Summary
פתיחת גולגולת pterional פולשנית אגודל בגודל לגזיר מפרצת העניקה למטופלים שלנו עם שהות בבית חולים קצרה יותר בעלות נמוכה יותר בהשוואה לממוצע הארצי.
Abstract
גישות כירורגיות פולשניות פחות לגזיר מפרצת תוך-גולגולת עשויות להפחית אורך שהות בבית חולים, תחלואה ניתוחית, עלות טיפול, ולשפר את תוצאות מטופל. אנו מציגים הניסיון שלנו עם גישת pterional פולשנית לפרצות במחזור קדמית מבוצעות במרכז שלישוני כלי דם במוח גדול ולהשוות את התוצאות עם בסיס הנתונים תאמו גילאים מהמדגם ארצי האשפוז (ח). מאוגוסט 2008 עד דצמבר 2012, 22 קטעים מפרצת בחירה בחולים ≤55 גיל בוצעו על ידי אותו כלי הדם במוח / נוירוכירורג endovascular-מאומן מלגה הכפולה. מטופל אחד (4.5%) חווה סיבוכים שלאחר ניתוח חולפים. 18 מתוך 22 חולים חזרו להדמיה מעקב ולא היו הישנויות דרך משך חיים ממוצע של 22 חודשים. חיפוש בבסיס נתוני ש"ח 2008-2010, גם לחולים בני ≤55 גיל, הניב 1,341 אשפוזים לקשירת קליפ כירורגית של unruptמפרצת מוחית ured. אורך אשפוז של חיובי שהייה ובית חולים במוסד שלנו באמצעות טכניקת pterional אגודל בגודל הזעיר פולשנית היו כמעט חצי מזה של שקל (משך שהייה: 3.2 לעומת 5.7 ימים; חיובי בית חולים: 52.779 $ 101,882 לעומת $). פתיחת גולגולת pterional האגודל בגודל הזעיר פולשנית מאפשרת חשיפה טובה של מפרצת supraclinoid-קטנה ובינונית unruptured זרימה קדמית. ניקוז נוזל השדרתי מבורות מים תת-עכבישי מפתח וטכניקות מייקר bimanual מתמידים למנוע את הצורך במפשקים שעלולים לגרום לחבלות, אוטם ורידים מקומי, ובצקת מוחית לאחר ניתוח באתרי מפשק. ניצול זו קבוצה של טכניקות העניק למטופלים שלנו עם שהות בבית חולים קצרה יותר בעלות נמוכה יותר בהשוואה לממוצע הארצי.
Introduction
קשירת קליפ כירורגי הייתה עמוד התווך של טיפול בפרצות תוך גולגולתי, אבל כבר החליפה לאחרונה בעיקר על ידי טכניקות endovascular פחות פולשנית. 1,2 ניסויים קליניים כוללים המחקר הבינלאומי של מפרצת תוך גולגולת Unruptured (ISUIA-1 וISUIA-2), והבינלאומי תת-עכבישים מפרצת משפט (ISAT) הוכיח תחלואה ותמותה נמוכות יותר, אורך מופחת של שהות בבית חולים, והוצאה כוללת נמוכה יותר, עם טיפול endovascular לעומת קשירת קליפ כירורגית 3 -. 5 עם זאת, שיעור הישנות גבוהה יותר מפרצת לאחר טיפול endovascular הוביל ל בחינת הסיכון המצטבר לחולים בהשוואה לקשירת קליפ כירורגית. 3,4 טיפול כירורגי נשארה שיטה חשובה לטיפול מפרצת, במיוחד לפרצות במחזור קדמי שיש לי מורפולוגיות שעלולות להיות קשה לטיפול באמצעים endovascular.
