगियों की जरूरत है।

Abstract

Intracranial धमनीविस्फार कतरन के लिए कम आक्रामक सर्जरी दृष्टिकोण अस्पताल में रहने, शल्य चिकित्सा रुग्णता, उपचार लागत की लंबाई कम है, और रोगी परिणामों में सुधार हो सकता है। हम एक प्रमुख तृतीयक मस्तिष्कवाहिकीय केंद्र में प्रदर्शन पूर्वकाल परिसंचरण aneurysms के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव pterional दृष्टिकोण के साथ हमारे अनुभव मौजूद है और राष्ट्रव्यापी Inpatient नमूना (एनआईएस) से एक वृद्ध का मिलान नहीं हुआ डाटासेट के साथ परिणाम की तुलना करें। अगस्त 2008 से दिसंबर 2012 को, रोगियों उम्र के ≤55 साल पर 22 वैकल्पिक धमनीविस्फार कतरनों एक ही दोहरी फेलोशिप प्रशिक्षित मस्तिष्कवाहिकीय / endovascular न्यूरोसर्जन द्वारा प्रदर्शन किया गया। एक मरीज (4.5%) क्षणिक पोस्ट ऑपरेटिव जटिलताओं का अनुभव किया। 22 रोगियों में से 18 अनुवर्ती इमेजिंग के लिए लौट आए और 22 महीने की औसत अवधि के माध्यम से कोई पुनरावृत्ति थे। 2008-2010 एनआईएस डेटाबेस में एक खोज, भी उम्र के ≤55 वर्ष आयु वर्ग के रोगियों के लिए, unrupt की शल्य क्लिप बंधाव के लिए 1,341 अस्पताल में भर्ती झुकेंगेured मस्तिष्क aneurysms। (:; अस्पताल के आरोप 3.2 5.7 बनाम दिन: 52,779 $ बनाम $ 101,882 रहने की लंबाई) न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार pterional तकनीक का उपयोग कर हमारी संस्था में रहने और अस्पताल के आरोप से Inpatient लंबाई लगभग आधा है कि एनआईएस के थे। न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार pterional craniotomy unruptured छोटे और मध्यम आकार के supraclinoid पूर्वकाल परिसंचरण aneurysms के अच्छे प्रदर्शन की अनुमति देता है। कुंजी अवजालतनिका खुदे और निरंतर द्विहस्तक microsurgical तकनीक से मस्तिष्कमेरु द्रव जल निकासी प्रतिकर्षक स्थलों पर contusions, स्थानीय शिरापरक infarctions, और पोस्ट ऑपरेटिव मस्तिष्क शोफ पैदा कर सकता है जो retractors के लिए जरूरत से बचने। तकनीक के इस सेट का उपयोग राष्ट्रीय औसत की तुलना में कम कीमत पर एक छोटे अस्पताल में रहने के साथ हमारे रोगियों की जरूरत है।

Introduction

सर्जिकल क्लिप बंधाव intracranial aneurysms के लिए उपचार का मुख्य आधार रहा था, लेकिन हाल ही में कम आक्रामक endovascular तकनीक से ज्यादातर का स्थान ले लिया गया है। अंतर्राष्ट्रीय Unruptured Intracranial aneurysms के अध्ययन (ISUIA -1 और ISUIA-2), और अंतरराष्ट्रीय सहित 1,2 नैदानिक ​​परीक्षण subarachnoid एन्यूरिज्म परीक्षण (ISAT) शल्य क्लिप बंधाव की तुलना में endovascular उपचार के साथ, कम रुग्णता और मृत्यु दर, अस्पताल में रहने की कम लंबाई, और कम कुल खर्च का प्रदर्शन किया है 3 -। 5 हालांकि, endovascular चिकित्सा के बाद उच्च धमनीविस्फार पुनरावृत्ति दर के लिए प्रेरित किया रोगियों के लिए संचयी जोखिम की परीक्षा शल्य क्लिप बंधाव की तुलना में। 3,4 सर्जिकल उपचार विशेष रूप से endovascular मतलब के साथ इलाज के लिए मुश्किल हो सकता है कि morphologies है कि पूर्वकाल परिसंचरण aneurysms के लिए, धमनीविस्फार चिकित्सा के लिए एक महत्वपूर्ण साधन बनी हुई है।

6 -। 8 ये कम इनवेसिव शल्य दृष्टिकोण अस्पताल की लंबाई कम कर सकते हैं रहने के लिए शल्य चिकित्सा रुग्णता, उपचार लागत, और रोगी परिणामों में सुधार होगा। 9

यहाँ, हम एक प्रमुख तृतीयक मस्तिष्कवाहिकीय केंद्र में प्रदर्शन पूर्वकाल परिसंचरण aneurysms के लिए एक pterional दृष्टिकोण का उपयोग कर unruptured intracranial aneurysms के शल्य क्लिप बंधाव करने के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के साथ अपने अनुभव को वर्तमान और एक उम्र के साथ परिणामों की तुलना राष्ट्रव्यापी Inpatient नमूने से मिलान किया डाटासेट (एनआईएस )। शल्य चिकित्सा तकनीक की समीक्षा की जाएगी, रोगी तैयारी, मस्तिष्क विश्राम, Sylvian विदर विच्छेदन, और बंद भी शामिल है। पोस्ट ऑपरेटिव देखभाल और मुक्ति आवश्यकताओं को भी उल्लिखित किया जाएगा।

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Protocol

नोट: पहले इस प्रक्रिया का प्रदर्शन करने के लिए, सभी आवश्यक संस्थागत अनुमोदन और मरीज की सहमति प्राप्त करते हैं।

