Summary
Le but de cet article est de décrire les différentes étapes de l’approche endonasale endoscopique de la selle turcique.
Abstract
Les trans-sphénoïdal chirurgie endonasale endoscopique est devenu l’étalon-or pour le traitement chirurgical des adénomes de l’hypophyse et de nombreuses autres lésions hypophysaires. Améliorations dans les techniques chirurgicales, les progrès technologiques et intégration de neuronavigation ont rendu cette chirurgie mini-invasive. Le taux de complications de cette chirurgie est très faibles, alors que les excellents résultats sont toujours obtenus grâce à cette approche.
Ce document met l’accent sur l’approche chirurgicale étape par étape pour les adénomes de l’hypophyse, qui est basé sur l’expérience personnelle et détaille les résultats obtenus avec cette chirurgie mini-invasive.
Introduction
L’introduction de techniques endoscopiques pour la chirurgie la base du crâne s’est considérablement amélioré les résultats de la chirurgie la base du crâne lorsqu’il est utilisé en soi ou comme adjuvant aux procédures microchirurgicales types. L’approche endonasale endoscopique a été initialement introduit pour traiter les lésions sellar1, mais au cours des deux dernières décennies, les applications de cette technique ont élargi grâce à des améliorations technologiques significatives et augmenté expérience chirurgicale . L’approche endoscopique est maintenant également utilisé pour les lésions du crâne antérieure et antéro-latérale base grâce à des approches de la ligne médiane et paramedian prolongées. Approches de la base antérieure du crâne à l’odontoid sont désormais effectuées en toute sécurité dans de nombreux centres spécialisés avec satisfaisants résultats2,3,4,5.
En effet, l’endoscope permet une visualisation directe de la lésion par un accès naturel sans traverser importants structures neuro-vasculaires. Plusieurs commentaires ont subi la sécurité et les avantages relatifs des procédures endoscopiques dans les approches traditionnelles axées sur le microscope et a affirmé que les principaux résultats, tels que l’étendue de la résection de la tumeur et les changements dans les niveaux hormonaux, n’étaient pas différentes entre les deux approches. Complications neurologiques cependant, temps opératoire et durée de l’hospitalisation, ainsi que l’inconfort postopératoire des patients, était significativement plus faible avec l' approche endoscopique6. Selon une publication provocatrice, même un chirurgien moins expérimenté peut-être aboutir à un résultat similaire avec une technique totalement endoscopique comme un chirurgien très expérimenté en utilisant une technique microscopique dans une cohorte de non-fonctionnement des adénomes hypophysaires,7.
L’approche trans-sphénoïdal endonasale endoscopique est effectivement largement recommandé pour les lésions sellar, même en cas d’invasion de thrombose du sinus caverneux ou prolongation suprasellar. Si la prolongation suprasellar est très important, une procédure en deux étapes totalement endoscopique peut être exécutée en attendant la descente naturelle du résidu8. Si la membrane est très serrée (« signe de taille »), une approche transcrânienne peut-être être réalisée pour traiter la composante de suprasellaire9. En ce qui concerne l’invasion de la thrombose du sinus caverneux, la technique endoscopique semble être supérieure aux techniques microscopiques pour Knosp grade 2 et 3 de non-fonctionnement des adénomes hypophysaires10, et l’inspection endoscopique endonasal peut aider à détecter les invasion du sinus caverneux11.
Les facteurs qui risquent d’entraver une excision radicale endoscopique sont : les tumeurs s’étendant ci-dessus et latérales à l’artère interne supraclinoïdienne ou la présence de « kissing carotides », une extension subfrontal asymétrique, les tumeurs atteignant le trou de Monro ou fibreux tumeurs envahissant le environnantes du parenchyme cérébral9. Dans ces cas compliqués, une approche combinée transcrânienne peut proposer au patient. La pneumatisation du sinus sphénoïdal est également un facteur important pour déterminer la faisabilité de la chirurgie parce que sinus conchal type rendent l’approche endoscopique plus difficile12.