התחת = "jove_content"> בניגוד להתקדמות במכשירי endovascular, כמה התקדמות בטכניקות ניתוחיות נעשתה לאחרונה. טכניקות לעשות טיפול כירורגים פחות פולשנית כללה פתיחת גולגולת supraorbital בשילוב עם חתך הגבה לפרצות במחזור קדמי ו" ניתוח retractorless "כדי למזער טראומה ניתוחית למוח במהלך גזיר מפרצת 6 -. 8 גישות כירורגיות פחות פולשניות אלה עשויות להפחית אורך של בית חולים להישאר, תחלואה ניתוחית, עלות טיפול, ולשפר את תוצאות מטופל. 9
כאן, אנו מציגים הניסיון שלנו עם גישה פולשנית לקשירת קליפ כירורגית של מפרצת תוך-גולגולתי unruptured באמצעות גישה pterional לפרצות במחזור קדמית מבוצעות במרכז שלישוני כלי דם במוח גדול ולהשוות את התוצאות עם גיל מתאים במערך מהמדגם ארצי האשפוז (ש"ח ). הטכניקה הניתוחית תיבדק, לרבות הכנת חולה, הרפיה המוח, לנתיחה סדק Sylvian, וסגירה. דרישות טיפול ושחרור שלאחר ניתוח תהיינה גם התוו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הערה: לפני ביצוע הליך זה, לקבל את כל האישור המוסדי הנדרש והסכמת מטופל.
1. טכניקה כירורגית
- לגרום למטופל עם הרדמה כללית.
- הנח קו עורקים הרדיאלי לניטור לחץ דם.
- מניחים מטופל במצב שכיבה על שולחן חדר ניתוח.
- לאחר שהראש מהודק לבעל מייפילד הראש תוך שימוש בטכניקות סטנדרטית לפתיחת גולגולת pterional, למקם את הראש 30 מעלות -45 מעלות עם צד ipsilateral לכיוון התקרה, למעט מפרצת של עורק תקשורת-קדמית שבראש ממוקם ב60º כדי לאפשר להדמיה טובה יותר על פני סדק המיספרי.
- מקם את קו האמצע הצוואר ולתרגם anteriorly על מנת למקסם את ניקוז ורידי הצוואר כדי למנוע בצקת מוחית ולאחר מכן להרחיב את הראש למצב עוֹל ipsilateral ברמה הגבוהה ביותר הנקודה זו מאפשרת לרגיעה באונה הפרונטלית ואלevation מגג מסלולית במהלך נתיחה ללא השימוש בכלי הכתיבה.
- קליפ השיער בהכנה לחתך בקרקפת pterional סטנדרטי; להשתמש על 1:59 רצועת אינץ 'מאחורי קו השער.
- סטרילי מכין את העור ולעטוף את אזור הניתוח על פי תקן של טיפול.
- לבצע חתך בקרקפת מעוגל סטנדרטי לגישת pterional משתרעת מקו האמצע של הקרקפת מאחורי קו השיער עם עקומה עדינה בדיעבד וinferiorly כלפי הצפיר לעוקץ החיצון שהסתיים זה על 3 מ"מ הקדמי לצפיר לעוקץ החיצון ברמה של הקצה העליון של עוֹל . בצע חתך זה עד לגולגולת מעל הקו הזמני מעולה וfascia השריר ברמה של שריר temporalis.
- השתמש electrocautery לעצירת דימום בקרקפת עם המכשיר דו-קוטבי.
- חותך את שריר temporalis אל הגולגולת באמצעות מכשיר electrocautery monopolar bovie.
- להעלות דש myocutaneous שמירת שריר temporalis המצורףתחתי של הקרקפת לעת עתה. דגים-ווים משמשים לאוורט הדש לאחר שריר temporalis מוגבה מהגולגולת באמצעות שילוב של electrocautery monopolar ומעלית periosteal.
- לבצע נתיחת subfascial הפוכה במישור avascular מהתחתי של דש myocutaneous באמצעות מספריים מצנבאום, שמירה על fascia וכרית שומן subfacsial עם הקרקפת, כדי למנוע פגיעה בעצב הפנים.
- אבטח את השרירים temporalis בדיעבד וinferiorly לחשוף את אזור pterional עם קרסים "כוכב".
- שמור את כל הרכיבים של דש myocutaneous הלח עם גזה רטובה.
- מקדחה בר-חור 5 מ"מ זמני יחיד בהיבט האחורי-רוב craniotomy המתוכנן עם 2 מ"מ חיתוך בר כך שצלחת הרגל של תרגיל צד חיתוך יכולה להיות מוכנסת לתוך החור הזה ולאחר מכן להשתמש במקדחת צד חיתוך עם צלחת כף רגל כדי להסיר את cente האגודל בגודל (כ 3 x 4 סנטימטרים) בצורת הכליה craniotomyאדום anteriorly סביב pterion.