1. सर्जिकल तकनीक

  1. सामान्य संज्ञाहरण के साथ रोगी को प्रेरित।
  2. रक्तचाप की निगरानी के लिए रेडियल धमनी लाइन रखें।
  3. ऑपरेटिंग कमरे की मेज पर लापरवाह स्थिति में रोगी रखें।
  4. सिर एक pterional craniotomy के लिए मानक तकनीक का उपयोग कर मेफील्ड हेड धारक में clamped है, के बाद सिर 60º पर रखा गया है जिसमें पूर्वकाल-संप्रेषण धमनी aneurysms के लिए छोड़कर, छत की ओर ipsilateral पक्ष के साथ सिर 30 ° -45 डिग्री की स्थिति interhemispheric विदर भर में बेहतर दृश्य के लिए अनुमति देने के लिए।
  5. गर्दन के midline स्थिति और मस्तिष्क शोफ रोकने के लिए और फिर उच्चतम पर ipsilateral zygoma की स्थिति के लिए सिर का विस्तार करने के कंठ शिरापरक जल निकासी को अधिकतम करने के लिए पूर्व से अनुवाद कर बिंदु इस ललाट पालि छूट और एल के लिए अनुमति देता हैretractors के उपयोग के बिना विच्छेदन के दौरान कक्षीय छत से evation।
  6. मानक pterional खोपड़ी चीरा के लिए तैयारी में हेयर क्लिप; सिर के मध्य के पीछे दो इंच पट्टी करने के लिए एक एक के बारे में उपयोग करें।
  7. Sterilely त्वचा तैयार करने और देखभाल के मानक के अनुसार शल्य चिकित्सा के क्षेत्र कपड़ा।
  8. के बारे में 3 मिमी पूर्वकाल तुंगिका करने के लिए और zygoma की बेहतर बढ़त के स्तर पर इसे समाप्त तुंगिका की ओर पीछे और inferiorly एक सज्जन की अवस्था के साथ सिर के मध्य के पीछे खोपड़ी के midline से बढ़ा एक pterional दृष्टिकोण के लिए एक मानक घुमावदार खोपड़ी चीरा प्रदर्शन । बेहतर अस्थायी रेखा से ऊपर और temporalis पेशी के स्तर पर पेशी प्रावरणी खोपड़ी के नीचे इस चीरा प्रदर्शन करते हैं।
  9. द्विध्रुवी डिवाइस के साथ खोपड़ी रक्तस्तम्भन के लिए विद्युतदहनकर्म का प्रयोग करें।
  10. Bovie monopolar विद्युतदहनकर्म डिवाइस का उपयोग कर खोपड़ी के लिए नीचे temporalis पेशी काटें।
  11. से जुड़ी temporalis पेशी रखते हुए एक myocutaneous फ्लैप उठाएँअब के लिए खोपड़ी के undersurface। मछली-हुक temporalis पेशी monopolar विद्युतदहनकर्म और एक Periosteal लिफ्ट के संयोजन का उपयोग खोपड़ी से ऊंचा होने के बाद फ्लैप एवर्ट के लिए उपयोग किया जाता है।
  12. चेहरे की हिम्मत करने के लिए चोट से बचने के लिए खोपड़ी के साथ प्रावरणी और subfacsial वसा पैड रखते हुए Metzenbaum कैंची का उपयोग कर myocutaneous फ्लैप के undersurface से avascular विमान में एक उलटा subfascial विच्छेदन प्रदर्शन।
  13. 'स्टार' fishhooks साथ pterional क्षेत्र का पर्दाफाश करने के पीछे और inferiorly temporalis पेशी सुरक्षित।
  14. गीला धुंध के साथ नम myocutaneous फ्लैप के सभी घटकों रखें।
  15. पक्ष-काट ड्रिल के पैर थाली इस छेद में डाला जा सकता है, ताकि गड़गड़ाहट काटने एक 2 मिमी के साथ योजना बनाई craniotomy के पीछे सबसे पहलू पर एक अस्थायी 5 मिमी गड़गड़ाहट से छेद ड्रिल और उसके बाद एक पक्ष काटने ड्रिल का उपयोग एक पैर की थाली के साथ अंगूठे के आकार (लगभग 3 एक्स 4 सेमी) गुर्दे के आकार का craniotomy Cente दूर करने के लिएpterion चारों ओर पूर्व से लाल।
  16. एक नंबर 1 Penfield का प्रयोग, pterion के सभी पक्षों पर ड्यूरा अलग और एक सहायक धीरे दूर ड्यूरा मर्मज्ञ और cortical चोट के कारण के जोखिम को कम करने के लिए drilled किया जा रहा है कि हड्डी की सतह से ड्यूरा वापस लेना है।
  17. एक ड्रिल के साथ pterion निकालें: पूर्व से, कक्षीय छत के बेहतर और पार्श्व पहलुओं चिकनी कर रहे हैं और subfrontal प्रदर्शन को अधिकतम करने के लिए, कक्षा में प्रवेश के बिना, हड्डी के बाहरी कॉर्टिकल तालिका करने के लिए नीचे चपटा तक; मध्यवर्ती, बेहतर कक्षीय विदर ड्यूरा तक ड्रिल संपर्क में है और एक ड्रिल बिट या हाथ से आयोजित Lempert हड्डी काटने डिवाइस का उपयोग कर औसत दर्जे के प्रदर्शन के साथ हस्तक्षेप करेगा कि हड्डी के किसी भी छोटे-छोटे टुकड़ों को दूर किया जाता है। सभी नरम ऊतक और हड्डी की सतहों कि उत्कृष्ट रक्तस्तम्भन सुनिश्चित करें ड्यूरा खोलने से पहले, जरूरत के रूप में electrocaurtery और हड्डी मोम का उपयोग करते हुए, मस्तिष्क विच्छेदन और धमनीविस्फार प्रदर्शन के दौरान intradural अंतरिक्ष में खून टपकता से बचने के लिए प्राप्त किया गया है।
  18. धीरे ड्यूरा तरक्की और ड्यूरा घुसना और फिर pterion में आधार के साथ ड्यूरा में एक 'सी के आकार का "खोलने बनाने के लिए dural कैंची का उपयोग करने के लिए एक नंबर 11 स्केलपेल का उपयोग करें। उस होगा बेमानी dural पत्रक बिना कक्षा के बाहरी cortical हड्डी के खिलाफ ड्यूरा फ्लैट सुरक्षित समीपस्थ Sylvian फिशर और subfrontal क्षेत्र के अन्यथा अस्पष्ट दृश्य। इस खोपड़ी के लिए ड्यूरा हमले के लिए 4-0 Surgilons टांके का उपयोग करके किया जा सकता है।

