Summary
Dette dokumentet beskriver den kirurgiske protokollen for minimalt invasiv endoskopisk intracerebral blødning evakuering ved hjelp av SCUBA-teknikken.
Abstract
Intracerebral blødning (ICH) er en undertype av hjerneslag med høy dødelighet og dårlige funksjonelle utfall, hovedsakelig fordi det ikke er noen evidensbaserte behandlingsalternativer for denne ødeleggende sykdomsprosessen. I løpet av det siste tiåret har det oppstått en rekke minimalt invasive operasjoner for å løse dette problemet, hvorav den endoskopiske evakueringen. Stereotaktisk ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) er en ny endoskopisk evakueringsteknikk utført i et væskefylt hulrom ved hjelp av et aspirasjonssystem for å gi en ekstra grad av frihet under prosedyren. SCUBA-prosedyren benytter en sugeenhet, endoskop og kappe og er delt inn i to faser. Den første fasen innebærer maksimal aspirasjon og minimal vanning for å redusere blodproppbyrden. Den andre fasen innebærer å øke vanning for synlighet, redusere aspirasjonsstyrke for målrettet aspirasjon uten å forstyrre hulromsveggen og cauterizing noen blødningsbeholdere. Ved hjelp av endoskopet og aspirasjonsstaven tar denne teknikken sikte på å maksimere hematom evakuering samtidig minimere sikkerhetsskader på den omkringliggende hjernen. Fordelene med SCUBA-teknikken inkluderer bruk av en lavprofils endoskopisk kappe som minimerer hjerneforstyrrelser og forbedret visualisering med et væskefylt hulrom i stedet for et luftfylt.
Introduction
Intracerebral blødning er en blødning som oppstår i hjernen parenchyma og er den mest ødeleggende undertypen av hjerneslag når det gjelder dødelighet og funksjonshemming. Den verdensomspennende forekomsten av ICH er omtrent 24,6 per 100 000 personer, med 40 000 til 67 000 tilfeller som forekommer hvert år i USA1,2. Intracerebral blødning er en medisinsk nødsituasjon som krever rask diagnose og ledelse. Historisk har resultatene vært dystre, med dødelighet på 40% ved 1 måned, 51-54% på 1 år og 71% ved 5 år3,4,5,6. En viktig årsak til en så dårlig prognose er at det ikke finnes evidenbaserte behandlinger for denne sykdomsprosessen. Tidligere kliniske studier (STICH I og II) viste ikke forbedrede resultater for kirurgi sammenlignet med konservativ medisinsk ledelse7,8. En foreslått hypotese for svikt i kraniotomier er at enhver fordel oppnådd ved å evakuere blodpropp oppveies av det omfattende hjernetraumet som påføres av prosedyrens invasive natur. Som et resultat, i det siste tiåret, har en rekke minimalt invasive teknikker blitt utviklet for å forsøke å løse dette problemet, hver med fordeler og ulemper. Teknikkene kan grupperes i to kategorier: stereotaktisk aspirasjon med trombolyse og aktiv evakuering. Førstnevnte innebærer å aspirere blodpropp gjennom et burrhull, administrere et trombolytisk middel og drenere gjenværende blodpropp gjennom et kateter i løpet av flere dager. Denne teknikken testes for tiden i MISTIE klinisk studie og brukes av klinikere i Kina med YL-1 kraniopuncture nål9,10. Aktiv evakuering innebærer derimot å aspirere hele blodpropp i en enkelt prosedyre uten behov for dreneringskateter.
En rekke kliniske studier pågår også for denne teknikken, inkludert ENRICH, som benytter NICO BrainPath-systemet for endoportassistert transsulal evakuering; INVEST-studien11, som er en enkelt arm mulighetsstudie ved hjelp av Penumbra Apollo eller Artemis Systems for endoskopisk evakuering; og MIND-studien, som er en multisenter randomisert klinisk studie som evaluerer endoskopisk evakuering ved hjelp av Artemis-enheten. Endoskopisk evakuering er en lovende teknikk fordi den har den laveste profilarbeidskanalen for å minimere hjernetraumer12. Dette dokumentet skisserer en bestemt endoskopisk teknikk beskrevet som Stereotaktisk ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA)13. Den første fasen fokuserer på å debulere hematomet ved hjelp av maksimal aspirasjon mens du arbeider i slutten av hylsen. Den andre fasen benytter en høy vanningshastighet for å aspirere gjenværende blodpropper og cauterize eventuelle blødningsfartøy på en svært målrettet måte.