- שימוש בפנפילד מס '1, להפריד את הדורה על כל הצדדים של pterion ויש עוזר בעדינות לחזור הדורה ממשטח העצם שנקדח כדי למזער את הסיכון של חדירה לדורה וגרימת חבלה בקליפת המוח.
- הסר את pterion עם תרגיל: anteriorly, עד ההיבטים מעולים ורוחב של גג הארובה חלקים ושטוחים עד לשולחן בקליפת המוח החיצוני של עצם, מבלי להיכנס למסלול, על מנת למקסם את חשיפת subfrontal; מדיאלית, התרגיל עד הדורה סדק מסלול מעולה חשוף ולהסיר כל חתיכות קטנות של עצם שתפרענה לחשיפה המדיאלי או באמצעות מקדח או מכשיר חיתוך עצם למפרט כף יד. ודא שעצירת דימום מצוינת של כל משטחי הרקמות רכות ועצם הושג כדי למנוע טפטוף דם לתוך חלל intradural במהלך נתיחת מוח וחשיפת פרצה, באמצעות electrocaurtery ושעוות עצם לפי צורך, לפני שפתח את הדורה.
- בעדינות להרים את הדורה ולהשתמש אזמל מס '11 ללחדור דורה ולאחר מכן להשתמש במספריים dural כדי ליצור פתח "בצורת C" בדורה עם הבסיס בpterion. Secure שטוח הדורה נגד עצם קליפת המוח החיצוני של המסלול מבלי עלונים מיותרים dural שהיית הדמיה אחרת מעורפלת של הפרוקסימלי Sylvian הקרע ואזור subfrontal. זה יכול להתבצע באמצעות 4-0 תפרי Surgilons טקטיקת הדורה לקרקפת.
הרפיה 2. מוח
- תן 25-50 גרם של Mannitol בעת הסרת דש העצם להירגע המוח אם הרדמה מסכימה כי לחץ הדם יסבול מערכת ניקוז.
הערה: זה יאפשר זמן למערכת הניקוז להתרחש וסופו של דבר להירגע המוח כדי לסייע למקסם הכחשה מוח תלויה כובד במהלך נתיחה. - שמור קצה Tidal PCO 2 בין 30-35 מ"מ כספית כדי להשיג hypercapnea קל. הערה: זה יאפשר בבטחה לרגיעת מוח ותואר שניximize הכחשה מוח תלויה כובד במהלך נתיחה.
- לפנות נוזל השדרתי (CSF) כדי לקדם רגיעה מוח על ידי פתיחת בורות הארכניאיד בתרדמה אופטית interoptic, ובורות מים הראשיים-oculomotor וסבלנות CSF יניקה עד ההרפיה המוח הרצויה הושגה.
הערה: זה בדרך כלל לוקח דקות על 1; אין צורך בניקוז מותני עם טכניקה זו, וזה באופן דרמטי פותח מסדרונות כירורגית.
3. Sylvian הבקיע Dissection
- להביא מיקרוסקופ תוך-הפעולה עם השופר בשדה תוך שימוש בטכניקות סטרילי. גם להביא כיסאות כירורגית עם תמיכת זרוע בשדה סטרילי כדי למקסם את מיומנות bimanual ולמנוע זרוע מנתח ויד עייפות.
הערה: השופר צריכה להיות מותאם לפני כורך כך שהמנתח יכול להזיז את מיקרוסקופ עם הפה תוך מבט בו זמנית באמצעות החתיכות העיניות. - לבצע נתיחה.