2. मस्तिष्क विश्राम

  1. संज्ञाहरण रक्तचाप अधिक पेशाब होना बर्दाश्त नहीं करेगा इससे सहमत हैं कि अगर मस्तिष्क को आराम करने के लिए हड्डी फ्लैप को हटाने के समय में Mannitol के 25-50 जी दे।
    नोट: यह विच्छेदन के दौरान गुरुत्वाकर्षण निर्भर मस्तिष्क तर्क को अधिकतम मदद करने के लिए मस्तिष्क को आराम करेंगे अंततः घटित करने के लिए मूत्राधिक्य के लिए समय की अनुमति देगा।
  2. मामूली hypercapnea प्राप्त करने के लिए 30-35 एमएम एचजी के बीच अंत ज्वार पीसीओ 2 रखें। नोट: यह सुरक्षित रूप से मस्तिष्क को विश्राम और माँ के लिए अनुमति देगाविच्छेदन के दौरान गुरुत्वाकर्षण निर्भर मस्तिष्क तर्क ximize।
  3. वांछित मस्तिष्क छूट हासिल किया गया है, जब तक मस्तिष्कमेरु interoptic, मन्या ऑप्टिक में मकड़ी का खुदे खोलने के द्वारा मस्तिष्क छूट को बढ़ावा देने के लिए द्रव (सीएसएफ), और मन्या-oculomotor खुदे और धैर्य से सक्शन सीएसएफ खाली।
    नोट: यह आमतौर पर के बारे में 1 मिनट लगते हैं; कोई काठ नाली इस तकनीक के साथ की जरूरत है और यह नाटकीय रूप से शल्य गलियारों खोलता है।

