Abstract
Una sola institución y los estudios basados en la población destacan que las complicaciones infecciosas siguientes biopsia ecografía transrectal de próstata guiada aguja (ETR PNB) están aumentando. Estas infecciones son en gran parte atribuible a quinolonas microorganismos resistentes que colonizan la bóveda rectal y son trasladadas en el torrente sanguíneo durante el procedimiento de la biopsia. Una preparación rectal povidona yodada (PIRP) en el momento de la biopsia es un método simple, reproducible para reducir los recuentos de colonias de microorganismos rectales y por lo tanto las infecciones resultantes siguientes TRUS PNB.
Todos los pacientes se administran tres días de tratamiento antibiótico oral antes de la biopsia. La técnica PIRP implica inicialmente la colocación del paciente en la forma estándar para una TRUS PNB. Tras el examen rectal digital, 15 ml de una solución al 10% de povidona yodada comercialmente disponible se mezcla con 5 ml de 1% de la jalea de lidocaína para crear suspensión. A 4 cm x 4 cm gasa estéril es soaked en esta suspensión y luego insertado en la bóveda rectal durante 2 min después de lo cual se retira. A partir de entonces, un hisopo de algodón ginecológico desechable se utiliza para pintar tanto en la zona perianal y la bóveda rectal a una distancia de 3 cm del ano. Después se deja que la solución de yodo povidona secar durante 2 - 3 min antes de proceder con la ecografía transrectal estándar y posterior biopsia.
Esta técnica PIRP ha sido en la práctica en nuestra institución desde marzo de 2012, con una reducción asociada de las infecciones post-biopsia del 4,3% al 0,6% (p = 0,02). La principal ventaja de este régimen de profilaxis es su simplicidad y reproducibilidad con el uso de un agente fácilmente disponibles, de bajo costo para reducir las infecciones. Además, la técnica evita la exposición de los pacientes a los antibióticos sistémicos adicionales con potencial de propagación adicional de organismos resistentes a múltiples fármacos. El uso de PIRP en ETR PNB, sin embargo, no es aplicable para los pacientes con yodo o los mariscos unllergies.
Introduction
El cáncer de próstata es el cáncer más común en hombres y la segunda causa principal de mortalidad relacionada con el cáncer. En 2014, aproximadamente 233.000 casos serán diagnosticados en los Estados Unidos, con casi 30.000 hombres sucumbir a esta malignidad. 1 Si bien el antígeno prostático específico (PSA) en sangre y un examen rectal digital (DRE) desempeñan un papel esencial en la detección del cáncer de próstata, transrectal ecografía biopsia con aguja de próstata guiada (ETR PNB) es el medio más común para obtener un diagnóstico histológico del tejido.
ETR PNB consiste en insertar una sonda de ultrasonido en el recto del paciente y luego generalmente aceptado 12-14 biopsias de la zona periférica de la próstata se encuentra justo delante. Cada biopsia con aguja requiere la aprobación de una aguja de 18 G a través de la pared del recto hasta la próstata altamente vascular. Por lo tanto, el riesgo teórico de sangrado e infección debido a la translocación bacteriana existe después del procedimiento. Ningunotheless, el post-procedimiento de tasa de complicaciones actuarial se ha mantenido históricamente bajo.
La profilaxis antibiótica antes de la ETR PNB se prescribe habitualmente con antibióticos a base de quinolonas son los agentes más frecuentemente utilizados. A pesar de la profilaxis adecuada, la investigación contemporánea implica un aumento de las complicaciones infecciosas post-biopsia. 2 Además, los estudios han atribuido este aumento de las complicaciones infecciosas después de la ETR PNB a la aparición de microorganismos resistentes a quinolonas en particular E. coli. 3
Esta creciente tasa de resistencia a quinolonas sugiere la necesidad de regímenes de profilaxis alternativos para procedimientos ETR PNB. Con este fin, varias vías diferentes están bajo investigación. Un enfoque implica la administración de un antibiótico intravenosa o intramuscular en el momento de la biopsia en conjunción con una quinolona oral. 4 Si bien esta estrategia puede reducir los eventos siguientes sepsis TRUS PNB,una limitación principal de este enfoque es el potencial para desarrollar aún más los organismos resistentes a esta familia de antibióticos. Otra metodología recientemente investigado incorpora el uso de un hisopo rectal pre-biopsia para evaluar a los pacientes colonizados con flora rectal resistentes a las quinolonas. 5 Si se detectan tales organismos, un régimen antibiótico "selectivo" se podría emplear basado en el perfil de sensibilidad de las bacterias resistentes identificado cepa. Si bien la metodología es elegante, el proceso real de la obtención de este tipo de hisopos, selectivamente el cultivo en un medio selectivo quinolona, y la adaptación de los antibióticos requiere a partir de entonces una infraestructura clínica y de laboratorio que pueden faltar en muchas de las prácticas clínicas.
