Summary
El objetivo de este trabajo es describir los diferentes pasos del enfoque endonasal endoscópica turcica del sella.
Abstract
Cirugía transporte-esfenoidea endonasal endoscópica se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de los adenomas pituitarios y muchas otras lesiones hipofisarias. Refinamientos en técnicas quirúrgicas, los avances tecnológicos y la incorporación de Neuronavegación han hecho esta cirugía mínimamente invasiva. Las tasas de complicación de esta cirugía son muy bajas mientras que constantemente se obtienen excelentes resultados a través de este enfoque.
Este trabajo se centra en el abordaje quirúrgico paso a paso para los adenomas pituitarios, que se basa en la experiencia personal y detalles de los resultados obtenidos con esta cirugía mínimamente invasiva.
Introduction
La introducción de técnicas endoscópicas para la cirugía de base de cráneo ha mejorado notablemente los resultados de cirugía base de cráneo en sí mismo o como complemento de métodos microsurgical estándar. Inicialmente se introdujo el abordaje endoscópico endonasal para el tratamiento de las lesiones selares1, pero durante las últimas dos décadas las aplicaciones de esta técnica han expandido gracias a mejoras tecnológicas significativas y mayor experiencia quirúrgica . El abordaje endoscópico ahora también se utiliza para las lesiones de la base a través de enfoques de la línea media y paramedian extendidos anterior y antero-lateral del cráneo. Enfoques de la base anterior del cráneo a la odontoides están ahora con seguridad realizan en muchos centros especializados con satisfacción resultados2,3,4,5.
De hecho, el endoscopio permite una visualización directa de la lesión mediante un acceso natural sin atravesar estructuras neurovasculares importantes. Varios comentarios han sostenido la seguridad y ventajas relativas de los procedimientos endoscópicos sobre los enfoques tradicionales basados en el microscopio y afirmó que los resultados más importantes, como la extensión de la resección del tumor y los cambios en los niveles hormonales, no eran diferentes entre los dos enfoques. Complicaciones neurológicas sin embargo, tiempo quirúrgico y duración de la hospitalización, así como malestar postoperatorio de pacientes, fueron significativamente menor con el abordaje endoscópico6. Según una publicación provocativa, incluso un cirujano con menos experiencia puede alcanzar un resultado similar con una técnica totalmente endoscópica como un cirujano muy experimentado con una técnica microscópica en una cohorte de no funcionamiento de los adenomas pituitarios7.
El abordaje trans-esfenoidal endoscópica endonasal realmente ampliamente recomendado para las lesiones selares, incluso en el caso de invasión del seno cavernoso o la extensión suprasellar. Si la extensión suprasellar es muy importante, un procedimiento de dos etapas totalmente endoscópica puede ser efectuado, mientras se espera el descenso natural de los residuos8. Si el diafragma está muy apretado ("signo de la cintura"), puede realizarse un acercamiento transcranial para abordar el componente suprasellar del9. En cuanto a la invasión del seno cavernoso, la técnica endoscópica parece ser superior a técnicas microscópicas de Knosp grado 2 y 3 no funcionan los adenomas pituitarios10, y la inspección endoscópica endonasal puede ayudar en la detección de la invasión del seno cavernoso11.
Factores que puedan interferir con una supresión radical endoscópica son: tumores que se extiende por encima y lateral a la arteria interna del supraclinoid o la presencia de "kissing carótidas", una extensión subfrontal asimétrica, tumores alcanzar el agujero de Monro o fibrosa tumores invaden el parénquima cerebral circundante9. En estos casos complicados, puede ser propuesto un acercamiento transcranial combinado al paciente. También el pneumatization del sino esfenoidal es un factor importante en la determinación de la viabilidad de la cirugía porque los senos tipo conchal render el acercamiento endoscópico más difíciles12.
