Summary
O objetivo deste trabalho é descrever as diferentes etapas da abordagem endoscópica endonasal para a Sela túrcica.
Abstract
Trans-esfenoidal cirurgia endonasal endoscópica tornou-se o padrão ouro para o tratamento cirúrgico de adenomas na hipófise e muitas outras lesões da hipófise. Refinamentos em técnicas cirúrgicas, os avanços tecnológicos e a incorporação de neuronavigation tem processado essa cirurgia minimamente invasiva. As taxas de complicação desta cirurgia são muito baixas, enquanto excelentes resultados consistentemente são obtidos através desta abordagem.
Este artigo enfoca a abordagem cirúrgica passo a passo para os adenomas da hipófise, que é baseada na experiência pessoal e detalha os resultados obtidos com esta cirurgia minimamente invasiva.
Introduction
A introdução de técnicas endoscópicas para a cirurgia de base de crânio marcadamente melhorou os resultados da cirurgia de base de crânio quando usado em si mesmo ou como um complemento para abordagens microcirúrgicos padrão. A abordagem endoscópica endonasal foi introduzida inicialmente para tratar lesões sellar1, mas durante as últimas duas décadas as aplicações desta técnica têm expandido graças a avanços tecnológicos significativos e aumento da experiência cirúrgica . A abordagem endoscópica agora é também usada para lesões de base através de abordagens de linha média e paramediana estendidas do crânio anterior e ântero-lateral. Abordagens da base do crânio anterior para o odontoide são agora realizada com segurança em muitos centros especializados com satisfação resultados2,3,4,5.
Na verdade, o endoscópio permite uma visualização direta da lesão através de um acesso natural sem cruzar importantes estruturas neuro-vasculares. Vários clientes têm sustentado a segurança e vantagens relativas de procedimentos endoscópicos sobre abordagens tradicionais de microscópio e afirmou que os principais resultados, tais como a extensão da ressecção do tumor e as mudanças nos níveis hormonais, não eram diferentes entre as duas abordagens. Complicações neurológicas no entanto, tempo operatório e comprimento de internação, bem como desconforto pós-operatório dos pacientes, foram significativamente mais baixo com a abordagem endoscópica6. De acordo com uma publicação provocante, até um cirurgião menos experiente pode conseguir um resultado semelhante com uma técnica endoscópica totalmente como muito experiente cirurgião usando uma técnica microscópica em uma coorte de não-funcionamento adenomas da hipófise7.
A abordagem trans-esfenoidal endoscópica endonasal é na verdade amplamente recomendada para lesões sellar, mesmo em caso de invasão do seio cavernoso ou extensão supra-selar. Se a extensão supra-selar é muito importante, um procedimento de duas-encenado totalmente endoscópica pode ser realizado, enquanto aguarda a descida natural do resíduo8. Se o diafragma está muito apertado ("sinal de cintura"), uma abordagem transcraniana pode ser realizada para abordar o de componente supra-selar9. No que se refere a invasão do seio cavernoso, a técnica endoscópica parece ser superior às técnicas microscópicas para Knosp grau 2 e 3 não-funcionamento adenomas da hipófise10, e a inspeção endoscópica endonasal pode ajudar a detectar o invasão do seio cavernoso-11.
São fatores que podem dificultar uma excisão radical endoscópica: tumores estendendo acima e lateral à artéria interna de supraclinoid ou a presença de "beijando carótidas", uma extensão subfrontal assimétrica, tumores atingindo o forame de Monro ou fibrosos tumores invadindo o parênquima cerebral circundante9. Nestes casos complicados, poderá propor uma abordagem transcraniana combinada ao paciente. Também a pneumatização do seio esfenoidal é um fator importante na determinação da viabilidade da cirurgia porque seios tipo conchal processam a abordagem endoscópica mais desafiador12.
