Summary
Dit artikel beschrijft het chirurgische protocol voor minimaal invasieve endoscopische intracerebrale bloedingsevacuatie met behulp van de SCUBA-techniek.
Abstract
Intracerebrale bloeding (ICH) is een subtype van beroerte met hoge mortaliteit en slechte functionele resultaten, grotendeels omdat er geen evidence-based behandelingsopties zijn voor dit verwoestende ziekteproces. In het afgelopen decennium zijn er een aantal minimaal invasieve operaties ontstaan om dit probleem aan te pakken, waaronder endoscopische evacuatie. Stereotactische ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) is een nieuwe endoscopische evacuatietechniek die wordt uitgevoerd in een met vloeistof gevulde holte met behulp van een aspiratiesysteem om een extra mate van vrijheid te bieden tijdens de procedure. De SCUBA-procedure maakt gebruik van een zuigapparaat, endoscoop en schede en is verdeeld in twee fasen. De eerste fase omvat maximale aspiratie en minimale irrigatie om de stolselbelasting te verminderen. De tweede fase omvat het verhogen van de irrigatie voor zichtbaarheid, het verminderen van de aspiratiesterkte voor gerichte aspiratie zonder de spouwmuur te verstoren en het dichtschroeien van bloedende vaten. Met behulp van de endoscoop en aspiratiestok is deze techniek gericht op het maximaliseren van hematoomevacuatie terwijl de nevenschade aan de omliggende hersenen wordt geminimaliseerd. Voordelen van de SCUBA-techniek zijn het gebruik van een onopvallende endoscopische schede die hersenverstoring minimaliseert en verbeterde visualisatie met een met vloeistof gevulde holte in plaats van een met lucht gevulde holte.
Introduction
Intracerebrale bloeding is een bloeding die optreedt in het hersenparenchym en is het meest verwoestende subtype van beroerte in termen van mortaliteit en invaliditeit. De wereldwijde incidentie van ICH is ongeveer 24,6 per 100.000 personen, met 40.000 tot 67.000 gevallen die elk jaar in de VSvoorkomen 1,2. Intracerebrale bloeding is een medisch noodgeval dat een snelle diagnose en behandeling vereist. Historisch gezien zijn de resultaten somber, met sterftecijfers van 40% op 1 maand, 51-54% op 1 jaar en 71% op 5 jaar3,4,5,6. Een belangrijke reden voor zo'n slechte prognose is dat er geen evidence-based behandelingen zijn voor dit ziekteproces. Eerdere klinische onderzoeken (STICH I en II) toonden geen verbeterde resultaten voor chirurgie in vergelijking met conservatief medisch management7,8. Een voorgestelde hypothese voor het falen van craniotomieën is dat elk voordeel van het evacueren van het stolsel wordt gecompenseerd door het uitgebreide hersentrauma dat wordt toegebracht door de invasieve aard van de procedure. Als gevolg hiervan zijn in het afgelopen decennium een aantal minimaal invasieve technieken ontwikkeld om te proberen dit probleem op te lossen, elk met voor- en nadelen. De technieken kunnen worden gegroepeerd in twee categorieën: stereotactische aspiratie met trombolyse en actieve evacuatie. De eerste omvat het opzuigen van het stolsel door een braamgat, het toedienen van een trombolytisch middel en het afvoeren van het resterende stolsel door een katheter gedurende de periode van enkele dagen. Deze techniek wordt momenteel getest in de MISTIE klinische studie en wordt gebruikt door clinici in China met de YL-1 craniopunctuurnaald9,10. Actieve evacuatie, aan de andere kant, omvat het opzuigen van het hele stolsel in een enkele procedure zonder de noodzaak van een drainerende katheter.