Det er tre enheter som brukes i SCUBA-prosedyren: en kappe (6,33 mm), endoskop og aspirasjonssystem. Aspirasjonssystemet består av en kirurgisk tryllestav (2,6 mm) designet for å passe inn i arbeidskanalen til et endoskop, som settes inn i hylsen. Staven er i stand til aspirasjon, og med et trykk på en knapp på håndtaket, morcellation. Morcellasjonskomponenten til enheten er en spinnende bident på spissen av sugerøret som spinner ved aktivering. Sugekraft aktiveres ved å dekke hullet ved tommelen på håndtaket, og bidenten aktiveres ved å trykke fast på knappen. Sugeaktivering i denne forbindelse ligner vanlige nevrokirurgiske sugeinstrumenter.
Protocol
Før du utførte denne protokollen, ble den nødvendige institusjonelle godkjenningen og pasientsamtykke innhentet. Alle prosedyrer ble godkjent av Mount Sinai Hospital.
1. Inklusjonskriterier
- Inkluder pasienter som oppfyller alle følgende kriterier: alder > 18 år, baseline modifisert Rankin Scale (mRS) < 4, presentere Glasgow Coma Scale (GCS) > 4, presentere NIH Stroke Scale (NIHSS) ≥ 6, symptom utbruddet < 24 timer før første CT-skanning (minimalt invasiv ICH evakuering kan utføres innen 72 timer etter ictus), supratentorial plassering av ICH, ICH volum > 20 cm3, stabilitet i ICH-volum målt på to CT-skanninger 6 timer fra hverandre, systolisk blodtrykk kontrollert til < 160 mmHg i minst 6 timer før operasjonen.
2. Kriterier for utelukkelse
- Ekskluder pasienter som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier: CT-skanning viser økende blødning; spotskilt på CTA-avbildning; underliggende, usikret lesjon(f.eks. arteriovenøs misdannelse, aneurisme, svulst); hemorragisk konvertering av et akutt iskemisk slag; infratentorial plassering av ICH; stor intraventrikulær blødning som krever behandling som følge av masseeffekt eller skift; forlengelse av blødning inn i midbrain; absolutt krav til langsiktig antikoagulasjon; koagulopati; antall blodplater < 100 000 celler/mm3; INR > 1,4; forhøyet aktivert delvis tromboplastintid (aPTT); presentere GCS < 4, høy risiko for iskemisk slag; fremvoksende behov for kirurgisk dekompresjon; manglende evne til å gi samtykke til prosedyren; er gravid, ammer eller viser en positiv graviditetstest; bevis på aktiv infeksjon; eller noen komorbid sykdom eller tilstand som forventes å kompromittere overlevelsen.
3. Posisjonering og planlegging
- Administrer generell anestesi til pasienten ved hjelp av standardteknikker.
- Oppretthold sterile forhold gjennom hele prosedyren ved å sterilt forberede huden og drapere det kirurgiske området.
- Planlegg evakueringens bane ved å bruke preoperativ volumetrisk avbildning for å tegne en linje langs hematomens lange akse til den ytre overflaten av skallen, slik at spissen av hylsen vil sitte 1 til 2 cm fra den distale enden av hematomet.
MERK: Viktige ting å huske på når du planlegger banen er å minimere forstyrrelser i hjernevev (spesielt veltalende strukturer) og unngå vaskulatur som er synlig på ikke-invasiv avbildning. Baneplanlegging utføres på stereotaktisk navigasjonsprogramvare, som varierer etter institusjon. En sammenligning av ofte brukte navigasjonssystemer i ICH evakuering er tilgjengelig i medisinsk litteratur14. - Plasser pasienten i riktig anatomisk stilling avhengig av plasseringen av hematomet.