Através da sua experiência pessoal de aproximadamente 500 endoscópica endonasal abordagens para os adenomas da hipófise, os autores aqui descrevem os diferentes estágios da abordagem para tumores da hipófise. A cirurgia pode ser dividida em três etapas principais: a nasal, o esfenoidal e a fase sellar. Eles são realizados através de um procedimento totalmente endoscópico. A coorte descrita aqui incluídos pacientes com micro ou macro-adenomas com uma extensão variável para o seio cavernoso, o Seio esfenoidal, ou o espaço supra-selar. Os adenomas funcionais e não-funcionamento foram incluídos.
Um procedimento totalmente endoscópico pode ser realizado também para uma variedade de outras lesões como meningiomas petro-clival, metástases na hipófise, clival chordomas ou craniopharyngiomas. No entanto, estas patologias frequentemente necessárias abordagens mais amplas e a descrição dessas variantes ultrapassa o objetivo deste trabalho.
Indicação
O procedimento descrito aqui é para os adenomas da hipófise (funcionamento ou não funcionamento). Uma extensão supra-selar não foi uma contra-indicação para o procedimento, nem foram a extensão ou a invasão do seio cavernoso. A pneumatização do seio esfenoidal e a orientação dos septos do seio esfenoidal foram analisadas para o pré-operatório CT-scan. Também a orientação do nervo óptico e artéria carótida interna foram fatores importantes para planejar a estratégia cirúrgica.
Esta técnica cirúrgica também pode ser útil para outros tumores localizados na região sellar como craniopharyngiomas13, fissuras cistos sintomáticos de Rathke, metástases na hipófise14ou linfomas15. Além disso, outras lesões podem ser abordados através da abordagem endoscópica, como meningiomas do diafragma sellar ou o planum esfenoidal, meningiomas da região de petro-clival e clival chordomas5,16e epidermoide ou cistos dermoides da cisterna da prepontine. Nestes casos, no entanto, é necessária uma abordagem mais ampla.
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Protocol
O protocolo aqui ilustrado segue as diretrizes do Comitê de ética pesquisa humana no Hospital da Universidade de Lausanne.
Nota: O procedimento explicado aqui está voltado para a abordagem clássica executada para adenomas da hipófise.
1. pré-protocolo
- Realize sistematicamente um pré-operatório craniofacial tomografia e ressonância, juntamente com as Avaliações oftalmológicas e endocrinológica.
2. posicionamento e anestesia
- Induzir a anestesia geral e realizar intubação orotraqueal.
- Coloca o paciente em posição supina após intubação orotraqueal e anestesia geral.
- Posicionar a cabeça em um suporte de cabeça e garantir a banda para a neuro-navegação magnética ao redor da cabeça.
- Eleve a cabeça da tabela para 20 ° para melhorar a drenagem venosa e ligeiramente, girar a cabeça, cerca de 30 ° para o neurocirurgião, durante a execução de uma inclinação de cabeça contralateral.
Nota: O grau de extensão ou flexão da cabeça do paciente depende o destino cirúrgico: ligeiramente flexionados (15-20 °)17 pela abordagem sella turcica, neutra para cirurgia de base de crânio anterior e flexionados até 45 ° para baixo clival lesões. - Esterilize o rosto com uma solução de hexaclorofeno sem álcool. Limpar o fossae nasal com uma solução anti-séptica antes que wicking com almofadas de algodão impregnadas com diluído xilocaína 1% com adrenalina (1:1, 000, 000).
Nota: Além da anestesia local e vasoconstrição, também este wicking fornece uma retração lateral do corneto para permitir a abordagem endoscópica no meio. Um braço ajustável de exploração pode ser fixado à mesa de operações para ser usado em fases específicas do procedimento cirúrgico (particularmente durante a fase de sellar). No entanto, alguns cirurgiões preferem não corrigir o endoscópio para ter uma visão mais dinâmica do campo cirúrgico. Nesses casos, eles também deixam o endoscópio para o assistente para habilitar o trabalho com as duas mãos ou prendem-se o endoscópio. - Limpar os quadrantes abdominais bem e cubra o abdômen, deixando uma pequena janela na região peri-umbilical bem como representa um possível local de enxerto de gordura no caso de uma fístula intra-operatória de líquido cerebrospinal (CSF).
