Summary
Minimalt invasiv tommelfinger mellemstore pterional kraniotomi for aneurisme klipning har gav vores patienter med en kortere hospitalsophold til en lavere pris i forhold til det nationale gennemsnit.
Abstract
Mindre invasive kirurgiske metoder til intrakraniel aneurisme klipning kan reducere længden af hospitalsophold, kirurgisk sygelighed, behandling omkostninger og forbedre patienternes resultater. Vi præsenterer vores erfaringer med en minimalt invasiv pterional tilgang til forreste cirkulation aneurismer udføres i en større tertiær cerebrovaskulær center og sammenligne resultaterne med en gammel matchet datasæt fra Nationwide Indlæggelse Sample (NIS). Fra august 2008 til december 2012, blev 22 valgfrie aneurisme udklip på patienter ≤55 år udført af den samme dual fællesskab-uddannede cerebrovaskulær / endovaskulær neurokirurg. En patient (4,5%) oplevede forbigående postoperative komplikationer. 18 af 22 patienter returnerede for opfølgning billedbehandling og der var ingen gentagelser gennem en gennemsnitlig varighed på 22 måneder. En søgning i NIS database fra 2008 til 2010 også for patienter på ≤55 år, gav 1.341 indlæggelser til kirurgisk klip ligatur af unruptmåles cerebrale aneurismer. Indlæggelse liggetid og hospital afgifter på vores institution ved hjælp af minimalt invasiv tommelfinger mellemstore pterional teknik var næsten halvdelen af NIS (opholdets varighed: 3.2 vs 5,7 dage, hospital gebyrer: $ 52,779 vs. $ 101,882). Den minimalt invasiv tommelfinger mellemstore pterional kraniotomi tillader god eksponering af uopbrudte små og mellemstore supraclinoid anterior cirkulation aneurismer. Cerebrospinalvæske dræning fra centrale subaraknoidale cisterner og konstante halvmanuelle mikrokirurgiske teknikker undgå behovet for retraktorer, som kan forårsage blodudtrædninger, lokaliserede venøse infarkter og postoperativ cerebralt ødem ved retraktoren sites. Udnytte dette sæt af teknikker har gav vores patienter med en kortere hospitalsophold til en lavere pris i forhold til det nationale gennemsnit.
Introduction
Kirurgisk klip ligation havde været grundpillen i behandling for intrakranielle aneurismer, men er for nylig blevet meste erstattet af mindre invasive endovaskulære teknikker. 1,2 Kliniske forsøg herunder den internationale Undersøgelse af uopbrudte Intrakranielle Aneurismer (ISUIA-1 og ISUIA-2), og den internationale subarachnoide Aneurysm Trial (ISAT) har vist lavere sygelighed og dødelighed, nedsat længden af hospitalsophold, og lavere samlede regning med endovaskulær behandling i forhold til kirurgisk klip ligatur 3 -. 5. Men den højere aneurisme tilbagefald sats efter endovaskulær terapi har ført til undersøgelse af den kumulative risiko for de patienter sammenlignet med kirurgisk klemme ligering. 3,4 Kirurgisk behandling er fortsat en vigtig modalitet for aneurisme terapi, især til anterior omløb aneurismer, der har morfologier, der kan være vanskelige at behandle med endovaskulære midler.
6 -. 8 Disse mindre invasive kirurgiske metoder kan reducere længden af hospitalet ophold, kirurgisk sygelighed, behandling omkostninger og forbedre patienternes resultater. 9
Her præsenterer vi vores erfaringer med en minimalt invasiv tilgang til kirurgisk klip ligatur af uopbrudte intrakranielle aneurismer ved hjælp af en pterional tilgang til forreste cirkulation aneurismer udføres i en større tertiær cerebrovaskulær center og sammenligne resultaterne med en alder matchede datasæt fra Nationwide Indlæggelse Sample (NIS ). Den kirurgiske teknik vil blive revideretHerunder patientens forberedelse, hjerne afslapning, Sylvian revne dissektion, og lukning. Postoperative pleje og udlederkrav vil også blive skitseret.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
BEMÆRK: Før du udfører denne procedure, indhente alle nødvendige institutionelle godkendelse og patient samtykke.