3. Sylvian फिशर विच्छेदन

  1. बाँझ तकनीक का उपयोग कर क्षेत्र में मुखपत्र के साथ अंतर ऑपरेटिव माइक्रोस्कोप लाओ। इसके अलावा द्विहस्तक निपुणता को अधिकतम करने के लिए और सर्जन बांह और हाथ थकान को रोकने के लिए sterilely क्षेत्र में हाथ समर्थन के साथ शल्य कुर्सियों लाने के लिए।
    नोट: मुखपत्र एक साथ आंख टुकड़ों के माध्यम से देख रहे हैं, जबकि सर्जन मुँह के साथ माइक्रोस्कोप स्थानांतरित कर सकते हैं कि इतना draping से पहले समायोजित किया जाना चाहिए।
  2. विच्छेदन प्रदर्शन।
    नोट: के लिएधमनी aneurysms संवाद स्थापित करने पूर्वकाल, कोई Sylvian फिशर विच्छेदन की आवश्यकता है और कम से कम (केवल चरम मामलों में 2-3 मिमी, लेकिन यह एक दुर्लभ घटना है) केवल subfrontal विच्छेदन का उपयोग करने की जरूरत है कोई गाइरस रेक्टस लकीर करने के लिए किया जाता है; (पीछे से संवाद स्थापित करने धमनी सहित) अन्य सभी supraclinoid पूर्वकाल परिसंचरण धमनीविस्फार स्थानों supraclinoid आंतरिक मन्या धमनी, अपनी शाखाओं (पीछे से संवाद स्थापित करने और choroidal धमनियों पूर्वकाल), आंतरिक मन्या धमनी टर्मिनस, A1 और एम 1 को बेनकाब करने के लिए <1 सेमी समीपस्थ Sylivan फिशर विच्छेदन की आवश्यकता होती है मूल, और समीपस्थ A2 और उनके संबंधित bifurcations के लिए बाहर का M2 के खंडों। कुल Sylvian फिशर लोगों तक पहुंचाने के सिक्के के आकार (1 सेमी एक्स 1 सेमी) और कोई मस्तिष्क retractors दर्ज मामलों में से किसी के लिए इस्तेमाल किया गया था। ग्रेविटी निर्भर मस्तिष्क विश्राम ऊपर चर्चा क्षेत्रों में शल्य क्लिप बंधाव प्रदर्शन करने की जरूरत नरम ऊतक संरचनाओं और vasculature की उत्कृष्ट प्रदर्शन के लिए पर्याप्त था।
  3. द्विहस्तक manipula का प्रयोगशल्य microinstruments साथ tion के धीरे इस प्रदर्शन के माध्यम से जरूरत के रूप में साधन संभालती है या चूषण डिवाइस की बढ़त के साथ अलग मस्तिष्क के ऊतकों पकड़े, मकड़ी का गलियारों खुला।
    नोट: वरिष्ठ लेखक की वरीयता गैर प्रमुख हाथ में और तेज विच्छेदन के लिए कुंद विच्छेदन या microscissors के लिए प्रमुख हाथ द्विध्रुवी bayonettes में एक 4-फ्रेंच Fukishima सक्शन टिप का उपयोग करने के लिए है। सिक्त Telfa स्ट्रिप्स कॉर्टिकल चोट को रोकने के लिए जोड़-तोड़ के स्थल पर मस्तिष्क की सतह पर रखा जाता है। Cottonoids अक्सर मस्तिष्क की सतह से चिपके रहते हैं और विच्छेदन की प्रगति के रूप में आसानी हल्के कॉर्टिकल चोट के कारण के बिना, गहरी उन्नत नहीं किया जा सकता।
  4. गुंजाइश को समायोजित करने और क्षेत्र में दोनों हाथ रखते हुए जरूरत के रूप में लंबाई ध्यान केंद्रित करने के लिए अक्सर ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप पर मुखपत्र का प्रयोग करें।
  5. सी से मुक्त शल्य गलियारे और दृश्य बनाए रखने के लिए गैर प्रमुख हाथ में सबसे अधिक बार चूषण का उपयोग करते हुए, मानक फैशन में धमनीविस्फार सुरक्षितएस एफ।
  6. क्लिप नियुक्ति के बाद, प्रवाह की पुष्टि करें और ध्यान से धमनीविस्फार गर्दन और माता पिता के जहाजों की जांच करने के प्रवाह की समाप्ति के साथ ही प्रवाह और बहिर्वाह जहाजों पुष्टि करने के लिए धमनीविस्फार गुंबद का अंतर ऑपरेटिव डॉपलर प्रदर्शन करते हैं। हम पूर्वकाल संवाद स्थापित करने धमनी aneurysms और आमद, बहिर्वाह, या धमनीविस्फार गर्दन पूरी तरह से कल्पना या इंट्रा-ऑपरेटिव डॉपलर के साथ एक चिंता का विषय है नहीं किया जा सकता है, जहां उन काटा aneurysms के लिए (डीएसए) इंट्रा-ऑपरेटिव डिजिटल घटाव एंजियोग्राफी सुरक्षित रखते हैं। कई धमनीविस्फार क्लिप धमनीविस्फार गर्दन को फिर से संगठित करने के लिए इस्तेमाल कर रहे हैं, क्लिप दृश्य में बाधा डालती कर सकते हैं क्योंकि अंतर ऑपरेटिव डीएसए indocyanine ग्रीन (भारतीय तट रक्षक) एंजियोग्राफी से अधिक पसंद है। नोट: धमनीविस्फार सुरक्षित रूप से काटा गया है, माइक्रोस्कोप क्षेत्र से हटा दिया जाता है और सामान्य नमक समाधान के साथ सिंचित मस्तिष्क बंद होने के बाद pneumocephalus की मात्रा को कम करने के लिए।
  7. डॉपलर साथ धमनीविस्फार रोड़ा के लिए क्लिप निरीक्षण के बाद, धमनीविस्फार गुंबद छिद्रित बुद्धि है हा 22 जी सुई नसों में ट्यूबिंग और एक 10 मिलीलीटर सिरिंज और धमनीविस्फार रोड़ा पुष्टि करने के लिए मैन्युअल रूप से aspirated सक्शन से जुड़ी।
  8. 4-0 surgilon के साथ देशी ड्यूरा Reapproximate और एक निर्विवाद बंद होने के ठीक से प्राप्त किया जा करने में सक्षम नहीं है, तो एक कृत्रिम dural स्थानापन्न के साथ कवर किया।
  9. देखभाल के मानक के अनुसार एक धातु चढ़ाना प्रणाली के साथ सुरक्षित हड्डी प्लेटें।
  10. ऊतकों को चंगा करने के बाद कॉस्मेटिक भाता नहीं होगा, जो दोनों के बीच अंतरिक्ष से बचने के लिए देशी हड्डी के खिलाफ हड्डी फ्लैप फ्लश के ललाट बढ़त सुरक्षित।
  11. बाधित 2-0 Vicryl sutures के साथ temporalis पेशी प्रावरणी Reapproximate। बेहतर अस्थायी लाइन के लिए यह reapproximate को ललाट धातु की थाली को 2-0 Vicryl सिलाई के साथ temporalis पेशी के शीर्ष सुरक्षित।
  12. 3-0 Vicryl टांके का उपयोग कर Galea Reapproximate और या तो स्टेपल, नायलॉन, या Prolene का उपयोग कर एक मानक फैशन में खोपड़ी को बंद करें। सर्जन पसंद के अनुसार बाँझ पट्टियों के साथ पोशाक।
_title "> 4। बाद इलाज की देखभाल

  1. उपचार के बाद गहन चिकित्सा इकाई के लिए रोगी मान लो और जैसे ही बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण आम तौर पर extubation के 6 घंटा के भीतर ऐसा करने के लिए पर्याप्त से पहना है के रूप में नर्सिंग स्टाफ के साथ लामबंद।
  2. नर्सिंग स्टाफ द्वारा किसी भी चिंताओं अगर वहाँ थे घर के लिए सुरक्षित मुक्ति के लिए रोगी का आकलन करने के क्रम में पोस्ट ऑपरेटिव एक दिन शुरू करने के लिए शारीरिक और व्यावसायिक चिकित्सा आदेश।
  3. केवल मौखिक दवाओं, स्वतंत्र रूप से voiding स्वतंत्र रूप से ambulating, और मौखिक भोजन का सेवन सहन के साथ नियंत्रित दर्द: मानदंड से मुलाकात कर रहे हैं, जब रोगी निर्वहन।