Er zijn ook een aantal klinische onderzoeken aan de gang voor deze techniek, waaronder ENRICH, dat het NICO BrainPath-systeem gebruikt voor endoport-geassisteerde trans-sulcale evacuatie; de INVEST-proef11, een haalbaarheidsstudie met één arm met behulp van de Penumbra Apollo- of Artemis-systemen voor endoscopische evacuatie; en de MIND-studie, een multicenter gerandomiseerde klinische studie die endoscopische evacuatie evalueert met behulp van het Artemis-apparaat. Endoscopische evacuatie is een veelbelovende techniek omdat het het laagste profiel werkkanaal heeft om hersentrauma te minimaliseren12. Dit artikel schetst een specifieke endoscopische techniek beschreven als Stereotactische ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA)13. De eerste fase richt zich op het debulten van het hematoom met behulp van maximale aspiratie tijdens het werken binnen het einde van de schede. De tweede fase maakt gebruik van een hoge irrigatiesnelheid om resterende stolsels op te zuigen en bloedende vaten op een zeer gerichte manier te dichtschroeien.
Er worden drie apparaten gebruikt in de SCUBA-procedure: een omhulde (6,33 mm), endoscoop en een aspiratiesysteem. Het aspiratiesysteem bestaat uit een chirurgische staaf (2,6 mm) die is ontworpen om in het werkkanaal van een endoscoop te passen, die in de schede wordt ingebracht. De toverstaf is in staat tot aspiratie en, met een druk op de knop op het handvat, morcellatie. De morcellatiecomponent van het apparaat is een draaiende bident aan de punt van de zuigbuis die draait bij activering. De zuigkracht wordt geactiveerd door het gat bij de duim op het handvat te bedekken en de bident wordt geactiveerd door stevig op de knop te drukken. Zuigactivering in dit opzicht is vergelijkbaar met gewone neurochirurgische zuiginstrumenten.
Protocol
Voorafgaand aan het uitvoeren van dit protocol werden de vereiste institutionele goedkeuring en toestemming van de patiënt verkregen. Alle procedures werden goedgekeurd door het Mount Sinai Hospital.
1. Inclusiecriteria
- Patiënten omvatten die aan alle volgende criteria voldoen: leeftijd > 18 jaar oud, baseline modified Rankin Scale (mRS) < 4, met Glasgow Coma Scale (GCS) > 4, met NIH Stroke Scale (NIHSS) ≥ 6, symptoomontvangst < 24 uur voorafgaand aan de eerste CT-scan (minimaal invasieve ICH-evacuatie kan worden uitgevoerd binnen 72 uur na ictus), supratentoriale locatie van ICH, ICH-volume > 20 cm3, stabiliteit in ICH-volume gemeten op twee CT-scans met een tussenpoging van 6 uur, systolische bloeddruk gecontroleerd tot < 160 mmHg gedurende ten minste 6 uur voorafgaand aan de operatie.
2. Uitsluitingscriteria
- Patiënten uitsluiten die aan een of meer van de volgende criteria voldoen: CT-scan toont uitdijende bloeding; spotteken op CTA-beeldvorming; onderliggende, onbeveiligde laesie (bijv. Arterioveneuze malformatie, aneurysma, tumor); hemorragische conversie van een acute ischemische beroerte; infratentoriale locatie van ICH; grote intraventriculaire bloeding die behandeling vereist als gevolg van massa-effect of verschuiving; uitbreiding van de bloeding in de middenhersenen; absolute vereiste voor langdurige antistolling; coagulopathie; aantal bloedplaatjes < 100.000 cellen/mm3; INR > 1.4; verhoogde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT); met GCS < 4, hoog risico op ischemische beroerte; emergente behoefte aan chirurgische decompressie; onvermogen om toestemming te geven voor de procedure; zwanger is, borstvoeding geeft of een positieve zwangerschapstest vertoont; bewijs van actieve infectie; of een comorbide ziekte of aandoening die naar verwachting de overleving in gevaar brengt.
3. Positionering en planning
- Dien algemene anesthesie toe aan de patiënt met behulp van standaardtechnieken.
- Zorg voor steriele omstandigheden gedurende de hele procedure door de huid steriel voor te bereiden en het operatiegebied te draperen.
- Plan het traject van de evacuatie door preoperatieve volumetrische beeldvorming te gebruiken om een lijn langs de lange as van het hematoom naar het buitenoppervlak van de schedel te trekken, zodat de punt van de schede 1 tot 2 cm van het distale uiteinde van het hematoom zit.