Grâce à leur expérience personnelle d’environ 500 approches endonasale endoscopique pour les adénomes de l’hypophyse, ici, les auteurs décrivent les différentes étapes de l’approche pour les tumeurs de l’hypophyse. La chirurgie peut se diviser en trois grandes étapes : le nasal, le sphénoïdal et la phase sellar. Elles sont réalisées via une procédure totalement endoscopique. La cohorte décrite ici inclus les patients avec micro ou macro-adénomes variable se prolonger jusqu’au sinus caverneux, le sinus sphénoïdal, ou l’espace suprasellaire. Fonctionnement et non-fonctionnement adénomes ont été inclus.
Une procédure totalement endoscopique peut-être être effectuée pour une variété d’autres lésions comme des craniopharyngiomes, métastases hypophysaires, chordomes clival ou petro-clival méningiomes. Toutefois, ces pathologies souvent nécessaire des approches plus larges et la description de ces variantes va au-delà de l’objectif du présent document.
Indication
La procédure décrite ici est pour les adénomes de l’hypophyse (fonctionnement ou non-fonctionnement). Une prolongation suprasellar n’était pas une contre-indication à la procédure, ni était l’extension ou l’invasion de la thrombose du sinus caverneux. La pneumatisation du sinus sphénoïdal et l’orientation des septa du sinus sphénoïdal ont été analysées à la tomodensitométrie pré-opératoire. L’orientation du nerf optique et l’artère carotide interne étaient également des facteurs importants pour planifier la stratégie chirurgicale.
Cette technique chirurgicale peut également être utile pour d’autres tumeurs situées dans la région sellar comme craniopharyngiomes13, kystes fente de Rathke symptomatique, métastases hypophysaires14ou lymphomes15. En outre, autres lésions peuvent être approchés par le biais de l’approche endoscopique, telles que les méningiomes de la membrane sellar, ou le planum sphénoïdal, les méningiomes de la région de petro-clival clival chordomes5,16et épidermoïdes ou kystes dermoïdes de la citerne de prepontine. Dans ces cas, cependant, une approche plus large est nécessaire.
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Protocol
Le protocole illustré ici suit les directives de la Commission d’éthique de la recherche humaine à l’hôpital de l’Université de Lausanne.
Remarque : La procédure expliquée ici est axée sur l’approche classique pour les adénomes de l’hypophyse.
1. Protocole préopératoire
- Effectuer systématiquement un préopératoire craniofacial CT-Scan et IRM, ainsi que les quotes-parts endocrinologiques et ophtalmologiques.
2. positionnement et anesthésie
- Induire l’anesthésie générale et effectuer l’intubation orotrachéale.
- Placer le patient en décubitus dorsal après l’intubation orotrachéale et anesthésie générale.
- Positionner la tête dans un support de tête et fixer la bande pour la neuro-navigation magnétique autour de la tête.
- Soulevez la tête de la table à 20 ° pour améliorer le drainage veineux et tourner légèrement la tête environ 30 ° vers le neurochirurgien, tout en effectuant une inclinaison controlatérale de la tête.
NOTE : Le degré d’extension ou de flexion de la tête du patient dépend de l’objectif chirurgical : légèrement fléchis (15-20 °)17 pour l’approche de sella turcica, neutre pour la chirurgie de la base antérieure du crâne et jusqu'à 45 ° pour les lésions clival inférieures en position de flexion. - Stériliser le visage avec une solution de chlorexidine sans alcool. Nettoyer les fosses nasales avec une solution antiseptique avant de mèche avec des tampons de coton imprégnés de dilué la Xylocaine 1 % avec de l’adrénaline (1:1, 000, 000).
Remarque : En plus de l’anesthésie locale et la vasoconstriction, cette mèche fournit également une rétraction latérale du milieu cornet pour permettre l’approche endoscopique. Un bras de porte réglables peuvent être fixé à la table d’opération devant servir lors des phases spécifiques de cette intervention chirurgicale (en particulier pendant la phase sellar). Toutefois, certains chirurgiens préfèrent ne pas de fixer l’endoscope pour avoir une vision plus dynamique du champ chirurgical. Dans ces cas, ils laissent soit l’endoscope à l’assistant pour activer le travail avec les deux mains, ou qu’ils détiennent l’endoscope eux-mêmes. - Nettoyer les quadrants droit abdominales et drapé de l’abdomen tout en laissant une petite fenêtre dans la région de droite peri-ombilical, car il représente un site possible de la greffe de graisse récolte dans le cas d’une fistule peropératoire le liquide céphalorachidien (LCR).