MERK: De fleste tilfeller (80%) utføres liggende, og et mindretall utføres utsatt (15%) eller liggende med hodet vendt (5%).
4. Åpning
- Lag et 2 cm lineært, horisontalt snitt langs huden i en naturlig hudkropp.
- Åpne skallen med en kraniektomi med en kraniektomi på 1 til 1,2 cm ved hjelp av en høyhastighetsbor med en 5 mm skjæreburs. Forsøk å justere craniectomy med den lange aksen i hematomet, men unngå midtlinjestrukturer og veltalende hjerneområder.
MERK: En perforator er større enn nødvendig, spesielt hvis feilen er på pannen. - Hvis banen ikke er helt vinkelrett på skallen, bor en sylinder i beinet langs den planlagte banen for å sikre optimal mobilitet av hylsen og endoskopet i kraniektomien, men vær oppmerksom på at krysset med dura ikke vil være vinkelrett.
- Bruk benvoks, gelskum i trombin og bipolar cautery for å oppnå hemostase.
- Visualiser det underliggende hematomet ved hjelp av ultralyd for å bekrefte størrelsen og posisjonen.
MERK: Ultralydkvaliteten er høyest ved hjelp av burrhullstransduseren i et vått felt før durotomi. - Åpne dura på en korsbåndsmote og cauterize duralbladene til innenfor en millimeter av beinkanten.
MERK: Unngå store årer eller arterier. - Øk pia mater 1 cm med et #11 blad før cauterizing. Hvis du får en hjernebiopsi, er dette den ideelle tiden. Bruk tumor tang eller koppenden av et Penfield 1 instrument. Unngå cautery til biopsien er oppnådd.
- Cauterize pial snitt og underliggende cortex med bipolar cautery.
5. Fase 1 Evakuering
- Sett inn innføringshylsen langs den planlagte banen med en navigasjonsstile som er plassert i hylsen. Stilestilen gir direkte tilbakemelding om plasseringen av tipset.
MERK: Gitt den lille størrelsen på 1 cm craniectomy, er en "trans-sulcal" tilnærming ofte ikke mulig; Derfor er pia innsnevret og lagt inn i et ikke-vaskulært rom rett under kraniektomien. - Hvis blodpropp er spesielt fibrøs og motstand oppstår, gjør en liten justering av hylsen for å nå målpunktet.
- Fjern innførings- og navigasjonssonden når målpunktet er nådd, 1-2 cm fra den distale enden av hematomet.
MERK: Noen operatører foretrekker å bruke stereotaktisk navigasjon registrert på endoskopet i stedet for hylseinnføreren for kontinuerlig navigasjon. - Legg merke til plasseringen av hylsen ved å markere den på hudens nivå.
MERK: Hvis trykket i hematomet er høyt, kan væske strømme ut av hylsen i dette trinnet. - Forbered endoskopet ved å aktivere de foretrukne innstillingene, inkludert hvitbalanse, lysstyrke, filter og lysintensitet.
- Fest vanningsslangen fra en 2 L saltvannspose i skulderhøyde til venstre arbeidsport, og sett strømningshastigheten til ca. 25% på endoskopet. Åpne høyre port på endoskopet hele veien, noe som gir mulighet for utgående vanningsvæske.
- Sett endoskopet inn i hylsen. Sett staven inn i endoskopets arbeidskanal og hold staven med den dominerende hånden.
MERK: For denne fasen av prosedyren, vedlikehold endoskopet og staven i enden av hylsen, ca. 0,5 til 2 cm fra enden av hylsen. - Bruk pekefingeren til å bufre avstanden mellom endoskopet og stavens håndtak for å opprettholde konstant bevissthet om plasseringen av spissen av enheten i hylsen.
- Sett sugestyrken til aspirasjonssystemet til 100% og sett vanningsstrømningshastigheten til lav (~ 25%).
- Aspirer ethvert flytende hematom som presenterer seg på slutten av hylsen mens du holder staven innenfor den distale 1 cm av hylsen.