1. Kirurgisk teknik
- Fremkalde patient med generel anæstesi.
- Placer radial arteriel linje for blodtryk overvågning.
- Placer patienten i liggende position på operationsstuen bordet.
- Efter hovedet er fastklemt i Mayfield hoved indehaveren anvendelse af standardteknikker til en pterional kraniotomi, positionere hovedet 30 ° -45 ° med den ipsilaterale side opad mod loftet, bortset anterior-kommunikere arterie aneurismer, hvor hovedet er placeret ved 60 at give mulighed for en bedre visualisering over interhemispheric revne.
- Placer halsen midterlinjen og oversætte fortil for at maksimere jugularis venøs dræning for at forhindre cerebralt ødem og så udvide hovedet til at placere den ipsilaterale zygoma på det højeste punkt-dette giver mulighed for frontallappen afslapning og elevation fra orbital tag under dissektion uden brug af retraktorer.
- Klip håret som forberedelse til standard pterional hovedbund snit; bruge omkring en 1-2 tommer stribe bag hårgrænsen.
- Sterilt prep huden og drapere det kirurgiske område i henhold til standard for pleje.
- Udfør en standard buet hovedbund snit for en pterional tilgang strækker sig fra midterlinjen af hovedbunden bag hårgrænsen med en blød kurve posteriort og nedadtil mod tragus slutter det ca. 3 mm anteriort for tragus og på niveau med den overlegne kant af zygoma . Udfør denne incision ned til kraniet over den overlegne tidsmæssige linje og til musklen fascia på niveau med den temporalis musklen.
- Bruge elektrokauterisation til hovedbunden hæmostase med den bipolære enhed.
- Skær temporalis musklen ned til kraniet ved hjælp af Bovie monopolar elektrokauteringsindretning.
- Hæv en myocutaneous klap holde temporalis musklen fastgjort tilundersiden af hovedbunden for nu. Fiskekroge anvendes til at krænge flappen efter temporalis musklen er hævet fra kraniet ved en kombination af monopolar elektrokirurgi og en periosteal elevator.
- Udfør en invers subfascial dissektion i avaskulære flyet fra undersiden af myocutaneous flap hjælp Metzenbaum saks, holde fascia og subfacsial fedt pad med hovedbunden for at undgå skade på ansigtet nerve.
- Fastgør temporalis musklen posteriort og nedadtil at eksponere pterional region med "stjerne" fiskekroge.
- Hold alle dele af myocutaneous flap fugtig med fugtet gaze.
- Bor et enkelt tidsmæssig 5 mm grat-hul ved den bageste længst aspekt af den planlagte kraniotomi med en 2 mm skæring grater således at fodpladen af side-skærende bore kan indsættes i dette hul og derefter bruge en side-skærende boremaskine med en fodplade til fjernelse af tommelfinger-størrelse (ca. 3 x 4 cm) nyreformede kraniotomi centerød anteriort omkring pterion.
- Anvendelse af en nr 1 Penfield, adskille dura på alle sider af pterion og har en assistent forsigtigt trække dura væk fra knogleoverfladen der bores for at minimere risikoen for at penetrere dura og forårsager kortikal skade.
- Fjern pterion med en boremaskine: anteriort, indtil de overlegne og laterale dele af orbital tag er glatte og fladtrykt ned til den ydre kortikale bord af knogler, uden at indtaste kredsløb, for at maksimere subfrontal eksponering; medialt, er boret, indtil den overlegne orbital revne dura eksponeret og fjerne eventuelle små stykker af ben, der ville forstyrre mediale eksponering ved hjælp af enten et bor eller håndholdt Lempert knogle skære enhed. Sørg for, at fremragende hæmostase alle bløddelene og knogleoverflader er opnået for at undgå blod dryppende ind i det intradural plads under hjernen dissektion og aneurisme eksponering, ved hjælp electrocaurtery og knogle voks efter behov, før du åbner dura.
- Forsigtigt løfte dura og bruge en No. 11 skalpel til at trænge ind i dura og derefter bruge durale saks til at skabe et "C-formet" åbning i dura med basen ved pterion. Fastgør dura fladt mod ydre knoglecortex af kredsløb uden overflødige durale foldere, der ville ellers obskure visualisering af den proksimale Sylvian Fissure og subfrontal region. Dette kan udføres ved anvendelse af 4-0 Surgilons suturer at hæfte dura til hovedbunden.