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Representative Results

वर्तमान में, हमारी संस्था में 150 से अधिक aneurysms सालाना इलाज कर रहे हैं। अगस्त 2008 से दिसंबर 2012 के लिए, उम्र के मरीज की ≤55 साल पर supraclinoidal aneurysms के लिए यह न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार pterional craniotomy तकनीक का उपयोग कर 22 वैकल्पिक धमनीविस्फार कतरनों इस तकनीक विकसित की है कि एक ही दोहरी फेलोशिप प्रशिक्षित मस्तिष्कवाहिकीय / endovascular न्यूरोसर्जन (ईएमडी द्वारा प्रदर्शन किया गया ) (तालिका एक)। पहले परीक्षण के endovascular उपचार और इसलिए, 55 से अधिक उम्र के कुछ रोगियों को हमारे संस्थान में शल्य क्लिप बंधाव के साथ व्यवहार कर रहे हैं से भी बदतर परिणामों में इस उम्र के परिणाम से ऊपर रोगियों में aneurysms के कि शल्य चिकित्सा उपचार से पता चला है के रूप में इस आयु समूह के लिए चुना गया था।

केवल एक सही एमसीए धमनीविस्फार के लिए इलाज एक रोगी (4.5%) एक पोस्ट ऑपरेटिव जटिलता का अनुभव किया। एक सही एमसीए के वितरण में इस्कीमिक परिवर्तन बाएँ ऊपरी सिरा आंदोलन की कमी हुई और पता चला की वजह से एक सिर सीटी स्कैन प्राप्त हुई थीक्लिप बंधाव या क्षणिक vasospasm के दौरान एक thromboembolic घटना के साथ सबसे लगातार शाखा। मरीज को शारीरिक और व्यावसायिक चिकित्सा के साथ सुधार हुआ है और दो महीने की अनुवर्ती में बेस लाइन पर था। 22 रोगियों में से 18 अनुवर्ती इमेजिंग के लिए लौट आए और 22 महीने की औसत अवधि के माध्यम से कोई पुनरावृत्ति थे।

राष्ट्रीय औसत का प्रतिनिधित्व करने के लिए हमने एनआईएस संयुक्त राज्य अमेरिका में nonfederal अस्पतालों में सभी रोगी दाखिले का लगभग 20% का प्रतिनिधित्व करता है कि एक अस्पताल निर्वहन डेटाबेस है 2010 तक 2008 से राष्ट्रव्यापी Inpatient नमूना (एनआईएस) का उपयोग किया। हम हेल्थकेयर अनुसंधान और गुणवत्ता के हेल्थकेयर लागत और उपयोगिता परियोजना (रॉकविल, एमडी) के लिए एजेंसी से एनआईएस डेटाबेस प्राप्त की। एनआईएस के डिजाइन पर विस्तृत जानकारी http://www.hcup-us.ahrq.gov पर उपलब्ध है।

Unruptured मस्तिष्क aneurysms के कतरन के लिए अस्पताल में भर्ती पार से मिलान अंतर्राष्ट्रीय शास्त्रीय द्वारा एनआईएस से एकत्र किए गए थेएक मस्तिष्क धमनीविस्फार की (39.51) कतरन के लिए प्रक्रिया संहिता के साथ एक unruptured मस्तिष्क धमनीविस्फार (437.3) के लिए रोग (आईसीडी-9-मुख्यमंत्री) निदान कोड के fication। धमनीविस्फार कतरन के लिए इस्तेमाल किया आईसीडी 9-मुख्यमंत्री कोड पहले से अध्ययन किया और मान्य किया गया है - 10। 16 केवल उम्र के 55 वर्ष से कम मरीजों को शामिल किया गया है, के रूप में हमारी आंतरिक डाटासेट के साथ मामलों उम्र से मेल खाते हैं। हम "अवजालतनिका नकसीर" (आईसीडी 9-सीएम 430) और "intracerebral नकसीर" (आईसीडी 9-सीएम 431) के साथ रोगियों को बाहर रखा गया। साल भर में कुल अस्पताल के आरोपों की तुलना में हम प्रत्येक वर्ष के लिए एक 3% वार्षिक मुद्रास्फीति की दर ग्रहण किया और विश्लेषण में समायोजित आरोपों का इस्तेमाल किया।

Unruptured मस्तिष्क aneurysms के शल्य क्लिप बंधाव के लिए 1,341 अस्पताल में भर्ती पहचान की गई। न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार pterional तकनीक का उपयोग कर हमारी संस्था में रहने और अस्पताल के आरोप से Inpatient लंबाई मान व्हिटनी यू परीक्षण का उपयोग कर एनआईएस की तुलना में थे। दोनोंपरिणाम उपाय काफी राष्ट्रीय औसत (तालिका 2) की तुलना में हमारी संस्था में कम हो गई थी।

आयु, साल 47,5 (44-52)
नर 4 (18%)
एन्यूरिज्म अधिकतम आयाम, मिमी 6,3 (5.6-9.0)
स्थान
आंतरिक मन्या धमनी 4 (18%)
मध्य मस्तिष्क धमनी 7 (32%)
पूर्वकाल मस्तिष्क धमनी 2 (9%)
पूर्वकाल संवाद स्थापित करने धमनी 6 (27%)
पोस्टीरियर संवाद स्थापित करने धमनी 3 (14%)
Craniotomy आकार, 2 मिमी 1.835 (1,370-2,133)
पश्चात की जटिलताओं
अनुवर्ती, महीनों की अवधि 22 (14-28)
पुनरावृत्ति 0 (0% *)
मंझला के रूप में प्रस्तुत सतत चर (intequartile रेंज)
N के रूप में प्रस्तुत किया सुस्पष्ट चर (%)
* 4 रोगियों अनुवर्ती इमेजिंग के लिए उपलब्ध नहीं थे