A través de su experiencia personal de aproximadamente 500 enfoques endonasal endoscópica para adenomas pituitarios, los autores aquí describen las diferentes etapas del enfoque de los tumores hipofisarios. La cirugía se puede dividir en tres etapas principales: la nasal, el esfenoidal y la fase selar. Se realizan a través de un procedimiento totalmente endoscópico. La cohorte aquí descrita incluye pacientes con micro o macro adenomas con extensión variable al sino cavernoso, seno esfenoidal o el espacio de suprasellar. Funcionamiento y no funcionamiento de los adenomas se incluyeron.
Un procedimiento totalmente endoscópico puede realizarse también para una variedad de otras lesiones tales como craneofaringiomas, las metástasis pituitarias, cordomas clival o petro-clival meningiomas. Sin embargo, estas patologías a menudo requieren enfoques más amplia y la descripción de estas variantes va más allá de la puntería de este papel.
Indicación
El procedimiento descrito aquí es para los adenomas pituitarios (funciona o no funciona). Una extensión suprasellar no era una contraindicación para el procedimiento, ni fueron la extensión o invasión del seno cavernoso. El pneumatization del seno esfenoidal y la orientación de los septos del sino esfenoideo se analizaron en el TAC preoperatorio. También la orientación del nervio óptico y la arteria carótida interna fueron factores importantes para planificar la estrategia quirúrgica.
Esta técnica quirúrgica también puede ser útil para otros tumores localizados en la región selar como craneofaringiomas13, quistes de la hendidura de Rathke sintomática, metástasis pituitaria14o linfomas15. Además, otras lesiones pueden ser acercado por el método endoscópico, como meningiomas del diafragma selar o el planum esfenoidal, meningiomas de la región de petro-clival y clival cordomas5,16y epidérmico o quistes dermoides de la cisterna del prepontine. En estos casos, sin embargo, un enfoque más amplio es necesario.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
El protocolo aquí ilustrado sigue las directrices del Comité de ética de investigación en el Hospital de la Universidad de Lausanne.
Nota: El procedimiento explicado aquí se centra en el enfoque clásico de los adenomas pituitarios.
1. preoperatorio protocolo
- Realizar sistemáticamente un preoperatorio TAC craneofacial y MRI, junto con la Evaluación endocrinológica y oftalmológica.
2. posicionamiento y anestesia
- Inducir la anestesia general y realizar la intubación orotraqueal.
- Colocar al paciente en posición supina después de la intubación de la anestesia y orotraqueal general.
- Coloque la cabeza en un soporte y fije la banda para la neuro-navegación magnética alrededor de la cabeza.
- Elevar la cabecera de la mesa a 20 ° para mejorar el drenaje venoso y gire ligeramente la cabeza unos 30 ° hacia el neurocirujano, al realizar una inclinación contralateral de la cabeza.
Nota: El grado de extensión o flexión de la cabeza del paciente depende el objetivo quirúrgico: ligeramente flexionadas (15-20 °)17 para el enfoque de turcica de sella, neutro para la cirugía de la base anterior del cráneo y flexionadas hasta 45 ° inferior lesiones clival. - Esterilizar la cara con una solución de clorhexidina sin alcohol. Limpiar las fosas nasales con una solución antiséptica antes de drenaje con cojines de algodón impregnados con diluido xilocaína 1% con adrenalina (1:1, 000, 000).
Nota: Además de la anestesia local y la vasoconstricción, este drenaje proporciona una retracción lateral del cornete para permitir el abordaje endoscópico del medio. Un brazo de sujeción regulable puede ser fijado a la mesa de operaciones para ser utilizado en fases específicas de la intervención quirúrgica (especialmente durante la fase selar). Sin embargo, algunos cirujanos prefieren no fijar el endoscopio para tener una visión más dinámica del campo quirúrgico. En estos casos, o bien dejan el endoscopio a la asistente que permite el trabajo con ambas manos o se sostienen del endoscopio. - Limpiar los cuadrantes derecho abdominales y cubra el abdomen dejando una pequeña ventana en la región peri-umbilical derecha que representa un posible sitio de recolección de injerto de grasa en el caso de una fístula intraoperatoria del líquido cerebroespinal (CFS).