Nota: Anestesiologistas devem tomar cuidado especial para analgesia profunda morphinic e controlar a pressão arterial média durante a fase nasal do procedimento, para reduzir o sangramento devido a rica inervação da mucosa nasal.
3. cirurgia
Nota: A escolha do lado da fossa nasal deve ser usado principalmente é determinada pelo nasal lateral de Anatomia (desvio do septo, mega-Corneto, pólipos, cirurgias prévias, etc.), extensões do tumor (abordagem contralateral para uma extensão lateral) e o tamanho do tumor (abordagem binostril para tumores grandes). Na maioria dos adenomas da hipófise, uma abordagem unilateral é suficiente para alcançar uma boa exposição do tumor e suas extensões.
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Fase nasal
- Introduza o endoscópio rígido curto do 0 ° (18 cm de comprimento, diâmetro de 4 mm) a narina direita para identificar o inferior e médio turbinados lateralmente e o septo nasal medialmente. Prefiro a abordagem de narina esquerda em caso de desvios do septo, anomalias dos cornetos, ou para extensões específicas do tumor que são detectadas no pré-operatório de imagem.
- Coloque o tubo de endoscópio ou na face superior ou inferior da narina para fornecer espaço suficiente para outros instrumentos entrar na cavidade nasal.
- Gentilmente retrai lateralmente os cornetos superiores e médios com uma espátula sem corte para alcançar um amplo acesso para o óstio esfenoidal ipsilateral. Cuide-se para apoiar os cornetos superiores e médios através de toda a sua extensão com a espátula para evitar fraturas durante a manobra de retração.
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Fase esfenoidal
- Coagular a mucosa nasal de maneira linear vertical para cerca de 10-15 mm com um monopolar entre o esfenoide osteum e o choana, para evitar o sangramento da artéria nasoseptal (ramos das artérias esfenopalatina correndo à margem superior da choana).
- Abra a mucosa nasal coagulada com uma espátula sem corte verticalmente até um contato ósseo, correspondente ao vômer, é sentido.
- Siga o vômer anteriormente até sua junção com o septo nasal cartilaginoso e empurrá-lo para o lado esquerdo para expor o óstio esfenoidal contralateral, enquanto tendo o cuidado de permanecer no plano submucosa.
- Expor e remover o rostro esfenoidal com fórceps de osso e um rongeur estendendo-se a ressecção do um óstio ao outro. Esta abertura do seio esfenoidal permite a exposição da superfície de base de crânio do exocranial.
- Remova cuidadosamente a mucosa esfenoidal se interfere com a abertura sellar.
- Remova o septo esfenoidal (geralmente estão presentes múltiplos septos) com ruginas para proporcionar uma ampla exposição da Sela túrcica.
- Analisar cuidadosamente o pré-operatório ressonância magnética (MRI) e/ou tomografia computadorizada para o número e a direção destas septations; Isso é fundamental reconhecer a anatomia relevante. Alguns destes septations podem inserir diretamente sobre as proeminências da carótida e, portanto, devem ser identificados como marcos importantes durante esta fase da cirurgia (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4).
Nota: A tomografia foi realizada usando um sistema baseado em linha de 64-detector. Reconstrução tridimensional foi processada usando uma série de dados de fatias finas. O protocolo de MRI foi realizado em uma imagem 3-Tesla. O protocolo incluiu uma sagital ponderada T1 gradiente-eco sequência (MPRAGE) com e sem injeção de contraste, tempo de 160 fatias contíguas, 1mm voxel isotrópico, repetição (TR) 2.300 ms, eco tempo (TE) ms 2,98, campo de visão 256 mm como base para a segmentação, e 3D sequência T2.
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Fase SELLAR
- Identifica a Sela túrcica anterior e superior do recesso clival na linha média.