तालिका 1: आंतरिक डाटासेट रोगी के लक्षण

आंतरिक डाटासेट एनआईएस पी मूल्य
आयु, साल 47.5 (44-52) 47 (42-52) 0.561
ठहरने की लंबाई, दिन 2 (1 - 3) 4 (3 - 6) <.001
अस्पताल शुल्क, $ 49,040 (42,550 - 58,767) 77,178 (55,778 - 121,461) <.001
मंझला के रूप में प्रस्तुत सतत चर (अन्तःचतुर्थक रेंज)

तालिका 2: राष्ट्रव्यापी Inpatient नमूना की तुलना में आंतरिक डाटासेट (एनआईएस)

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Discussion

Endovascular प्रौद्योगिकी सुरक्षित और अधिक प्रभावशाली हो जाता है के रूप में इस भूमिका पिछले कई वर्षों से ह्रासमान कर दिया गया है, हालांकि intracranial aneurysms के सर्जिकल क्लिप बंधाव, aneurysms के कुछ प्रकार के उपचार में एक प्रासंगिक और महत्वपूर्ण विकल्प रहता है। Endovascular उपचार मस्तिष्क aneurysms के लिए सर्जरी पार कर गया है, अभी तक endovascular उपचार के बाद उच्च पुनरावृत्ति दर विफल रहा है, endovascular उपचार से धमनीविस्फार पुनरावृत्ति के बाद शल्य चिकित्सा उपचार के लिए सामयिक जरूरत है, विशिष्ट morphologies स्टेंट लगाने की जरूरत पड़ेगी endovascular चिकित्सा उच्च जोखिम बना रही है, और कुछ हाल ही में साहित्य की समीक्षा करने संचयी endovascular उपचार शल्य चिकित्सा उपचार के लिए अधिक से अधिक होने का खतरा है, सभी धमनीविस्फार उपचार के लिए प्रासंगिक शल्य क्लिप बंधाव रहते हैं। 17

subfrontal दृष्टिकोण पहले पिट्यूटरी ग्रंथि के घावों के लिए बांका और ह्यूअर द्वारा 1908 में क्रॉस द्वारा एकतरफा दृष्टिकोण के रूप में वर्णित है, और उसके बाद संशोधित किया गया था औरऑप्टिक नहर। 1933 में 18, डी ओ टी टी एक धमनीविस्फार कतरन के लिए इस दृष्टिकोण का इस्तेमाल किया। 19 इस तकनीक के माध्यम से कम से कम मस्तिष्क जोखिम और मस्तिष्क retractors के लिए न्यूनतम आवश्यकता के साथ suprasellar क्षेत्र के व्यापक उपयोग होता है। बांका और बाद में Yasargil संशोधित और पूर्वकाल धमनी aneurysms संवाद। 20,21 कई अन्य न्यूरो सर्जन विभिन्न पदों से यह वर्णन इस तकनीक को संशोधित किया है और नाड़ी तक पहुँचते हैं, लेकिन यह भी पूर्वकाल खोपड़ी आधार घावों को न केवल इस दृष्टिकोण का इस्तेमाल किया है क्लिप करने के लिए इस तकनीक का इस्तेमाल किया। अल-Mefti और फॉक्स supero पार्श्व कक्षीय लोगों तक पहुंचाने के लिए supraorbital दृष्टिकोण को संशोधित किया। 22 इस पार्श्व और बेहतरीन कक्षीय दीवार को शामिल करने के supraorbital craniotomy फैली हुई है। यह दृष्टिकोण कक्षीय और खोपड़ी आधार ट्यूमर के लिए के रूप में अच्छी तरह से जटिल पूर्वकाल परिसंचरण धमनीविस्फार कतरन के लिए इस्तेमाल किया गया था। न्यूरोसर्जरी के क्षेत्र में प्रगति craniotomy के आकार और जोखिम कॉस्मेटिक लाभ के लिए, लेकिन यह भी ग से बचने के लिए न केवल दर्शाती किया गया हैऐसे एपीड्यूरल रक्तगुल्म, अनायास ही कॉर्टिकल चोट, मस्तिष्क त्याग, और कमरे में हवा के लिए जोखिम के समय के रूप में omplications।

वान Lindert एट अल। जोखिम से संबंधित कोई कठिनाई नहीं सूचित किया गया इस अध्ययन में। supraorbital ताली लगाने का छेद दृष्टिकोण के माध्यम से कतरन के साथ इलाज किया गया है कि 197 aneurysms के कुल के साथ 18 139 रोगियों की एक श्रृंखला की सूचना दी, और केवल चार रोगियों कतरन दौरान एन्यूरिज़्म संबंधी टूटना का अनुभव किया। ruptures मस्तिष्क त्याग की वजह से विच्छेदन या क्लिप आवेदन का एक परिणाम है, और नहीं एन्यूरिज्म के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था। लेखकों कई aneurysms सुरक्षित रूप से एक ही प्रक्रिया में काटा जा सकता है कि और contralateral aneurysms सुरक्षित रूप से पहुंचा जा सकता है कि वर्णन करते हैं। Petraglia एट अल। पूर्वकाल subfrontal दृष्टिकोण के माध्यम से कतरन के साथ इलाज किया गया है कि धमनी aneurysms संवाद स्थापित करने के साथ 28 रोगियों की एक श्रृंखला की सूचना दी। 8 वे की तुलना में कम जटिलताओं के रूप में सुरक्षित इस तकनीक का वर्णन है और साथपारंपरिक pterional दृष्टिकोण।