OPMERKING: Belangrijke dingen om in gedachten te houden bij het plannen van het traject zijn om verstoring van hersenweefsel (vooral welsprekende structuren) te minimaliseren en vasculatuur zichtbaar te vermijden op niet-invasieve beeldvorming. Trajectplanning wordt uitgevoerd op stereotactische navigatiesoftware, die per instelling verschilt. Een vergelijking van veelgebruikte navigatiesystemen bij ICH-evacuatie is beschikbaar in de medische literatuur14. - Plaats de patiënt in de juiste anatomische positie, afhankelijk van de locatie van het hematoom.
OPMERKING: De meeste gevallen (80%) worden achterovergebogen uitgevoerd en een minderheid wordt liggend (15%) of liggend uitgevoerd met het hoofd gedraaid (5%).
4. Opening
- Maak een lineaire, horizontale incisie van 2 cm langs de huid in een natuurlijke huidplooi.
- Open de schedel met een craniectomie met een diameter van 1 tot 1,2 cm met behulp van een snelle boor met een snijbraal van 5 mm. Probeer de craniectomie uit te lijnen met de lange as van het hematoom, maar vermijd middellijnstructuren en welsprekende hersengebieden.
OPMERKING: Een perforator is groter dan nodig, vooral als het defect zich op het voorhoofd bevindt. - Als het traject niet perfect loodrecht op de schedel staat, boor dan een cilinder in het bot langs het geplande traject om optimale mobiliteit van de schede en endoscoop binnen de craniectomie te garanderen, maar houd er rekening mee dat de kruising met de dura niet loodrecht zal staan.
- Gebruik botwas, gelschuim in trombine en bipolaire cautery om hemostase te bereiken.
- Visualiseer het onderliggende hematoom met behulp van echografie om de grootte en positie ervan te bevestigen.
OPMERKING: De ultrasone kwaliteit is het hoogst met behulp van de braamgattransducer in een nat veld voorafgaand aan durotomie. - Open de dura op een kruisvormige manier en cauteriseer de dura tot op een millimeter van de botrand.
OPMERKING: Vermijd grote aderen of slagaders. - Insnijd de pia mater 1 cm met een #11 mesje voordat je gaat dichtschroeien. Bij het verkrijgen van een hersenbiopsie is dit het ideale moment. Gebruik tumor tang of het cup-uiteinde van een Penfield 1 instrument. Vermijd cautery totdat de biopsie is verkregen.
- Cauteriseer de piale incisie en de onderliggende cortex met bipolaire cauterie.
5. Fase 1 Evacuatie
- Plaats de inleidende omhulsel langs het geplande traject met een navigatiestijl die in de schede is geplaatst. De stylet geeft live feedback over de locatie van de tip.
OPMERKING: Gezien de kleine omvang van de 1 cm craniectomie, is een "trans-sulcale" benadering vaak niet mogelijk; daarom wordt de pia ingesneden en ingevoerd in een niet-vasculaire ruimte direct onder de craniectomie. - Als het stolsel bijzonder vezelig is en weerstand wordt aangetroffen, maak dan een kleine aanpassing aan de schede om het doelpunt te bereiken.
- Verwijder de introducer en navigatiesonde zodra het doelpunt is bereikt, 1-2 cm van het distale uiteinde van het hematoom.
OPMERKING: Sommige operators geven er de voorkeur aan om stereotactische navigatie te gebruiken die is geregistreerd bij de endoscoop in plaats van de omhulde-introducer voor continue navigatie. - Let op de positie van de schede door deze ter hoogte van de huid te markeren.
OPMERKING: Als de druk in het hematoom hoog is, kan er tijdens deze stap vloeistof uit de schede stromen. - Bereid de endoscoop voor door de gewenste instellingen te activeren, waaronder witbalans, helderheid, filter en lichtintensiteit.
- Bevestig de irrigatiebuis van een zoutzak van 2 L op schouderhoogte aan de linker werkpoort en stel het debiet in op ongeveer 25% op de endoscoop. Open de juiste poort van de endoscoop helemaal, waardoor irrigatievloeistof kan worden weggegaan.