MERK: Når hematomet aspireres, vil hulrommet kollapse innover på grunn av den reduserte masseeffekten. Konstant vanning opprettholder strukturen i hulrommet under fase 2 av evakueringen. - Hvis det oppstår en solid blodpropp som ikke aspirerer med sug alene, aktiverer du bidenten i staven for å fordøye blodpropp.
- Hvis et stykke blodpropp er for stort eller fibrøst for sug og holder seg til spissen av staven, trekk hele endoskopet og stav sammen med blodpropp, pass på at du ikke løsner blodpropp fra staven.
MERK: Dette kalles ADAPT(A Direct Aspiration First Pass Technique)-teknikken, som refererer til praksisen med å fjerne intravaskulær trombomi under trombektomi for akutt iskemisk slag15. - Hvis blodproppstykket er spesielt stort med en fibrøst kapsel og de to foregående teknikkene ikke virker, bruk endoskopets arbeidskanal som en ekstra sugekraft.
- For å oppnå dette, fest en konvensjonell kirurgisk suge til den andre endoskopporten (vanligvis vanningsutløpsbanen) med ventilen lukket, men klar for aktivering. Trekk det store blodproppstykket inn i enden av hylsen ved hjelp av staven. Lukk vanningsinnløpsporten og åpne utstrømningsporten for å aktivere maksimal kirurgisk sugekraft. Blodpropp sitter nå fast på spissen av staven, endoskopet og kappen. Fjern staven, endoskopet, hylsen og blodproppen sammen.
MERK: Dette kalles dobbel ADAPT-teknikk.
- For å oppnå dette, fest en konvensjonell kirurgisk suge til den andre endoskopporten (vanligvis vanningsutløpsbanen) med ventilen lukket, men klar for aktivering. Trekk det store blodproppstykket inn i enden av hylsen ved hjelp av staven. Lukk vanningsinnløpsporten og åpne utstrømningsporten for å aktivere maksimal kirurgisk sugekraft. Blodpropp sitter nå fast på spissen av staven, endoskopet og kappen. Fjern staven, endoskopet, hylsen og blodproppen sammen.
- Hvis blodpropp har en fibrøst kapsel og er vanskelig å skille fra hjernevevet, bruk spissen av hylsen som en stump dissektor.
MERK: Dette kalles skjede disseksjonsteknikken. - Etter å ha aspirert, utforsk hulrommet på samme dybde ved å dreie hylsen forsiktig sidelengs til ingen gjenværende blodpropp forblir på den dybden.
- Trekk hylsen 1 cm og gjenta aspirasjonstrinnene i fase 1 til hylsen når den proksimale veggen i hulrommet.
6. Fase 2 Evakuering
- Reduser suget av staven til 25% og øk vanningen til 100% for å forbedre synligheten i hulrommet. Utforsk etter gjenværende hematom og identifiser blødningsarteriene.
MERK: I denne fasen er det viktig å minimere sugekrefter på perikavitet hjernevevet. - Aspirer eventuelt gjenværende hematom på en målrettet måte med lav aspirasjonskraft, pass på at du ikke skader omkringliggende hjernestoff som kan medføre ytterligere blødning eller forårsake traumer i hulromsveggen.
MERK: Blodprodukter kan i utgangspunktet forstyrre optimal visualisering, men hulrommet vil fjerne seg med pasient, kontinuerlig vanning. Hvis hulrommet ikke rydder, identifiser og cauterize blødningsfartøyene. - Overvåk for eventuelle blødningsfartøy og adresser dem deretter med følgende trinn:
- Hvis små blødningsbeholdere er utfordrende å visualisere, rett en konsistent vanningsstrøm mot fartøyet ved å sveve umiddelbart over blødningsstedet med hylsen og trekke omfanget tilbake fra spissen. Når fartøyet er bedre visualisert, cauterize fartøyet.
MERK: Dette kalles hylsevevteknikken. - Skyll hulrommet til hemostase oppnås
- Påfør trykk ved hjelp av enden av hylsen hvis ren vanning ikke virker.
- Bruk bipolar cautery hvis de to foregående metodene ikke fungerer.
- Aspirer eventuelt gjenværende hematom langs sidene eller i sprekkene i hulrommet.
