Summary
Isolado aperto gastrocnêmio Musculus é uma causa comum de patologias do pé e tornozelo. Actualmente, nenhum procedimento de exame padronizado existe. Este manuscrito demonstra que 20 graus de flexão do joelho elimina o efeito de restrição da M. gastrocnêmio em dorsiflexão do tornozelo e apresenta uma descrição do vídeo de um protocolo de exame padronizado.
Abstract
Patologias do pé e do tornozelo comum têm sido associados a isolado aperto gastrocnêmio Musculus (MGT). Várias técnicas de exame foram descritos para avaliar MGT. Ainda assim, um processo de exame padronizado está faltando. Literatura argumenta para exame descarga de peso, mas o grau de flexão do joelho necessária para eliminar o efeito de restrição da M. gastrocnêmio em dorsiflexão do tornozelo (ADF) é desconhecida. Este manuscrito investiga o efeito de flexão do joelho em flexão dorsal do tornozelo e fornece uma descrição detalhada de um protocolo de exame padronizado. O exame em 20 indivíduos saudáveis revelou que 20 ° de flexão do joelho é suficiente para eliminar completamente a influência do M. gastrocnêmio no ADF. Isso cria o pré-requisito para um exame padronizado para MGT. Não descarga de peso ea carga exame do ADF tem de ser conduzida com o joelho totalmente estendido e pelo menos 20 ° flexionados. Dois investigadores devemrealizar testes não-descarga de peso com o sujeito em posição supina. A fim de obter resultados fiáveis, o eixo do perónio deve ser marcado. Um examinador pode realizar o exame descarga de peso com o sujeito em posição estocada. Isolado MGT está presente se ADF é prejudicada com o joelho totalmente estendido e os resultados de flexão do joelho em um aumento ADF significativo. O exame padronizado aqui apresentada é a condição prévia para futuros estudos que visam estabelecer valores normativos.
Introduction
Dorsiflexão do tornozelo Limited (ADF) altera a cinemática da marcha e é responsável por patologias comuns do pé incluindo tendinopatia de Aquiles, fraturas de estresse, metatarsalgia e dor no calcanhar plantar 1-5. A causa mais comum para a ADF limitada é isolado aperto gastrocnêmio Musculus (MGT) 3,6.
Os cinemática articular do tornozelo são influenciados pela flexão do joelho como o M. gastrocnêmio preenche ambas as articulações. O músculo está sob tensão quando o joelho está totalmente estendida, como a origem do músculo está então mais longe proximal. O M. gastrocnêmio, em seguida, restringe ADF. A flexão do joelho se aproxima origem do músculo, reduzindo desse modo a tensão do M. gastrocnemius, e, consequentemente, aumenta ADF. Dorsiflexão do tornozelo é então limitado por outras estruturas anatômicas da articulação do tornozelo. A figura 1 ilustra esse princípio. No caso de MGT, ADF é limitado com o joelho completamente extendiam mas aumenta substancialmente por flexão do joelho 4.
Exame clínico para MGT aproveita a princípios acima descritos e foi publicado pela primeira vez em 1923 por Silfverskiold, um cirurgião ortopédico sueco 7. Desde então, numerosas técnicas de exame foram descritos, os quais comparam o ADF com o joelho estendido e flectido. Ensaios clínicos publicados podem ser classificados em não-descarga de peso de 5,8, 9,10 descarga de peso, e instrumentado 11,12. Hoje, o exame não-descarga de peso é mais comumente realizado 13. O paciente é colocado em decúbito dorsal no sofá exame e ADF é avaliada com o joelho totalmente estendido e, normalmente, 90 ° flexionada (Figura 2A). Pelo contrário, descarga de peso medições do FAD são realizadas com o sujeito na posição vertical em posição estocada. O joelho traseiro é estendido ou dobrado e o sujeito é solicitado a inclinar para a frente pouco antes da decolagem calcanhar(Figura 2B). Para ambos os testes MGT é diagnosticado, se o ADF com o joelho estendido é prejudicada e os resultados de flexão do joelho em um aumento significativo da ADF.
Embora os testes não-peso corporal são frequentemente realizada, testes descarga de peso tem várias vantagens. Em primeiro lugar, apenas um investigador é necessário para exame descarga de peso, enquanto que dois examinadores são necessárias para atingir medições sem descarga de peso confiáveis. Em segundo lugar, o exame descarga de peso reflete mais de perto a carga durante a marcha. Em terceiro lugar, a força exercida sobre o tornozelo é independente do examinador. Em quarto lugar, descarga de peso exame apresenta uma fiabilidade avaliador maior intra e inter 9,10,13-15.
