Summary
Lo scopo di questa carta è di descrivere le diverse fasi dell'approccio endonasal endoscopico alla sella turcica.
Abstract
Ambulatorio trasporto-sphenoidal endonasal endoscopica è diventata il gold standard per il trattamento chirurgico di adenomi pituitari e molte altre lesioni ipofisarie. Perfezionamenti nelle tecniche chirurgiche, gli avanzamenti tecnologici e incorporazione di neuronavigazione hanno reso questa chirurgia minimamente invasiva. I tassi di complicazione di questo intervento sono molto bassi, mentre i risultati eccellenti sono costantemente ottenuti attraverso questo approccio.
Questa carta si concentra sull'approccio chirurgico passo dopo passo gli adenomi pituitari, che si basa su esperienze personali e i dettagli i risultati ottenuti con questa chirurgia mini-invasiva.
Introduction
L'introduzione delle tecniche endoscopiche per la chirurgia della base cranica contrassegnato ha migliorato i risultati della chirurgia della base cranica quando utilizzato in sé o come coadiuvante agli approcci microsurgical standard. Il metodo endonasal endoscopico è stato introdotto inizialmente per trattare lesioni sellar1, ma negli ultimi due decenni le applicazioni di questa tecnica hanno ampliato grazie ai significativi miglioramenti tecnologici e aumentata esperienza chirurgica . L'approccio endoscopico è ora utilizzato anche per le lesioni della base attraverso approcci di midline e paramedian estesi del cranio anteriore e antero-laterale. Approcci da base anteriore del cranio al odontoid sono ora eseguita in modo sicuro in molti centri specializzati con soddisfacenti risultati2,3,4,5.
Infatti, l'endoscopio consente una visualizzazione diretta della lesione attraverso un accesso naturale senza attraversare strutture neuro-vascolari importanti. Recensioni multiple hanno sostenuto la sicurezza e i vantaggi relativi di procedure endoscopiche negli approcci tradizionali basati su microscopio e ha affermato che i risultati più importanti, come ad esempio l'estensione della resezione del tumore ed i cambiamenti nei livelli ormonali, non erano diversi tra i due approcci. Le complicazioni neurologiche tuttavia, tempo operatorio e lunghezza di ricovero, nonché disagio postoperatorio dei pazienti, era significativamente più basso con il metodo endoscopico6. Secondo una pubblicazione provocatoria, anche un chirurgo meno esperto può ottenere un risultato simile con una tecnica completamente endoscopica come un chirurgo molto esperto utilizzando una tecnica microscopica in una coorte di fuzionamento adenomi pituitari7.
Il metodo trasporto-sphenoidal endonasal endoscopica è in realtà ampiamente raccomandato per lesioni sellar, anche in caso di invasione del seno cavernoso o estensione suprasellar. Se l'estensione suprasellar è molto importante, una procedura di due-organizzato completamente endoscopica può essere effettuata, durante l'attesa per la discesa naturale del residuo8. Se il diaframma è molto stretto ("segno di vita"), un metodo transcranial può essere eseguito per risolvere la componente suprasellar9. Per quanto riguarda l'invasione del seno cavernoso, la tecnica endoscopica sembra essere superiore a tecniche microscopiche per Knosp grado 2 e 3 non funzionante adenomi pituitari10, e l'ispezione di endonasal endoscopica può aiutare nella rilevazione del invasione del seno cavernoso11.
I fattori che possano ostacolare un'asportazione radicale endoscopica sono: i tumori che si estende sopra e lateralmente al arteria interna del supraclinoid o la presenza di "kissing carotidi", un'estensione di subfrontal asimmetrica, tumori raggiungendo il forame di Monro o fibroso tumori che invadono il parenchima cerebrale circostante9. In questi casi complicati, può essere proposto un approccio combinato transcranial al paziente. Anche pneumatizzazione del seno sfenoidale è un fattore importante nel determinare la fattibilità della chirurgia perché seni conchal tipo rendono l'approccio endoscopico più impegnativo12.