הערה: לקדמי תקשורת מפרצות בעורקים, לא נדרשת נתיחת Sylvian קרע ומינימלי (2-3 מ"מ ובמקרים קיצוניים בלבד, אבל זה נדיר) ללא כריתת rectus gyrus נדרש באמצעות נתיחה רק subfrontal; כל המקומות האחרים supraclinoid פרצת מחזור קדמי (כוללים עורק תקשורת אחורי) דורשים <נתיחת Sylivan הבקיעה הפרוקסימלי 1 סנטימטר לחשוף את עורק התרדמה הפנימי supraclinoid, סניפיה (אחורי תקשורת וקדמית עורקי choroidal), התחנה הסופית של עורק תרדמה הפנימית, A1 ו- M1 מקורות, וA2 הפרוקסימלי ומגזרי M2 דיסטלי להסתעפויות שלהם. חשיפת Sylvian הבקיע סה"כ הייתה בגודל מטבע (1 ס"מ על 1 סנטימטר) ולא מפשקי מוח שמשו לכל אחד מהמקרים שדווחו. הרפיה המוח תלויה הכבידה הייתה מספיק לחשיפה מצוינת של מבני רקמות הרכים וכלי הדם דרושים כדי לבצע קשירת קליפ כירורגית בתחומים שנדונו לעיל. - באמצעות manipula bimanualtion עם microinstruments כירורגית בעדינות לפתוח את מסדרונות נואיד, מחזיק את רקמת המוח בצד עם הקצה של מכשיר ידיות מכשיר או שאיבה לפי צורך באמצעות חשיפה זו.
הערה: ההעדפה של המחבר הבכיר היא להשתמש בקצה יניקה 4-צרפתית Fukishima ביד הלא הדומיננטית ובbayonettes דו קוטבי היד הדומיננטית לנתיחה או microscissors בוטים לנתיחה חדה. רצועות הטבולה Telfa ממוקמות על פני השטח של המוח באתר של מניפולציה כדי למנוע פגיעה בקליפת המוח. Cottonoids לעתים קרובות להיצמד למשטח המוח ולא ניתן לקדם בקלות עמוקה יותר כמו הנתיחה מתקדמת, מבלי לגרום לפגיעה בקליפת המוח קלה. - השתמש בשופר במיקרוסקופ לעתים קרובות כדי להתאים את ההיקף ואורך מוקד לפי צורך, תוך שמירה על שני הידיים בתחום.
- אבטח את הפרצה באופנה סטנדרטית, באמצעות השאיבה לרוב ביד הלא הדומיננטית כדי לשמור על המסדרון כירורגית והדמיה ללא CSF.
- לאחר מיקום קליפ, לבצע דופלר תוך-אופרטיבי של כיפת הפרצה כדי לאשר הפסקת הזרימה כמו גם כלי יבוא ויצוא כדי לאשר זרימה ולבחון היטב את כלי צוואר מפרצת והורה. אנו שומרים לעצמנו אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלי תוך-ניתוחית (DSA) לפרצה של עורק קדמי תקשורת ואלה מפרצות המקוטעים שבו יבוא, יצוא, או בצוואר מפרצת לא יכול להיות דמיינו לחלוטין או שיש חשש עם דופלר תוך-ניתוחי. DSA תוך-הניתוחי עדיף על צנתור Indocyanine הירוק (ICG) כי כאשר קטעים מפרצת מרובים משמשים לשחזר את הצוואר מפרצת, קליפ יכול לחסום הדמיה. הערה: ברגע שהפרצה כבר קצצה באופן מאובטח, מיקרוסקופ יוסר מהשדה והמוח מושקה בתמיסת מלח רגילה כדי למזער את הכמות של pneumocephalus לאחר סגירה.
- לאחר שבדק את הסרטון לחסימת פרצה עם דופלר, הכיפה מפרצת היא שנינות מחוררת חה 22 מחט G מצורף לצינורות תוך ורידי ומזרק 10 מ"ל וידני יניקה להישאף כדי לאשר חסימת פרצה.
- Reapproximate הדורה היליד עם 4-0 surgilon ולכסות עם תחליף dural סינטטי אם סגירה אטומה למים היא לא תוכל לקבל כראוי.
- צלחות עצם מאובטחים עם מערכת ציפוי מתכת לטיפול סטנדרטי.
- אבטח את הקצה הקדמי של סומק דש עצם נגד עצם הילידים, כדי למנוע חלל בין שני שלא יהיה קוסמטי נעים לאחר הרקמות לרפא.
- Reapproximate fascia שריר temporalis עם 2-0 תפרי Vicryl שהופסקו. אבטח את החלק העליון של שריר temporalis עם תפר Vicryl 2-0 ללוחית המתכת הקדמית לreapproximate אותו לקו הזמני מעולה.
- Reapproximate Galea באמצעות 3-0 תפרי Vicryl ולסגור את הקרקפת בצורה סטנדרטית או באמצעות סיכות, ניילון, או prolene. שמלה עם תחבושות סטריליות להעדפת מנתח.