- Plaats de endoscoop in de schede. Steek de toverstaf in het werkkanaal van de endoscoop en houd de toverstaf met de dominante hand vast.
OPMERKING: Voor deze fase van de procedure, houd de endoscoop en toverstaf binnen het einde van de schede, ongeveer 0,5 tot 2 cm van het einde van de schede. - Gebruik de wijsvinger om de afstand tussen de endoscoop en het handvat van de toverstok te bufferen om constant op de hoogte te blijven van de locatie van de punt van het apparaat in de schede.
- Stel de zuigkracht van het afzuigsysteem in op 100% en stel het irrigatiedebiet in op laag (~ 25%).
- Adem elk vloeibaar hematoom op dat zich aan het einde van de schede presenteert terwijl u de toverstaf binnen de distale 1 cm van de schede houdt.
OPMERKING: Omdat het hematoom wordt aangezogen, zal de holte naar binnen instorten als gevolg van het verminderde massa-effect. Constante irrigatie handhaaft de structuur van de holte tijdens fase 2 van de evacuatie. - Als een vast stolsel wordt aangetroffen dat niet alleen met zuigkracht zuigt, activeert u de bident in de toverstaf om het stolsel te verteren.
- Als een stuk stolsel te groot of vezelig is voor zuiging en zich hecht aan de punt van de toverstaf, trek dan de hele endoscoop en toverstaf samen met het stolsel terug en zorg ervoor dat het stolsel niet van de toverstok loskomt.
OPMERKING: Dit wordt de ADAPT -techniek (A Direct Aspiration First Pass Technique) genoemd, verwijzend naar de praktijk van het verwijderen van intravasculaire trombus tijdens trombectomie voor acute ischemische beroerte15. - Als het stuk stolsel bijzonder groot is met een vezelige capsule en de vorige twee technieken niet werken, gebruik dan het werkkanaal van de endoscoop als extra zuigkracht.
- Om dit te bereiken, bevestigt u een conventionele chirurgische zuigkracht aan de tweede endoscooppoort (meestal de irrigatie-uitstroomroute) met de klep gesloten maar klaar voor activering. Trek het grote stuk stolsel in het uiteinde van de schede met behulp van de toverstaf. Sluit de irrigatie-instroompoort en open de uitstroompoort om maximale chirurgische zuigkracht te activeren. Het stolsel zit nu vast op de punt van de toverstok, endoscoop en schede. Verwijder de toverstaf, endoscoop, schede en stollen samen.
OPMERKING: Dit wordt de dubbele ADAPT-techniek genoemd.
- Om dit te bereiken, bevestigt u een conventionele chirurgische zuigkracht aan de tweede endoscooppoort (meestal de irrigatie-uitstroomroute) met de klep gesloten maar klaar voor activering. Trek het grote stuk stolsel in het uiteinde van de schede met behulp van de toverstaf. Sluit de irrigatie-instroompoort en open de uitstroompoort om maximale chirurgische zuigkracht te activeren. Het stolsel zit nu vast op de punt van de toverstok, endoscoop en schede. Verwijder de toverstaf, endoscoop, schede en stollen samen.
- Als het stolsel een vezelige capsule heeft en moeilijk te scheiden is van het hersenweefsel, gebruik dan de punt van de schede als een stompe dissector.
OPMERKING: Dit wordt de schededissectietechniek genoemd. - Verken na het aspirateren de holte op dezelfde diepte door de schede voorzichtig zijdelings te draaien totdat er geen reststolsel op die diepte achterblijft.
- Trek de schede 1 cm terug en herhaal de aspiratiestappen van fase 1 totdat de schede de proximale wand van de holte bereikt.
6. Fase 2 Evacuatie
- Verlaag de zuigkracht van de staaf tot 25% en verhoog de irrigatie tot 100% om het zicht in de holte te verbeteren. Onderzoek naar resterend hematoom en identificeer bloedende slagaders.
