Summary
מאמר זה מפרט את הפרוטוקול הכירורגי לפינוי דימום תוך-מוחי אנדוסקופי זעיר פולשני באמצעות טכניקת SCUBA.
Abstract
דימום תוך מוחי (ICH) הוא תת-סוג של שבץ עם תמותה גבוהה ותוצאות תפקודיות גרועות, בעיקר משום שאין אפשרויות טיפול מבוססות ראיות לתהליך המחלה ההרסני הזה. בעשור האחרון צצו מספר ניתוחים זעיר פולשניים כדי לטפל בנושא זה, שאחד מהם הוא פינוי אנדוסקופי. שאיפת דם תת-מימית סטריאוטקטית (SCUBA) היא טכניקת פינוי אנדוסקופית חדשנית המבוצעת בחלל מלא בנוזלים באמצעות מערכת שאיפה כדי לספק מידה נוספת של חופש במהלך ההליך. הליך SCUBA משתמש במכשיר יניקה, אנדוסקופ ונדן ומחולק לשני שלבים. השלב הראשון כרוך בשאיפה מקסימלית והשקיה מינימלית כדי להפחית את נטל קריש הדם. השלב השני כרוך בהגברת ההשקיה לנראות, הפחתת כוח השאיפה לשאיפה ממוקדת מבלי להפריע לקיר החלל, וצרבת כל כלי הדימום. באמצעות האנדוסקופ ואת שרביט השאיפה, טכניקה זו שואפת למקסם את פינוי שטף דם תוך מזעור נזק משני למוח שמסביב. היתרונות של טכניקת SCUBA כוללים שימוש במעטפת אנדוסקופית בפרופיל נמוך הממזערת את ההפרעה למוח ואת ההדמיה המשופרת עם חלל מלא נוזלים ולא אחד מלא אוויר.
Introduction
דימום תוך מוחי הוא דימום המתרחש בפרנצ'ימה במוח והוא תת הסוג ההרסני ביותר של שבץ במונחים של תמותה ונכות. השכיחות העולמית של ICH היא כ 24.6 לכל 100,000 אנשים, עם 40,000 עד 67,000 מקרים המתרחשים מדי שנה בארה"ב1,2. דימום תוך מוחי הוא מצב חירום רפואי הדורש אבחון וניהול מהירים. מבחינה היסטורית, התוצאות היו עגומות, עם שיעורי תמותה של 40% בחודש אחד, 51-54% בשנה אחת, ו 71% ב 5 שנים3,4,5,6. סיבה מרכזית לאבחנה כה ירודה היא שאין טיפולים מבוססי ראיות לתהליך המחלה. ניסויים קליניים קודמים (STICH I ו- II) לא הראו תוצאות משופרות לניתוח בהשוואה לניהול רפואי שמרני7,8. ההשערה המוצעת לכישלון של גולגולת היא כי כל תועלת שנצבר מפינוי הקריש עולה על ידי טראומה מוחית נרחבת שנגרמה על ידי האופי ה פולשני של ההליך. כתוצאה מכך, בעשור האחרון פותחו מספר טכניקות זעיר פולשניות כדי לנסות לפתור בעיה זו, כל אחת עם יתרונות וחסרונות. ניתן לקבץ את הטכניקות לשתי קטגוריות: שאיפה סטריאואטקטית עם תרומבוליזה ופינוי פעיל. הראשון כרוך בשאיפה של הקריש דרך חור בר, מתן חומר תרומבוליטי, וניקוז קריש שאריות דרך קטטר על פני תקופה של כמה ימים. טכניקה זו נבדקת כעת בניסוי הקליני MISTIE ומשמשת רופאים בסין עם מחט קרניופונקטור YL-19,10. פינוי פעיל, לעומת זאת, כרוך בשאיפה של כל הקריש בהליך אחד ללא צורך בצנתר מתיש.