NOTE : Anesthésistes doivent prendre un soin particulier pour l’analgésie morphinique profond et contrôler la pression artérielle moyenne au cours de la phase nasale de la procédure, pour réduire le saignement en raison de la riche innervation de la muqueuse nasale.
3. chirurgie
NOTE : Le choix du côté de la fosse nasale à utiliser principalement est déterminé par les voies nasales latérales d’anatomie (déviation septale, méga-cornet, polypes, chirurgies antérieures, etc.), les extensions de la tumeur (approche une extension latérale controlatérale) et la taille de la tumeur (approche de binostril pour les grosses tumeurs). Dans la majorité des adénomes hypophysaires, une approche unilatérale est suffisante pour obtenir une bonne exposition de la tumeur et ses extensions.
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Phase de nasale
- Introduire l’endoscope court rigide 0 ° (longueur 18 cm, diamètre 4 mm) dans la narine droite pour identifier l’inférieur et moyen des cornets latéralement et la cloison nasale médialement. Préfère l’approche de la narine gauche en cas de déviations septales, anomalies des cornets, ou pour les extensions de tumeurs spécifiques qui sont détectées dans une imagerie préopératoire.
- Placer le tube de l’endoscope soit à l’aspect supérieur ou inférieur de la narine de fournir suffisamment d’espace aux autres instruments entrant dans la cavité nasale.
- Doucement rétracter latéralement les cornets moyens et supérieurs avec une spatule émoussée pour atteindre un large accès à l’ostium sphénoïdal ipsilatéral. Prenez soin de soutenir les cornets supérieurs et moyens par l’intermédiaire de toute leur longueur avec la spatule pour éviter les fractures au cours de la manœuvre de rétraction.
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Phase de sphénoïdal
- Coaguler la muqueuse nasale de façon linéaire verticale pour environ 10-15 mm avec un monopolaire entre l’osteum sphénoïde et le choane, pour éviter tout saignement des artères nasoseptal (branches des artères sphénopalatine fonctionnant à la marge supérieure de la choane).
- Ouvrez la muqueuse nasale coagulée avec une spatule émoussée verticalement jusqu'à ce qu’un contact osseux, correspondant pour le vomer, se fait sentir.
- Suivre le vomer vers l’avant jusqu'à sa jonction avec la cloison nasale cartilagineuse et la placer sur le côté gauche pour exposer l’ostium sphénoïdal controlatérale, tout en prenant soin de rester dans le plan sous-muqueux.
- Exposer et retirer la tribune sphénoïde avec pince osseuse et un rongeur qui s’étend de la résection de l’un ostium à l’autre. Cette ouverture du sinus sphénoïdal permet l’exposition de la surface de base de crâne exocranial.
- Retirez délicatement la muqueuse sphénoïde si elle interfère avec l’ouverture sellar.
- Supprimer la cloison sphénoïde (souvent plusieurs cloisons sont présents) avec pinces-gouges de fournir une large exposition de la selle turcique.
- Analysez soigneusement les préopératoire d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou la tomodensitométrie pour le nombre et la direction de ces septations ; Il est essentiel de reconnaître l’anatomie pertinente. Certains de ces septations peuvent insérer directement sur les proéminences carotides et par conséquent, devraient être considérés comme d’importants monuments au cours de cette phase de l’intervention chirurgicale (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4).
Remarque : Le CT-scan a été réalisé en utilisant un système de ligne 64-détecteur. Reconstruction tridimensionnelle a été traitée à l’aide d’une série de données de tranches minces. Le protocole de MRI a été réalisé sur un imageur de 3 Tesla. Le protocole comprenait une sagittale pondérées en T1 écho de gradient de séquence (MPRAGE) avec et sans injection de contraste, temps de 160 tranches contiguës, 1 mm voxel isotrope, répétition (TR) 2 300 ms, echo temps (TE) 2,98 ms, champ de vue 256 mm comme base de segmentation, et 3D séquence T2.
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Phase de Sellar
- Identifier la selle turcique antérieure et supérieure à la niche clival dans la ligne médiane.