ताली लगाने का छेद supraorbital दृष्टिकोण से संबंधित सीमाओं में से कुछ हैं: (1) ताली लगाने का हमेशा एक ही संरचनात्मक स्थान में नहीं किया जाता है। छोटा सा चीरा और craniotomy धमनीविस्फार अभिविन्यास और बोनी संरचनाओं को दर्शाती है कि एमआरआई और सीटी पुनर्निर्माण के साथ अच्छे preoperative योजना की आवश्यकता है। इस रास्ते में चीरा और craniotomy की जरूरत प्रत्येक रोगी की शारीरिक रचना के लिए व्यक्तिगत होंगे। (2) के साधन और प्रकाश की दिशा में एक ही विमान में होना चाहिए और लक्ष्य के बेहतर दृश्य की अनुमति है कि विशेष क्लिप आवश्यकता हो सकती है। (3) pterional दृष्टिकोण की तुलना में किसी भी कॉस्मेटिक फायदे नकारना सकता है जो ललाट साइनस के उद्घाटन का खतरा अधिक होता है। 23 (4) के लिए एक अच्छी तरह से प्रशिक्षित संवहनी न्यूरोसर्जन की आवश्यकता है।

हमारी संस्था में, पूर्वकाल intracranial aneurysms कतरन के लिए वरिष्ठ लेखक की (ईएमडी) दृष्टिकोण अंगूठे के आकार pterional craniotomies शामिलमस्तिष्क retractors बिना। यह ध्यान केंद्रित करने और retractors बिना मस्तिष्क के ऊतकों की लगातार द्विहस्तक हेरफेर बनाए रखने के लिए देखने के कोण के निरंतर पुनः समायोजन के लिए ऑपरेटिव माइक्रोस्कोप पर एक मुखपत्र उपयोग करने के लिए महत्वपूर्ण है। यह मानक दृष्टिकोण से भी कम आक्रामक माना जाता है और कई पोस्ट ऑपरेटिव जटिलताओं से बचाता है और एक तेजी से वसूली प्रदान करता है। हम इस एनआईएस से राष्ट्रीय औसत की तुलना में, रहने और कम कुल अस्पताल के आरोप से कम पोस्ट ऑपरेटिव लंबाई में परिलक्षित होता है विश्वास करते हैं।

यह हमारे संस्थान में इलाज के रोगियों supraclinoid aneurysms था कि नोट करना महत्वपूर्ण है। पूर्वकाल स्थाणुक प्रक्रिया की ड्रिलिंग एक बड़ा craniotomy और समीपस्थ धमनी नियंत्रण के लिए गर्भाशय ग्रीवा मन्या कट-नीचे की आवश्यकता होगी, क्योंकि हम वर्णित कतरन तकनीक का उपयोग आंतरिक मन्या धमनी का संप्रेषण खंड नीचे aneurysms इलाज नहीं है। इसके अतिरिक्त, इस अध्ययन में इलाज aneurysms के कोई भी विचार किया गया विशालaneurysms (> 20 मिमी)। हमारे अनुभव में, इन बड़े aneurysms आम तौर पर प्रवाह और बहिर्वाह क्षेत्रों की पहचान करने के लिए बाईपास और विच्छेदन की अनुमति देने के लिए और अधिक व्यापक प्रदर्शन की आवश्यकता होती है और एक मिनी craniotomy के साथ अच्छी तरह से इलाज नहीं किया जाएगा। साथ ही, यह छोटे आकार के craniotomy आसानी से जब जरूरत एकाधिक क्लिप प्लेसमेंट के लिए अनुमति देते हैं और समीपस्थ और विच्छेदन या क्लिप प्लेसमेंट के दौरान संभव धमनीविस्फार टूटना लिए तैयार करने में supraclinoid aneurysms के साथ जुड़े माता-पिता धमनियों के बाहर का नियंत्रण के लिए पर्याप्त जोखिम प्रदान करता है। यह दृष्टिकोण के दौरान क्षतिग्रस्त किया जा सकता है जो cortical सतह के किसी भी अनावश्यक जोखिम को कम करने के लिए मानक आकार craniotomy फ्लैप का उपयोग करने से बचा जाता है। तरल पदार्थ और रक्त संग्रह अवदृढ़तानिकी और एपीड्यूरल रिक्त स्थान में फार्म के लिए भी संभावित अंतरिक्ष को कम करता है।

यह एक एकल केन्द्र, एकल सर्जन, एक अपेक्षाकृत छोटा सा नमूना आकार के साथ पूर्वव्यापी अध्ययन है कि, हालांकि पहचान करने के लिए महत्वपूर्ण है। उपचार यादृच्छिक नहीं थाized और इस चयन पूर्वाग्रह के लिए एक संभावित हो सकता है। हम उम्र के 55 वर्ष से कम ही मरीजों के साथ समूहों मेल द्वारा पूर्वाग्रह को कम से कम करने की कोशिश की; उन्नत उम्र एक unruptured मस्तिष्क धमनीविस्फार की कतरन करने के लिए एक contraindication है कि जानते हुए भी। 3 हालांकि, एनआईएस की सीमाओं के कारण, हम साथ हमारी तुलना में खींचा जा सकता है कि निष्कर्ष सीमित है, ऐसे धमनीविस्फार आकार और स्थान के रूप में महत्वपूर्ण confounders के लिए नियंत्रण नहीं रख सका राष्ट्रीय औसत। कम लागत और राष्ट्रीय औसत की तुलना में हमारी संस्था में रहने की कम लंबाई, यह भी आंशिक रूप से संस्थागत संसाधनों के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। धमनीविस्फार इलाज के लिए मामलों की एक बड़ी मात्रा से निपटने के लिए केंद्र की संभावना एक समर्पित स्टाफ और प्रोटोकॉल के एक मानकीकृत सेट है। लंबी अवधि के अनुवर्ती, पुनरावृत्ति की दरों की लागत भी शामिल है, और बेहतर इन सीमाओं को संबोधित करने और अध्ययन के दायरे का विस्तार होगा काम पर लौटने कि एक संभावित बेतरतीब multicenter परीक्षण।