Nota: Anestesiólogos deben tener especial cuidado para la analgesia profunda morfínico y controlar la presión arterial media durante la fase nasal del procedimiento, para reducir el sangrado debido a la rica inervación de la mucosa nasal.
3. cirugía
Nota: La opción del lado de la fosa nasal para ser utilizado principalmente es determinada por la nasal lateral de anatomía (desviación septal, mega-cornetes, pólipos, cirugías previas, etcetera), extensiones del tumor (enfoque contralateral a una extensión lateral) y el tamaño del tumor (enfoque binostril para tumores grandes). En la mayoría de los adenomas pituitarios, un enfoque unilateral es suficiente para lograr una buena exposición del tumor y sus prolongaciones.
-
Fase nasal
- Introducir el endoscopio rígido corto 0 ° (18 cm de longitud, 4 mm de diámetro) en la fosa nasal derecha para identificar al inferior y medio lateralmente cornetes y el tabique nasal medialmente. Prefieren el abordaje de la fosa nasal izquierda en caso de desviaciones septales, anomalías de los cornetes, o por extensiones de tumor específico que se detectan en la proyección de imagen preoperativa.
- Coloque el tubo de endoscopio o bien en el aspecto superior o inferior de la fosa nasal para proporcionar suficiente espacio para otros instrumentos en la cavidad nasal.
- Suavemente retraer lateralmente los cornetes medios y superiores con una espátula Roma para lograr un amplio acceso a lo ostium esfenoidal ipsilateral. Tenga cuidado de apoyar a los cornetes superiores y medios a través de toda su longitud con la espátula para evitar fracturas durante la maniobra de retracción.
-
Fase esfenoidal
- Coagular la mucosa nasal en forma lineal vertical de unos 10-15 mm con un monopolar entre el osteum esfenoidal y las Coanas, para evitar el sangrado de las arterias nasoseptal (ramas de las arterias esfenopalatino en el margen superior de la coanas).
- Abrir la mucosa nasal coagulada con una espátula Roma verticalmente hasta que sienta un contacto óseo, correspondiente al vomer.
- Siga el vomer anterior hasta su cruce con el tabique nasal cartilaginoso y empujar a la izquierda para exponer el ostium esfenoidal contralateral, mientras que teniendo cuidado de permanecer en el plano submucoso.
- Exponga y saque el rostrum esfenoidal con pinzas de hueso y una pinza extender la resección de una abertura a la otra. Esta apertura del seno esfenoidal permite la exposición de la superficie exocranial de la base del cráneo.
- Retire suavemente la mucosa esfenoidal si interfiere con la abertura selar.
- Quitar el tabique esfenoidal (a menudo están presentes múltiples septos) con gubias para proporcionar una amplia exposición de la silla turca.
- Analizar cuidadosamente la preoperatoria resonancia magnética (MRI) o tomografía computarizada para el número y la dirección de estas tabicaciones; Esto es crucial para reconocer la Anatomía relevante. Algunas de estas tabicaciones pueden introducir directamente sobre las prominencias carótidas y por lo tanto deben ser identificados como hitos importantes durante esta fase de la cirugía (figura 1, figura 2, figura 3, figura 4).
Nota: La exploración del CT fue realizada usando un sistema basado en la fila de 64 detectores. Reconstrucción tridimensional fue procesada mediante una serie de datos de la rebanada delgada. El protocolo de MRI fue realizado en un sensor de 3 Teslas. El protocolo incluía una sagital T1 eco de gradiente-secuencia (MPRAGE) con y sin inyección de contraste, tiempo de 160 rebanadas contiguas, voxel isotrópico de 1 mm, repetición (TR) 2.300 ms, eco tiempo (TE) 2,98 ms, campo de visión mm 256 como base para la segmentación, y secuencia T2 3D.
-
Fase selar
- Identificar la silla turca anterior y superior al receso clival en la línea media.