מספר ניסויים קליניים מתבצעים גם עבור טכניקה זו, כולל ENRICH, אשר משתמש במערכת NICO BrainPath לפינוי טרנס-סולקלי בסיוע אנדופורט; ניסוי INVEST11, שהוא מחקר היתכנות זרוע אחת באמצעות פנומברה אפולו או מערכות ארטמיס לפינוי אנדוסקופי; וניסוי MIND, שהוא ניסוי קליני אקראי רב מרכזי בהערכת פינוי אנדוסקופי באמצעות מכשיר ארטמיס. פינוי אנדוסקופי הוא טכניקה מבטיחה כי יש לו את ערוץ העבודה בפרופיל הנמוך ביותר כדי למזער את טראומת המוח12. מאמר זה מתאר טכניקה אנדוסקופית ספציפית המתוארת כשאיפה דם תת-מימית סטריאוטקטית ICH (SCUBA)13. השלב הראשון מתמקד בהתפרקות ההמטומה באמצעות שאיפה מקסימלית תוך כדי עבודה בסוף הנדן. השלב השני משתמש בשיעור השקיה גבוה כדי לשאוף קרישי דם שיורית לצרוב כל כלי דימום באופן ממוקד מאוד.
ישנם שלושה מכשירים המשמשים בהליך SCUBA: נדן (6.33 מ"מ), אנדוסקופ ומערכת שאיפה. מערכת השאיפה מורכבת משביט כירורגי (2.6 מ"מ) שנועד להתאים לערוץ העבודה של אנדוסקופ, אשר מוכנס לתוך הנדן. השרביט מסוגל לשאוף, ועם לחיצה על כפתור על הידית, morcellation. רכיב ההסמכה של המכשיר הוא ממתק מסתובב בקצה צינור היניקה שמסתובב עם ההפעלה. היניקה מופעלת על ידי כיסוי החור באגודל על הידית, ואת המציע מופעל על ידי לחיצה בחוזקה על הכפתור. הפעלת יניקה בהקשר זה דומה למכשירי יניקה נוירוכירורגיים נפוצים.
Protocol
לפני ביצוע פרוטוקול זה התקבלו האישור המוסדי הנדרש והסכמת המטופל. כל ההליכים אושרו על ידי בית החולים הר סיני.
1. קריטריוני הכללה
- כלול חולים העומדים בכל הקריטריונים הבאים: גיל > 18 שנים, סולם רנקין (mRS) שעבר שינוי בסיסי (mRS) < 4, הצגת סולם תרדמת גלזגו (GCS) > 4, הצגת סולם שבץ NIH (NIHSS) ≥ 6, הופעת סימפטום < 24 שעות לפני סריקת CT ראשונית (פינוי ICH פולשני מינימלי יכול להתבצע תוך 72 שעות של ictus), מיקום supratentorial של ICH, נפח ICH > 20 ס"מ3, יציבות בנפח ICH נמדד על שתי סריקות CT 6 שעות זה מזה, לחץ דם סיסטולי נשלט כדי < 160 מ"מ ל'ג למשך 6 שעות לפחות לפני הניתוח.
2. קריטריוני אי-הכללה
- לא לכלול חולים העומדים באחד או יותר מהקריטריונים הבאים: סריקת CT מדגימה הרחבת הדימום; סימן ספוט בהדמיית CTA; נגע שבבית, לא מאובטח (למשל, מום עורקי, מפרצת, גידול); המרה מדממת של שבץ איסכמי חריף; מיקום אינפרא-נטורי של ICH; דימום תוך חדרי גדול הדורש טיפול כתוצאה של השפעה המונית או שינוי; הרחבת הדימום אל תוך המברך האמצעי; דרישה מוחלטת לאי-קרישה ארוכת טווח; קואגלופתיה; ספירת טסיות < 100,000 תאים/מ"מ3; > 1.4; זמן thromboplastin חלקי מופעל מוגברת (aPTT); הצגת GCS < 4, סיכון גבוה לשבץ איסכמי; הצורך המתהווה בהפחתת לחץ כירורגית; חוסר יכולת לתת הסכמה להליך; בהריון, הנקה, או מציג בדיקת הריון חיובית; עדות לזיהום פעיל; או כל מחלה או מצב תחלואה שצפויים לסכן את ההישרדות.
3. מיצוב ותכנון
- מתן הרדמה כללית למטופל בטכניקות סטנדרטיות.
- לשמור על תנאים סטריליים לאורך כל ההליך על ידי הכנת העור באופן סטרילי ווילונות את האזור הכירורגי.
- תכנן את מסלול הפינוי באמצעות הדמיה נפחית לפני הניתוח כדי למתוח קו לאורך הציר הארוך של ההמטומה אל פני השטח החיצוניים של הגולגולת, כך שקצה הנדן יישב 1 עד 2 ס"מ מהקצה הדיסטלי של שטף ההמטומה.