Attraverso la loro personale esperienza di circa 500 approcci endonasal endoscopica per gli adenomi pituitari, gli autori qui descrivono le varie fasi dell'approccio per tumori ipofisari. La chirurgia può essere suddivisa in tre fasi principali: la nasale, il sphenoidal e la fase sellar. Vengono effettuati attraverso una procedura completamente endoscopica. Il gruppo qui descritto ha incluso pazienti con micro o macro-adenomi con estensione variabile al seno cavernoso, seno sfenoidale, o lo spazio suprasellar. Gli adenomi funzionanti e non funzionanti sono stati inclusi.
Una procedura completamente endoscopica potrebbe essere effettuata anche per una varietà di altre lesioni quali i craniopharyngiomas, metastasi pituitarie, clival chordomas o meningiomi petro-clival. Tuttavia, queste patologie spesso necessari approcci più ampia e la descrizione di queste varianti va oltre lo scopo di questa carta.
Indicazione
La procedura qui descritta è per gli adenomi pituitari (funzionanti o non funzionanti). Un'estensione suprasellar non fosse una controindicazione per la procedura, né era l'estensione o l'invasione del seno cavernoso. La pneumatizzazione del seno sfenoidale e l'orientamento dei setti del seno sphenoidal sono stati analizzati presso l'esplorazione di CT pre-op. Anche l'orientamento del nervo ottico e dell'arteria carotica interna sono stati fattori importanti per pianificare la strategia chirurgica.
Questa tecnica chirurgica può anche essere utile per altri tumori situati nella regione sellar come craniofaringiomi13, le cisti del cleft di Rathke sintomatico, metastasi pituitaria14o linfomi15. Inoltre, altre lesioni potrebbero essere avvicinato con il metodo endoscopico, quali i meningiome del diaframma sellar o il planum sfenoidale, meningiomi della regione di petro-clival e clival chordomas5,16ed epidermoidi o cisti dermoide del cisterna di prepontine. In questi casi, tuttavia, è necessario un approccio più ampio.
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Protocol
Il protocollo qui illustrato segue le linee guida del comitato etico di ricerca umana presso l'ospedale universitario di Losanna.
Nota: La procedura spiegata qui si concentra sull'approccio classico eseguito per gli adenomi pituitari.
1. preoperative protocollo
- Sistematicamente di eseguire un pre-operatoria craniofacial CT-Scan e MRI, insieme con le valutazioni endocrinologiche e oftalmologiche.
2. posizionamento e anestesia
- Indurre l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione orotracheal.
- Posizionare il paziente in posizione supina dopo intubazione anestesia e orotracheal generale.
- Posizionare la testa in un supporto testa e fissare la band per la neuro-navigazione magnetica intorno alla testa.
- Sollevare la testa del tavolo a 20 ° per migliorare il drenaggio venoso e ruotare leggermente la testa di circa 30 ° verso il neurochirurgo, durante l'esecuzione di un'inclinazione capa controlaterale.
Nota: Il grado di estensione o flessione della testa del paziente dipende l'obiettivo chirurgico: leggermente flesso (15-20 °)17 per l'approccio di turcica di sella, neutro per chirurgia della base anteriore del cranio e flesso fino a 45 ° per le lesioni clival inferiore. - Sterilizzare il volto con una soluzione di clorexidina senza alcool. Pulire le fossae nasali con una soluzione antisettica prima traspirante con tamponi di cotone impregnati con diluito Xylocaine 1% con adrenalina (1:1, 000, 000).
Nota: Oltre all'anestesia locale e la vasocostrizione, questo wicking fornisce anche una retrazione laterale del turbinate centrale per attivare il metodo endoscopico. Un braccio regolabile della holding può essere fissato al tavolo operatorio ad essere utilizzati in specifiche fasi della procedura chirurgica (in particolare durante la fase di sellar). Tuttavia, alcuni chirurghi preferiscono non difficoltà l'endoscopio per avere una visione più dinamica del campo chirurgico. In questi casi, lasciano neanche l'endoscopio per l'assistente per consentire il lavoro con entrambe le mani o si tengono l'endoscopio. - Drappo addome lasciando una piccola finestra nella regione peri-ombelicale in quanto rappresenta un possibile sito di innesto grasso raccolta nel caso di una fistola intra-operatoria del liquido cerebrospinale (CSF) e pulire i quadranti addominali di destra.