OPMERKING: Tijdens deze fase is het van cruciaal belang om de zuigkrachten op het hersenweefsel van de pericaviteit te minimaliseren. - Aspirateer eventuele resterende hematoom op een gerichte manier met een laag aspiratievermogen, waarbij u ervoor zorgt dat de omliggende hersenmaterie niet wordt beschadigd, wat extra bloedingen kan veroorzaken of trauma aan de spouwmuur kan veroorzaken.
OPMERKING: Bloedproducten kunnen in eerste instantie interfereren met optimale visualisatie, maar de holte zal worden gewist met geduldige, continue irrigatie. Als de holte niet duidelijk is, identificeer en cauteriseer dan de bloedende vaten. - Controleer op bloedende vaten en pak ze dienovereenkomstig aan met de volgende stappen:
- Als kleine bloedende vaten moeilijk te visualiseren zijn, richt dan een consistente stroom van irrigatie naar het vat door onmiddellijk met de schede over de bloedingsplaats te zweven en de scoop terug te trekken van de punt. Zodra het vat beter is gevisualiseerd, dichtschroei je het vat.
OPMERKING: Dit wordt de schedezweeftechniek genoemd. - Irrigeer de holte totdat hemostase is bereikt
- Oefen druk uit met behulp van het uiteinde van de mantel als pure irrigatie niet werkt.
- Gebruik bipolaire cautery als de vorige twee methoden niet werken.
- Aspirateer eventuele resterende hematoom langs de zijkanten of in de spleten van de holte.
OPMERKING: Deze stap wordt gemakkelijker zodra de bloedende vaten zijn aangepakt, waardoor een duidelijke visualisatie mogelijk is.
- Als kleine bloedende vaten moeilijk te visualiseren zijn, richt dan een consistente stroom van irrigatie naar het vat door onmiddellijk met de schede over de bloedingsplaats te zweven en de scoop terug te trekken van de punt. Zodra het vat beter is gevisualiseerd, dichtschroei je het vat.
- Zorg ervoor dat de holte is ontruimd van alle zichtbare hematomen en bloedende vaten.
OPMERKING: Als er een dunne laag vers stolsel is van intraoperatieve bloedingen, pas dan op voor het veroorzaken van meer bloedingen in de poging tot aspiratie van deze dunne laag vers bloed. Aspirateer zachtjes of laat het verse bloed op zijn plaats. Het onderscheiden van stolsels van de spouwmuur is een grote uitdaging in de procedure.
7. Beoordeling en afsluiting
- Trek de endoscoop en schede langzaam terug, met de endoscoop aan de punt van de schede om de traktaatwanden bij het verlaten te onderzoeken om te controleren op extra bloedingen.
OPMERKING: Sommige operators hebben gepleit voor het infunderen van trombine in de holte op dit punt, hetzij door trombine rechtstreeks aan de irrigatievloeistof toe te voegen of door gelatine gemengd met trombine via de endoscoop te injecteren. Dit is een redelijke optie, maar het injecteren van gelatine gemengd met trombine zal echografie onmogelijk maken. - Gebruik echografie van braamgaten om te beoordelen op resthematoom of actieve bloedingen.
OPMERKING: Echografie is nuttig voor het wegnemen van twijfel over twijfelachtige regio's en voor het detecteren van grote gebieden van resthematoom die mogelijk zijn gemist onder directe visualisatie. - Voer een intraoperatieve Dyna-CT-scan uit indien beschikbaar om de mate van evacuatie te evalueren.
OPMERKING: Het doel van de procedure is om ten minste 80% evacuatie te verkrijgen. Als er meer dan 20% van het hematoom overblijft, start u fase 2 van de evacuatie opnieuw voordat u doorgaat met de volgende stappen. - Breng hemostatisch gelschuim aan in het braamgat over het oppervlak van de hersenen.
- Bedek de craniectomie met een titaniumplaat en zet deze vast met titanium schroeven.
- Sluit de galea en subcutane lagen met behulp van 3-0 polyglactine 910 hechtingen.
- Sluit de huid met 4-0 poliglycapron 25 subcuticulaire hechtingen, gevolgd door chirurgische tapestrips voor huidsluiting.