הערה: דברים חשובים שיש לזכור בעת תכנון המסלול הם למזער את ההפרעה לרקמת המוח (במיוחד מבנים רהוטים) ולהימנע מכל כלי ים הנראה בהדמיה לא פולשנית. תכנון מסלול מתבצע בתוכנת ניווט סטריאו-אקטיבית, המשתנה לפי מוסד. השוואה בין מערכות ניווט נפוצות בפינוי ICH זמינה בספרות הרפואית14. - מניחים את המטופל במצב האנטומי הנכון בהתאם למיקום שטף דם.
הערה: רוב המקרים (80%) מבוצעים על-ידי supine, ומיעוטם מבוצעים (15%) או על-ידי כיסוי הראש (5%).
4. פתיחה
- הפוך 2 ס"מ ליניארי, חבטה אופקית לאורך העור בתוך קמט עור טבעי.
- פתח את הגולגולת עם קרניקטום בקוטר 1 עד 1.2 ס"מ באמצעות מקדחה במהירות גבוהה עם בר חיתוך 5 מ"מ. נסה ליישר את כריתת הקרניקט עם הציר הארוך של ההמטומה, אך הימנע ממבנים בקו האמצע וטריטוריות מוח רהוטות.
הערה: ניקב גדול מהנדרש, במיוחד אם הפגם הוא על המצח. - אם המסלול אינו מאונך לחלוטין לגולגולת, לקדוח גליל בעצם לאורך המסלול המתוכנן כדי להבטיח ניידות אופטימלית של הנדן והאנדוסקופ בתוך קרניקטומיה, אבל להיות מודעים לכך הצומת עם הדורה לא יהיה מאונך.
- השתמש שעוות עצם, קצף ג'ל תרומבין, ו cautery דו קוטבי כדי להשיג hemostasis.
- לדמיין את שטף דם הבסיסי באמצעות אולטרסאונד כדי לאשר את גודלו ואת המיקום שלה.
הערה: איכות אולטרסאונד היא הגבוהה ביותר באמצעות מתמר חור בר בשדה רטוב לפני durotomy. - פתחו את הדורה בצורה צליבה וצרבו את עלי הדורל עד למרחק של מילימטר מקצה העצם.
הערה: הימנע ורידים גדולים או עורקים. - יש לבלום את פיא מאטר 1 ס"מ עם להב מס' 11 לפני הצרוב. אם משיגים ביופסיה במוח, זה הזמן האידיאלי. השתמש במלקחיים סרטניים או בקצה הכוס של מכשיר Penfield 1. הימנע צריבה עד הביופסיה מתקבלת.
- לצרוב את החתירה pial ואת קליפת המוח הבסיסית עם צרוב דו קוטבי.
5. פינוי שלב 1
- הכנס את נדן המציג לאורך המסלול המתוכנן עם סגנון ניווט הממוקם בתוך הנדן. הסגנון מספק משוב חי על מיקום הקצה.
הערה: בהתחשב בגודל הקטן של קרניקטומיה 1 ס"מ, גישה "טרנס-סולקלי" היא לעתים קרובות לא אפשרי; לכן, הפיא הוא חרות ונכנס בחלל שאינו כלי דם מיד מתחת לכריתת הגרון. - אם הקריש סיבי במיוחד ונתקלים בהתנגדות, לבצע התאמה קלה למעטפת כדי להגיע לנקודת היעד.
- הסר את המציג ואת גשושית הניווט ברגע נקודת היעד הוא הגיע, 1-2 ס"מ מן הקצה הדיסטלי של שטף דם.
הערה: מפעילים מסוימים מעדיפים להשתמש בניווט סטריאוטקטי הרשום על האנדוסקופ ולא במציג הנדן לניווט רציף. - שים לב למיקום הנדן על ידי סימון אותו ברמת העור.
הערה: אם הלחץ בתוך שטף הדם גבוה, נוזל עשוי לזרום מתוך הנדן במהלך שלב זה. - הכן את האנדוסקופ על-ידי הפעלת ההגדרות המועדפות, כולל איזון לבן, בהירות, סינון ועוצמת אור.