Nota: Gli anestesisti dovrebbero prestare particolare attenzione per analgesia profonda morphinic e controllare la pressione sanguigna media durante la fase nasale della procedura, per ridurre il sanguinamento a causa della ricca innervazione della mucosa nasale.
3. chirurgia
Nota: La scelta del lato della fossa nasale deve essere utilizzato principalmente è determinata dal nasale laterale di anatomia (deviazione del setto, mega-turbinati, polipi, precedenti interventi chirurgici, ecc.), le estensioni del tumore (controlaterale approccio a un'estensione laterale) e la dimensione del tumore (binostril approccio per tumori di grandi dimensioni). Nella maggior parte degli adenomi pituitari, un approccio unilaterale è sufficiente per ottenere una buona esposizione del tumore e sue estensioni.
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Fase nasale
- Introdurre l'endoscopio rigido breve 0 ° (18 cm di lunghezza, diametro 4 mm) nella narice destra per identificare il inferior e intermedi turbinati lateralmente e setto nasale medialmente. Preferisco l'approccio di narice sinistra in caso di deviazioni del setto, anomalie dei turbinati, o per le estensioni di tumore specifici che vengono rilevate nell'imaging preoperatorio.
- Posizionare il tubo endoscopio sia l'aspetto superiore o inferiore della narice per fornire abbastanza spazio per altri strumenti entrando nella cavità nasale.
- Delicatamente ritrarre lateralmente i turbinati medio e superiori con una spatola smussata per raggiungere un ampio accesso all'ostio sfenoidale ipsilateral. Fare attenzione a sostenere i turbinati superiori e medio attraverso tutta la loro lunghezza con la spatola per evitare fratture durante la manovra di retrazione.
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Fase di sphenoidal
- Coagulare la mucosa nasale in modo lineare verticale per circa 10-15 mm con un monopolare tra il osteum sfenoidale e la Coana, per evitare il sanguinamento dalle arterie nasoseptal (rami delle arterie sphenopalatine in esecuzione al margine superiore della Coana).
- Aprire la mucosa nasale coagulata con una spatola smussata verticalmente fino a sentita un contatto ossuto, corrispondenti a vomere.
- Segui il vomere anteriormente fino alla sua confluenza con il setto nasale cartilagineo e spingerla verso il lato sinistro per esporre l'ostio sfenoidale controlaterale, mentre avendo cura di rimanere nel piano submucosal.
- Esporre e rimuovere il rostro sfenoidale con forcipe dell'osso e una Pinza ossivora estendendo la resezione da uno ostium a altro. Questa apertura del seno sfenoidale permette l'esposizione della superficie di base del cranio exocranial.
- Rimuovere delicatamente la mucosa sfenoidale se interferisce con l'apertura sellar.
- Rimuovere il setto sfenoidale (spesso sono presenti più setti) con Pinze ossivore per fornire un'ampia esposizione del turcica di sella.
- Analizzare attentamente il pre-operative di risonanza magnetica (MRI) e/o esplorazione di CT per il numero e la direzione di questi settazioni; Questo è fondamentale per riconoscere l'anatomia relativa. Alcuni di questi settazioni può inserire direttamente le protuberanze carotiche e pertanto devono essere identificate come punti di riferimento importanti durante questa fase dell'intervento chirurgico (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4).
Nota: L'esplorazione di CT è stato effettuato utilizzando un sistema basato su riga di 64-detector. Ricostruzione tridimensionale è stata elaborata utilizzando una serie di dati sottile-fetta. Il protocollo di MRI è stato effettuato su un imager 3-Tesla. Il protocollo ha compreso una sagittale sequenza T1-pesata pendenza-eco (MPRAGE) con e senza iniezione di contrasto, tempo di 160 fette contigue, 1 mm voxel isotropo, ripetizione (TR) 2.300 ms, echo tempo (TE) 2,98 ms, campo di vista 256 mm come base per la segmentazione, e 3D T2 sequenza.
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Fase sellar
- Identificare il turcica di sella anteriore e superiore all'incavo clival nel midline.