Nota: Em grandes e/ou invasivos de tumores da hipófise, sellar chão pode ser muito fina ou completamente erodido. A palavra sellar é limitada anteriormente pela depressão que corresponde ao tubérculo selar e lateralmente pela carótida destaques (C3 a C5 segmentos) e pelos recessos optico-carotídeas. - Após identificação dos destaques carótidas lateralmente, abrir o chão sellar com um cortador de 5 mm de osso grande para costurar ou dobradiça um retalho de osso que pode ser reposicionado no final da cirurgia. Neste momento, amplie a osteotomia sellar lateralmente ou anteriormente com osso ruginas, de acordo com o destino cirúrgico.
Nota: Alguns cirurgiões podem preferir abrir o chão sellar com uma broca de diamante e ampliar o osso abertura secundariamente com um pequeno osso rongeur. Este procedimento pode ser mais rápido e é geralmente usado com abordagens estendidas. No entanto, o osso não pode ser reposicionado ao final do procedimento, e deve prestar atenção para perfurar na linha média para evitar lesões na artéria carótida. Use neuronavigation para guiar o procedimento. - Abra a dura-máter sellar com uma lâmina de micro na linha média para um macroadenoma ou lateralmente em casos de microadenomas lateralized. Se necessário, estender esta abertura dural lateralmente e tomar cuidado para evitar qualquer prejuízo para as artérias carótidas.
- Limitar o risco de violações aracnoides no recesso anterior, realizando uma pequena abertura anterior da dura-máter e push-up a dura-máter com a ponta de sucção para fornecer acesso suficiente para o conteúdo sellar.
- Remova o tecido do tumor com curetas angulares anulares, fórceps e pontas de sucção.
- Após um lavagem salino intra-sellar-out, use o endoscópio de 30º angulado para inspecionar o espaço intrasellar e verificar se há qualquer vestígio, particularmente para os seios cavernosos.
- Pedi uma manobra de Valsalva no final do procedimento de ressecção para detectar uma liquórica antes da etapa de encerramento.
- Identifica a Sela túrcica anterior e superior do recesso clival na linha média.
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Encerramento
- Não coloque qualquer material hemostática dentro do sella se não absolutamente necessário, para permitir uma interpretação mais precisa da RM pós-operatória.
- Obter hemostasia dentro do sella hipofisária com irrigação salina paciente e ligeira pressão com almofadas de algodão.
- Reconstrua o durotomy com um patch de bio-absorvíveis artificial substituto dural que é colocado extradurally e reforçá-lo com uma camada fina de adesivo cirúrgico (por exemplo, bioglue).
- Substituir o retalho ósseo e fixar com adesivo cirúrgico.
Nota: Em casos onde o chão sellar é perfurado, rostro desarticulado ou um pedaço de cartilagem, proveniente da parte posterior do septo nasal pode ser usado para fechar o defeito ósseo. Outras opções do uso de materiais sintéticos (por exemplo, placas de tanque) também têm sido descritas. - Não deixe material artificial no seio esfenoidal, para evitar qualquer reação inflamatória crônica.
- Preste atenção a hemostasia da mucosa nasal, particularmente na região dos nasoseptal ramos das artérias esfenopalatina em ambos os lados, para evitar epistaxe pós-operatória.
- Delicadamente, substitua os cornetos superiores e médios em sua posição original com uma espátula sem corte.
- Se um vazamento de CSF tem sido observado durante o procedimento, embale o sella com um pequeno enxerto de gordura. Não utilize embalagem nasal se estritamente necessário.
4. pós-operatórios
- Fornece adequada substituição hormonal no período perioperatório. Use hidrocortisona intravenosa durante as primeiras 24 horas (100 mg / dia) e em seguida, fornecer uma substituição oral (variável de caso para caso, mas pelo menos 30 mg por dia durante a internação).
- Duas vezes por dia, ver sangue, osmolalidade urinária e eletrólitos, juntamente com a densidade urinária. Monitore a produção urinária constantemente. Realize um check-up hormonal para avaliar a função da hipófise anterior no 4º dia pós-operatório.
- Mantenha Amoxicilina/Clavulanato 1,2 g duas vezes por dia até o 5º dia pós-operatório. Fornecer tratamento analgésico padrão, enquanto a combinação de paracetamol e AINEs e fornecer tramadol para a dor refratária.