Representative Results
De SCUBA-evacuatietechniek is beschreven bij 47 patiënten die endoscopische ICH-evacuatie ondergingen tussen december 2015 en september 2017. Het gemiddelde preoperatieve ICH-volume werd gerapporteerd als 42,6 cm3 (standaarddeviatie = 29,7 cm3;gemiddeld postoperatief ICH-volume = 4,2 cm3,SD 6,6 cm3),wat resulteerde in een gemiddelde evacuatiesnelheid van 88,2% (SD 20,8%)(tabel 1). Een voorbeeld van preoperatieve en postoperatieve CT-scans is weergegeven in figuur 1. In 23 (48,9%) gevallen werden actieve bloedende vaten gedetecteerd en in 12 (52,2%) van deze gevallen kwamen bloedingen uit meer dan één vat(tabel 2). Bloedingen werden aangepakt met behulp van irrigatie alleen in 5 gevallen (10,6%) en elektrocauterie in 18 gevallen (38,3%)(tabel 2). Postoperatieve bloedingen werden geïsoleerd tot slechts één geval (2,1%) waarin de routinematige ct van het hoofd op postoperatieve dag 1 aantoonde dat de evacuatieholte opnieuw was gevuld met bloedingen die afkomstig leken te zijn van een oppervlakkig galeaal vat dat bloedde in het toegangskanaal en de holte(tabel 2). Het onderzoek van deze patiënt verslechterde niet en hij had geen extra operatie nodig.
Figuur 1: CT-scans. (A) Preoperatieve CT-hoofdopname toont een grote rechter basale gangliabloeding. (B)CT-hoofdbeeld uitgevoerd op postoperatieve dag 1 toont bijna volledige evacuatie van het hematoom. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Veranderlijk | Bedoelen | Standaarddeviatie |
| Preoperatief volume | 42.6 | 29.7 |
| Postoperatief volume | 4.2 | 6.6 |
| Evacuatiepercentage | 88.2% | 20.8% |
Tabel 1: Evacuatiegegevens. ICH-volumes en evacuatiesnelheden voor de SCUBA-procedure.
| Veranderlijk | Getal | Procent |
| Totaal aantal patiënten | 47 | - |
| Actieve bloeding geïdentificeerd | 23 | 48.9% |
| Enkele schepen | 11 | 23.4% |
| Meerdere schepen | 12 | 25.5% |
| Irrigatie | 5 | 10.6% |
| Elektrocauterie | 18 | 38.3% |
| Postoperatieve bloeding | 1 | 2.1% |
Tabel 2: Operationele details. Operatieve details (met name bloedende vaten) die tijdens de SCUBA-procedure worden aangetroffen.
Discussion
Er zijn verschillende operationele best practices om te leren en te implementeren tijdens endoscopische ICH-evacuatie. Eerst en vooral is het van cruciaal belang om verstoring van hersenweefsel waar mogelijk te minimaliseren. Dit bereiken begint met het optimaliseren van het chirurgische traject, zodat de schede de kortst mogelijke loop doorkruist en tegelijkertijd welsprekende structuren vermijdt. Voor supratentoriale ICH omvatten welsprekende structuren het aanvullende motorische gebied, primaire motorische en sensorische cortices, linker superieure temporale en hoekige gyri en primaire visuele cortex. Bovendien moet het traject worden uitgelijnd met de lengteas van het hematoom. De voordelen van deze strategie omvatten het maximaliseren van de visualisatie van de holte, het minimaliseren van koppelkracht op de hersenen naast het toegangskanaal, het vergroten van de kans om de uitersten van de holte te kunnen bekijken en het creëren van de kortst mogelijke baan naar het stolsel, waardoor hersentrauma wordt geminimaliseerd.
Naast het minimaliseren van verstoring van hersenweefsel, is het ook belangrijk om vervorming van de hematoomholte te minimaliseren. Aspiratie in een afgesloten holte kan elastische hersenmaterie net zo vervormen als drukkrachten met gelijke schade. Om dit te voorkomen, moet de zuigkracht op het minimaal mogelijke niveau zijn dat nodig is voor effectieve bloedstolselaspiratie. Dit is vooral belangrijk als de punt van de toverstok voorbij de punt van de schede is. De enige keer dat de zuigkracht hoog moet zijn, is tijdens fase 1, wanneer de punt in direct contact staat met het stolsel. De zuigkracht moet afnemen naarmate de procedure vordert.