Nota: Nei tumori ipofisari grandi e/o invasivi, il pavimento sellar può essere molto sottile o completamente eroso. Il pavimento sellar è limitato anteriormente dalla depressione che corrisponde ai sellae di tuberculum e lateralmente dalle protuberanze carotiche (C3 a C5 segmenti) e dai recessi optico-carotideo. - Dopo l'identificazione delle protuberanze carotiche aprire lateralmente, il pavimento sellar con una fresa di grande osso di 5 mm per adattare o cerniera un lembo osseo che può essere riposizionato alla fine dell'intervento chirurgico. A questo punto, ingrandire l'osteotomia sellar lateralmente o anteriormente con Pinze ossivore dell'osso, secondo l'obiettivo chirurgico.
Nota: Alcuni chirurghi possono preferire per aprire il pavimento sellar con un trapano di diamante e per ingrandire l'osso secondariamente di apertura con una Pinza ossivora piccolo osso. Questa procedura può essere più veloce e viene generalmente utilizzato con approcci estesi. Tuttavia, l'osso non può essere riposizionato alla fine della procedura, e occorre prestare attenzione per forare nel midline per evitare lesioni all'arteria carotica. Utilizzare Neuronavigazione per guidare la procedura. - Aprire il sellar dura con una micro-lama sulla linea mediana per un macroadenoma o lateralmente in caso di microadenomas lateralized. Se necessario, estendere questa apertura dural lateralmente e prendersi cura per evitare eventuali lesioni alle arterie carotiche.
- Limitare il rischio di violazioni aracnoide nel vano anteriore eseguendo una piccola apertura anteriore del dura e spingere verso l'alto il dura con la punta di aspirazione per fornire un sufficiente accesso ai contenuti sellar.
- Rimuovere il tessuto tumorale con Curette angolati anulare, forcipe e puntali a ventosa.
- Dopo un intra-sellar sbiaditura Salina, è necessario utilizzare l'endoscopio inclinata di 30 ° per esaminare il intrasellar spazio e verificare per qualsiasi residuo, specialmente verso i seni cavernosi.
- Chiedere una manovra di Valsalva alla fine della procedura di resezione per rilevare una perdita di CSF prima della fase di chiusura.
- Identificare il turcica di sella anteriore e superiore all'incavo clival nel midline.
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Chiusura
- Non collocare alcun materiale emostatico entro la sella se non assolutamente necessario, per consentire una più accurata interpretazione della RM postoperatoria.
- Ottenere l'emostasi in sella pituitario con paziente irrigazione con soluzione fisiologica e leggera pressione con tamponi di cotone.
- Ricostruire il durotomy con una patch di bio-assorbibile sostituto dural artificiale che viene inserito extradurally e rafforzarlo con un sottile strato di adesivo chirurgico (ad esempio, bioglue).
- Sostituire il lembo osseo e fissarlo con adesivo chirurgico.
Nota: In casi dove il pavimento sellar è forato, il rostro disarticolato o un pezzo di cartilagine proveniente dalla parte posteriore del setto nasale può essere utilizzato per chiudere il difetto osseo. Sono state descritte anche altre opzioni dell'uso di materiali sintetici (ad es., Porex piastre). - Non lasciare materiale artificiale nel seno sfenoidale per evitare qualsiasi reazione infiammatoria cronica.
- Prestare attenzione per l'emostasi della mucosa nasale, specialmente nella regione dei rami nasoseptal delle arterie sphenopalatine su entrambi i lati, per prevenire l'epistassi postoperatoria.
- Sostituire delicatamente i turbinati superiori e medio nella loro posizione originale con una spatola smussata.
- Se una perdita di CSF è stata osservata durante la procedura, pack sella con un piccolo innesto di grasso. Non utilizzare l'imballaggio nasale se non strettamente necessario.
4. gestione postoperatoria
- Fornire un'adeguata sostituzione ormonale nel periodo perioperatorio. Utilizzare l'idrocortisone endovenosa durante le prime 24 ore (100 mg al giorno) e quindi fornire una sostituzione orale (variabile da caso a caso, ma almeno 30 mg al giorno durante l'ospedalizzazione).
- Due volte al giorno, controllare il sangue e osmolalità urinaria ed elettroliti, con la densità urinaria. Monitorare costantemente l'uscita urinaria. Eseguire un check-up ormonale per valutare la funzione del pituitary anteriore in 4 giorno postoperatorio.
- Tenere amoxicillin/clavulanate a 1,2 g due volte al giorno fino al 5 ° giorno postoperatorio. Forniscono il trattamento analgesico standard mentre la combinazione di paracetamolo e fans e tramadol per dolore refrattario.