2. Brain Afslapning
- Giv 25-50 g Mannitol på tidspunktet for knoglelappen fjernelse at slappe hjernen, hvis anæstesi enig i, at blodtrykket vil tolerere diurese.
BEMÆRK: Dette vil give tid til diurese at forekomme, og i sidste ende vil slappe hjernen til at hjælpe med at maksimere tyngdekraften afhængig hjerne tilbagetrækning under dissektion. - Hold End-tidal pCO2 mellem 30-35 mm Hg for at opnå svag hypercapnea. BEMÆRK: Det vil sikkert give mulighed for hjernen afslapning og maximize tyngdekraften afhængig hjerne tilbagetrækning under dissektion.
- Evakuer cerebrospinalvæske (CSF) for at fremme hjernens afslapning ved at åbne arachnoid cisterner i interoptic, carotis-optisk, og carotis-oculomotoriske cisterner og tålmodigt suge CSF, indtil den ønskede hjerne afslapning er opnået.
BEMÆRK: Det tager typisk omkring 1 min; ingen lumbal drain er nødvendig med denne teknik, og det dramatisk åbner de kirurgiske korridorer.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Bring intraoperativ mikroskop med mundstykket i feltet under anvendelse af sterile teknikker. Bringe Også kirurgisk stole med armlæn i feltet sterilt for at maksimere bimanual smidighed og for at forhindre kirurg arm og hånd træthed.
BEMÆRK: Mundstykket skal justeres før drapering, således at kirurgen kan bevæge mikroskopet med munden samtidig kigge gennem okulære stykker. - Udfør dissektion.
BEMÆRK:anterior kommunikere arterie aneurismer er ingen Sylvian Fissure dissektion kræves og minimal (2-3 mm i kun ekstreme tilfælde, men dette er en sjælden begivenhed) til ingen gyrus rectus resektion er nødvendig ved hjælp af kun subfrontal dissektion; alle andre supraclinoid forreste omløb aneurisme steder (herunder posterior kommunikere arterie) kræver <1 cm proksimalt Sylivan Fissure dissektion at eksponere supraclinoid interne halspulsåre, dets filialer (bageste kommunikere og forreste choroidale arterier), den interne halspulsåre endestation, A1 og M1 oprindelse, og den proksimale A2 og M2 segmenter distale til deres respektive bifurkationer. Total Sylvian Fissure eksponering var dime-størrelse (1 cm x 1 cm) og ingen hjerne retraktorer blev brugt for nogen af de rapporterede tilfælde. Tyngdekraften afhængig hjerne afslapning var tilstrækkelig til fremragende eksponering af de bløde vævsstrukturer og kar nødvendige for at udføre kirurgisk klemme ligering i de områder diskuteret ovenfor. - Brug af bimanual manipulation med kirurgiske microinstruments åbner forsigtigt arachnoid korridorer, holder hjernevævet til side med kanten af instrumentets håndtag eller sugeindretning behov gennem denne eksponering.
BEMÆRK: ledende forfatter præference er at bruge en 4-fransk Fukishima sugespidsen i den ikke-dominerende hånd og i de dominerende hånd bipolære bayonettes for stump dissektion eller microscissors for skarp dissektion. Fugtet Telfa strimler anbringes på hjernen overflade ved stedet for manipulation for at forhindre cortical skade. Cottonoids ofte holde sig til hjernen overflade og kan ikke let avancerede dybere som dissektion skrider frem, uden at forårsage mild kortikal skade. - Brug mundstykket på operationsbordet mikroskop ofte at justere omfanget og fokus længde efter behov og samtidig holde begge hænder på området.
- Fastgør aneurisme på standardmåde, ved hjælp af sugning oftest i den ikke-dominerende hånd for at opretholde den kirurgiske korridor og visualisering fri for CSF.