- חברו את צינורות ההשקיה משקית תמיסת מלח 2 ליטר בגובה הכתף ליציאת העבודה השמאלית, והגדירו את קצב הזרימה לכ-25% על האנדוסקופ. פתח את היציאה הימנית של האנדוסקופ כל הדרך, ומאפשר יציאה של נוזל השקיה.
- הכנס את האנדוסקופ לתוך הנדן. הכנס את השרביט בתוך ערוץ העבודה של האנדוסקופ והחזק את השרביט ביד הדומיננטית.
הערה: עבור שלב זה של ההליך, לשמור על אנדוסקופ שרביט בתוך סוף הנדן, כ 0.5 עד 2 ס"מ מסוף הנדן. - השתמש באצבע המצביע כדי לאגור את המרחק בין אנדוסקופ לידית השרביט כדי לשמור על מודעות מתמדת למיקום קצה ההתקן בתוך הנדן.
- הגדר את עוצמת היניקה של מערכת השאיפה ל -100% והגדר את קצב זרימת ההשקיה לנמוך (~ 25%).
- שאפו כל שטף דם נוזלי המציג את עצמו בסוף הנדן תוך שמירה על השרביט בתוך 1 ס"מ דיסטל של הנדן.
הערה: כמו שטף המטומה הוא שאיפה, החלל יקרוס פנימה בשל אפקט המסה מופחתת. השקיה מתמדת שומרת על מבנה החלל בשלב 2 של הפינוי. - אם נתקל קריש מוצק שאינו שואף עם יניקה לבד, להפעיל את bident בתוך השרביט כדי לעכל את הקריש.
- אם חתיכת קריש דם גדולה מדי או סיבית לשאיבה ונצמדת לקצה השרביט, הסיג את כל האנדוסקופ והשטווח יחד עם קריש הדם, תוך הקפדה לא להוציא את הקריש מהטלטה.
הערה: זה נקרא ADAPT (טכניקת מעבר ראשון שאיפה ישירה), בהתייחסו לתרגול של הסרת פקקת תוך וסקולרית במהלך כריתת פקקת עבור שבץ איסכמי חריף15. - אם חתיכת הקריש גדולה במיוחד עם כמוסה סיבית ושתי הטכניקות הקודמות אינן פועלות, השתמש בערוץ העבודה של האנדוסקופ כיניקה נוספת.
- כדי להשיג זאת, לצרף יניקה כירורגית קונבנציונלית ליציאת האנדוסקופ השנייה (בדרך כלל מסלול תזרים ההשקיה) עם השסתום סגור אך מוכן להפעלה. צייר את חתיכת קריש הגדולה לסוף הנדן באמצעות השרביט. סגור את יציאת זרימת ההשקיה ופתח את יציאת היציאה החוצה כדי להפעיל יניקה כירורגית מקסימלית. הקריש תקוע כעת על קצה השרביט, האנדוסקופ והמעטפת. הסר את השרביט, אנדוסקופ, נדן, וקריש יחד.
הערה: זה נקרא טכניקת הסתגלות כפולה.
- כדי להשיג זאת, לצרף יניקה כירורגית קונבנציונלית ליציאת האנדוסקופ השנייה (בדרך כלל מסלול תזרים ההשקיה) עם השסתום סגור אך מוכן להפעלה. צייר את חתיכת קריש הגדולה לסוף הנדן באמצעות השרביט. סגור את יציאת זרימת ההשקיה ופתח את יציאת היציאה החוצה כדי להפעיל יניקה כירורגית מקסימלית. הקריש תקוע כעת על קצה השרביט, האנדוסקופ והמעטפת. הסר את השרביט, אנדוסקופ, נדן, וקריש יחד.
- אם לקריש יש כמוסה סיבית וקשה להפריד אותו מרקמת המוח, השתמש בקצה הנדן כמפיץ קהה.
הערה: זה נקרא טכניקת ניתוח הנדן. - לאחר שאיפה, לחקור את החלל באותו עומק על ידי סיבוב עדין של הנדן לרוחב עד שלא נשאר קריש שיורית בעומק זה.
- משכו את הנדן 1 ס"מ וחזרו על שלבי השאיפה של שלב 1 עד הנדן מגיע לקיר הפרוקסימלי של החלל.
6. פינוי שלב 2
- להקטין את היניקה של השרביט ל 25% ולהגדיל את ההשקיה ל 100% כדי לשפר את הראות בחלל. לחקור שטף דם שיורית ולזהות עורקים מדממים.