MERK: Dette trinnet blir lettere når blødningsfartøyene er adressert, noe som tillater klar visualisering.
- Hvis små blødningsbeholdere er utfordrende å visualisere, rett en konsistent vanningsstrøm mot fartøyet ved å sveve umiddelbart over blødningsstedet med hylsen og trekke omfanget tilbake fra spissen. Når fartøyet er bedre visualisert, cauterize fartøyet.
- Pass på at hulrommet er ryddet av alle synlige hematomer og blødende kar.
MERK: Hvis det er et tynt lag med fersk blodpropp fra intraoperativ blødning, pass opp for å forårsake mer blødning i forsøket på aspirasjon av dette tynne belegget av friskt blod. Aspirer forsiktig eller la det friske blodet være på plass. Differensiering av blodpropper fra hulromsveggen er en stor utfordring i prosedyren.
7. Vurdering og nedleggelse
- Trekk endoskopet og hylsen sakte, med endoskopet på spissen av hylsen for å undersøke kanalveggene ved utgang for å overvåke for ytterligere blødning.
MERK: Noen operatører har tatt til orde for å infundere trombin i hulrommet på dette tidspunktet, enten ved å tilsette trombin direkte til vanningsvæsken eller ved å injisere gelatin blandet med trombin gjennom endoskopet. Dette er et rimelig alternativ, men injeksjon av gelatin blandet med trombin vil gjøre ultralydavbildning umulig. - Bruk burr hull ultralyd for å vurdere for gjenværende hematom eller aktiv blødning.
MERK: Ultralyd er nyttig for å avgjøre tvil om tvilsomme regioner, samt oppdage store områder med gjenværende hematom som kan ha blitt savnet under direkte visualisering. - Utfør en intraoperativ Dyna-CT-skanning hvis tilgjengelig for å evaluere graden av evakuering.
MERK: Målet med prosedyren er å oppnå minst 80% evakuering. Hvis det er mer enn 20% av hematomet som gjenstår, starter du fase 2 av evakueringen på nytt før du går videre til følgende trinn. - Påfør hemostatisk gelskum i burrhullet over overflaten av hjernen.
- Dekk kraniektomien ved hjelp av en titanplate og fest den ved hjelp av titanskruer.
- Lukk galea og subkutane lag ved hjelp av 3-0 polyglaktin 910 suturer.
- Lukk huden med 4-0 poliglycaprone 25 subkutikulære masker, etterfulgt av hudlukking kirurgiske båndstrimler.
Representative Results
SCUBA-evakueringsteknikken er beskrevet hos 47 pasienter som gjennomgår endoskopisk ICH-evakuering mellom desember 2015 og september 2017. Gjennomsnittlig preoperativt ICH-volum ble rapportert som 42,6 cm3 (standardavvik = 29,7 cm3; gjennomsnittlig postoperativt ICH-volum = 4,2 cm3, SD 6,6 cm3), noe som resulterer i en gjennomsnittlig evakueringsrate på 88,2 % (SD 20,8 %)(tabell 1). Et eksempel på preoperative og postoperative CT-skanninger vises i figur 1. I 23 (48,9 %) tilfeller ble det påvist aktive blødningsbeholdere, og i 12 (52,2 %) av disse tilfellene kom blødninger fra mer enn ett fartøy (tabell 2). Blødning ble adressert ved bruk av vanning alene i 5 tilfeller (10,6%) og elektrokautery i 18 tilfeller (38,3%) (Tabell 2). Postoperativ blødning ble isolert til bare ett enkelt tilfelle (2,1 %) der rutinehodet CT utført på postoperativ dag 1 viste at evakueringshulen hadde fylt på med blødning som så ut til å stamme fra en overfladisk galeal karblødning inn i tilgangskanalen og hulrommet (Tabell 2). Denne pasientens undersøkelse forverret seg ikke, og han krevde ikke ytterligere kirurgi.