- Constantemente limpa fossa nasal com solução salina para limitar o risco de rinite crostous pós-operatória.
- Explica ao paciente a importância de evitar manobras de Valsalva para permitir uma correcta cicatrização do local da operação durante as primeiras semanas de pós-operatório.
- Realizar uma ressonância magnética no pós-operatório precoce somente se a ressecção é suspeito de ser subtotal, se o aspecto intra-operatório é atípico para os adenomas da hipófise, ou se as complicações são suspeitos. Após os procedimentos padrão, realizar a ressonância magnética cerebral em 3 meses pós-operatório.
- Realizar uma primeira avaliação 3 meses pós-operatório e organizar follow-ups em colaboração com a unidade de Endocrinologia e programá-los de acordo com a patologia e a extensão da ressecção.
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Representative Results
Desde 2009, o nosso programa na hipófise evoluiu a um ponto onde uma abordagem totalmente endoscópica endonasal tem sido usada para tratar tumores da hipófise, com excelentes resultados no pós-operatório. De 2009 a 2016, os dois cirurgiões sênior (RTD e MM) operado 473 pacientes com adenomas da hipófise através de uma técnica endoscópica completa. A histologia é detalhada na tabela 1: a maioria destes casos foram não-funcionamento adenomas da hipófise (57%) (Figura 1), seguido de hormônio do crescimento (GH) - secretoras adenoma (Figura 4) e a hormona adrenocorticotrófica (ACTH) - segregar os adenomas (20% e 17%, respectivamente).
A taxa de ressecção foi relacionada com a histologia dos tumores da hipófise, o tamanho e a capacidade de invasão do seio cavernoso e do seio esfenoidal, confirmando os dados da literatura sobre este assunto,18. Alcançamos uma ressecção total em 80% dos pacientes com tumores da hipófise não-funcionamento (Figura 1). Quando estratificar os adenomas de acordo com sua capacidade de invasão, uma taxa de ressecção total foi obtida em 90% dos casos com nenhuma invasão do seio cavernoso, enquanto ele baixou para 67%, quando o seio cavernoso foi invadido.
Para segregar os adenomas da hipófise, a taxa de ressecção foi variável e em alguns casos observou-se discordância entre a imagem latente pós-operatórias e a remissão endocrinológica. Dados, relatando os resultados pós-operatórios endocrinológica de acordo com o tipo de tumor são relatados na tabela 2. Esses dados, é evidente a relação entre o tamanho do tumor e sua extensão de parasellar. A remissão biológica variou de 90% para os microadenomas secretores de GH, a 30% com macroadenomas secretoras de GH com invasão do seio cavernoso (Figura 4). Para os adenomas ACTH, a remissão foi alcançada em 55% dos casos de macroadenoma e em 90% dos microadenomas.
Ao considerar o resultado oftalmológico, observou-se normalização ou melhora da acuidade visual e campo visual tamanho em 95% dos pacientes com déficits no pré-operatório. Cinco por cento dos pacientes mostrou uma estabilização de seu estado visual no pós-operatório. Com relação à morbidade cirúrgica, a taxa de mortalidade geral foi menos de 0,2% (um paciente acromegálica morreu 1 mês após a cirurgia por causa de um aneurisma de pseudo ICA). Uma liquórica foi observada em 8% dos pacientes na parte inicial da série cirúrgica (2008-2011). A taxa desta complicação posteriormente reduzido para menos de 1% com a adoção de uma reconstrução de assoalho sellar multicamada (2011-2016).
Figura 1: Coronal vistas sobre o MRI cerebral de um paciente com macroadenoma da hipófise não funcione com uma extensão supra-selar grande.