Nota: En tumores hipofisarios grandes o invasivos, el piso selar puede ser muy delgada o completamente erosionadas. El piso selar está limitado anteriormente por la depresión que corresponde a los sellae del tuberculum y lateralmente por las prominencias carótidas (C3 a C5 los segmentos) y por los huecos de optico-carotídeo. - Después de identificación de las prominencias carótidas lateralmente, abrir el piso selar con una cortadora de hueso grande 5 mm para adaptar o bisagra de una aleta de hueso que puede cambiar de posición al final de la cirugía. En este punto, ampliar la osteotomía selar lateral o anterior con gubias hueso, según el objetivo quirúrgico.
Nota: Algunos cirujanos prefieren abrir el piso selar con una broca de diamante y agrandar el hueso abriendo secundario con un hueso pequeño roedores. Este procedimiento puede ser más rápido y se utiliza generalmente con enfoques extendidos. Sin embargo, el hueso no puede cambiarse al final del procedimiento y debe prestarse atención para perforar en la línea media para evitar lesiones de la arteria carótida. Uso de Neuronavegación para guiar el procedimiento. - Abrir la duramadre selar con una cuchilla de micro en la línea media por un macroadenoma o lateralmente en los casos de los microadenomas lateralizados. Si es necesario, ampliar esta apertura dural lateralmente y tener cuidado para evitar cualquier daño a las arterias carótidas.
- Limitar el riesgo de incumplimientos aracnoides en el receso anterior realizando una pequeña abertura anterior de la duramadre y empuje hacia arriba de la duramadre con la extremidad de la succión para proporcionar suficiente acceso a los contenidos selares.
- Retire el tejido del tumor con anulares ángulo curetas, pinzas y eyectores de punta.
- Después de un derrubio salino intra selar, utilizar el endoscopio de 30 º ángulo para inspeccionar el espacio intraselar y verifique por cualquier remanente, especialmente hacia los senos cavernosos.
- Pedir una maniobra de Valsalva al final del procedimiento de resección para detectar una fuga del LCR antes de la etapa de cierre.
- Identificar la silla turca anterior y superior al receso clival en la línea media.
-
Cierre
- No coloque ningún material hemostático en el sella si no absolutamente necesario, para permitir una interpretación más exacta de la resonancia magnética postoperatoria.
- Obtener hemostasia dentro de la pituitaria sella con irrigación salina paciente y ligera presión con cojines de algodón.
- Reconstruir la durotomía con un parche de bio-absorbible artificial sustituto dural que es colocada extradurally y reforzarlo con una capa delgada de adhesivo quirúrgico (p. ej., bioglue).
- Vuelva a colocar la aleta de hueso y fijarlo con adhesivo quirúrgico.
Nota: En casos donde se perfora el piso selar, la tribuna desarticulada o un trozo de cartílago de la parte posterior del tabique nasal puede utilizarse para cerrar el defecto óseo. También se han descrito otras opciones del uso de materiales sintéticos (por ejemplo, las placas de Porex). - No deje material artificial en el sino esfenoidal para evitar cualquier reacción inflamatoria crónica.
- Preste atención a la hemostasia de la mucosa nasal, especialmente en la región de las nasoseptal las ramas de las arterias esfenopalatino en ambos lados, para prevenir la epistaxis postoperatoria.
- Vuelva a colocar los cornetes superiores y medios en su posición original con una espátula Roma.
- Si un escape de la CFS se ha observado durante el procedimiento, el paquete la sella con un pequeño injerto de grasa. No utilice embalaje nasal si no estrictamente necesario.
4. cuidados posoperatorios
- Proporcionar adecuada sustitución hormonal en el período perioperatorio. Utilizar hidrocortisona intravenosa durante las primeras 24 h (100 mg al día) y luego una sustitución oral (variable de caso a caso pero por lo menos de 30 mg por día durante la hospitalización).
- Dos veces al día, ver sangre y osmolalidad urinaria y electrolitos, junto con la densidad urinaria. Supervisar constantemente la salida urinaria. Realizar un chequeo hormonal para evaluar la función pituitaria anterior al día 4 después de la operación.