Figur 1: CT-skanninger. (A) Preoperativt CT-hodebilde demonstrerer en stor høyre basal ganglia blødning. (B) CT-hodebilde utført på postoperativ dag 1 viser nesten fullstendig evakuering av hematomet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Variabel | Bety | Standardavvik |
| Forhåndsoperativt volum | 42.6 | 29.7 |
| Postoperativt volum | 4.2 | 6.6 |
| Evakueringsprosent | 88.2% | 20.8% |
Tabell 1: Evakueringsdetaljer. ICH-volumer og evakueringsrater for SCUBA-prosedyren.
| Variabel | Nummer | Prosent |
| Totalt antall pasienter | 47 | - |
| Aktiv blødning identifisert | 23 | 48.9% |
| Enkeltfartøy | 11 | 23.4% |
| Flere fartøy | 12 | 25.5% |
| Vanning | 5 | 10.6% |
| Elektrokautery | 18 | 38.3% |
| Postoperativ blødning | 1 | 2.1% |
Tabell 2: Operative detaljer. Operative detaljer (spesielt blødningsfartøy) som oppstår under SCUBA-prosedyren.
Discussion
Det er flere operative beste praksiser å lære og implementere under endoskopisk ICH evakuering. Først og fremst er det viktig å minimere forstyrrelser i hjernevev når det er mulig. Å oppnå dette starter med å optimalisere den kirurgiske banen slik at hylsen krysser kortest mulig kurs samtidig som den unngår veltalende strukturer. For supratentorial ICH inkluderer veltalende strukturer det supplerende motorområdet, primærmotor og sensoriske kortikaler, venstre overlegen temporal og vinkel gyri og primær visuell cortex. I tillegg bør banen justeres med hematomets langsgående akse. Fordelene med denne strategien inkluderer å maksimere visualiseringen av hulrommet, minimere dreiemomentkraften på hjernen ved siden av tilgangskanalen, øke sannsynligheten for å kunne se det ekstreme i hulrommet, og skape kortest mulig bane til blodpropp, og dermed minimere hjernetraumer.
I tillegg til å minimere hjernevevsforstyrrelser, er det også viktig å minimere forvrengning av hematomhulen. Aspirasjon i et lukket hulrom kan forvrenge elastisk hjernemateriale så mye som kompresjonskrefter med lik skade. For å unngå dette, bør sugestyrken være på et minimalt mulig nivå som er nødvendig for effektiv blodproppaspirasjon. Dette er spesielt viktig hvis spissen av staven er avansert utover spissen av hylsen. Den eneste gangen sugestyrken skal være på høy er under fase 1, når spissen er i direkte kontakt med blodpropp. Sugestyrken bør reduseres etter hvert som prosedyren skrider frem.
Ugunstige utfall har blitt rapportert når vanning under en endoskopisk intraventricular hematom evakuering fører til økt intrakranielt trykk16. SCUBA-prosedyren unngår dette ved å evakuere hematomet i fase 1, noe som reduserer trykket i hulrommet, og deretter vanning i fase 2. I fase 2 har endoskopet en annen tilgangsport som muliggjør vanningsutstrømning, og dermed unngår over-distensjon av hematomhulen og forhøyet intrakavitært trykk. I tillegg danner hylsen og kanalen ikke en vanntett tetning og vanningsvæske går tapt rundt hylsen.
Å oppnå og opprettholde hemostase i fase 2 er et avgjørende krav for en vellykket SCUBA-evakuering. Det er viktig å nøye overvåke hver vegg i hulrommet for blødende kar og adressere dem deretter med kontinuerlig vanning eller bipolar cautery. Å oppnå perfekt hemostase sikrer at det er minimal risiko for postoperativ re-blødning.
Siden klar, direkte visualisering av gjenværende hematom i hulrommet kanskje ikke alltid er mulig under prosedyren, er det en beste praksis å sjekke evakueringen med intraoperativ avbildning etter fase 2. Det har vært flere tilfeller der direkte endoskopisk undersøkelse antydet at hulrommet var klart, men gjenværende hematom ble oppdaget på enten intraoperativ ultralyd eller DYNA CT, noe som førte til et annet pass med hylsen inn i hulrommet og ytterligere hematom evakuering.