No painel da esquerda, um T1-weighted MRI ilustra a lesão sellar (estrela), ampliando a fossa sellar e com um efeito de massa sobre o quiasma óptico. A imagem do painel central ilustra a lesão mesma após administração de gadolínio: um realce de contraste difusa está presente no tumor e hipófise normal não é visível. O controle pós-operatório é relatado no painel da direita: uma ressecção completa do macroadenoma foi possível através de um procedimento completo-endoscópica endonasal. A hipófise normal é agora visível no sella, bem como a haste da hipófise, que aparece ligeiramente desviado para a direita (aspecto no T1-weighted MRI, pontilhado de seta). O quiasma óptico é retornado à sua posição normal (seta branca). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Coronal vistas de um MRI cerebral mostrando uma Apoplexia Hipofisária (painel da esquerda e central), com seu controle pós-operatório (painel direito).
Um T2-weighted MRI é relatado no painel a esquerda, confirmando uma alargada sella, contendo uma grande lesão com um sinal heterogêneo, confirmando uma transformação hemorrágica (seta branca).
No painel central, uma RM ponderada T1 com administração de gadolínio mostra uma lesão com extensão supra-selar importante, com uma melhoria de contraste periférica e um núcleo central que aparece hypointense. O quiasma óptico é deslocado (asterisco branco indicando o nervo óptico direito; nervo óptico esquerdo é dificilmente visível por causa da compressão) e o paciente apresentava dores de cabeça de trovão e súbita perda visual no olho esquerdo. Ele foi operado com urgência através de uma abordagem endoscópica endonasal e os resultados são mostrados no painel direito: o macroadenoma hemorrágica foi completamente ressecado (painel direito). O paciente teve uma insuficiência da hipófise anterior persistente, mas recuperou-se completamente o défice visual. O quiasma óptico é visível na sua posição normal (asterisco branco no painel da direita) clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: vários exemplos que ilustram a pneumatização e a orientação de septos do seio esfenoidal. O septo esfenoidal é classicamente descrito como mediana, mas muitas variantes podem ocorrer e os exemplos ilustrados aqui mostra septos assimétricos para sublinhar a utilidade de uma análise cuidadosa do pré-operatório MRI e CT.
No painel da esquerda, uma vista coronal de tomografia mostra a presença de dois septos no seio esfenoidal, lateralized em direção ao lado direito e até mesmo dividindo o recesso lateral direito do resto do seio (setas brancas). Os painéis de média e certo, ponderada T1 MRIs cerebrais com administração de contraste são relatados. Septos podem guiar o cirurgião em direção a hipófise, os tumores ou a artéria carótida interna (direita artéria carótida interna é marcada com um asterisco no painel central; um micro e um macroadenoma é marcada com um triângulo e uma estrela no painel central e direita respectivamente). Uma boa orientação, portanto, é fundamental para executar o procedimento corretamente, alcançar uma máxima ressecção do tumor e evitar complicações, como lesões vasculares. Um neuronavigation intra-operatória pode ajudar na gestão de casos com uma anatomia complexa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: pré-operatório (painel esquerdo) e pós-operatória (painel direito) T1-weighted MRI cerebral com administração de gadolínio no plano coronal. No painel esquerdo, uma lesão bem circonscribed é visível no lado direito do hypointense de fossa sellar (estrela), após administração de contraste quando comparado com a hipófise normal, que é deslocada para a esquerda (seta branca). A haste da hipófise também é desviada para a esquerda (seta pontilhada). No painel da direita, o controle pós-operatório é relatado, mostrando uma ressecção completa do macroadenoma (hipófise normal visível na fossa sellar, indicada pela seta branca). O paciente apresentada sinais clínicos e sintomas da acromegalia e a lesão foi um adenoma pituitário secretor de GH. Após a excisão, IGF-1 desceu para o intervalo normal e organizou-se um acompanhamento de perto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Tipo de Adenoma | Número de pacientes |
| 473 total (%) | |
| Adenoma de GH (acromegalia) | 95 (20) |
| Adenoma de ACTH (doença de Cushing) | 80 (17) |
| Adenoma de PRL | 24 (5) |
| Adenoma de TSH | 3 (0,6) |
| Adenomas não-funcionamento | 271 (57,4) |
Tabela 1: cirurgia endoscópica endonasal para adenomas de hipófise: pessoal caso Resumo (2009-2016). Esta tabela mostra a distribuição das 473 adenomas hipofisários operados entre 2009 e 2016, de acordo com a patologia. Em 57% dos casos eram não-funcionamento adenomas na hipófise, em 20% os adenomas secretores de GH enquanto em 17% os adenomas secretores de ACTH. Apenas 5% eram adenomas secretores de PRL, por causa da alta taxa de bons resultados com um tratamento médico. Os adenomas secretores de TSH eram raros (3 casos).