- להודות מטופל ליחידה לטיפול הנמרץ לאחר טיפול ולגייס עם צוות הסיעודי בהקדם ההרגעה או הרדמה כללית פגה מספיק כדי לעשות זאת, בדרך כלל תוך 6 שעות של האקסטובציה.
- להזמין טיפול פיזי ותעסוקתי להתחיל לאחר ניתוח יום אחד כדי להעריך את המטופל להזרמה בטוחה לבית אם היו חששות כל על ידי צוות הסיעודי.
- לשחרר את החולה כאשר קריטריונים הם נפגשו: הכאב נשלט עם תרופות דרך הפה בלבד, הרקה באופן עצמאי, ambulating באופן עצמאי, ולסבול את צריכת מזון בעל פה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
נכון לעכשיו, במוסד שלנו מטופלים מעל 150 פרצות בשנה. מאוגוסט 2008 עד דצמבר 2012, 22 קטעים מפרצת בחירה באמצעות טכניקה זו פולשנית אגודל בגודל craniotomy pterional לפרצות supraclinoidal על ≤55 שנים של המטופל של גיל בוצעו על ידי אותו כלי הדם במוח / נוירוכירורג הכפול מאומן מלגת endovascular שפיתח טכניקה זו (EMD ) (טבלה 1). קבוצת גיל זו נבחרה כניסויים קודמים הראו כי טיפול כירורגים של מפרצת בחולים מעל גיל זה תוצאה בתוצאות גרועות יותר מאשר טיפול endovascular ולכן, מטופלים כמה חולים מעל גיל 55 עם קשירת קליפ כירורגית במוסד שלנו.
רק חולה אחד (4.5%) שטופל לפרצת MCA תקין חווה סיבוך לאחר ניתוח. סריקת CT הראש הושגה עקב ירידת תנועת גפיים עליונה השמאלית וחשף שינויים איסכמיים בחלוקת MCA תקיןסניף עקבי ביותר עם אירוע תרומבואמבוליים במהלך קשירת קליפ או vasospasm החולפת. החולה השתפר עם טיפול פיזי ותעסוקתי והיה בתחילת המחקר בשני חודשי מעקב. 18 מתוך 22 חולים חזרו להדמיה מעקב ולא היו הישנויות דרך משך חיים ממוצע של 22 חודשים.
לייצג את הממוצע הארצי, שנצלנו את המדגם ארצי האשפוז (ח) משנת 2008 לשנת 2010. ש"ח הוא מסד נתונים שחרור מבית חולים, המייצג כ -20% מכל האשפוזים באשפוז לבתי החולים nonfederal בארצות הברית. אנחנו השגנו את מסד נתוני ש"ח מהסוכנות למחקר בריאות והעלות וניצול פרויקט הבריאות של האיכות (Rockville, MD). מידע מפורט על העיצוב של השקל זמין בhttp://www.hcup-us.ahrq.gov.
אשפוזים לגזיזה של מפרצת המוחית unruptured נאספו מהש"ח על ידי classi הבינלאומי הצולב ההתאמהשינוי המקום של מחלות (ICD-9-CM) קוד אבחון לפרצת unruptured מוחית (437.3) עם קוד ההליך לגזיר (39.51) של מפרצת מוחית. קודי ICD-9-CM משמשים לחיתוך מפרצת נחקרו בעבר ומאומתים 10 -. 16 רק חולים תחת 55 שנים של גיל נכללו, כלגיל להתאים את המקרים עם בסיס הנתונים הפנימיים שלנו. אנחנו לא נכללו חולים עם "דימום תת-עכבישים" (ICD-9-CM 430) ו" דימום תוך-מוחי "(ICD-9-CM 431). בהשוואת חיובי בית חולים כולל פני השנים הנחנו 3% שיעור אינפלציה שנתי לכל שנה ומשמש חיובים המותאמים בניתוחים.