Remarque : Dans les tumeurs hypophysaires grandes et/ou invasives, la parole sellar peut être très minces ou complètement érodé. La parole sellar est limitée vers l’avant de la dépression qui correspond à la tubercule sellaire et latéralement par les proéminences carotides (C3 à C5 segments) et par les cavités optico-carotidien. - Après identification des carotides proéminences ouvert latéralement, la parole sellar avec une fraise de 5 mm grand os à adapter ou à charnière un lambeau osseux qui peut être repositionné à la fin de la chirurgie. Agrandir à ce stade, l’ostéotomie sellar latéralement ou vers l’avant avec OS pinces-gouges, selon l’objectif chirurgical.
Remarque : Certains chirurgiens préfèrent ouvrir la parole sellar avec une perceuse au diamant et à agrandir l’OS ouverture secondairement avec un rongeur petit os. Cette procédure peut être plus rapide et il est généralement utilisé avec des approches étendues. Toutefois, l’OS ne peut pas être repositionnés à la fin de la procédure et attention devrait être accordée à percer dans la ligne médiane pour éviter toute blessure à la carotide. Neuronavigation permet de guider la procédure. - Ouvrir la dure-mère sellar avec une lame de micro dans la ligne médiane pour un macroadenoma ou latéralement en cas de microadenomas latéralisées. Si nécessaire, étendre cette ouverture durale latéralement et s’efforcer d’éviter toute blessure à la carotide.
- Limiter le risque de violations arachnoïdiennes dans la cavité antérieure en effectuant une petite ouverture antérieure de la dure-mère et pousser vers le haut de la dure-mère avec l’embout d’aspiration pour fournir un accès suffisant au contenu sellar.
- Retirez le tissu tumoral avec annulaires curettes coudés, pinces, avec embouts d’aspiration.
- Après un lavage salin intra-sellar-out, utiliser l’endoscope angle de 30 ° pour inspecter l’espace macroprolactinomes et vérifier pour tout vestige, notamment vers les sinus caverneux.
- Demandez une manœuvre de Valsalva à la fin de la procédure de la résection pour détecter une fuite de CSF avant l’étape de fermeture.
- Identifier la selle turcique antérieure et supérieure à la niche clival dans la ligne médiane.
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Fermeture
- Ne pas placer n’importe quel matériel hémostatique dans le sella, si pas absolument nécessaire, pour permettre une interprétation plus précise de l’IRM postopératoire.
- Obtenir l’hémostase dans le sella hypophysaire avec irrigation saline patient et une légère pression avec des tampons de coton.
- Reconstruire le durotomy avec un patch de BIOABSORBABLES substitut dural artificiel qui est placé extradurally et renforcer avec une fine couche d’adhésif chirurgical (p. ex., bioglue).
- Replacer le lambeau osseux et la fixer avec de la colle chirurgicale.
Remarque : Dans les cas où la parole sellar est percée, la tribune désarticulée ou un morceau de cartilage provenant de la partie postérieure de la cloison nasale peut être utilisé pour fermer le défect osseux. Autres options de l’utilisation de matières synthétiques (p. ex., plaques Porex) ont également été décrits. - Ne laissez pas les matériaux artificiels dans le sinus sphénoïdal afin d’éviter toute réaction inflammatoire chronique.
- Faites attention à l’hémostase de la muqueuse nasale, particulièrement dans la région des nasoseptal branches des artères sphénopalatine sur les deux côtés, pour empêcher les épistaxis post-opératoires.
- Doucement, remplacer les cornets supérieurs et moyens dans leur position d’origine avec une spatule émoussée.
- Si une fuite de la CSF a été observée au cours de la procédure, empaquetez la sella avec une petite greffe de graisse. Ne pas utiliser d’emballage nasale que strictement nécessaire.
4. postopératoire gestion
- Fournir la substitution hormonale adéquate dans la période périopératoire. Utiliser l’hydrocortisone par voie intraveineuse pendant les premières 24 h (100 mg par jour) et ensuite fournir une substitution orale (variable de cas à cas mais au moins 30 mg par jour pendant l’hospitalisation).
- Deux fois par jour, vérifier le sang et de l’osmolalité urinaire et d’électrolytes, ainsi que de la densité urinaire. Contrôler le débit urinaire constamment. Effectuer un check-up hormonal pour évaluer la fonction hypophysaire antérieure au jour 4 après l’opération.