- Mantenga amoxicilina/clavulanato 1.2 g dos veces al día hasta el día 5 después de la operación. Proporcionar tratamiento analgésico estándar mientras que la combinación de acetaminofén y AINES y proporcionar tramadol para el dolor refractario.
- Constantemente limpiar la fosa nasal con solución salina para limitar el riesgo de rinitis crostous postoperatoria.
- Explicar al paciente la importancia de evitar maniobras de Valsalva para permitir una correcta curación del sitio operatorio durante las primeras semanas postoperatorio.
- Realizar una resonancia magnética en el período postoperatorio temprano sólo si se sospecha la resección subtotal, si el aspecto intraoperatorio es anormal para los adenomas pituitarios, o si se sospechan complicaciones. Después de procedimientos estándar, realice la resonancia magnética cerebral a los 3 meses postoperatoriamente.
- Realizar una primera evaluación de 3 meses postoperatoriamente y organizar visitas de seguimiento en colaboración con la unidad de Endocrinología y programar según la patología y el grado de resección.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Desde el año 2009, nuestro programa de pituitario ha evolucionado a un punto donde se ha utilizado un enfoque totalmente endoscópica endonasal para el tratamiento de tumores pituitarios con excelentes resultados postoperatorios. Entre 2009 y 2016, los dos cirujanos seniors (RTD y MM) operaron en 473 pacientes con adenomas pituitarios a través de una técnica endoscópica completa. La histología se detalla en la tabla 1: no funciona la mayoría de estos casos fueron adenomas pituitarios (57%) (Figura 1), seguido por la hormona de crecimiento (GH) - secretando el adenoma (figura 4) y la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) - que secretaba adenomas (20% y 17%, respectivamente).
La tasa de resección fue relacionado con la histología de los tumores hipofisarios, el tamaño y la invasión del seno cavernoso y el seno esfenoidal, confirmando los datos de la literatura sobre este tema18. Hemos logrado una resección total en el 80% de los pacientes con tumores hipofisarios no funcionantes (figura 1). Al estratificar los adenomas según su invasividad, una tasa de resección total se obtuvo en el 90% de los casos sin invasión del seno cavernoso, mientras que al 67% cuando fue invadido el seno cavernoso.
Para que secretaba adenomas pituitarios, la tasa de resección fue variable y en algunos casos se observó discordancia entre la proyección de imagen postoperatoria y la remisión endocrinológica. Datos de registro de los resultados endocrinológicos postoperatorio según tipo de tumor se reportan en la tabla 2. En estos datos, es evidente la relación entre el tamaño del tumor y su extensión parasellar. La remisión biológica varió entre 90% para los microadenomas secretor de GH y 30% con macroadenomas secretor de GH con invasión del seno cavernoso (figura 4). Para los adenomas ACTH, la remisión fue alcanzada en el 55% de los casos de macroadenoma y en el 90% de los microadenomas.
Al considerar los resultados oftalmológicos, observamos normalización o mejora de la agudeza visual y campo visual tamaño en el 95% de los pacientes con déficit preoperatorio. Cinco por ciento de los pacientes mostró una estabilización de su estado visual en el postoperatorio. Con respecto a la morbilidad quirúrgica, la tasa de mortalidad fue menos de 0.2% (una paciente acromegalic falleció 1 mes después de la cirugía debido a un aneurisma de pseudo de ICA). Un escape de la CFS se observó en el 8% de los pacientes en la primera parte de la serie quirúrgica (2008-2011). La tasa de esta complicación se redujo posteriormente a menos del 1% con la adopción de una reconstrucción del piso selar multicapa (2011-2016).
Figura 1: Vistas Coronal de la resonancia magnética cerebral de un paciente con macroadenoma pituitario no funciona con la extensión suprasellar grande.