1,341 אשפוזים לקשירת קליפ כירורגית של מפרצת המוחית unruptured זוהו. אורך אשפוז של חיובי שהייה ובית חולים במוסד שלנו באמצעות טכניקת pterional אגודל בגודל הזעיר פולשנית הושווה לשקל באמצעות בדיקות Mann-Whitney U. שנימדדי תוצאה הופחתו באופן משמעותי במוסד שלנו בהשוואה לממוצע הארצי (טבלה 2).
| גיל, yrs | 47,5 (44-52) |
| זכר | 4 (18%) |
| ממד מרבי מפרצת, מ"מ | 6,3 (5.6-9.0) |
| מיקום | |
| עורק תרדמה פנימי | 4 (18%) |
| עורק מוח אמצעי | 7 (32%) |
| עורק מוחי קדמי | 2 (9%) |
| עורק תקשורת קדמי | 6 (27%) |
| עורק תקשורת אחורי | 3 (14%) |
| גודל craniotomy, מ"מ 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| סיבוכים לאחר ניתוח | |
| משך המעקב, חודשים | 22 (14-28) |
| הישנות | 0 (0% *) |
| משתנה רציף מוצג כחציון (טווח intequartile) | |
| משתני קטגורי מוצגים כn (%) | |
| * 4 חולים לא היו זמינים להדמיה מעקב | |
טבלת 1: מאפייני מטופל במערך פנימיים
| בסיס הנתונים פנימיים | ש"ח | P ערך | |
| גיל, yrs | 47.5 (44-52) | 47 (42-52) | .561 |
| משך שהייה, ימים | 2 (1 - 3) | 4 (3 - 6) | <.001 |
| חיובי בית חולים, $ | 49040 (42550 - 58767) | 77178 (55778 - 121461) | <.001 |
| משתנה רציף מוצג כחציון (טווח בין-רבעונים) | |||
טבלה 2: פנימי בסיס נתוני השוואה למדגם ארצי אשפוז (ח)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
קשירת קליפ כירורגי של מפרצת תוך-גולגולתי נשארת אופציה רלוונטית וחשובה בטיפול בסוגים מסוימים של מפרצת, אם כי תפקיד זה כבר הולכת ופוחתת בשנים האחרונות כטכנולוגית endovascular הופכת בטוחה יותר ויעילה יותר. טיפול Endovascular עלה על ניתוח לפרצה מוחית, עדיין שיעור ההישנות גבוה יותר לאחר טיפול endovascular, הצורך מדי פעם לטיפול כירורגים לאחר הישנות פרצה מטיפול endovascular נכשל, מה שהופך את הטיפול ספציפי מורפולוגיות endovascular סיכון גבוה יותר הדורשים מיקום סטנט, וכמה ספרות האחרונה סקירה מצטברת סיכון של טיפול endovascular להיות גבוה יותר מאשר לטיפול כירורגים, כל לשמור על קשירת קליפ כירורגית רלוונטי לטיפול מפרצת. 17
גישת subfrontal תוארה לראשונה כגישה חד-צדדי על ידי קראוס בשנת 1908, ולאחר מכן שונה על ידי דנדי וHeuer לנגעים של בלוטת יותרת המוח ותעלה אופטית. 18 בשינה 1933, Dott השתמשה בגישה זו לגזיר מפרצת. 19 באמצעות טכניקה זו יש חשיפה מינימאלית מוח וגישה רחבה לאזור suprasellar עם צורך מינימאלי למפשקי מוח. דנדי ומאוחר יותר Yasargil שונה והשתמש בטכניקה זו לקליפ קדמי תקשורת מפרצות בעורקים. 20,21 נוירוכירורגים רבים אחרים שינו את הטכניקה הזו מתארת אותה על ידי תנאים שונים והשתמשו בגישה זו לא רק להגיע לכלי דם, אלא גם נגעי בסיס גולגולת קדמית. אל-Mefti ופוקס שונה גישת supraorbital לחשיפת מסלולית supero-צדדי. 22 זו מרחיבה את פתיחת גולגולת supraorbital לכלול קיר מסלולית לרוחב ומעולה. גישה זו משמשת לגידולי בסיס מסלולית וגולגולת, כמו גם לגזיר מפרצת במחזור הקדמי מורכב. ההתקדמות בנוירוכירורגיה כבר משקפת את הגודל של פתיחת הגולגולת וחשיפה לא רק ליתרון קוסמטי אלא גם כדי למנוע גomplications כגון שטפי דם אפידורל, פגיעה בקליפת המוח מכוונת, הכחשה המוח, ואת הזמן של חשיפה לאוויר חדר.