- Maintenir l’amoxicilline/clavulanate à 1,2 g deux fois par jour jusqu’au jour 5 après l’opération. Offrir un traitement analgésique standard tout en combinant l’acétaminophène et les AINS et prévoir tramadol douleur réfractaire.
- Constamment nettoyer une fosse nasale avec du sérum physiologique pour limiter le risque de la rhinite crostous postopératoire.
- Expliquer au patient l’importance d’éviter les manœuvres de Valsalva pour permettre une guérison correcte du site opératoire pendant les premières semaines postopératoires.
- Effectuer une IRM dans la période postopératoire précoce que si la résection est soupçonnée d’être total partiel, si l’aspect peropératoire est atypique pour les adénomes de l’hypophyse, ou si des complications sont suspectées. Après des procédures standards, effectuez l’IRM cérébrale à 3 mois après l’opération.
- Effectuer une première évaluation 3 mois après l’opération et organiser un suivi en collaboration avec l’unité d’endocrinologie et les répartit selon la pathologie et l’étendue de la résection.
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Representative Results
Depuis 2009, notre programme hypophysaire a évolué jusqu'à un point où une approche totalement endoscopique endonasal a été utilisée pour traiter les tumeurs de l’hypophyse avec d’excellents résultats postopératoires. Entre 2009 et 2016, les deux chirurgiens supérieurs (RTD et MM) exploité 473 chez les patientes présentant des adénomes hypophysaires grâce à une technique endoscopique complet. L’histologie est détaillé dans le tableau 1: la plupart de ces cas étaient non-fonctionnement adénomes de l’hypophyse (57 %) (Figure 1), suivie par l’hormone de croissance (GH) - sécrétion d’adénome (Figure 4) et l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) - sécrétant des adénomes (20 % et 17 %, respectivement).
Le taux de résection était relié à l’histologie de ces tumeurs hypophysaires, la taille et le caractère invasif de la thrombose du sinus caverneux et le sinus sphénoïdal, confirmant ainsi les données de la littérature sur ce sujet18. Nous avons réalisé une résection totale dans 80 % des patients atteints de tumeurs hypophysaires non fonctionnel (Figure 1). Quand la stratification des adénomes selon leur pouvoir envahissant, un taux de résection totale a été obtenu dans 90 % des cas aucune invasion de thrombose du sinus caverneux, alors qu’elle a ramené à 67 % lorsque la thrombose du sinus caverneux a été envahi.
Pour sécrétant des adénomes de l’hypophyse, le taux de résection était variable et dans certains cas une discordance a été observée entre l’imagerie postopératoire et la rémission endocrinologique. Compte-rendu des résultats endocrinologiques postopératoires selon le type de tumeur sont données dans le tableau 2. Ces données, la relation entre la taille de la tumeur et son extension parasellar est évidente. La rémission biologique varie de 90 % pour microadenomas GH sécrétant à 30 % avec macroadenomas-sécrétion de GH avec invasion de thrombose du sinus caverneux (Figure 4). Pour les adénomes de l’ACTH, la rémission a été réalisée dans 55 % des cas de macroadenoma et dans 90 % des microadenomas.
Lors de l’examen ophtalmologique donnée, nous avons observé normalisation ou l’amélioration de l’acuité visuelle et champ visuel taille dans 95 % des patients atteints de déficits préopératoires. Cinq pour cent des patients ont montré une stabilisation de leur état visuel dans la période postopératoire. En ce qui concerne la morbidité chirurgicale, le taux global de mortalité était inférieur à 0,2 % (un patient atteints d’acromégalie est décédé 1 mois après la chirurgie à cause d’un anévrisme de pseudo ICA). Une fuite de la CSF a été observée chez 8 % des patients au début de la série chirurgicale (2008-2011). Le taux de cette complication a ensuite diminué à moins de 1 % avec l’adoption d’une reconstruction du plancher sellar multicouche (2011-2016).
Figure 1 : Vue coronale sur l’IRM cérébrale d’un patient avec macroadenoma hypophysaire non fonctionnel avec une grande prolongation suprasellar.