Ongunstige uitkomsten zijn gemeld wanneer irrigatie tijdens een endoscopische intraventriculaire hematoomevacuatie leidt tot verhoogde intracraniale druk16. De SCUBA-procedure voorkomt dit door het hematoom in fase 1 te evacueren, waardoor de druk in de holte afneemt, en vervolgens te irrigeren in fase 2. In fase 2 heeft de endoscoop een tweede toegangspoort die irrigatie-uitstroom mogelijk maakt, waardoor overdrijting van de hematoomholte en verhoogde intracavitaire druk worden vermeden. Bovendien vormen de schede en het kanaal geen waterdichte afdichting en gaat er irrigatievloeistof verloren rond de schede.
Het bereiken en onderhouden van hemostase tijdens fase 2 is een cruciale vereiste voor een succesvolle SCUBA-evacuatie. Het is belangrijk om elke wand van de holte zorgvuldig te controleren op bloedende vaten en deze dienovereenkomstig aan te pakken met continue irrigatie of bipolaire cautery. Het bereiken van een perfecte hemostase zorgt ervoor dat er een minimaal risico is op postoperatieve re-bloedingen.
Aangezien duidelijke, directe visualisatie van het resterende hematoom in de holte mogelijk niet altijd mogelijk is tijdens de procedure, is het een beste praktijk om de evacuatie te controleren met intraoperatieve beeldvorming na fase 2. Er zijn verschillende gevallen geweest waarin direct endoscopisch onderzoek suggereerde dat de holte helder was, maar resterend hematoom werd gedetecteerd op intraoperatieve echografie of DYNA CT, wat leidde tot een andere pas met de schede in de holte en extra hematoomevacuatie.
In dit vroege stadium van de ontwikkeling van deze procedure is er sterk genoeg bewijs om te suggereren wat de ondergrens van evacuatiepercentage van het resterende stolselvolume zou moeten zijn. Hoewel er momenteel geen studies zijn die de resultaten voor endoscopische procedure-evacuatiepercentages evalueren, suggereren diermodellen en de MISTIE-studie dat verhoogde evacuatie de voorkeur heeft9. Bij ICH-geïnduceerde muizen hadden moleculen in het bloed zoals ijzer een toxisch effect op het omliggende hersenweefsel, terwijl ijzerchelatoren de schade verminderden17. Uit de MISTIE II-studie bleek dat het perihematomale oedeemvolume het kleinst was wanneer het evacuatiepercentage hoger was dan 65%, groter wanneer het evacuatiepercentage varieerde van 20-65% en het grootst wanneer het evacuatiepercentage minder dan 20% was18. Deze gegevens suggereren ook dat de uitkomst kan verbeteren met een hoger evacuatiepercentage, maar de studie was niet mogelijk om dit kenmerk te beoordelen. De MISTIE fase III, ENRICH, INVEST en/of MIND studies kunnen licht werpen op deze vraag.
Een gebied dat nog moet worden opgelost, is het tijdschema van de procedure. Veel protocollen pleiten voor evacuatie binnen 72 uur en na een stabiliteitsscan van 6 uur om ervoor te zorgen dat het hematoom stabiel is. Veel artsen kiezen voor deze manier van handelen, omdat een kleine studie uit 2004 complicaties, herbloedingen en slechte resultaten meldde bij een kleine reeks patiënten die craniotomie ondergingen voor ultravroege chirurgie19. Meer recente studies over minimaal invasieve endoscopische evacuatie hebben goede resultaten gemeld met ultravroege evacuatie20,21. Manuscripten die endoscopische evacuatie melden, suggereren dat bloedingen identificeerbaar en controleerbaar zijn bij ultravroege evacuaties. Het ENRICH-onderzoeksprotocol vereist evacuatie binnen 24 uur na ictus en vereist geen stabiliteitsscan. Ultra-vroege chirurgie kan in de toekomst een optie zijn, maar aanvullende studies zijn nodig om de risico's en voordelen van ultra-vroege evacuatie te beoordelen.