- Efter clip placering, udføre intraoperativ Doppler af aneurismet kuppel at bekræfte ophør af flow samt tilgang og afgang fartøjer at bekræfte flow og omhyggeligt undersøge de aneurisme hals og forældre fartøjer. Vi forbeholder intra-operative digital subtraktion angiografi (DSA) til forreste kommunikere arterie aneurismer og de klippede aneurismer, hvor tilstrømningen, udstrømning, eller aneurisme hals ikke kan visualiseres helt eller der er en bekymring med intra-operative Doppler. Intra-operative DSA foretrækkes i forhold indocyaningrøn (ICG) angiografi, fordi når flere aneurismeklemmer anvendes til at rekonstruere aneurismehalsen, kan clipsen hindrer visualisering. BEMÆRK: Når aneurisme er forsvarligt klippet, bliver mikroskopet fjernes fra marken og hjernen vandes med normal saltvandsopløsning for at minimere mængden af pneumocephalus efter lukningen.
- Efter inspektionen klippet for aneurisme okklusion med Doppler, aneurismen kuppel er perforeret wit ha 22 G nål fastgjort til intravenøs slange og en 10 ml sprøjte og manuelt sugning aspireret for at bekræfte aneurisme okklusion.
- Reapproximate det native dura med 4-0 surgilon og tildækkes med en syntetisk dura-substitut, hvis en vandtæt lukning ikke er i stand til at opnå korrekt.
- Sikker knogleplader med metalplettering-system pr standard for pleje.
- Fastgør den frontale kant af knoglelappen flugter eget knoglevæv at undgå mellemrum mellem de to, som ikke ville være kosmetisk tiltalende efter vævene helbrede.
- Reapproximate den temporalis muskelfascie med afbrudte 2-0 Vicryl suturer. Fastgør toppen af temporalis musklen med en 2-0 Vicryl søm ved frontal metalplade til reapproximate det til den overlegne tidsmæssige linje.
- Reapproximate den galea hjælp 3-0 Vicryl suturer og lukke hovedbunden i en standard måde under anvendelse enten hæfteklammer, nylon eller prolene. Kjole med sterile bandager per kirurg præference.
- Indrøm patienten til intensivafdelingen efter behandling og mobilisere med plejepersonalet, så snart sedation eller generel anæstesi har slidt off nok til at gøre det, typisk inden for 6 timer af extubering.
- Bestil fysisk og ergoterapi til at begynde postoperative dag ét for at vurdere patienten for sikker decharge til hjemmet, hvis der var nogen problemer med plejepersonalet.
- Udskrive patienten, når kriterierne er opfyldt: smerte kontrolleret med kun oral medicin, udtømningssymptomer selvstændigt, ambulating selvstændigt, og tolererer oral fødeindtagelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I øjeblikket, på vores institution over 150 aneurismer behandles årligt. Fra august 2008 til december 2012, blev 22 valgfrie aneurisme udklip ved hjælp af denne minimalt invasiv tommelfinger mellemstore pterional kraniotomi teknik til supraclinoidal aneurismer på patientens ≤55 år udført af den samme dual fællesskab-uddannede cerebrovaskulær / endovaskulær neurokirurg, der udviklede denne teknik (EMD ) (tabel 1). Denne aldersgruppe blev valgt som tidligere forsøg har vist, at kirurgisk behandling af aneurismer i patienter over denne alder resultat i værre resultater end endovaskulær behandling og dermed er få patienter over 55 behandlet med kirurgisk klip ligatur på vores institution.
Kun en patient (4,5%) behandlet for en ret MCA aneurisme oplevede en postoperativ komplikation. Et hoved CT-scanning blev opnået på grund af nedsat venstre øvre ekstremitet bevægelser og afslørede iskæmiske forandringer i fordelingen af en ret MCAgren mest i overensstemmelse med en tromboembolisk hændelse under klip ligation eller forbigående vasospasme. Patienten forbedret med fysisk og ergoterapi og var ved baseline på to-måneders opfølgning. 18 af 22 patienter returnerede for opfølgning billedbehandling og der var ingen gentagelser gennem en gennemsnitlig varighed på 22 måneder.