- Pulire continuamente la fossa nasale con soluzione fisiologica per limitare il rischio di rinite crostous postoperatorio.
- Spiegare al paziente l'importanza di evitare manovre di Valsalva per consentire una corretta guarigione del sito operatorio durante le prime settimane postoperatorie.
- Eseguire una risonanza magnetica nel periodo postoperatorio in anticipo solo se la resezione è ritenuto sospetto per essere subtotale, se l'aspetto intraoperatorio è atipica per gli adenomi pituitari, o se le complicazioni sono sospettate. Dopo le procedure standard, eseguire la RM cerebrale a 3 mesi postoperatorio.
- Eseguire una prima valutazione 3 mesi postoperatorio e organizzare il follow-up in collaborazione con l'unità di endocrinologia e pianificarle secondo la patologia e l'estensione della resezione.
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Representative Results
Dal 2009, il nostro programma pituitario si è evoluta ad un punto dove un metodo endonasal endoscopico completamente è stato utilizzato per trattare i tumori ipofisari con eccellenti risultati postoperatori. Dal 2009 al 2016, i due chirurghi senior (RTD e MM) operati su 473 pazienti con adenomi pituitari attraverso una tecnica endoscopica completa. L'istologia è dettagliato nella tabella 1: la maggior parte di questi casi erano non funzionanti gli adenomi pituitari (57%) (Figura 1), seguita da ormone della crescita (GH) - secernendo l'adenoma (Figura 4) e ormone adrenocorticotropo (ACTH) - adenomi secernenti (20% e 17%, rispettivamente).
Il tasso di resezione era imparentato con l'istologia dei tumori ipofisari, la dimensione e l'invasività del seno cavernoso e seno sfenoidale, confermando i dati della letteratura su questo soggetto18. Abbiamo raggiunto una resezione totale nell'80% dei pazienti con tumori ipofisari non funzionanti (Figura 1). Quando stratificando adenomi secondo loro invasività, un tasso di resezione totale è stato ottenuto nel 90% dei casi con nessuna invasione del seno cavernoso, mentre è abbassato al 67%, quando il seno cavernoso è stata invasa.
Per adenomi ipofisari secernenti, il tasso di resezione era variabile e in alcuni casi è stata osservata discordanza tra la formazione immagine postoperatoria e la remissione Endocrinologica. Segnalazione i risultati postoperatori endocrinologici in base al tipo di tumore dei dati sono riportati nella tabella 2. In questi dati, il rapporto tra le dimensioni del tumore e la sua estensione parasellar è evidente. La remissione biologica varia da 90% per GH-secernenti microadenomas al 30% con macroadenomi GH-secernenti con invasione del seno cavernoso (Figura 4). Per gli adenomi ACTH, la remissione è stata realizzata nel 55% dei casi di macroadenoma e nel 90% dei microadenomas.
Quando si considera il risultato oftalmologico, abbiamo osservato la normalizzazione o il miglioramento della dimensione del campo visivo e l'acuità visiva nel 95% dei pazienti con deficit preoperative. Cinque per cento dei pazienti ha mostrato una stabilizzazione del loro stato visivo nel periodo postoperatorio. Per quanto riguarda la morbilità chirurgica, il tasso di mortalità generale era meno dello 0,2% (una paziente acromegalic è morto 1 mese dopo l'intervento chirurgico a causa di un aneurisma di pseudo ICA). Una perdita di CSF è stata osservata nell'8% dei pazienti nella prima parte della serie chirurgica (2008-2011). Il tasso di questa complicazione successivamente ridotto a meno del 1% con l'adozione di una ricostruzione del pavimento multistrato sellar (2011-2016).
Figura 1: Vista coronale del MRI cerebrale di un paziente con il macroadenoma pituitario non funzionante con un'estensione suprasellar grande.