अन्त में, हमइस तकनीक से बड़ा नहीं है 20 मिमी को मापने unruptured supraclinoid पूर्वकाल परिसंचरण aneurysms के सर्जिकल उपचार के लिए सूचित किया जा रहा है कि जोर दिया। बड़ा या उठी aneurysms, इन aneurysms अक्सर बाईपास और उचित जोखिम के लिए और अवजालतनिका रक्तस्राव के मामले में बड़ा craniotomies की आवश्यकता होती है, क्योंकि इस अध्ययन में मूल्यांकन नहीं किया गया, बड़ा craniotomies क्योंकि लोबार intraparenchymal हेमोरेज करने के लिए सूजन मस्तिष्क, संभावित craniectomy, और उपयोग के लिए आवश्यक हैं। इस प्रदर्शन के ऊपर वर्णित स्थानों में छोटे और मध्यम आकार पूर्वकाल परिसंचरण aneurysms के साथ कम हंट-हेस ग्रेड अवजालतनिका रक्तस्राव रोगियों में इस्तेमाल किया गया है हालांकि, इन आंकड़ों यहाँ का अध्ययन नहीं किया गया और शल्य चिकित्सक शल्य चिकित्सा के साथ आराम से एक डिग्री की स्थापना की है, जब तक की सिफारिश नहीं कर रहे हैं unruptured aneurysms के साथ पहला प्रदर्शन,। न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार pterional craniotomy छोटे और मध्यम आकार के supraclinoid पूर्वकाल परिसंचरण धमनीविस्फार के अच्छे प्रदर्शन के लिए अनुमति देता हैएस। धमनी aneurysms संवाद स्थापित करने पूर्वकाल जब आ ही, कोई Sylvian फिशर विच्छेदन करने के लिए कम से कम इस craniotomy के साथ हासिल किया जा सकता है। वरिष्ठ लेखक गर्दन और प्रवाह और बहिर्वाह जहाजों को आसानी से पहचाना जा सकता है, जहां inferiorly और पूर्व से इशारा करते हुए विशेष रूप से उन लोगों के लिए, दोनों उठी और unruptured पूर्वकाल संवाद स्थापित करने धमनी aneurysms आ रहा है जब बहुत प्रभावी होने के लिए इस दृष्टिकोण मिल गया है। यह अंगूठे के आकार craniotomy गाइरस Rectus का कोई Sylvian विदर के विच्छेदन या लकीर करने के लिए कम से कम के साथ एक subfrontal दृष्टिकोण की अनुमति देता है।

हमारा सुझाव है कि नियमित तौर पर विवेकपूर्ण तरीके से, इन शल्य चिकित्सा तकनीक को रोजगार और उत्तरोत्तर आराम के स्तर के आधार पर उनके दृष्टिकोण में इन कम आक्रामक और कम ऊतकों को नुकसान पहुँचाए युद्धाभ्यास शामिल नहीं है जो न्यूरो सर्जन। कुंजी अवजालतनिका खुदे और निरंतर द्विहस्तक microsurgical तकनीक से मस्तिष्कमेरु द्रव जल निकासी contusio पैदा कर सकता है जो retractors के लिए जरूरत से बचनेएनएस, प्रतिकर्षक स्थलों पर शिरापरक infarctions, और पोस्ट ऑपरेटिव मस्तिष्क शोफ स्थानीयकृत। तकनीक के इस सेट का उपयोग राष्ट्रीय औसत की तुलना में कम कीमत पर एक छोटे अस्पताल में रहने के साथ हमारे रोगियों की जरूरत है।

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Disclosures

एरिक Deshaies MicroVention, Covidien neurovascular, एकीकरण लाइफसाइंसेस निगम के लिए एक चिकित्सक सलाहकार है।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Mayfield Infinity skull clamp Integra A-1114
Mayfield table attachment Integra A-1018
4-French Fukishima suction tip Integra R-8986
Periosteal elevator (Langenbeck) Codman 65-1116
Metzenbaum scissors Codman 36-5023
Malis dissector, round angled Codman 80-1541 
Penfield dissector, style 1 Codman 65-1015
Lempert bone rongeur Codman 19-1232
Malis Irrigation Module Codman Module 1000
Bovie monopolar electrocautery device Codman
Insulated blade for electrocautery device Covidien E1455
Fish-hook retractors Lone Star 3350-8G
Pneumatic drill Medtronic Midas Rex MR7
Side-cutting drill Medtronic F2/8TA23
Fluted legend match head tool Medtronic 10MH30
Surgical scalpel No. 10, 11, 15 Bard-Parker 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15)
Intra-operative microscope with mouthpiece Leica
Microscissors V. Mueller NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton dissector, #2 V. Mueller NL3785-002 
Telfa strips American Surgical #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)
Aneurysm clip Aesculap
Raney clip applier Aesculap FF012R
Synthes Matrix metal plating system Synthes
Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl)  Ethicon J790D (3-0), J743D (4-0)
Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 Ethicon C584D
Doppler System Mizuho 07-150-02

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References

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चिकित्सा अंक 102 craniotomy मस्तिष्क धमनीविस्फार क्लिप बंधाव स्वास्थ्य देखभाल की लागत रहने की लंबाई कम आक्रामक retractorless सर्जरी
न्यूनतम इनवेसिव अंगूठे के आकार Pterional craniotomy Unruptured पूर्वकाल सर्कुलेशन aneurysms के सर्जिकल क्लिप ligation के लिए
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Deshaies, E. M., Villwock, M. R.,… More

Deshaies, E. M., Villwock, M. R., Singla, A., Toshkezi, G., Padalino, D. J. Minimally Invasive Thumb-sized Pterional Craniotomy for Surgical Clip Ligation of Unruptured Anterior Circulation Aneurysms. J. Vis. Exp. (102), e51661, doi:10.3791/51661 (2015).

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