På dette tidlige stadiet i utviklingen av denne prosedyren er det sterke nok bevis til å antyde hva den nedre grensen for evakueringsprosent av gjenværende blodproppvolum skal være. Selv om det for tiden ikke er noen studier som evaluerer resultater for endoskopiske evakueringsprosenter, antyder dyremodeller og MISTIE-studien at økt evakuering foretrekkes9. I ICH-induserte mus hadde molekyler i blodet som jern en toksisk effekt på det omkringliggende hjernevevet, mens jernchelatorer reduserte skaden17. MISTIE II-studien fant at perihematomalt ødemvolum var minst når evakueringsprosenten oversteg 65%, større når evakueringsprosenten varierte fra 20-65%, og størst når evakueringsprosenten var mindre enn 20%18. Disse dataene tyder også på at utfallet kan bli bedre med høyere evakueringsprosent, men studien var ikke drevet til å vurdere denne funksjonen. MISTIE fase III-, ENRICH-, INVEST- og/eller MIND-studiene kan belyse dette spørsmålet.
Ett område som gjenstår å løse, er tidsrammen for prosedyren. Mange protokoller tar til orde for evakuering innen 72 timer og etter en 6-timers stabilitetsskanning for å sikre at hematomet er stabilt. Mange leger velger dette handlingsforløpet, som en liten studie fra 2004 rapporterte komplikasjoner, re-blødning og dårlige utfall hos en liten serie pasienter som gjennomgikk kraniotomi for ultra-tidlig kirurgi19. Nyere studier på minimalt invasiv endoskopisk evakuering har rapportert gode resultater med ultra-tidlig evakuering20,21. Manuskripter som rapporterer endoskopisk evakuering tyder på at blødning er identifiserbar og kontrollerbar i ultra-tidlige evakueringer. ENRICH-studieprotokollen krever evakuering innen 24 timer etter ictus og krever ikke en stabilitetsskanning. Ultra-tidlig kirurgi kan være et alternativ i fremtiden, men ytterligere studier er nødvendige for å vurdere risikoen og fordelene ved ultra-tidlig evakuering.
SCUBA-prosedyren er en minimalt invasiv intracerebral blødning evakueringsteknikk som involverer et endoskop ved hjelp av et aspirasjonssystem. Foreløpige bevis tyder på at SCUBA-teknikken kan utføres trygt og pålitelig resulterer i en høy evakueringsprosent. Videre studier er nødvendige for å vurdere effekten av denne prosedyren på funksjonelle resultater.
Disclosures
Christopher Kellner fikk et pedagogisk stipend fra Penumbra for et CME-kurs for å undervise i endoskopisk minimalt invasiv intracerebral blødningsevakuering. J Mocco er en med-rektor etterforsker på INVEST studien, som er en mulighetsstudie for å evaluere endoskopisk minimalt invasiv intracerebral blødning evakuering finansiert av Penumbra. J Mocco er investor og konsulent for Rebound Therapeutics.
Acknowledgments
Denne forskningen ble delvis støttet av et stipend fra Arminio og Lucyna Fraga og et stipend fra Mr. og Mrs. Durkovic.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Artemis Device 2.8mm | Penumbra Inc. | AP28 | Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017. |
| Artemis Device 2.1mm | Penumbra Inc. | AP21 | Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| Artemis Device 1.5mm | Penumbra Inc. | AP15 | Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft |
| MAX Canister | Penumbra Inc. | APCAN2 | |
| Pump MAX 110V | Penumbra Inc. | PMX110 | |
| 19-French Sheath | Aesculap USA | FH604SU | Outer Diameter: 6.33mm |
| Storz Lotta 3-port Endoscope | Karl Stortz | 28164 LA / 28164 LS | Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm) |
| Medtronic AxiEM | Medtronic | UC201403939 | An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation. |
| High-speed drill with 5-mm cutting burr | Medtronic | 9BA60 | |
| Bone Wax | Ethicon | W31 | |
| Hemostatic Gel Foam with Thrombin | J&J Healthcare | 2994 | |
| Bipolar Cautery | State of the Art | 401102 | |
| Aloka burr hole ultrasound transducer | Aloka | UST-52114P | |
| 11-blade | Bard Parker | 372611 | |
| Penfield 1 instrument | Sklar Corp | 47-2255 | |
| AxiEM stylet | Medtronic | 9735428 | |
| Titanium plate | Depuy Synthes | 04503023/04503024 | |
| Titanium screws | Depuy Synthes | 0450310301/0450310401 | |
| DYNA CT on the Artis Q | Siemens Healthineers | A91AX-01343-33C1-7600 | |
| 3-0 Vicryl sutures | Ethicon | J416 | |
| 4-0 monocryl subcuticular stitches | Ethicon | Y426 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 |
References
- van Asch, C. J. J., Luitse, M. J. A., Rinkel, G. J. E., vander Tweel, I., Algra, A., Klijn, C. J. M. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology. 9 (2), 167-176 (2010).