En el panel izquierdo, una resonancia magnética de T1-weighted ilustra la lesión selar (estrella) agrandamiento de la fosa selar y con un efecto total sobre el quiasma óptico. La imagen del panel central muestra la misma lesión después de la administración de gadolinio: un realce difuso del contraste está presente en el tumor y la hipófisis normal no es visible. El control postoperatorio se divulga en el panel de la derecha: una resección completa de la macroadenoma fue posible a través de un procedimiento endonasal endoscópica completa. La hipófisis normal es ahora visible en el sella, así como el tallo pituitario, que aparece ligeramente desviado a la derecha (hiperintensa en T1-weighted MRI, puntos de flecha). El quiasma óptico se devuelve a su posición normal (flecha blanca). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Vista Coronal de una resonancia magnética cerebral que muestra una apoplejía pituitaria (panel de la izquierda y centro) con su control postoperatorio (panel derecho).
Una resonancia magnética de T2-weighted se divulga en el panel izquierdo, confirmando un sella ampliado que contiene una gran lesión con señal heterogénea confirmando una transformación hemorrágica (flecha blanca).
En el panel central, una resonancia magnética de T1-weighted con administración de gadolinio muestra una lesión con la extensión suprasellar importante, con un realce de contraste periférico y un núcleo central que aparece hipointensa. El quiasma óptico es desplazado (asterisco blanco indicando el nervio óptico derecho; el nervio óptico izquierdo es apenas visible debido a la compresión) y el paciente presenta dolores de cabeza trueno y pérdida visual repentina en el ojo izquierdo. Él fue operado con urgencia a través de un enfoque endonasal endoscópica y los resultados se muestran en el panel derecho: macroadenoma hemorrágica fue completamente resecado (panel derecho). El paciente tenía una persistente escasez pituitaria anterior pero se recuperó totalmente el déficit visual. El quiasma es visible en su posición normal (asterisco blanco en el panel derecho) por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: múltiples ejemplos que ilustran el pneumatization y la orientación de los septos del sino esfenoidal. El tabique esfenoidal se describe clásicamente como mediana pero muchas variantes pueden ocurrir y los ejemplos ilustrados aquí muestra septos asimétricos para subrayar la utilidad de un análisis cuidadoso de la CT y de MRI preoperativo.
En el panel de la izquierda, una vista coronal de la TC muestra la presencia de dos tabiques en el seno esfenoidal, lateralizado hacia la derecha e incluso dividir el receso lateral derecho del resto de los senos (flechas blancas). En los paneles centrales y derecha, se informó de T1-weighted MRI cerebral con la administración de contraste. Septos pueden guiar al cirujano hacia la hipófisis, los tumores o la arteria carótida interna (el derecho de la arteria carótida interna está marcada con un asterisco en el panel central, un micro y un macroadenoma está marcado con un triángulo y una estrella en el panel central y derecho respectivamente). Una buena orientación es fundamental para realizar el procedimiento, logrando una máxima resección del tumor y evitar complicaciones, como lesiones vasculares correctamente. Un Neuronavegación intraoperatoria puede ayudar en el manejo de casos con una anatomía compleja. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: preoperatorio (panel izquierdo) y postoperatoria (panel derecho) T1-weighted MRI cerebral con la administración de gadolinio en el plano coronal. En el panel izquierdo, una lesión de circonscribed bien es visible en el lado derecho del fosa selar del hypointense (estrella), después de la administración de contraste en comparación con la glándula pituitaria normal, que se desplaza a la izquierda (flecha blanca). El tallo pituitario también está desviado a la izquierda (flecha punteada). En el panel derecho, el control postoperatorio se informa, mostrando una resección completa de macroadenoma (pituitaria normal visible en la fosa selar, indicada por la flecha blanca). El paciente presentado signos clínicos y síntomas de la acromegalia y la lesión fue un adenoma hipofisario secretor de GH. Después de la supresión, IGF-1 desciende a la gama normal y se organizó un seguimiento cercano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Tipo de Adenoma | Número de pacientes |
| 473 total (%) | |
| Adenoma de GH (acromegalia) | 95 (20) |
| Adenoma ACTH (la enfermedad de Cushing) | 80 (17) |
| Adenoma PRL | 24 (5) |
| Adenoma de TSH | 3 (0.6) |
| Adenomas no funciona | 271 (57.4) |
Tabla 1: cirugía endonasal endoscópica para adenomas de hipófisis: Personal Resumen de caso (2009-2016). Esta tabla muestra la distribución de los adenomas pituitarios 473 funcionada entre 2009 y 2016 según la patología. En el 57% de los casos eran no funcionantes adenomas pituitarios, en los adenomas GH-secretando 20% mientras que en 17% adenomas secretor de ACTH. Sólo el 5% fueron adenomas de secreción de PRL, debido a la alta tasa de buenos resultados con un tratamiento médico. Adenomas de TSH-secreción fueron raros (3 casos).