At repræsentere landsgennemsnittet, vi udnyttet Nationwide Indlæggelse Sample (NIS) fra 2008 til 2010. NIS er en udledning hospital database, der udgør ca. 20% af alle behandlingstilbuddene indlæggelser på nonfederal hospitaler i USA. Vi opnåede NIS database fra agenturet for Healthcare Forskning og Kvalitet s Healthcare Omkostninger og Udnyttelse Project (Rockville, MD). Detaljerede oplysninger om udformningen af NIS findes på http://www.hcup-us.ahrq.gov.
Indlæggelser for klipning af uopbrudte cerebrale aneurismer blev indsamlet fra NIS ved cross-matcher International Classificationfikation af sygdomme (ICD-9-CM) diagnose kode for en uopbrudte cerebral aneurisme (437,3) med den procedure kode til klipning (39,51) af en cerebral aneurisme. De ICD-9-CM koder, der anvendes til aneurisme klipning er tidligere blevet undersøgt og valideret 10 -. 16 Kun patienter under 55 år blev inkluderet, som til alder-matche sager med vores interne datasæt. Vi ekskluderede patienter med "subarachnoid blødning" (ICD-9-CM 430) og "intracerebral blødning" (ICD-9-CM 431). Ved sammenligning samlede hospital afgifter på tværs af årene antog vi en årlig inflation på 3% for hvert år, og brugte de justerede afgifter i analyserne.
1.341 indlæggelser til kirurgisk klip ligatur af uopbrudte cerebrale aneurismer blev identificeret. Indlæggelse liggetid og hospital afgifter på vores institution ved hjælp af minimalt invasive tommelfinger mellemstore pterional teknik blev sammenlignet med NIS hjælp Mann-Whitney U test. Beggeresultatmål blev væsentligt reduceret på vores institution i forhold til det nationale gennemsnit (tabel 2).
| Alder, år | 47,5 (44-52) |
| Mand | 4 (18%) |
| Aneurisme maksimal dimension, mm | 6.3 (5,6-9,0) |
| Beliggenhed | |
| Indre carotidarterie | 4 (18%) |
| Mellem-cerebral arterie | 7 (32%) |
| Anterior cerebral arterie | 2 (9%) |
| Anterior kommunikere arterie | 6 (27%) |
| Posterior kommunikere arterie | 3 (14%) |
| Kraniotomi størrelse, mm 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Postoperative komplikationer | |
| Varigheden af opfølgning, måneder | 22 (14-28) |
| Gentagelse | 0 (0% *) |
| Kontinuerlige variabler præsenteret som median (intequartile interval) | |
| Kategoriske variable præsenteres som n (%) | |
| * 4 patienter var ikke tilgængelig for opfølgende billeddiagnostik | |
Tabel 1: Interne Datasæt Patientkarakteristika
| Intern datasæt | NIS | P Value | |
| Alder, år | 47,5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Opholdets varighed, dage | 2 (1 - 3) | 4 (3 - 6) | <.001 |
| Hospital afgifter, $ | 49.040 (42.550 - 58.767) | 77.178 (55.778 - 121.461) | <.001 |
| Kontinuerlige variabler præsenteret som median (interkvartile område) | |||
Tabel 2: Intern datasæt forhold til Nationwide Indlæggelse Sample (NIS)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kirurgisk klip ligering af intrakranielle aneurismer fortsat en relevant og vigtig mulighed i behandling af visse typer af aneurismer, selvom denne rolle har været aftagende i de sidste adskillige år som endovaskulær teknologi bliver sikrere og mere effektive. Endovaskulær behandling har overgået kirurgi for cerebrale aneurismer, men den højere recidiv rate efter endovaskulær behandling, lejlighedsvis behov for kirurgisk behandling efter aneurisme gentagelse fra mislykkedes endovaskulær behandling, specifikke morfologier gør endovaskulær terapi højere risiko kræver stent, og nogle nyere litteratur gennemgang den kumulative risiko for endovaskulær behandling er højere end for kirurgisk behandling, alle holder kirurgisk klip ligatur relevant for aneurisme behandling. 17
Den subfrontal fremgangsmåde blev først beskrevet som en ensidig tilgang Krause i 1908, og derefter modificeret af Dandy og Heuer for læsioner i hypofysen ogoptisk kanal. 18. I 1933 Dott brugt denne metode til klipning en aneurisme. 19 Gennem denne teknik der er minimal hjerne eksponering og bred adgang til det suprasellar region med minimalt behov for hjernen retraktorer. Dandy og senere Yasargil ændret og brugt denne teknik til at klippe forreste kommunikere arterie aneurismer. 20,21 Mange andre neurokirurger har ændret denne teknik beskriver det af forskellige udtryk og har brugt denne metode ikke blot at nå vaskulær, men også anterior kraniet base-læsioner. Al-Mefti og Fox ændret supraorbital tilgang til supero-lateral orbital eksponering. 22 Dette udvider supraorbital kraniotomi at omfatte den laterale og overlegen orbital væg. Denne fremgangsmåde blev anvendt til orbital og kraniet base-tumorer såvel som for komplekse anterior omsætning aneurisme klipning. De fremskridt i neurokirurgi har afspejler størrelsen af kraniotomi og eksponering ikke kun for den kosmetiske fordel, men også for at undgå complications såsom epidural hæmatom, utilsigtet kortikal skade, hjerne tilbagetrækning, og tiden for udsættelse for rumluft.