| Tipo de Adenoma | Remissão (seguimento aos 7 anos) |
| Microadenomas GH sem invasão de CS | 90% |
| Macroadenomas GH sem invasão de CS | 45g |
| Macroadenomas GH com invasão de CS | 30% |
| PRL | 55% |
| Microadenoma de ACTH | 90% |
| Macroadenoma de ACTH | 55% |
| TSH | 100% |
Tabela 2: resultados endocrinológica de cirurgia endoscópica endonasal para adenomas da hipófise funcionais. O resultado endocrinológica variou de acordo com a histologia do adenoma pituitário, seu tamanho e radiológica invasividade, definido como invasão do seio cavernoso na ressonância magnética cerebral. Obteve-se uma remissão completa em 3 casos de thyrotropinomas e em 90% da secreção de ACTH e microadenomas secretores de GH. Uma menor taxa de remissão foi obtida com macradenomas secretoras de GH e secreção de ACTH e GH-adenomas invadindo o seio cavernoso.
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Discussion
Para a maioria dos tumores da hipófise, cirurgia permanece o tratamento de primeira linha no caso de pacientes sintomáticos19,20. Somente para a prolactina (PRL)-segregar os adenomas, a primeira linha de tratamento é agonistas da dopamina e cirurgia é escolhida secundariamente quando o tratamento médico falha21.
Desde a introdução do endoscópio no campo da cirurgia de base de crânio no início dos anos 9022,23, essa técnica ganhou popularidade na maioria dos centros médicos24. Isto é principalmente devido ao acesso direto oferecidos por esta técnica à região sellar embora as cavidades nasais e para a visão panorâmica de toda a região estende-se entre os dois seios cavernosos do tubérculo selar para o recesso clival, assim conferir uma vantagem quando comparado com a vista limitada fornecida por um microscópio de operação.
A anatomia nasal e sellar deve ser analisada cuidadosamente antes da operação para evitar complicações no intra-operatório. Para os adenomas da hipófise, preferimos realizar uma abordagem de certo uninostril, mas em alguns casos uma abordagem uninostril esquerdo pode ser usado (baseado na presença de um desvio desfavorável do septo, pólipos, cirurgias prévias, ou dependendo da extensão de adenoma) ou mesmo um abordagem binostril. Complicações locais são diminuídas quando a abordagem é limitada a uma abordagem uninostril.
Sistemas de Neuronavigation melhoram a orientação de25 de um cirurgião. Entre 2009 e 2012, usamos o sistema neuro-navegação apenas para a cirurgia de tumores recorrentes e, em casos onde a anatomia sellar não era favorável para uma abordagem endoscópica (tais como com seio conchal-tipo). Com a introdução do sistema neuro-navegação magnética em 2012, agora usamos esta ferramenta para todos os casos. Outro fator chave para o uso mais amplo da navegação intra-operatória é a possibilidade de prever a posição da artéria carótida interna, diminuindo assim significativamente o risco de lesão vascular26.
Os resultados da abordagem endoscópica endonasal para tumores da hipófise devem ser interpretados de acordo com vários critérios. Tumores têm ser classificados do ponto de vista biológico em funcionamento contra os adenomas não-funcionamento e do ponto de vista radiológico de acordo com seu tamanho e a presença de invasão do seio cavernoso. Estes critérios de impacto significativamente as taxas de remissão endocrinológica (para tumores funcionais) e ressecção completa (para todos os tumores).