הערה: בשלב זה, זה קריטי כדי למזער את כוחות היניקה על רקמת המוח pericavity. - שאפו כל שטף דם שיורית בצורה ממוקדת עם כוח שאיפה נמוך, דואג לא לפגוע בחומר המוחי המקיף אשר יכול לגרום לדימום נוסף או לגרום טראומה לקיר החלל.
הערה: מוצרי דם עשויים בתחילה להפריע ויזואליזציה אופטימלית אבל החלל יתבהר עם המטופל, השקיה מתמשכת. אם החלל אינו מנקה, לזהות ולצרב את כלי הדימום. - נטר עבור כל כלי דימום וטפל בהם בהתאם עם השלבים הבאים:
- אם כלי דימום קטנים מאתגרים לדמיין, לכוון זרימה עקבית של השקיה לכיוון כלי השיט על ידי ריחוף מיד מעל אתר הדימום עם הנדן ומשיכת היקף בחזרה מהקצה. ברגע שהחללית תדמיין טוב יותר, תצרב את הכלי.
הערה: זה נקרא טכניקת ריחוף נדן. - להשקות את החלל עד להמוסטזיס מושגת
- החל לחץ באמצעות סוף הנדן אם השקיה טהורה אינה פועלת.
- השתמש שעבוד דו קוטבי אם שתי השיטות הקודמות אינן פועלות.
- שאפו כל שטף דם שיורית לאורך הצדדים או בסדקים של החלל.
הערה: שלב זה הופך להיות קל יותר לאחר כלי הדימום מטופלים, המאפשר הדמיה ברורה.
- אם כלי דימום קטנים מאתגרים לדמיין, לכוון זרימה עקבית של השקיה לכיוון כלי השיט על ידי ריחוף מיד מעל אתר הדימום עם הנדן ומשיכת היקף בחזרה מהקצה. ברגע שהחללית תדמיין טוב יותר, תצרב את הכלי.
- ודא כי החלל מנוקה מכל שטף הדם הנראה וכלי הדם המדממים.
הערה: אם יש שכבה דקה של קריש טרי מדימום תוך הניתוח, היזהרו גרימת דימום נוסף בניסיון השאיפה של ציפוי דק זה של דם טרי. שאפו בעדינות או השאירו את הדם הטרי במקומו. הבחנה קרישי דם מקיר החלל הוא אתגר גדול בהליך.
7. הערכה וסגירה
- משוך את האנדוסקופ ואת הנדן לאט, עם האנדוסקופ בקצה הנדן כדי לבחון את קירות העלון ביציאה כדי לפקח על דימום נוסף.
הערה: מפעילים מסוימים דגלו החדרת תרומבין לתוך החלל בשלב זה, או על ידי הוספת תרומבין ישירות לנוזל ההשקיה או על ידי הזרקת ג'לטין מעורבב עם תרומבין דרך אנדוסקופ. זוהי אפשרות סבירה, אבל הזרקת ג'לטין מעורבב עם תרומבין יהפוך הדמיית אולטרסאונד בלתי אפשרי. - השתמש אולטרסאונד חור בר כדי להעריך שטף דם שיורית או דימום פעיל.
הערה: אולטראסאונד שימושי ליישוב ספק לגבי אזורים מפוקפקים, כמו גם זיהוי אזורים גדולים של שטף דם שיורית כי ייתכן שהוחמץ תחת ויזואליזציה ישירה. - בצע סריקת דיינה-CT תוך ניתוחית אם היא זמינה להערכת מידת הפינוי.
הערה: מטרת ההליך היא להשיג לפחות 80% פינוי. אם נותרו יותר מ-20% מההמטומה, הפעל מחדש את שלב 2 של הפינוי לפני שתמשיך לשלבים הבאים. - החל קצף ג'ל hemostatic בחור בר על פני השטח של המוח.
- מכסים את כריתת הקרניקט באמצעות צלחת טיטניום ומאבטחים אותה באמצעות ברגי טיטניום.
- סגור את הגליאה ואת השכבות התת עוריות באמצעות 3-0 פוליגלקטין 910 תפרים.
- סגור את העור באמצעות 4-0 poliglycaprone 25 תפרים subcuticular, ואחריו רצועות סרט כירורגי סגירת העור.