Nel pannello di sinistra, un T1-weighted MRI illustra la lesione sellar (star) allargando il fossa sellar e con un effetto di massa il chiasm ottico. L'immagine del pannello centrale illustra la stessa lesione dopo somministrazione di gadolinio: un aumento diffuso di contrasto è presente nel tumore e l'ipofisi normale non è visibile. Il controllo postoperatorio è segnalato nel pannello di destra: una resezione completa del macroadenoma era possibile attraverso una procedura endonasal endoscopica completa. L'ipofisi normale è ora visibile in sella, come pure il peduncolo ipofisario, che appare leggermente deviato a destra (iperintense in T1-weighted MRI, punteggiato di freccia). Chiasm ottico viene restituito alla sua posizione normale (freccia bianca). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Vista coronale di un MRI cerebrale mostrando un'apoplessia pituitaria (pannello di sinistra e centrale) con relativo controllo postoperatorio (pannello di destra).
Un T2-weighted MRI è segnalato nel pannello di sinistra, confermando un sella ingrandetto contenente una grande lesione con un segnale eterogeneo confermando una trasformazione emorragica (freccia bianca).
Nel pannello centrale, un T1-weighted MRI con somministrazione di gadolinio Mostra una lesione con un'estensione suprasellar importante, con un aumento di contrasto periferico e un nucleo centrale che appare hypointense. Il chiasma ottico è spostato (asterisco bianco che indica il nervo ottico di destra; il nervo ottico di sinistra è difficilmente visibile a causa della compressione) e il paziente ha presentato thunderclap mal di testa e perdita visiva improvvisa nell'occhio di sinistra. È stato azionato con urgenza attraverso un metodo endonasal endoscopico e i risultati vengono visualizzati nel pannello di destra: il macroadenoma emorragica era completamente resecato (pannello di destra). Il paziente ha avuto una persistente insufficienza pituitaria anteriore, ma ha recuperato completamente da deficit visivo. Il chiasma ottico è visibile nella sua posizione normale (asterisco bianco nel pannello di destra) Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: più esempi che illustrano la pneumatizzazione e l'orientamento di setti del seno sfenoidale. Il setto sfenoidale è classicamente descritto come mediana ma molte varianti possono verificarsi ed esempi illustrati qui Mostra setti asimmetrici per sottolineare l'utilità di un'attenta analisi di CT e MRI preoperative.
Nel pannello di sinistra, una vista della corona di esplorazione di CT dimostra la presenza di due setti nel seno sfenoidale, lateralized verso il lato destro e anche dividendo il recesso laterale di destra dal resto del seno (frecce bianche). Nei pannelli centrali e di destro, T1-weighted MRI cerebrale con somministrazione di contrasto sono segnalati. Setti possono guidare il chirurgo verso l'ipofisi, i tumori o l'arteria carotica interna (destra dell'arteria carotica interna è contrassegnato con un asterisco nel pannello centrale; un micro e un macroadenoma è contrassegnata con un triangolo e una stella nel pannello di destra e centrale rispettivamente). Un buon orientamento è dunque fondamentale per correttamente eseguire la procedura, realizzare una resezione massima del tumore ed evitare complicazioni, quali le lesioni vascolari. Un neuronavigation intraoperative può aiutare nella gestione dei casi con un'anatomia complessa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Preoperative (pannello di sinistra) e postoperatorio (pannello di destra) T1-weighted MRI cerebrale con somministrazione di gadolinio nell'aereo della corona. Nel pannello di sinistra, una lesione ben circonscribed è visibile sul lato destro del fossa sellar (stelle), hypointense dopo somministrazione di contrasto rispetto alla pituitaria normale, che è spostato a sinistra (freccia bianca). Il peduncolo ipofisario è anche deviato a sinistra (freccia tratteggiata). Nel pannello di destra, viene segnalato il controllo postoperatorio, mostrando una resezione completa del macroadenoma (pituitary normale visibile nel fossa sellar, indicato dalla freccia bianca). Il paziente ha presentato con i segni clinici e sintomi di acromegalia e la lesione era un adenoma ipofisario secernente GH. Dopo l'asportazione, IGF-1 disceso alla gamma normale e un attento follow-up è stato organizzato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Tipo di Adenoma | Numero di pazienti |
| Totale 473 (%) | |
| Adenoma di GH (acromegalia) | 95 (20) |
| Adenoma ACTH (malattia di Cushing) | 80 (17) |
| Adenoma PRL | 24 (5) |
| Adenoma TSH | 3 (0,6) |
| Adenomi non funzionanti | 271 (57,4) |
Tabella 1: ambulatorio endonasal endoscopico per gli adenomi della ghiandola pituitaria: personale caso Sommario (2009-2016). Questa tabella mostra la distribuzione degli adenomi ipofisari 473 operati tra il 2009 e il 2016 secondo la patologia. Nel 57% dei casi erano non funzionanti gli adenomi pituitari, in 20% GH-secernenti adenomi mentre in 17% ACTH-secernenti adenomi. Solo il 5% erano PRL-secernenti adenomi, a causa del tasso elevato di buoni risultati con un trattamento medico. TSH-secernenti adenomi sono stati rari (3 casi).