A principal limitação de todos os testes para MGT é que o grau de flexão do joelho mínima necessária para eliminar o efeito de restrição da M. gastrocnêmio no ADF é desconhecida 8,15. Considerando 90 ° de flexão do joelho são tipicamente appmentido em não-descarga de peso testando 5,8,16, isso não é viável para o exame descarga de peso. A população geral é incapaz de realizar uma estocada com 90 ° de flexão do joelho sem levantar o calcanhar do chão. Consequentemente, a maioria dos estudos que realizam exames de descarga de peso não controlou a flexão do joelho 8,15. A fim de realizar exames descarga de peso de confiança é essencial para identificar o grau mínimo de flexão do joelho necessária para eliminar o efeito de restrição da M. gastrocnêmio no ADF.
No geral, a literatura defende descarga de peso de testes para o diagnóstico da MGT. A fim de proporcionar um processo de exame descarga de peso válido, o grau mínimo de flexão do joelho necessária para eliminar o efeito de restrição da AAD M. gastrocnémio deve ser conhecida. O objetivo deste estudo foi investigar a influência da flexão do joelho no ADF na não-descarga de peso e teste de descarga de peso e fornecer um passo-bguia y-passo para realizar não descarga de peso e exame descarga de peso para MGT.
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Protocol
declaração de ética: O estudo foi aprovação pelo comitê de ética local da Universidade de Munique (# 007-14).
Nota: Um sofá exame de acesso livre em ambos os lados ea extremidade dos pés é necessário para ensaios não-descarga de peso. É necessária uma linha (fita, cerca de 2 metros) no chão perpendicular parede para suportar o peso corporal de teste. Um goniômetro padrão com 2 ° incrementos e 20 cm de comprimento é usado. Recomendamos documentar os resultados usando uma tabela de quatro vezes padronizada contendo medição ADF para o joelho estendido e fletido para cada perna separadamente.
1. Participante Preparação
- Tenha o assunto tirar suas calças e remover seu calçado.
- Marcar o eixo do perónio, traçando uma linha que une o centro do perónio distai 5 cm e 15 cm acima da ponta da fíbula.
2. Não descarga de peso de medição (Figura 2A)
- Têm dois investigadores executar as measurement, uma realização do ensaio, o outro a medição do grau de dorsiflexão do tornozelo.
- Coloque o assunto em decúbito dorsal no sofá exame. O sofá exame deverá ser de livre acesso em ambos os lados e no final pé.
- Tem o primeiro investigador lugar um lado ao nível da articulação subtalar para garantir uma posição de pronação-supinação neutra do pé de trás e coloque a outra mão em torno do médio pé. Assim, por um lado estabiliza a articulação talonavicular, enquanto a outra mão se aplica força na face plantar do antepé para alcançar dorsiflexão máxima no tornozelo.
- Tem o primeiro investigador garantir que o joelho está completamente estendido.
- Tem o segundo investigador realizar a medição da dorsiflexão do tornozelo utilizando um goniômetro. Coloque um braço do goniômetro que liga o ponto de início e término do eixo anteriormente marcado da fíbula. Alinhar o outro braço com o aspecto plantar do pé.
- Observe o resultado na documentatina folha.
- Tem o primeiro investigador garantir 90 ° de flexão do joelho, colocando uma mão sobre o aspecto dorsal distal da coxa enquanto a outra mão se aplica força na face plantar do antepé para alcançar dorsiflexão máxima no tornozelo.
- Tem o primeiro investigador lugar um lado ao nível da articulação subtalar para garantir uma posição de pronação-supinação neutra do pé de trás e coloque a outra mão em torno do médio pé. Assim, por um lado estabiliza a articulação talonavicular e outro lado se aplica força na face plantar do antepé para alcançar dorsiflexão máxima no tornozelo.
- Tem o segundo investigador realizar a medição da dorsiflexão do tornozelo utilizando um goniômetro. Coloque um braço do goniômetro que liga o ponto de início e término do eixo anteriormente marcado da fíbula. Alinhar o outro braço com o aspecto plantar do pé.
- Observe o resultado na folha de documentação.