Van Lindert et al. rapporterede en serie af 139 patienter med i alt 197 aneurismer, der blev behandlet med klipning gennem supraorbital nøglehullet tilgang. 18. I dette studie ingen komplikationer relateret til eksponeringen blev rapporteret, og kun fire patienter oplevede aneurysmal brud under klipning. De brud blev tilskrevet aneurisme dissektion eller et resultat af klip ansøgning, og ikke på grund af hjernen tilbagetrækning. Forfatterne beskriver, at multiple aneurismer kan sikkert klippes i samme procedure, og at kontralaterale aneurismer kan sikkert nås. Petraglia et al. Rapporterede en serie af 28 patienter med anterior kommunikere arterie aneurismer, der blev behandlet med klipning gennem subfrontal tilgang. 8 De beskriver denne teknik som sikkert og med færre komplikationer sammenlignet med dentraditionelle pterional tilgang.
Nogle af de begrænsninger i forbindelse med nøglehullet supraorbital tilgang er: (1) nøglehullet ikke altid udført på samme anatomiske placering. Den lille snit og kraniotomi kræver god præoperativ planlægning med MR og CT rekonstruktioner, der skildrer den aneurisme orientering og de knoglestrukturer. På denne måde snittet og kraniotomi behov for at tilpasses den enkelte patients anatomi. (2) Retningen af de instrumenter og lys skal være i samme plan og kan kræve specielle klip, der tillader en bedre visualisering af målet. (3) Der er en større risiko for åbning af den frontale sinus, som kan ophæve kosmetiske fordele i forhold til den pterional tilgang. 23 (4) Kræver en veluddannet vaskulær neurokirurg.
På vores institution, senior forfatterens (EMD) tilgang til klipning anteriore intrakranielle aneurismer indebærer tommelfinger mellemstore pterional craniotomiesuden hjerne retraktorer. Det er vigtigt at bruge et mundstykke på operative mikroskop for kontinuerlig justering af fokus og synsvinkel at opretholde konstant bimanual manipulation af hjernen væv uden retraktorer. Dette anses mindre invasiv end standard tilgang og forhindrer mange postoperative komplikationer og giver en hurtigere helbredelse. Vi mener, at dette afspejles i den kortere postoperativ liggetid og lavere samlede hospital afgifter, sammenlignet med landsgennemsnittet fra NIS.
Det er vigtigt at bemærke, at de patienter, der behandles på vores institution havde supraclinoid aneurismer. Vi behandler ikke aneurismer under kommunikerer segment af arteria carotis interna anvendelse af fremgangsmåden beskrevet klipning teknik, fordi boring af den forreste clinoid proces ville kræve en større kraniotomi og cervikal carotis cut-down for proksimale arterielle kontrol. Derudover blev ingen af aneurismer behandlet i denne undersøgelse betragtes gigantaneurismer (> 20 mm). Det er vores erfaring, disse større aneurismer kræver typisk mere omfattende eksponering for at tillade bypass og dissektion at identificere tilgang og afgang zoner og ville ikke blive behandlet godt med en mini-kraniotomi. Derudover betyder det mindre størrelse kraniotomi let mulighed for flere klip placeringer når behov og giver tilstrækkelig eksponering for proksimal og distal kontrol af forælder arterier forbundet med supraclinoid aneurismer i forberedelse til eventuel aneurismebrud under dissektion eller klip placering. Man undgår at bruge standard størrelse kraniotomi flap at minimere enhver unødvendig eksponering af den kortikale overflade, som kan blive beskadiget under tilgang. Det minimerer også potentiel plads til væske og blod samlinger til at danne i subduralt og epidural rum.