| Tipo di Adenoma | Remissione (follow-up a 7 anni) |
| GH Microadenomas senza invasione CS | 90% |
| Macroadenomas di GH senza invasione CS | 65% |
| GH macroadenomi con invasione di CS | 30% |
| PRL | 55% |
| ACTH Microadenoma | 90% |
| ACTH Macroadenoma | 55% |
| TSH | 100% |
Tabella 2: risultati endocrinologici della chirurgia endoscopica endonasale per gli adenomi pituitari funzionali. L'esito endocrinologico variava secondo l'istologia dell'adenoma pituitario, sue dimensioni e invasività radiologica, definito come invasione del seno cavernoso alla MRI cerebrale. Una remissione completa è stata ottenuta in 3 casi di thyrotropinomas e nel 90% degli ACTH-secernenti e microadenomas GH-secernenti. Un basso tasso di remissione è stato ottenuto con macradenomas GH-secernenti e secernente ACTH e GH-adenomi che invade il seno cavernoso.
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Discussion
Per la maggior parte dei tumori ipofisari, chirurgia rimane il trattamento di prima linea in caso di pazienti sintomatici19,20. Solo per la prolattina (PRL)-adenomi secernenti, la prima linea di trattamento è agonisti della dopamina e chirurgia è scelto secondariamente quando il trattamento medico non riesce21.
Sin dall'introduzione dell'endoscopio nel campo della chirurgia della base cranica nei primi anni ' 9022,23, questa tecnica ha guadagnato popolarità nella maggior parte dei centri medici24. Ciò è principalmente dovuto l'accesso diretto offerto da questa tecnica alla regione sellar però le cavità nasali e alla visione panoramica di tutta la regione che si estende tra i due seni cavernosi e dai sellae di tuberculum all'incavo clival, così comporti un vantaggio rispetto alla visualizzazione limitata fornita da un microscopio operatorio.
L'anatomia nasale e sellar dovrebbe essere attentamente analizzato preoperatively per evitare complicanze intraoperatorie. Per gli adenomi pituitari, preferiamo eseguire un approccio giusto uninostril, ma in alcuni casi un approccio di sinistra uninostril possono essere utilizzati (basata sulla presenza di una deviazione settale sfavorevole, polipi, precedenti interventi chirurgici, o a seconda dell'estensione dell'adenoma) o anche un approccio binostril. Le complicazioni locali sono diminuite quando l'approccio è limitato a un approccio uninostril.
Sistemi di neuronavigazione migliorare orientamento25 di un chirurgo. Tra il 2009 e il 2012, abbiamo usato il sistema neuro-navigazione solo per la chirurgia dei tumori ricorrenti e, in casi dove l'anatomia sellar non era favorevole per un approccio endoscopico (come con seno conchal-tipo). Con l'introduzione del sistema magnetico neuro-navigazione nel 2012, ora utilizziamo questo strumento per tutti i casi. Un altro fattore chiave per l'uso più ampio della navigazione intraoperatoria è la possibilità di prevedere la posizione dell'arteria carotica interna, riducendo significativamente il rischio di lesione vascolare26.
I risultati del metodo endonasal endoscopico per i tumori ipofisari devono essere interpretati secondo criteri diversi. I tumori devono essere classificati da un punto di vista biologico in funzionamento contro gli adenomi non funzionanti e da un punto di vista radiologico secondo le loro dimensioni e la presenza di invasione del seno cavernoso. Questi criteri impatto significativamente i tassi di remissione Endocrinologica (per tumori funzionali) e la resezione completa (per tutti i tumori).