- Repita os passos 2.1 a 2.10 para o contrlado alateral.
3. suportar o peso corporal Medição (Figura 2B)
- Ter um investigador realizar o teste.
- Coloque o sujeito em pé em frente a uma parede.
- Tenha o assunto entrar na posição estocada com a perna a ser medido sendo a perna traseira.
- Têm o investigador ajudar o sujeito a colocar sua / seu pé traseiro centrada na linha previamente marcado. Certifique-se de que o calcanhar eo segundo dedo do pé da perna de trás estão centradas na linha.
- Ter a preensão objecto para a parede, a fim de estabilizar a sua posição.
- Tenha o assunto estender completamente sua perna traseira. Têm o investigador garantir que o joelho está completamente estendido. Esteja ciente de que, mesmo ligeira flexão do joelho influencia significativamente dorsiflexão do tornozelo.
- Tenha o assunto mover seu quadril em direção à parede até pouco antes do levante o calcanhar fora da perna de trás. A perna da frente pode ser flexionado, conforme necessário / tão confortável.
- Têm o investigador colocar uma mão nadorsal aspecto da articulação subtalar para garantir uma posição de pronação-supinação neutra do pé traseiro.
- Têm o investigador efectuar a medição da dorsiflexão do tornozelo com a outra mão. Alinhar um braço do goniômetro que liga o ponto de início e término do eixo anteriormente marcado da fíbula. Coloque o outro braço no chão.
- Observe o resultado na folha de documentação.
- Tenha o assunto entrar na posição estocada com a perna a ser medido sendo a perna traseira. Por conseguinte, tem o movimento do paciente na direcção da parede, até uma posição confortável foi atingido.
- Têm o investigador ajudar o sujeito a colocar sua / seu pé traseiro centrada na linha previamente marcado. Certifique-se de que o calcanhar eo segundo dedo do pé da perna de trás estão centradas na linha.
- Ter a preensão objecto para a parede, a fim de estabilizar a sua posição.
- Tenha o assunto Flex perna traseira mais confortável e mover seu quadril em direção à parede até pouco antes do calcanharlevantar da perna de trás. A perna da frente pode ser flexionado, conforme necessário / tão confortável.
- Já o investigador garantir que o joelho traseiro é flexionado, pelo menos, 20 graus. Em caso de dúvida usar o goniômetro para garantir a flexão do joelho superior a 19 graus.
- Têm o investigador Coloque uma mão sobre o aspecto dorsal da articulação subtalar para garantir uma posição de pronação-supinação neutra do pé traseiro.
- Realizar a medição da dorsiflexão do tornozelo com a outra mão. Alinhar um braço do goniômetro que liga o ponto de início e término do eixo anteriormente marcado da fíbula. Coloque o outro braço no chão.
- Observe o resultado na folha de documentação.
- Repita os passos 3.1 a 3.18 para o lado contralateral.
4. Análise de Dados e Interpretação
- Peça ao sujeito para identificar o lado sintomático.
- Revise os dados ADF na folha de documentação.
- Primeiro identificar se ADF com o knEE estendido é inferior a 10 °, no lado sintomática. Se assim for, considere MGT ser uma possível causa. Em seguida, compare ADF com o joelho estendido e dobrado. Se flexão do joelho resulta em um aumento significativo da ADF, MGT está presente.
- No caso do AAD é maior do que 10 °, AAD comparar com o joelho estendido entre as duas pernas. Se ADF é reduzida na sintomática em comparação com o lado não-sintomático considerar MGT ser uma possível causa. Se a flexão do joelho nos resultados secundários sintomáticos em um aumento significativo da ADF, MGT está presente.
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Representative Results
Ambos os tornozelos de 20 indivíduos saudáveis (idade média de 27,1 ± 3,9 anos), 50% do sexo feminino, foram examinados. Foram realizados testes não-descarga de peso e descarga de peso em seis diferentes graus de flexão do joelho (extensão total, 20 °, 30 °, 45 °, 60 °, 75 °) eo teste Lunge (descontrolada flexão do joelho). Uma cinta funcional foi utilizado para controlar a flexão do joelho. As medições foram realizadas por dois investigadores cegos para os resultados de cada um. Entre cada indivíduo, a ordem dos investigadores e da ordem de flexão do joelho foram alterados. O D'Agostino e Teste Pearson revelou nenhuma distribuição normal. testes de múltipla foi explicada por uma correção de Bonferroni (p <0,004). estatística descritiva padrão, um teste de Mann-Whitney-U-teste para diferenças entre os lados, sexo e técnica de medição (não-descarga de peso vs. descarga de peso), e uma medição repetida ANOVA para diferenças entre os graus de AAD foram CALlada. Um coeficiente de correlação intraclasse (ICC; 1,1) foi utilizado para avaliar a confiabilidade entre avaliadores.