Representative Results
טכניקת הפינוי של SCUBA תוארה ב-47 מטופלים שעברו פינוי אנדוסקופי של ICH בין דצמבר 2015 לספטמבר 2017. נפח ICH טרום ניתוחי ממוצע דווח כ 42.6 ס"מ3 (סטיית תקן = 29.7 ס"מ3; ממוצע ICH לאחר הניתוח נפח = 4.2 ס"מ3, SD 6.6 ס"מ3),וכתוצאה מכך שיעור פינוי ממוצע של 88.2% (SD 20.8%)(טבלה 1). דוגמה לסריקות CT טרום ניתוחיות ולאחר ניתוח מוצגות באיור 1. ב-23 (48.9%) מקרים זוהו כלי דם פעילים, וב-12 (52.2%) מהמקרים הללו, דימום נבע מיותר מכלי שיט אחד(לוח 2). הדימום טופל באמצעות השקיה בלבד ב-5 מקרים (10.6%) ובאלקטרו-קטר ב-18 מקרים (38.3%)(לוח 2). דימום לאחר הניתוח היה מבודד רק למקרה אחד (2.1%) שבו CT הראש השגרתי שבוצע ביום שלאחר הניתוח 1 הוכיח כי חלל הפינוי התמלא מחדש בדימום שנראה שמקורו בכלי סערה שטחי דימום לתוך דרכי הגישה וחלל(טבלה 2). הבדיקה של מטופל זה לא החמירה, והוא לא נזקק לניתוח נוסף.
איור 1: סריקות CT. (A)תמונת ראש CT טרום ניתוחית מדגימה דימום גרעיני בזאלי ימני גדול. (B)תמונת ראש CT שבוצעה ביום שלאחר הניתוח 1 מדגימה פינוי כמעט מלא של שטף ההמטומה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
| משתנה | התכוון | סטיית תקן |
| אמצעי אחסון לפני הניתוח | 42.6 | 29.7 |
| אמצעי אחסון לאחר הניתוח | 4.2 | 6.6 |
| אחוז פינוי | 88.2% | 20.8% |
טבלה 1: פרטי פינוי. נפחי ICH ושיעורי פינוי להליך SCUBA.
| משתנה | מספר | אחוז |
| סה"כ חולים | 47 | - |
| זוהה דימום פעיל | 23 | 48.9% |
| כלי שיט בודדים | 11 | 23.4% |
| כלי שיט מרובים | 12 | 25.5% |
| השקיה | 5 | 10.6% |
| אלקטרו-קטרים | 18 | 38.3% |
| דימום לאחר הניתוח | 1 | 2.1% |
טבלה 2: פרטים אופרטיביים. פרטים אופרטיביים (במיוחד כלי דימום) נתקלו במהלך הליך SCUBA.
Discussion
ישנן מספר שיטות עבודה מומלצות אופרטיביות ללמוד וליישם במהלך פינוי ICH אנדוסקופי. בראש ובראשונה, זה קריטי כדי למזער את ההפרעה לרקמת המוח במידת האפשר. ביצוע זה מתחיל באופטימיזציה של המסלול הכירורגי כך הנדן חוצה את המסלול הקצר ביותר האפשרי תוך הימנעות מבנים רהוטים. עבור ICH על-זמני, מבנים רהוטים כוללים את אזור המנוע המשלים, קורטיז מוטוריות ו חושיות ראשוניות, גירי טמפורלי וזוויתי מעולה שמאלי, וקליפת המוח החזותית העיקרית. בנוסף, המסלול צריך ליישר עם ציר האורך של ההמטומה. היתרונות של אסטרטגיה זו כוללים מקסום ההדמיה של החלל, מזעור כוח מומנט במוח הסמוך לדרכי הגישה, הגדלת הסבירות להיות מסוגל לראות את הקצוות של החלל, ויצירת המסלול הקצר ביותר האפשרי לקריש, ובכך למזער את הטראומה המוחית.
בנוסף למזעור הפרעה ברקמת המוח, חשוב גם למזער את העיוות של חלל המטומה. שאיפה בחלל סגור יכולה לעוות חומר מוחי אלסטי כמו כוחות דחיסה עם נזק שווה. כדי למנוע זאת, כוח היניקה צריך להיות ברמה המינימלית האפשרית הדרושה לשאיפה יעילה לקריש דם. זה חשוב במיוחד אם קצה השרביט מתקדם מעבר לקצה הנדן. הפעם היחידה כוח היניקה צריך להיות גבוה הוא במהלך שלב 1, כאשר הקצה נמצא במגע ישיר עם קריש. כוח היניקה צריך להקטין ככל שההליך מתקדם.