Para os adenomas não-funcional, a taxa de excisão total da série foi de 80%, que é comparável aos resultados da literatura, que variam de 56% a 95%10,,27. A técnica endoscópica melhora a taxa de ressecção quando comparado a uma abordagem microscópica essencialmente para Knosp 2 e 3 tumores, e por tumores ter uma extensão cranio-caudal superior a 20 mm, como tem sido relatado anteriormente10. Esta vantagem é devido à possibilidade de exploração direta das regiões laterais (seio cavernoso), bem como a área de supra-selar com o endoscópio. Bobina em forma de endoscópios estão disponíveis, com a possibilidade de mudar a angulação do campo de visão durante o procedimento.
Adenomas de GH, a remissão biológica variou na série de 90% para microadenomas secretores de GH, sem invasão do seio cavernoso para 30% com macroadenomas secretoras de GH com invasão do seio cavernoso. A taxa de remissão depende do tamanho do adenoma e sua invasão do seio cavernoso28 e melhores resultados foram obtidos para microadenomas e tumores sem invasão do seio cavernoso. Taxas de remissão foram de 78% para microadenomas contra 53% para macroadenomas e 69% para tumores invasivos, contra 29% para tumores invasivos.
Os adenomas corticotropic representaram 17% da série e a taxa de remissão foi dependente do tamanho do adenoma. Remissão foi alcançado em 55% dos casos com macroadenomas e em 90% dos microadenomas. Estes resultados são comparáveis com os dados relatados na literatura, onde a taxa de remissão varia entre 67% e 98%29.
Para os adenomas secretores de PRL, o tratamento inicial é médico através do uso de agonistas dopaminérgicos. Cirurgia é considerada como uma segunda linha de tratamento, em caso de resistência ao tratamento médico ou intolerância ou em casos de Apoplexia Hipofisária. Na série cirúrgica, a taxa de remissão foi 55% (todos os casos foram hiperprolactinemia), que é alinhado com dados da literatura, onde as taxas de remissão variam entre 34% e 79%30,31. Também para prolactinomas, as taxas de remissão são significativamente superiores para microadenomas (88%) de macroadenomas30,31. Cirurgia para os adenomas PRL também permite a redução ou descontinuação da terapia médica em 30% dos pacientes, como foi verificado por vários grupos de30,31.
Os adenomas secretores de TSH são tumores muito raros e representam entre 0,5% e 3% dos tumores da hipófise em série cirúrgica32. Enquanto a literatura mostra taxas de remissão que variam entre 71 e 100%33,34, obtivemos uma remissão biológica em todos os 3 pacientes de nossa série.
Pequenos detalhes da técnica cirúrgica podem variar entre centros médicos. O objetivo da cirurgia é realizar uma ressecção completa através de um acesso natural respeitando as estruturas neuro-vasculares. No entanto, gostaríamos de salientar o facto de que o encerramento é tão importante como a ressecção do tumor e o tempo necessário deve ser gasto para executar corretamente essa etapa cirúrgica.
No futuro, esperamos um aumento na aplicação de técnicas endoscópicas em neurocirurgia consequente para ainda mais melhorias tecnológicas, tais como tamanho reduzido e peso dos endoscópios, em combinação com melhor resolução e melhorias em 3D tecnologia endoscópica.
Em conclusão, a abordagem totalmente endoscópica endonasal é o padrão ouro de tratamento para os adenomas da hipófise19,20,22,27 e é claramente superior ao microscópio em funcionamento visualizando as extensões laterais do tumor10,11. Uma curva de aprendizagem é necessária familiarizar-se com esta abordagem. A extensão da ressecção, bem como a taxa de remissão biológica, está relacionada com a histologia do tumor, seu tamanho e suas extensões laterais para o seio cavernoso. Os dados estão em consonância com dados relatados na literatura.
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Disclosures
Não há conflito de interesses.
Acknowledgments
Gostaríamos de agradecer a unidade de Endocrinologia e a equipe da sala operativa para sua ajuda e apoio na gestão destes pacientes. Não temos nenhuma fonte de financiamento para este trabalho, nem conflito de interesses.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
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