Os dados apresentados são valores médios de ambos os examinadores. A confiabilidade entre avaliadores variou entre 0,961-0,992. Nenhum gênero ou secundários foram encontradas diferenças. A Figura 3 apresenta os dados combinados de ambos os lados para ADF para cada etapa de flexão do joelho. Todas as medições de descarga de peso resultou em valores mais elevados ADF significativas em comparação com medições sem descarga de peso (Mann-Whitney-U-Test, p <0,001).
Os boxplots apresentados na Figura 4 mostram diferenças ADF agrupados (delta) entre cada etapa de flexão do joelho. Diferenças significativas foram observadas somente entre a extensão do joelho completo e 20 ° de flexão do joelho (p <0,001). Além disso flexão do joelho não resultou em um aumento de ADF. Não foram encontradas diferenças significativas para ADF entre a Lunge de teste e qualquer exame descarga de peso com o joelho flexionado (20 ° a 75 °).
Figura 1. Esquema de ilustração da anatomia funcional do Teste Isolado M. gastrocnêmio estanqueidade. (A) Com a extensão total do joelho do M. tenso gastrocnémio restringe AAD; (B) a flexão do joelho reduz a tensão do M. gastrocnêmio e, portanto, aumenta a ADF; Figura foi adaptado de 17 anos. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2. Esquema Ilustração dos procedimentos de teste.
Figura 3. Boxplots (IC 95%) de Pooled tornozelo Dorsiflexão para cada grau de flexão do joelho. (A) Medições sem descarga de peso: A média do ADF para cada etapa de flexão do joelho; (B) medições descarga de peso: A média ADF para cada etapa de flexão do joelho. Figura foi adaptado de 17 anos. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4. Boxplots das diferenças de tornozelo Dorsiflexão entre cada passo de flexão do joelho (valores em pool). (A) Medições sem descarga de peso: Diferença de ADF entre cada passo de flexão do joelho, (b) medições descarga de peso: Diferença de ADF entre cada passo de flexão do joelho; ***: P <0,001; Figura foi adaptado de 17 anos. Por favor clique aqui para ver uma largversão er desta figura.
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Discussion
Exames em 20 indivíduos saudáveis revelou que 20 graus de flexão do joelho já elimina a influência do M. gastrocnêmio no ADF. Além disso flexão do joelho não resultou em aumento ADF significativo. A descrição do vídeo aqui apresentado de um não-descarga de peso ea carga exame padronizado para MGT constrói o pré-requisito para futuros estudos, que fixa valores norma fisiológicas.
O estudo tem limitações. Em primeiro lugar, nenhum dispositivo de medição feito por encomenda foi usado para avaliar ADF, o que pode contribuir para a imprecisão de medição. Isto é para o investigador dependia força aplicada durante o teste não-descarga de peso, o uso de um goniómetro e os movimentos de junção adjacentes. Além disso, o goniômetro usado aqui tinha 2 ° incrementos, o que também pode contribuir para medições imprecisão. Ainda assim, o dispositivo de medição utilizado aqui está disponível para todos os médicos 18. Em seguida, movimentos articulares adjacentes, ou seja,nas articulações subtalar e médiotársicas, alterar especialmente descarga de peso medições ADF. A fim de reduzir este efeito nós cuidadosamente monitorizados para subtalar posição neutra do pé durante os testes, tal como recomendado na literatura 19-22. No geral, os autores como objetivo apresentar uma rotina de exame padronizado, que é aplicável no dia a dia e não se baseia em dispositivos especiais. Os altos valores de ICC aqui observados defendem a validade do procedimento de exame apresentado. Finalmente, o grau mínimo de flexão do joelho (20 °) foi predefinida pelo órtese utilizada. Portanto, não poderia investigar se ainda menos flexão do joelho já elimina o efeito ADF restrição do M. gastrocnêmio. Ainda assim, os 20 ° de flexão do joelho mínima identificados são práticos para descarga de peso testes.