ואן Lindert et al. דיווח סדרה של 139 חולים עם סך של 197 מפרצות שטופלו בגזיר דרך חור מנעול גישת supraorbital. 18 במחקר זה שום סיבוכים הקשורים לחשיפה דווחו, ורק ארבעה חולים חוו קרע aneurysmal בגזיר. הקרעים יוחסו לפרצת נתיחה או תוצאה של יישום קליפ, ולא בשל הכחשה המוח. המחברים מתארים כי פרצות מרובות יכולות להיות מקוטעת בבטחה באותו ההליך, וכי ניתן להגיע מפרצות נגדי בבטחה. פטראליה-באהרי et al. דיווח סדרה של 28 חולים עם מפרצת של עורק קדמי תקשורת שטופלו בגזיר דרך גישת subfrontal. 8 הם מתארים טכניקה זו כבטוחה ועם פחות סיבוכים בהשוואה לגישת pterional מסורתית.
חלק מהמגבלות הקשורות לגישת supraorbital חור המנעול הוא: (1) חור המנעול לא תמיד מבוצע באותו מיקום האנטומי. החתך הקטן ופתיחת הגולגולת דורשים תכנון לפני ניתוח טוב עם שחזורי MRI ו- CT המתארים את כיוון הפרצה ומבנים הגרמיים. בדרך זו את החתך וצורך פתיחת גולגולת ללהיות אישי לאנטומיה של כל מטופל. (2) לכיוון של המכשירים והאור חייב להיות באותו המישור ועשוי לדרוש קליפים מיוחדים המאפשרים הדמיה טובה יותר של היעד. (3) יש סיכון גבוה יותר לפתיחת סינוסים הקדמיים, אשר עשוי לשלול יתרונות קוסמטיים בהשוואה לגישת pterional. 23 (4) דורש נוירוכירורג כלי דם מאומן היטב.
במוסד שלנו, הגישה של המחבר הבכיר (EMD) לגזיר מפרצת תוך-גולגולת קדמית כרוכה craniotomies pterional אגודל בגודלללא מפשקי מוח. חשוב להשתמש בשופר במיקרוסקופ האופרטיבי להסתגלות מתמשכת של מיקוד וזווית מבט לשמור על המניפולציה bimanual מתמדת של רקמות המוח ללא מפשקים. זה נחשב פחות פולשני מהגישה סטנדרטית ומונע סיבוכים לאחר ניתוח רבים ומספק התאוששות מהירה יותר. אנו מאמינים שזה בא לידי ביטוי באורך שלאחר הניתוח הקצר של שהות וכוללים חיובי בית חולים נמוכים יותר, בהשוואה לממוצע הארצי מש"ח.
חשוב לציין כי היו לי החולים שטופלו במוסד שלנו מפרצות supraclinoid. אנחנו לא מתייחסים לפרצות להלן הקטע של עורק התרדמה הפנימי מתקשר באמצעות טכניקת החיתוך תיארה כי קידוח של תהליך clinoid הקדמי ידרוש פתיחת גולגולת גדולה ותרדמה לחתוך למטה צוואר רחם לשליטת עורקים הפרוקסימלי. ענק בנוסף, אף אחד מהפרצות שטופלו במחקר זה נחשבומפרצת (> 20 מ"מ). מניסיוננו, מפרצות הגדולות אלה בדרך כלל דורשות חשיפה נרחבת יותר כדי לאפשר עוקף ונתיחה כדי לזהות אזורי יבוא ו יצוא ולא טופלו היטב עם מיני craniotomy. בנוסף, פתיחת הגולגולת קטנה יותר בגודל הזה בקלות לאפשר למיקומים קליפ מרובים בעת צורך ומספקת חשיפה נאותה להפרוקסימלי ושליטה הדיסטלי של עורקי ההורה קשורים לפרצת supraclinoid בהכנה לקרע מפרצת אפשרית בנתיחה או מיקום קליפ. זה ימנע שימוש בדש פתיחת הגולגולת בגודל הסטנדרטי כדי למזער את החשיפה מיותרת של פני השטח בקליפת המוח שעלול להיפגע בעת הגישה. זה גם ממזער מרחב פוטנציאלי לאוספים נוזל ודם כדי ליצור בחללי subdural ואפידורל.