Dans le panneau gauche, une IRM pondérées en T1 illustre la lésion sellar (star), agrandissement de la fosse sellar et avec un effet de masse sur le chiasma optique. L’image du panneau central montre la même lésion après l’administration de gadolinium : une amélioration du contraste diffus est présente dans la tumeur et l’hypophyse normale n’est pas visible. Le contrôle postopératoire est rapporté dans le panneau de droite : une résection complète de la macroadenoma n’a été possible grâce à une procédure endonasale endoscopique complet. L’hypophyse normale est désormais visible dans le sella, ainsi que la tige hypophysaire, qui semble légèrement déviée vers la droite (hyperintense dans l’IRM pondérées en T1, parsemée de flèche). Le chiasma optique est renvoyé à sa position normale (flèche blanche). S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Vues coronales d’une IRM cérébrale montrant une apoplexie hypophysaire (panneau de gauche et du centre) avec son contrôle postopératoire (panneau de droite).
Une IRM pondérées en T2 est signalée dans le panneau de gauche, confirmant une sella élargie contenant une grande lésion avec un signal hétérogène, confirmant une transformation hémorragique (flèche blanche).
Dans le panneau central, une IRM pondérées en T1 avec administration de gadolinium montre une lésion avec une prolongation suprasellar important, avec une amélioration du contraste périphérique et un noyau central qui apparaît hypointense. Le chiasma optique est déplacé (blanc astérisque indiquant le nerf optique droit ; le nerf optique gauche est à peine visible en raison de la compression) et le patient a présenté des maux de tête coup de tonnerre et de la perte soudaine de la vue dans le œil gauche. Il a été opéré d’urgence à travers une approche endonasale endoscopique et les résultats s’affichent dans le panneau de droite : la macroadenoma hémorragique a été complètement réséqué (panneau de droite). Le patient avait une insuffisance hypophysaire antérieure persistante, mais il a complètement récupéré au déficit visuel. Le chiasma optique est visible dans sa position normale (astérisque blanche dans le panneau de droite) s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : plusieurs exemples illustrant la pneumatisation et l’orientation des septa du sinus sphénoïdal. Le septum sphénoïdal est classiquement décrite comme médiane mais nombreuses variantes peuvent se produire et les exemples illustrés ici montre des septa asymétriques à souligner l’utilité d’une analyse minutieuse de la CT et l’IRM préopératoire.
Dans le panneau de gauche, une vue coronale de la tomodensitométrie montre la présence de deux septa dans le sinus sphénoïdal, latéralisée vers le côté droit et même divisant la niche latérale droite du reste du sinus (flèches blanches). Dans le panneau de droite et médiane, IRM cérébrale pondérées en T1 avec administration de contraste est signalés. Septa peut-être guider le chirurgien vers l’hypophyse, les tumeurs ou l’artère carotide interne (le droit à l’artère carotide interne est marquée d’un astérisque dans le panneau central, un micro et un macroadenoma est marqué d’un triangle et une étoile dans le panneau central et droit respectivement). Une bonne orientation est donc fondamentale pour procéder à la correctement, réaliser une résection maximale de la tumeur et en évitant les complications, telles que des lésions vasculaires. Une neuronavigation peropératoire peut aider dans la gestion des cas avec une anatomie complexe. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : (gauche) préopératoire et postopératoire (panneau de droite) pondérées en T1 un IRM cérébrale avec administration de gadolinium dans le plan coronal. Dans le panneau gauche, une lésion bien circonscrit est visible dans la partie droite de la hypointense (étoile), sellar fosse après administration de contraste par rapport à l’hypophyse normale, qui est décalée vers la gauche (flèche blanche). La tige hypophysaire est également déviée vers la gauche (flèches en pointillés). Dans le panneau de droite, le contrôle postopératoire est signalé, montrant une résection complète de la macroadenoma (visible dans la fosse sellar, indiquée par la flèche blanche normale hypophysaire). Le patient s’est présenté avec des signes cliniques et symptômes de l’acromégalie et la lésion était un Adénome hypophysaire sécrétant GH. Après l’excision, IGF-1 est descendu à la plage normale, et un suivi étroit a été organisé. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
| Type d’adénome | Nombre de Patients |
| 473 total (%) | |
| Adénome de GH (acromégalie) | 95 (20) |
| Adénome de l’ACTH (maladie de Cushing) | 80 (17) |
| Adénome PRL | 24 (5) |
| Adénome de la TSH | 3 (0,6) |
| Adénomes non-fonctionnement | 271 (57,4) |
Tableau 1 : la chirurgie endonasale endoscopique pour les adénomes de l’hypophyse : Résumé de cas personnels (2009-2016). Ce tableau indique la répartition des 473 adénomes hypophysaires exploités entre 2009 et 2016 selon la pathologie. Dans 57 % des cas, ils étaient non-fonctionnement des adénomes hypophysaires, adénomes sécrétant GH de 20 % alors que dans les adénomes sécrétant des ACTH de 17 %. Seulement 5 % étaient des adénomes sécrétant de PRL, en raison du taux élevé de bons résultats avec un traitement médical. Adénomes sécrétant de TSH ont été rares (3 cas).