Várias modificações das técnicas aqui apresentadas tenham sido publicadas. Primeiro, foram empregados diferentes pontos anatômicos. Para os testes não suportar o peso corporal, foram utilizados o eixo do fibular (eixo y) e quer a superfície plantar do pé 13,23,24 ou o eixo do quinto metatarso 8,25,26. Para medições de suportar o peso corporal, o andar (eixo x) e o eixo do fibular 10,14, o tendão de Aquiles, 27,28, ou na tíbia 29-31 foram avaliados. Em segundo lugar, os dispositivos utilizados para medir AAD variar. Dispositivos de medição aplicados em estudos anteriores incluem o inclinômetro digital 27,31, app móvel 27, placa de acrílico 10, feito à medida dispositivos 11,12,32, trena 33,34, e um goniômetro padrão 5,15,29. Em terceiro lugar, a descarga de peso exame tenha inicialmente sido descrito como o teste picadeiro "joelho-a-parede" que mede a distância maior do dedo do pé para a parede 33-35. Em geral, as variações publicadas são consideráveis e têm sido combinados de várias maneiras. Isto não só atrapalhaa comparação inter-estudo, mas as técnicas aplicadas muitas vezes não são práticos para uso diário. Nós, que visa definir um procedimento padronizado e reprodutível, que pode ser conduzida sem descarga de peso e descarga de peso com pouco esforço e recursos. Por conseguinte, o eixo do perónio e o aspecto plantar do pé / andar onde escolhido como pontos de referência de medição. Um goniômetro padrão foi usado como os autores consideram essa uma ferramenta disponível para cada médico. Finalmente, o teste de descarga de peso foi realizada com a perna traseira sendo a medida como o princípio "knee-to-wall" não pode ser realizado com o joelho estendido.
A realização dos exames descritos acima, os autores experimentaram várias armadilhas. Em primeiro lugar, a identificação do fibular o peso corporal teste é difícil devido à proeminência dos tendões fibulares. A fim de gerar resultados reprodutíveis, recomendamos a marcação dos eixos do fibular antes do teste. Em segundo lugar, para odescarga de peso teste com o joelho estendido, os cuidados devem ser tomados para que o joelho está completamente estendido. Encontramos flexão mínima do joelho para ter um impacto profundo sobre a ADF. Em terceiro lugar, o investigador tem de assegurar a posição neutra da subtalar como movimentos de junção adjacentes alterar as medições. Finalmente, como descrito acima, os autores recomendam o exame não-descarga de peso a ser realizado por dois investigadores. Um investigador aplica força no aspecto plantar do antepé e assegura uma posição de pronação-supinação neutra do pé traseiro. O outro investigador realiza a medição real.
As principais dificuldades que estamos enfrentando atualmente estão faltando valores fisiológicos e fisiopatológicos 4,36. Em primeiro lugar, os valores para o joelho com ADF completamente estendido obtido por não-descarga de peso e teste de descarga de peso variam significativamente. Na literatura tem sido demonstrado teste descarga de peso a ser mais reprodutível 9,10,13-15. Além disso, mais de perto resembles as condições de carga fisiológicas e parcialmente elimina diferenças entre avaliadores na força aplicada para ganhar máxima ADF. Além disso, o teste não-descarga de peso requer dois examinadores, enquanto que apenas um examinador pode realizar testes de descarga de peso. Em resumo, o teste de descarga de peso parece ser superior. Até agora não se sabe qual o grau de flexão do joelho é necessário para eliminar o efeito ADF restrição do M. gastrocnêmio em testes de descarga de peso. Este estudo, pela primeira vez foi possível demonstrar que a 20 ° de flexão do joelho é suficiente. Portanto, a descrição do vídeo aqui apresentado de um exame de descarga de peso padronizado para MGT garante teste válido e deve ser realizada em estudos futuros.
Estudos futuros deverão efectuar o exame descarga de peso aqui apresentados, a fim de definir os valores norma do ADF com o joelho estendido e dobrado. Estudos anteriores em linha com os nossos resultados sugerem uma alta variedade em ADF. Se esta variação faznão permite a definição de norma valoriza uma abordagem promissora é comparar a ADF de ambos os tornozelos.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Examination couch | |||
| Standard goniometer | MDF Instruments USA, Inc. Malibu, CA, USA | 2° increments |
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