Det er vigtigt at erkende dog, at dette er en enkelt-center, enkelt kirurg, retrospektiv undersøgelse med et relativt lille prøvestørrelse. Behandling var ikke tilfældigliseret og dette kunne være et potentiale for udvælgelse bias. Vi forsøgte at minimere skævhed ved at matche de grupper med kun patienter under 55 år; vel vidende, at fremskreden alder er en kontraindikation for klipning af en uopbrudte cerebral aneurisme. 3 Men på grund af begrænsninger i de nye uafhængige stater, kunne vi ikke kontrollere for vigtige konfoundere såsom aneurisme størrelse og placering, begrænser de konklusioner, der kan drages i vores sammenligninger med landsgennemsnittet. De lavere omkostninger og kortere liggetid på vores institution, i forhold til de nationale gennemsnit, kan også delvist tilskrives institutionelle ressourcer. Centre håndterer en stor mængde sager til aneurisme behandling sandsynligvis have en dedikeret personale og en standardiseret sæt protokoller. En prospektiv randomiseret multicenter studie, der omfatter udgifter til langvarig opfølgning, tilbagefald satser, og tilbagevenden til arbejde vil bedre fat på disse begrænsninger, og udvide omfanget af undersøgelsen.
Endelig er viunderstrege, at denne teknik bliver rapporteret for kirurgisk behandling af uopbrudte supraclinoid forreste omsætning aneurismer måler ikke større end 20 mm. Større eller sprængte aneurismer, blev ikke vurderet i denne undersøgelse, fordi disse aneurismer ofte kræver større craniotomies til bypass og korrekt eksponering og i tilfælde af subaraknoidal blødning, er større craniotomies nødvendig på grund af hjernen hævelse, potentiel kraniektomi, og adgang til lobar intraparenchymal blødninger. Selvom denne eksponering er blevet brugt i lave Hunt-Hess kvalitet subaraknoidal blødning patienter med små og mellemstore anteriore cirkulation aneurismer i de steder, der er beskrevet ovenfor, blev disse data ikke undersøgt her, og anbefales ikke, før kirurgen har etableret en grad af komfort med kirurgisk eksponering først, med uopbrudte aneurismer. Den minimalt invasiv tommelfinger mellemstore pterional kraniotomi tillader god eksponering af små og mellemstore supraclinoid anterior omløb aneurismes. Derudover kan minimal til ingen Sylvian Fissure dissektion erhverves med denne kraniotomi, når du nærmer forreste kommunikere arterie aneurismer. Den ledende forfatter har fundet denne tilgang til at være meget effektiv, når du nærmer både bristede og uopbrudte anterior kommunikere arterie aneurismer, især peger nedadtil og fortil hvor hals og tilgang og afgang fartøjer kunne let identificeres. Denne tommelfinger mellemstore kraniotomi tillader en subfrontal tilgang med minimal til ingen dissektion af Sylvian Fissure eller resektion af gyrus Rectus.
Vi anbefaler, at neurokirurger, der ikke rutinemæssigt anvender disse kirurgiske teknikker, velovervejet og gradvist indarbejde disse minimalt invasive og mindre væv ødelæggende manøvrer i deres tilgang baseret på komfort niveau. Cerebrospinalvæske dræning fra centrale subaraknoidale cisterner og konstante halvmanuelle mikrokirurgiske teknikker undgå behovet for retraktorer, som kan forårsage contusions, lokaliseret venøse infarkter og postoperativ cerebralt ødem ved retraktoren sites. Udnytte dette sæt af teknikker har gav vores patienter med en kortere hospitalsophold til en lavere pris i forhold til det nationale gennemsnit.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Eric Deshaies er en læge konsulent for MicroVention, Covidien neurovaskulære, Integra LifeSciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