| Tipo de Adenoma | Remisión (seguimiento a 7 años) |
| Microadenomas de GH sin invasión de CS | 90% |
| Macroadenomas de GH sin invasión de CS | 65% |
| Macroadenomas de GH con la invasión de CS | 30% |
| PRL | 55% |
| Microadenoma de ACTH | 90% |
| Macroadenoma de ACTH | 55% |
| TSH | 100% |
Tabla 2: resultados endocrinológicos de la cirugía endonasal endoscópica para adenomas pituitarios funcionales. Los resultados endocrinológicos variaron según la histología de adenoma pituitario, su tamaño y radiológico invasividad, definidas como la invasión del seno cavernoso en la RM cerebral. Una remisión completa se obtuvo en los 3 casos de thyrotropinomas y en el 90% de la secreción de ACTH y GH-secretando microadenomas. Una menor tasa de remisión se obtuvo con macradenomas secretor de GH y secretor de ACTH y GH-adenomas invaden el seno cavernoso.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Para la mayoría de los tumores pituitarios, la cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea en caso de pacientes sintomáticos19,20. Sólo para la prolactina (PRL)-que secretaba adenomas, la primera línea de tratamiento es agonistas de la dopamina y la cirugía se elige secundario cuando el tratamiento médico falla21.
Desde la introducción del endoscopio en el campo de la cirugía de base de cráneo en los principios de los 90,,2223, esta técnica ha ganado popularidad en la mayoría de centros médicos de24. Esto es principalmente debido al acceso directo que ofrece esta técnica a la región selar aunque las fosas nasales y la visión panorámica de toda la región que se extiende entre los dos senos cavernosos y de los sellae del tuberculum para el receso clival, así conferir una ventaja en comparación con la limitada visión proporcionada por un microscopio.
La anatomía nasal y selar debe ser cuidadosamente analizada antes de la operación para evitar complicaciones intraoperatorias. Para los adenomas pituitarios, preferimos realizar un enfoque de derecho uninostril, pero en algunos casos un enfoque uninostril izquierdo puede ser utilizado (basado en la presencia de una desfavorable desviación septal, pólipos, cirugías previas, o dependiendo de la extensión del adenoma) o incluso un enfoque binostril. Complicaciones locales son disminuye cuando el enfoque se limita a un enfoque uninostril.
Sistemas de Neuronavegación mejoran la orientación de un cirujano25. Entre 2009 y 2012, se utilizó el sistema de neuro-navegación sólo para la cirugía de tumores recurrentes y en casos donde la anatomía selar no era favorable para un acercamiento endoscópico (como con el seno conchal-tipo). Con la introducción del sistema de neuro-navegación magnética en 2012, utilizamos esta herramienta para todos los casos. Otro factor clave para el uso más amplio de la navegación intraoperatoria es la posibilidad de predecir la posición de la arteria carótida interna, disminuyendo significativamente el riesgo de lesión vascular26.
Los resultados del abordaje endoscópico endonasal para tumores pituitarios deben interpretarse según varios criterios. Los tumores que se clasifican desde un punto de vista biológico en funcionamiento frente a los adenomas no funcionantes y, desde un punto de vista radiológico según su tamaño y la presencia de invasión del seno cavernoso. Estos criterios un impacto significativo en las tasas de remisión endocrinológica (para tumores funcionales) y la resección completa (para todos los tumores).