- Qureshi, A. I., Mendelow, A. D., Hanley, D. F. Intracerebral haemorrhage. Lancet. 373 (9675), 1632-1644 (2009).
- Aguilar, M. I., Freeman, W. D. Spontaneous intracerebral hemorrhage. Seminars in Neurology. 30 (5), 555-564 (2010).
- Broderick, J., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 116 (16), 391-413 (2007).
- Caceres, J. A., Goldstein, J. N. Intracranial hemorrhage. Emergency Medicine Clinics of North America. 30 (3), 771-794 (2012).
- Poon, M. T. C., Fonville, A. F., Al-Shahi Salman, R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 85 (6), 660-667 (2014).
- Mendelow, A. D., Gregson, B. A., Rowan, E. N., Murray, G. D., Gholkar, A., Mitchell, P. M. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 382 (9890), 397-408 (2013).
- Mendelow, A. D., et al. Early surgery versus. initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet Neurology. 365 (9457), 387-397 (2005).
- Hanley, D. F., et al. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Lancet Neurology. 15 (12), 1228-1237 (2016).
- Wang, W. -Z., et al. Minimally invasive craniopuncture therapy vs. conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage: results from a randomized clinical trial in China. International Journal of Stroke. 4 (1), 11-16 (2009).
- Fiorella, D., Arthur, A. S., Mocco, J. D. The INVEST Trial: A Randomized, Controlled Trial to Investigate the Safety and Efficacy of Image-Guided Minimally Invasive Endoscopic Surgery With Apollo vs .... Neurosurgery. , (2016).
- Fiorella, D., Arthur, A., Bain, M., Mocco, J. Minimally Invasive Surgery for Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage: Rationale, Review of Existing Data and Emerging Technologies. Stroke. 47 (5), 1399-1406 (2016).
- Kellner, C. P., et al. The Stereotactic Intracerebral Hemorrhage Underwater Blood Aspiration (SCUBA) technique for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2018).
- Chartrain, A. G., et al. A review and comparison of three neuronavigation systems for minimally invasive intracerebral hemorrhage evacuation. Journal of NeuroInterventional Surgery. , (2017).
- Turk, A. S., et al. ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy. Journal of NeuroInterventional Surgery. 6 (4), 260-264 (2014).
- Trnovec, S., Halatsch, M. -E., Putz, M., Behnke-Mursch, J., Mursch, K. Irrigation can cause prolonged intracranial pressure elevations during endoscopic treatment of intraventricular haematomas. British Journal of Neurosurgery. 26 (2), 247-251 (2012).
- Wu, H., Wu, T., Xu, X., Wang, J., Wang, J. Iron toxicity in mice with collagenase-induced intracerebral hemorrhage. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 31 (5), 1243-1250 (2011).
- Mould, W. A., et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 44 (3), 627-634 (2013).
- Morgenstern, L. B., Demchuk, A. M., Kim, D. H., Frankowski, R. F., Grotta, J. C. Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology. 56 (10), 1294-1299 (2001).
- Nishihara, T., et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocritical Care. 2 (1), 67-74 (2005).
- Nagasaka, T., Inao, S., Ikeda, H., Tsugeno, M., Okamoto, T. Inflation-deflation method for endoscopic evacuation of intracerebral haematoma. Acta Neurochirurgica. 150 (7), 685-690 (2008).