| Type d’adénome | Remise (suivi à 7 ans) |
| GH Microadenomas sans invasion CS | 90 % |
| GH Macroadenomas sans invasion CS | 65 % |
| Macroadenomas GH avec invasion de CS | 30 % |
| PRL | 75g |
| ACTH comprises | 90 % |
| Macroadenoma ACTH | 75g |
| TSH | 100 % |
Tableau 2 : résultats endocrinologiques de la chirurgie endonasale endoscopique pour les adénomes de l’hypophyse fonctionnelles. Les résultats endocrinologiques variaient selon l’histologie de l’Adénome hypophysaire, sa taille et son caractère invasif radiologique, définie comme l’invasion de la thrombose du sinus caverneux à l’IRM cérébrale. Une rémission complète a été obtenue dans les 3 cas de thyrotropinomas et dans 90 % des sécrétant des ACTH et sécrétant des GH microadenomas. Un taux de rémission a été obtenu avec macradenomas GH sécrétant et sécrétant des ACTH et GH-adénomes envahissant le sinus caverneux.
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Discussion
Pour la majorité des tumeurs hypophysaires, la chirurgie reste le traitement de première ligne en cas de patients symptomatiques19,20. Uniquement pour la prolactine (PRL)-sécrétant des adénomes, la première ligne de traitement est agonistes de la dopamine et la chirurgie est choisie secondairement quand le traitement médical échoue21.
Depuis l’introduction de l’endoscope dans le domaine de la chirurgie la base du crâne dans le début des années 9022,23, cette technique a gagné en popularité dans la plupart des centres médicaux24. C’est principalement en raison de l’accès direct offert par cette technique à la région si celle-ci était cependant les fosses nasales et de la vision panoramique de l’ensemble de la région qui s’étend entre les deux sinus caverneux et de la sellaire tubercule l’embrèvement clival, ainsi conférant un avantage par rapport à la vue limitée fournie par un microscope opératoire.
L’anatomie nasale et sellar doit être soigneusement analysée avant l’opération pour éviter les complications peropératoires. Pour les adénomes de l’hypophyse, nous préférons effectuer une approche de bon uninostril, mais dans certains cas, une approche de gauche uninostril peuvent être utilisés (basé sur la présence d’une déviation septale défavorable, des polypes, des chirurgies antérieures, ou selon l’extension de l’adénome) ou même un binostril approche. Complications locales sont atténuées lorsque l’approche est limitée à une approche uninostril.
Systèmes de neuronavigation améliorent orientation25 un chirurgien. Entre 2009 et 2012, nous avons utilisé le système neuro-navigation que pour la chirurgie des tumeurs récurrentes et dans les cas où l’anatomie sellar n’était pas favorable à une approche endoscopique (comme avec les sinus conchal-type). Avec l’introduction du système neuro-navigation magnétique en 2012, nous utilisons maintenant cet outil pour tous les cas. Un autre facteur clé pour une utilisation plus large de la navigation peropératoire est la possibilité de prédire la position de l’artère carotide interne, réduisant ainsi considérablement le risque de lésion vasculaire26.
Les résultats de l’approche endonasale endoscopique tumeurs hypophysaires doivent être interprétés en fonction de plusieurs critères. Les tumeurs doivent être classés d’un point de vue biologique en fonctionnement par rapport à des adénomes non fonctionnel et d’un point de vue radiologique selon leur taille et de la présence d’invasion du sinus caverneux. Ces critères d’impact important sur les taux de rémission endocrinologique (pour les tumeurs fonctionnelles) et résection complète (pour toutes les tumeurs).