תוצאות שליליות דווחו כאשר השקיה במהלך פינוי שטף דם אנדוסקופי תוך חדרית מובילה ללחץ תוך גולגולתי מוגבר16. הליך SCUBA נמנע מכך על ידי פינוי שטף הדם בשלב 1, אשר מקטין את הלחץ בתוך החלל, ולאחר מכן השקיה בשלב 2. בשלב 2, לאנדוסקופ יש יציאת גישה שנייה המאפשרת תזרים השקיה, ובכך נמנעת מהתפכחות יתר של חלל ההמטומה ולחץ תפו"א גבוה. בנוסף, הנדן והפתית אינם יוצרים חותם אטום למים ונוזל ההשקיה הולך לאיבוד סביב הנדן.
השגת ושמירה על המוסטזיס במהלך שלב 2 היא דרישה מכרעת לפינוי מוצלח של SCUBA. חשוב לנטר בקפדנות כל קיר של החלל עבור כלי דימום ולטפל בהם בהתאם עם השקיה מתמשכת או צריבה דו קוטבית. השגת המוסטזיס מושלמת מבטיחה כי קיים סיכון מינימלי לדימום חוזר לאחר הניתוח.
מאז ברור, ויזואליזציה ישירה של שטף דם שיורית בתוך החלל לא תמיד יכול להיות אפשרי במהלך ההליך, זה עדיף לבדוק את הפינוי עם הדמיה תוך ניתוחית לאחר שלב 2. היו מספר מקרים שבהם בדיקה אנדוסקופית ישירה הציעה כי החלל היה ברור אבל שטף דם שיורית זוהתה על אולטרסאונד תוך ניתוחי או DYNA CT, מה שמוביל למעבר נוסף עם הנדן לתוך החלל ופינוי שטף דם נוסף.
בשלב מוקדם זה בהתפתחות הליך זה, יש ראיות חזקות מספיק כדי להציע מה הגבול התחתון של אחוז הפינוי של נפח קריש שיורית צריך להיות. למרות שאין כיום מחקרים המעריכים את התוצאות של אחוזי פינוי הליך אנדוסקופי, מודלים של בעלי חיים וניסוי MISTIE מצביעים על כך שפינוי מוגבר עדיףעל 9. בעכברים הנגרמים על ידי ICH, מולקולות בדם כגון ברזל השפיעו רעילות על רקמת המוח שמסביב, בעוד כלאטורים ברזל הפחית את הנזק17. משפט MISTIE II מצא כי נפח הצקת perihematomal היה הקטן ביותר כאשר אחוז הפינוי עלה על 65%, גדול יותר כאשר אחוז הפינוי נע בין 20-65%, והגדול ביותר כאשר אחוז הפינוי היה פחות מ -20%18. נתונים אלה מצביעים גם על כך שהתוצאה עשויה להשתפר עם אחוזי פינוי גבוהים יותר, אך המחקר לא היה מופעל להעריך תכונה זו. ניסויי MISTIE שלב III, ENRICH, INVEST ו/או MIND עשויים לשפוך אור על שאלה זו.
אזור אחד שנותר לפתור הוא מסגרת הזמן של ההליך. פרוטוקולים רבים תומכים בפינוי תוך 72 שעות ולאחר סריקת יציבות של 6 שעות כדי להבטיח כי שטף דם יציב. רופאים רבים בוחרים בדרך פעולה זו, כמו מחקר קטן משנת 2004 דיווח על סיבוכים, דימום מחדש, ותוצאות גרועות בסדרה קטנה של חולים שעברו גולגולת לניתוח אולטרה מוקדם19. מחקרים עדכניים יותר על פינוי אנדוסקופי זעיר פולשני דיווחו על תוצאות טובות עם פינוי מוקדם במיוחד20,21. כתבי יד המדווחים על פינוי אנדוסקופי מצביעים על כך שדימום ניתן לזיהוי וניתן לשליטה בפינויים אולטרה-מוקדמים. פרוטוקול המחקר ENRICH דורש פינוי תוך 24 שעות של ictus ואינו מחייב סריקת יציבות. ניתוח אולטרה-מוקדם עשוי להיות אופציה בעתיד, אך יש צורך במחקרים נוספים כדי להעריך את הסיכונים והיתרונות של פינוי מוקדם במיוחד.