Para los adenomas no funcionales, la tasa de supresión total de la serie fue 80%, que es comparable a los resultados de la literatura, que van desde 56% a 95%10,27. La técnica endoscópica mejora la tasa de resección en comparación con un enfoque microscópico esencialmente de Knosp 2 y 3 tumores, y para los tumores con una extensión de cranio-caudal mayor que 20 mm, como ha sido divulgado previamente10. Esta ventaja es debido a la posibilidad de la exploración directa de las regiones laterales (seno cavernoso) así como el área suprasellar con el endoscopio. Existen endoscopios angulados, con la posibilidad de cambiar la forma del campo de visión angular durante el procedimiento.
Para los adenomas GH, la remisión biológica varió en la serie de 90% para los microadenomas secretor de GH sin invasión del seno cavernoso al 30% con macroadenomas secretor de GH con invasión del seno cavernoso. La tasa de remisión depende del tamaño del adenoma y su invasión del seno cavernoso28 y mejores resultados se obtuvieron para los microadenomas y tumores sin invasión del seno cavernoso. Tasas de remisión fueron del 78% para los microadenomas versus 53% para macroadenomas y 69% para tumores no invasivos frente al 29% para los tumores invasivos.
Los adenomas corticotrófico representaron 17% de la serie y la tasa de remisión fue dependiente en el tamaño del adenoma. La remisión fue alcanzada en el 55% de los casos con macroadenomas y en el 90% de los microadenomas. Estos resultados son comparables a los datos reportados en la literatura, donde la tasa de remisión varía entre 67% y 98%29.
Para los adenomas secreción de PRL, el tratamiento inicial es médico mediante el uso de agonistas dopaminérgicos. La cirugía se considera como tratamiento de segunda línea, en caso de resistencia al tratamiento médico o intolerancia o en casos de apoplejía pituitaria. En la serie quirúrgica, la tasa de remisión fue del 55% (todos los casos eran macroprolactinomas), que está alineado con los datos de la literatura, donde las tasas de remisión varían de 34% a 79%30,31. También para los prolactinomas, los índices de remisión son significativamente superiores para los microadenomas (88%) de macroadenomas30,31. Cirugía de los adenomas de la PRL también permite la reducción o descontinuación de la terapia médica en un 30% de los pacientes, como ha sido verificada por varios grupos de30,31.
TSH-secreción de los adenomas son tumores muy raros y representan entre el 0,5% y 3% de los tumores pituitarios en series quirúrgicas32. Hemos logrado una remisión biológica en los 3 pacientes de nuestra serie, mientras que la literatura muestra tasas de remisión que oscilan entre 71 y 100%33,34.
Pequeños detalles de la técnica quirúrgica pueden variar entre centros médicos. El objetivo de la cirugía es realizar una resección completa mediante un acceso natural respetando las estructuras neuro-vasculares. Sin embargo, nos gustaría subrayar el hecho de que el cierre es tan importante como la resección del tumor y debe gastar el tiempo necesario para realizar correctamente este paso quirúrgico.
En el futuro, esperamos un aumento en la aplicación de técnicas endoscópicas en neurocirugía consecuente a otras mejoras tecnológicas, como el reducido tamaño y peso de los endoscopios, en combinación con una resolución mejorada y mejoras en 3D tecnología endoscópica.
En conclusión, el abordaje endonasal endoscópica totalmente es el gold standard del tratamiento de los adenomas pituitarios19,20,22,27 y es claramente superior a la del microscopio en visualización de las extensiones laterales del tumor10,11. Una curva de aprendizaje es necesaria para familiarizarse con este enfoque. La extensión de la resección, así como la tasa de remisión biológica, está relacionados con la histología del tumor, su tamaño y sus prolongaciones laterales en el sino cavernoso. Los datos están en consonancia con los datos reportados en la literatura.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
No hay conflicto de intereses.
Acknowledgments
Nos gustaría agradecer a la unidad de Endocrinología y el equipo de la sala operativa por su ayuda y apoyo en el manejo de estos pacientes. No tenemos ninguna fuente de financiamiento para este trabajo ni conflicto de intereses.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