Pour les adénomes non fonctionnels, le taux d’excision totale de la série était 80 %, ce qui est comparable aux résultats de la littérature, allant de 56 % à 95 %10,27. La technique endoscopique améliore le taux de résection par rapport à une approche microscopique essentiellement pour Knosp 2 et 3 tumeurs et des tumeurs ayant une extension cranio-caudale supérieure à 20 mm, comme cela a été indiqué précédemment10. Cet avantage est dû à la possibilité d’une exploration directe des régions latérales (thrombose du sinus caverneux) ainsi que la région suprasellaire, avec l’endoscope. Angulée endoscopes sont disponibles, avec la possibilité de changer l’angulation du champ de vision au cours de la procédure.
Pour les adénomes de GH, la rémission biologique ont varié dans la série de 90 % pour microadenomas GH sécrétant sans invasion de thrombose du sinus caverneux à 30 % avec macroadenomas-sécrétion de GH avec invasion de thrombose du sinus caverneux. Le taux de rémission dépend de la taille de l’adénome et son invasion de la thrombose du sinus caverneux28 et meilleurs résultats ont été obtenus pour les microadenomas et les tumeurs sans invasion du sinus caverneux. Taux de rémission étaient de 78 % pour microadenomas contre 53 % pour macroadenomas et 69 % pour les tumeurs non invasives contre 29 % pour les tumeurs invasives.
Adénomes corticotropic représentaient 17 % de la série et le taux de rémission dépend de la taille de l’adénome. Remise a été réalisée dans 55 % des cas avec macroadenomas et dans 90 % des microadenomas. Ces résultats sont comparables aux données rapportées dans la littérature, où le taux de rémission est comprise entre 67 % et 98 %29.
Pour les adénomes sécrétant de PRL, le traitement initial est médical par l’utilisation d’agonistes dopaminergiques. La chirurgie est considérée comme le traitement de deuxième intention, en cas de résistance au traitement médical ou à l’intolérance, ou en cas d’une attaque d’apoplexie hypophysaire. Dans la série chirurgicale, le taux de rémission était de 55 % (tous les cas ont été macroprolactinomas), ce qui correspond aux données de la littérature, où les taux de rémission varient de 34 % à 79 %30,31. Pour prolactinomas, le taux de rémission est également significativement supérieur pour microadenomas (88 %) à macroadenomas30,31. Chirurgie des adénomes PRL permet également la réduction ou l’interruption du traitement médical dans 30 % des patients, comme a été vérifiée par plusieurs groupes30,31.
Adénomes sécrétant de TSH sont des tumeurs très rares et représentent entre 0,5 % et 3 % des tumeurs hypophysaires dans la série chirurgicale32. Nous avons obtenu une rémission biologique chez les 3 patients de notre série alors que la littérature montre des taux de rémission qui peuvent varier entre 71 et 100 %33,34.
Petits détails de la technique chirurgicale peuvent varier entre centres médicaux. Le but de la chirurgie est d’effectuer une résection complète grâce à un accès naturel tout en respectant les structures neuro-vasculaires. Cependant, nous voudrions insister sur le fait que la fermeture est aussi importante que la résection de la tumeur et le temps nécessaire devrait être dépensé pour effectuer correctement cette étape chirurgicale.
À l’avenir, nous prévoyons une augmentation dans l’application des techniques endoscopiques en neurochirurgie à la suite de nouvelles améliorations technologiques, telles que la réduction de la taille et le poids des endoscopes, en combinaison avec une résolution améliorée et des améliorations en 3D technique endoscopique.
En conclusion, l’approche endonasale endoscopique pleinement est l’étalon-or de traitement des adénomes hypophysaires19,20,22,27 et est nettement supérieure pour le microscope d’opération en visualiser les extensions latérales de la tumeur10,11. Une courbe d’apprentissage abrupte est nécessaire pour vous familiariser avec cette approche. L’étendue de la résection, ainsi que le taux de rémission biologique, est associé à l’histologie de la tumeur, sa taille et ses extensions latérales dans le sinus caverneux. Les données sont en accord avec des données rapportées dans la littérature.
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Disclosures
Aucun conflit d’intérêts.
Acknowledgments
Nous tenons à remercier l’unité d’endocrinologie et de l’équipe de salle opératoire pour leur aide et leur soutien dans la gestion de ces patients. Nous n’avons pas de toute source de financement pour ce travail, ni de conflit d’intérêts.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