La administración de un tema antiséptica para reducir la bóveda rectal recuentos de colonias de microorganismos antes de la biopsia puede presentar una estrategia alternativa para limitar las infecciones TRUS PNB. Iodone povidona es un agente barato, fácilmente disponible que esse ha documentado que los recuentos bacterianos reducidos cuando se aplica a los sitios quirúrgicos. Aplicaciones en las dos cirugías ginecológicas y colorrectales son bien conocidos. Por lo tanto, el uso de yodo povidona como una preparación rectal presentaría un método producible, simple, y rentable a las infecciones TRUS PNB reducirse sin necesidad de preparación adicional antes de la biopsia. Con respecto a la literatura urológica, previamente trabajo ha observado una reducción en infecciones clínicas siguientes ETR PNB. 6.9 Este video muestra la técnica de PIRP para resaltar la facilidad y simplicidad de integrar en las prácticas clínicas.
Todos los pacientes sometidos a ecografía transrectal PNB fueron vistos inicialmente en una clínica de urología de la especialidad para la remisión o evaluación inicial para la detección del cáncer de próstata. Esta evaluación implicó una revisión de antígeno del paciente prostático específico (PSA) y el rendimiento de un examen rectal digital (DRE). Anormalidad ya sea del PSA o DRE impulsó recomendaciónun PNB ETR.
El procedimiento ETR PNB se discutió con todos los pacientes y los riesgos asociados, incluyendo infección, sangrado, y retención urinaria se aclararon. Todos los pacientes recibieron tres días de la profilaxis con antibióticos orales, ya sea con un medicamento a base de las quinolonas (por ejemplo, ciprofloxacina) o trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) antes de la biopsia.
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Protocol
Este estudio relacionado paciente fue aprobado por la junta de revisión institucional (IRB) para la investigación humana.
1. Preparación para el paciente y Posicionamiento
- Llevar al paciente a la sala de procedimiento y colocarlos en su lado derecho o izquierdo con las rodillas flexionadas hacia el pecho.
- Realice un tiempo de espera quirúrgica mediante el cual el paciente, procedimiento quirúrgico, y la indicación son revisados y confirmados.
- Cuando se indica, administrar sedación intravenosa a través del servicio de anestesia.
2. Realizar un examen rectal digital (DRE)
- Lugar tamaño guantes apropiados en ambas manos.
- Inserte dedo enguantado después de la lubricación en la bóveda rectal y examinar la próstata para palpar posibles zonas sospechosas que necesitan atención enfocada durante la ecografía transrectal. 10
3. Creación de povidona yodada Preparación rectal (PIRP)
- Verter 15 ml de una 10%solución de yodo povidona disponible en el mercado en un lebrillo estéril.
- Añadir 5 ml de un gel de lidocaína 1% disponible comercialmente para esta cuenca.
- Mezclar el contenido durante 15 s para crear una suspensión de povidona yodada.
4. Administración primaria de PIRP
- Use un hisopo rectal estéril para la cultura de la bóveda rectal.
- Abre un 4 cm x 4 cm de gasa estéril, sumergirse en el lodo de yodo povidona, y luego insertar en la bóveda rectal. Sólo una pequeña cola de gasa se deja que emana del ano.
- Deja la gasa en su lugar durante 2 min después de lo cual se retira y se desecha.
5. Administración Secundaria de PIRP
- Use un hisopo ginecológico desechable para pintar la zona perianal con la solución PIRP.