הליך SCUBA הוא טכניקת פינוי דימום תוך מוחי זעיר פולשנית הכוללת אנדוסקופ באמצעות מערכת שאיפה. ראיות ראשוניות מצביעות על כך שטכניקת SCUBA יכולה להתבצע בבטחה ובאופן אמין ותוצאות באחוזי פינוי גבוהים. מחקרים נוספים נחוצים כדי להעריך את ההשפעה של הליך זה על תוצאות תפקודיות.
Disclosures
כריסטופר קלנר קיבל מענק חינוכי מפנמברה לקורס CME ללמד פינוי דימום תוך פולשני מינימלי. J Mocco הוא חוקר ראשי שותף במשפט INVEST, שהוא מחקר היתכנות להערכת פינוי דימום תוך פולשני מינימלי פולשני אנדוסקופי במימון פנומברה. J Mocco הוא משקיע ויועץ עבור ריבאונד תרפיוטיקס.
Acknowledgments
מחקר זה נתמך בחלקו על ידי מענק מארמניו ולוסינה פראגה ומענק ממר וגברת דורקוביץ '.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
References
- van Asch, C. J. J., Luitse, M. J. A., Rinkel, G. J. E., vander Tweel, I., Algra, A., Klijn, C. J. M. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 9 (2), 167-176 (2010).
- Qureshi, A. I., Mendelow, A. D., Hanley, D. F. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 373 (9675), 1632-1644 (2009).
- Aguilar, M. I., Freeman, W. D. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Seminars in Neurology. 30 (5), 555-564 (2010).
- Broderick, J., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 116 (16), 391-413 (2007).
- Caceres, J. A., Goldstein, J. N. Intracranial hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (3), 771-794 (2012).
- Poon, M. T. C., Fonville, A. F., Al-Shahi Salman, R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 85 (6), 660-667 (2014).
- Mendelow, A. D., Gregson, B. A., Rowan, E. N., Murray, G. D., Gholkar, A., Mitchell, P. M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 382 (9890), 397-408 (2013).
- Mendelow, A. D., et al. Early surgery versus. initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Neurology. 365 (9457), 387-397 (2005).
- Hanley, D. F., et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology. 15 (12), 1228-1237 (2016).
- Wang, W. -Z., et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. International Journal of Stroke. 4 (1), 11-16 (2009).
- Fiorella, D., Arthur, A. S., Mocco, J. D. The INVEST Trial: A Randomized, Controlled Trial to Investigate the Safety and Efficacy of Image-Guided Minimally Invasive Endoscopic Surgery With Apollo vs .... Neurosurgery. , (2016).
- Fiorella, D., Arthur, A., Bain, M., Mocco, J. Minimally Invasive Surgery for Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage: Rationale, Review of Existing Data and Emerging Technologies. Stroke. 47 (5), 1399-1406 (2016).
- Kellner, C. P., et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2018).
- Chartrain, A. G., et al. A review and comparison of three neuronavigation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2017).
- Turk, A. S., et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 6 (4), 260-264 (2014).
- Trnovec, S., Halatsch, M. -E., Putz, M., Behnke-Mursch, J., Mursch, K. Irrigation can cause prolonged intracranial pressure elevations during endoscopic treatment of intraventricular haematomas. British Journal of Neurosurgery. 26 (2), 247-251 (2012).
- Wu, H., Wu, T., Xu, X., Wang, J., Wang, J. Iron toxicity in mice with collagenase-induced intracerebral hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 31 (5), 1243-1250 (2011).
- Mould, W. A., et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 44 (3), 627-634 (2013).
- Morgenstern, L. B., Demchuk, A. M., Kim, D. H., Frankowski, R. F., Grotta, J. C. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 56 (10), 1294-1299 (2001).
- Nishihara, T., et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocritical Care. 2 (1), 67-74 (2005).
- Nagasaka, T., Inao, S., Ikeda, H., Tsugeno, M., Okamoto, T. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma. Acta Neurochirurgica. 150 (7), 685-690 (2008).