זה חשוב להכיר עם זאת, כי מדובר באחד-מרכז, מנתח יחיד, מחקר רטרוספקטיבי עם גודל מדגם קטן יחסית. הטיפול לא היה מקריized וזה יכול להיות פוטנציאל להטיית בחירה. ניסינו למזער את ההטיה על ידי הקבוצות עם מטופלים אך ורק תחת 55 שנים של גיל התאמה; בידיעה שגיל מתקדם הוא נגד לגזיזה של מפרצת מוחית unruptured. 3 עם זאת, בשל מגבלות של השקל, לא יכולנו לשלוט לערפלנים חשובים כגון גודל פרצה ומיקום, המגבילים את המסקנות שניתן להסיק בהשוואות שלנו עם הממוצע הארצי. העלויות ואורך קצר של שהות במוסד שלנו, בהשוואה לממוצע הארצי הנמוכות, יכולים גם לייחס באופן חלקי למשאבים מוסדיים. מרכזי טיפול נפח גדול של המקרים לטיפול פרצה סביר להניח שיש צוות מסור וסט סטנדרטי של פרוטוקולים. מחקר פרוספקטיבי אקראי רב-מרכזי, הכולל את העלות של מעקב ארוך-טווח, שיעורי הישנות, ולחזור לעבודה באופן טוב יותר לטפל במגבלות אלה ולהרחיב את היקף המחקר.
לבסוף, אנחנולהדגיש כי טכניקה זו שדווחה לטיפול כירורגים של מפרצת במחזור הקדמי supraclinoid unruptured מדידה לא גדול מ -20 מ"מ. גדול יותר או מפרצת מקרע, לא הוערכו במחקר זה, כי מפרצות אלה לעתים קרובות דורשים craniotomies הגדול יותר למעקף וחשיפה נכונה ובמקרה של דימום תת-עכבישים, craniotomies הגדול יותר נדרש בגלל נפיחות במוח, craniectomy הפוטנציאלי, וגישה לדימומי intraparenchymal אוֹנִי. למרות חשיפה זו נעשתה שימוש בחולי דימום תת-עכבישים בדרגה נמוכים האנט-הס עם מפרצת קטנה ובינוניות קדמית מחזור במקומות שתוארו לעיל, נתונים אלה לא למדו כאן ואינם מומלצים עד מנתח הקימה מידת הנוחות עם כירורגים חשיפה ראשונה, עם מפרצת unruptured. פתיחת גולגולת pterional האגודל בגודל הזעיר פולשנית מאפשרת חשיפה טובה של מפרצת במחזור הקדמית supraclinoid-קטנה ובינוניתים. בנוסף, מינימאלי ללא נתיחת Sylvian הבקיע ניתן לרכוש עם פתיחת גולגולת זה כאשר מתקרב קדמי תקשורת מפרצות בעורקים. המחבר הבכיר מצא בגישה זו כדי להיות יעיל מאוד כאשר מתקרב שני פרצות עורק קדמי תקשורת קרע וunruptured, במיוחד אלה מצביעים inferiorly וanteriorly בי הצוואר וכלי יבוא ויצוא יכולים להיות מזוהים בקלות. פתיחת גולגולת אגודל בגודל זה מאפשרת גישת subfrontal עם מינימאלי ללא נתיחה של סדק Sylvian או כריתה של rectus gyrus.
אנו ממליצים שנוירוכירורגים שלא להעסיק באופן שגרתי טכניקות ניתוחיות אלה, בשיקול דעת ובהדרגה לשלב תמרונים מזיקים רקמה פולשנית ופחות אלה לגישתם המבוססת על רמת נוחות. ניקוז נוזל השדרתי מבורות מים תת-עכבישי מפתח וטכניקות מייקר bimanual מתמידים למנוע את הצורך במפשקים אשר יכול לגרום לcontusioNS, מקומי אוטם ורידים, ובצקת מוחית לאחר ניתוח באתרי מפשק. ניצול זו קבוצה של טכניקות העניק למטופלים שלנו עם שהות בבית חולים קצרה יותר בעלות נמוכה יותר בהשוואה לממוצע הארצי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
אריק Deshaies הוא יועץ רופא לMicroVention, Covidien עצבים וכלי דם, חברת lifesciences Integra.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