- Inserte este hisopo ginecológica en la bóveda rectal a una distancia de 3 cm del ano.
- Para maximizar aún más la exposición de la mucosa rectal para PIRP, limpiar la vau rectallt de una manera similar al menos tres veces.
- Permitir que la solución de povidona yodada se seque durante 2 -. 3 min antes de proceder con la ecografía transrectal estándar y posterior biopsia 11 Esto es esencial ya que los efectos bactericidas de la PIRP requieren la solución a secar en la mucosa expuesta.
- Use un hisopo rectal estéril para la cultura de la bóveda rectal.
6. La ecografía transrectal y biopsia
- Inserte la sonda de ultrasonido a través del recto.
- Efectuar las mediciones de la próstata y la posterior biopsia de la manera estándar consistente con todas las prácticas urológicas. 11,12
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Representative Results
Esta técnica PIRP ha sido en la práctica desde enero de 2012 (hasta el presente) con 165 pacientes que han sido inscritos en esta medida de mejora de la calidad. En este momento, sólo un paciente (0,6%) ha experimentado una complicación infecciosa en la forma de sepsis sistémica. Este paciente fue colonizado con una resistente E. múltiples fármacos coli cepa. Hisopos rectales tras la administración de PIRP en este paciente señalaron que la bóveda rectal todavía fue colonizado con bacterias 2,1 ml x 10 5 UFC / cuestionando de este modo si el PIRP tratada adecuadamente la bóveda rectal.
Una población contemporánea de someterse ETR PNB entre enero de 2008 y enero de 2012 que la terapia con antibióticos orales sólo recibió sirvió como una población control comparativo. Esta cohorte experimentó una tasa de infección del 4,3% (22 de 515 pacientes), incluyendo 17 pacientes con infecciones del tracto urinario (ITU) y 5 con sepsis clínica definida como fiebre con hemocultivos positivos. LAll 5 pacientes con sepsis tenían múltiples medicamentos resistentes E. coli, mientras que los casos de UTI fueron atribuibles a varios organismos diferentes.
En general, la integración de la técnica de PIRP en la práctica clínica se asoció con una reducción de las infecciones post-biopsia del 4,3% al 0,6% (p = 0,02); la Figura 1.
Culturas rectales se realizaron en los 165 pacientes antes y después de PIRP para documentar los cambios en la rectal recuento de colonias de microorganismos bóveda atribuibles al tratamiento. Brevemente, los cultivos se obtienen mediante el uso de hisopos de cultivo estériles. Los hisopos se sumergieron en PBS, se agitaron en vórtex para liberar las bacterias, y se diluyeron en serie en placas de agar Mueller-Hinton. Las bacterias se dejaron crecer durante 36 - 48 hr y se contaron. Se incluyeron todos los variedades morfológicas de las colonias bacterianas que surgen en la placa para proporcionar un recuento total. En general, se observó una reducción del 97,2% en las colonias de microorganismos después de la administración PIRP (media de 2,3 x10 5 UFC / ml frente a 5,8 x 10 3 UFC / ml, p <0,001)
No hay efectos adversos de la PIRP fueron reportados por los pacientes, ya sea en el momento de la administración o de los 7 días después del procedimiento.
Figura 1. La infección del tracto urinario (ITU) y la sepsis acontecimientos que ocurren en el yodo povidona Preparación rectal (PIRP) y Standard cohorte.
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Discussion
Infecciones siguientes ETR PNB son secundarios a la translocación de bacterias bóveda rectal en la próstata altamente vascular. Basándose en este principio, hemos explorado el simple método de utilización de un tema antiséptico tal como povidona yodada para reducir los recuentos de colonias de microorganismos antes de la biopsia con aguja de próstata. Nuestra experiencia pone de relieve una reducción del 4,3% al 0,6% (p = 0,02) con el uso de este régimen PIRP en el momento de la biopsia. Además, la hipótesis de que la reducción del 97% en los microorganismos de la bóveda rectal es el principio que subyace a esta disminución del factor de infecciones sistémicas.