De SCUBA-procedure is een minimaal invasieve intracerebrale bloedingsevacuatietechniek waarbij een endoscoop wordt gebruikt met behulp van een aspiratiesysteem. Voorlopig bewijs suggereert dat de SCUBA-techniek veilig en betrouwbaar kan worden uitgevoerd, wat resulteert in een hoog evacuatiepercentage. Verdere studies zijn nodig om de impact van deze procedure op functionele uitkomsten te beoordelen.
Disclosures
Christopher Kellner ontving een educatieve beurs van Penumbra voor een CME-cursus om endoscopische minimaal invasieve intracerebrale bloedingsevacuatie te onderwijzen. J Mocco is een co-hoofdonderzoeker van de INVEST-studie, een haalbaarheidsstudie om endoscopische minimaal invasieve intracerebrale bloedingsevacuatie gefinancierd door Penumbra te evalueren. J Mocco is investeerder en consultant voor Rebound Therapeutics.
Acknowledgments
Dit onderzoek werd mede ondersteund door een beurs van Arminio en Lucyna Fraga en een beurs van de heer en mevrouw Durkovic.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
References
- van Asch, C. J. J., Luitse, M. J. A., Rinkel, G. J. E., vander Tweel, I., Algra, A., Klijn, C. J. M. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 9 (2), 167-176 (2010).
- Qureshi, A. I., Mendelow, A. D., Hanley, D. F. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 373 (9675), 1632-1644 (2009).
- Aguilar, M. I., Freeman, W. D. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Seminars in Neurology. 30 (5), 555-564 (2010).
- Broderick, J., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 116 (16), 391-413 (2007).
- Caceres, J. A., Goldstein, J. N. Intracranial hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (3), 771-794 (2012).
- Poon, M. T. C., Fonville, A. F., Al-Shahi Salman, R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 85 (6), 660-667 (2014).
- Mendelow, A. D., Gregson, B. A., Rowan, E. N., Murray, G. D., Gholkar, A., Mitchell, P. M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 382 (9890), 397-408 (2013).
- Mendelow, A. D., et al. Early surgery versus. initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Neurology. 365 (9457), 387-397 (2005).
- Hanley, D. F., et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology. 15 (12), 1228-1237 (2016).
- Wang, W. -Z., et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. International Journal of Stroke. 4 (1), 11-16 (2009).
- Fiorella, D., Arthur, A. S., Mocco, J. D. The INVEST Trial: A Randomized, Controlled Trial to Investigate the Safety and Efficacy of Image-Guided Minimally Invasive Endoscopic Surgery With Apollo vs .... Neurosurgery. , (2016).
- Fiorella, D., Arthur, A., Bain, M., Mocco, J. Minimally Invasive Surgery for Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage: Rationale, Review of Existing Data and Emerging Technologies. Stroke. 47 (5), 1399-1406 (2016).
- Kellner, C. P., et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2018).
- Chartrain, A. G., et al. A review and comparison of three neuronavigation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2017).
- Turk, A. S., et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 6 (4), 260-264 (2014).
- Trnovec, S., Halatsch, M. -E., Putz, M., Behnke-Mursch, J., Mursch, K. Irrigation can cause prolonged intracranial pressure elevations during endoscopic treatment of intraventricular haematomas. British Journal of Neurosurgery. 26 (2), 247-251 (2012).
- Wu, H., Wu, T., Xu, X., Wang, J., Wang, J. Iron toxicity in mice with collagenase-induced intracerebral hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 31 (5), 1243-1250 (2011).
- Mould, W. A., et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 44 (3), 627-634 (2013).
- Morgenstern, L. B., Demchuk, A. M., Kim, D. H., Frankowski, R. F., Grotta, J. C. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 56 (10), 1294-1299 (2001).
- Nishihara, T., et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocritical Care. 2 (1), 67-74 (2005).
- Nagasaka, T., Inao, S., Ikeda, H., Tsugeno, M., Okamoto, T. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma. Acta Neurochirurgica. 150 (7), 685-690 (2008).