Per gli adenomi non-funzionali, il tasso di asportazione totale della serie era 80%, che è paragonabile ai risultati dalla letteratura, che vanno dal 56% al 95%10,27. La tecnica endoscopica migliora il tasso di resezione rispetto ad un approccio microscopico essenzialmente per Knosp 2 e 3 tumori, e per i tumori che hanno un'estensione cranio-caudale maggiore di 20 mm, come è stato segnalato precedentemente10. Questo vantaggio è la possibilità di esplorazione diretta delle regioni laterali (seno cavernoso) così come la zona suprasellar con l'endoscopio. Angulated endoscopi sono disponibili, con la possibilità di cambiare l'angolazione del campo visivo durante la procedura.
Per gli adenomi GH, la remissione biologica vario della serie da 90% per GH-secernenti microadenomas senza invasione del seno cavernoso al 30% con macroadenomi GH-secernenti con invasione del seno cavernoso. Il tasso di remissione dipende dalla dimensione dell'adenoma e l'invasione del seno cavernoso28 e risultati migliori sono stati ottenuti per microadenomas e tumori senza invasione del seno cavernoso. I tassi di remissione erano del 78% per microadenomas contro il 53% per macroadenomi e 69% per i tumori non-invasivo rispetto al 29% per i tumori invasivi.
Gli adenomi corticotropico rappresentavano il 17% della serie e il tasso di remissione era dipendono dalla dimensione dell'adenoma. La remissione è stata realizzata nel 55% dei casi con macroadenomi e nel 90% dei microadenomas. Questi risultati sono paragonabili ai dati segnalati nella letteratura, dove il tasso di remissione varia dal 67% e 98%29.
Per PRL-secernenti adenomi, il trattamento iniziale è medico attraverso l'uso di agonisti dopaminergici. Chirurgia è considerata come trattamento di seconda linea, in caso di resistenza al trattamento medico o intolleranza o nei casi di apoplessia pituitaria. In serie chirurgica, il tasso di remissione era 55% (tutti i casi erano aldosteronism), che è allineato con i dati della letteratura, dove i tassi della remissione variano dal 34% al 79%30,31. Anche per prolattinomi, i tassi di remissione sono significativamente superiori per microadenomas (88%) oltre i macroadenomas30,31. Chirurgia per gli adenomi PRL consente inoltre la riduzione o interruzione della terapia medica nel 30% dei pazienti, come è stato verificato da vari gruppi30,31.
TSH-secernenti adenomi sono tumori molto rari e rappresentano tra 0,5% e il 3% dei tumori ipofisari in serie chirurgica32. Abbiamo raggiunto una remissione biologica in tutti e 3 i pazienti della nostra serie, mentre la letteratura riporta i tassi di remissione che variano tra il 71 e il 100%33,34.
Dettagli minori della tecnica chirurgica possono variare tra centri medici. Lo scopo della chirurgia è quello di eseguire una resezione completa attraverso un accesso naturale rispettando le strutture neuro-vascolari. Tuttavia, vorremmo sottolineare il fatto che la chiusura è importante quanto la resezione del tumore e deve essere speso il tempo necessario per eseguire correttamente questa operazione chirurgica.
In futuro, ci aspettiamo un aumento nell'applicazione delle tecniche endoscopiche in neurochirurgia conseguente a ulteriori miglioramenti tecnologici, quali dimensioni ridotte e peso di endoscopi, in combinazione con una migliore risoluzione e miglioramenti in 3D tecnologia endoscopica.
In conclusione, l'approccio completamente endoscopica endonasale è il gold standard di trattamento per gli adenomi pituitari19,20,22,27 è chiaramente superiore al microscopio operatorio in visualizzare le estensioni laterali del tumore10,11. Una ripida curva di apprendimento è necessaria familiarizzare con questo approccio. L'estensione della resezione, come pure il tasso di remissione biologica, è relazionato con l'istologia del tumore, le sue dimensioni e le sue estensioni laterali nel seno cavernoso. I dati sono in linea con i dati riportati in letteratura.
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Disclosures
Nessun conflitto di interessi.
Acknowledgments
Vorremmo ringraziare l'unità di endocrinologia e il team di sala operativa per il loro aiuto e supporto nella gestione di questi pazienti. Non abbiamo alcuna fonte di finanziamento per questo lavoro né il conflitto di interessi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