Nuestros resultados con povidona tópica son similares a la presentada por otros grupos. Específicamente, Park et al. 7 evaluó 121 pacientes que recibieron profilaxis antibiótica que consisten en una única inyección intravenosa de una cefalosporina de tercera generación y 5 días de cefixima 100 mg dos veces frente a 360 pacientes que recibieron el mismo régimen de antibióticos, además deuna de yodo povidona supositorio justo antes de la biopsia. En este estudio se observó una complicación infecciosa en 8 pacientes (6,6%) en el grupo de control en comparación con 1 (0,3%) en su estudio de cohortes. Recientemente, AbuGhosh et al. Prospectivamente aleatorizados 865 hombres que recibieron la terapia ciprofloxacino oral a la limpieza del recto con yodo povidona o ninguna limpieza rectal antes de la ETR PNB. 8 Este estudio observó complicaciones infecciosas en 11 (2,6%) del grupo de preparación rectal y en 20 (4,5 %) del grupo de control, y la sepsis se observó en 4 (1,0%) del grupo tratado y en 7 (1,6%) del grupo de control.
La novedad y el atractivo de nuestra técnica PIRP tal como se presenta en este video es varias veces. En primer lugar, la PIRP requiere ninguna preparación adicional o terapia antibiótica sistémica más allá de la agente de la profilaxis oral estándar. En segundo lugar, la técnica PIRP es barato con costo asociado mínimos para las prácticas para la compra de povidona yodada comercialmente disponible. En tercer lugar, la PIRP essimple con la capacidad de cualquier urólogo para realizar dentro de la infraestructura actual de la oficina, mientras que la adición de sólo 5 minutos a un procedimiento de biopsia. Por último, el perfil de efectos secundarios de la terapia PIRP es bajo con ninguno de los pacientes de nuestra serie actual que presentan los eventos adversos.
Hay varios pasos clave en este protocolo que merecen mayor discusión. Es importante insertar primero la povidona yodada gasa empapada en la bóveda rectal durante 2 minutos y luego retirarlo lo que permite la solución se seque. Este proceso es esencial, ya que el efecto bactericida de la povidona yodada se basa en el secado solución en una superficie mucosa. Un segundo paso clave protocolo implica pintar la zona perianal con yodo povidona evitando de ese modo la translocación de bacterias en la zona perianal en la bóveda rectal en el momento de la biopsia.
El protocolo típicamente no requiere modificaciones debido a su simplicidad en la entrega. Ciertos escenarios tales como laspacientes con fisuras rectales o hemorroides expuestas pueden experimentar molestias locales y la irritación de la solución de yodo povidona. Por lo tanto, esta terapia se retiene en estos pacientes. Además, los pacientes con una alergia a los mariscos yodo o están en riesgo de una reacción alérgica (raramente anafilaxis) y la terapia no debe utilizarse en estos pacientes. Finalmente, aproximadamente el 10% de las biopsias de próstata en nuestra institución se realizan en un consultorio médico, mientras que los casos restantes se completarán con sedación intravenosa. Los pacientes sometidos a anestesia local no experimentaron reacciones adversas a la PIRP aunque los estudios más grandes son necesarios para validar estas observaciones.
Las limitaciones de este enfoque incluyen el sistema de entrega del yodo en la bóveda rectal. Mientras que los condes de bóveda rectal actuales siguientes PIRP son 97% por debajo de la línea de base, aún quedan algunos organismos que son persistentes que teóricamente podrían ser una fuente de infección. Por lo tanto, la PotentiAl existe para mejorar el sistema de entrega de la PIRP para reducir aún más el recuento de microorganismos rectales. Además, los datos presentados en este estudio se realizan en el contexto de un diseño prospectivo, aunque no aleatorio. Reconocemos que la asignación al azar de los pacientes habría proporcionado los medios más objetivos para evaluar la eficacia del tratamiento.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Povidone Iodine Solution, 10% Topical Microbicide Antiseptic, 8 fl oz. | Equate | 4067979 | |
| 4 x 4 sterile gauze pads, white | Dukal Corporation | DKL1412 | |
| disposable gynecologic swab | numerous vendors | ||
| 1% lidocaine gel | numerous vendors |
References
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