Summary
يظهر هنا بروتوكول لتوطين عقيدات الرئة باستخدام وضع علامات الصبغة عبر الوصول إلى الإبرة عبر الصدر التي يتم التنقل فيها كهرومغناطيسيا. يمكن تحقيق التقنية الموصوفة هنا في الفترة المحيطة بالجراحة لتحسين توطين العقيدات والاستئصال الناجح عند إجراء جراحة الصدر طفيفة التوغل.
Abstract
أدى الاستخدام المتزايد للتصوير المقطعي المحوسب للصدر (CT) إلى زيادة الكشف عن العقيدات الرئوية التي تتطلب تقييما تشخيصيا و / أو استئصالا. يتم تحديد العديد من هذه العقيدات واستئصالها عن طريق جراحة الصدر طفيفة التوغل. ومع ذلك ، غالبا ما يصعب تحديد العقيدات تحت السنتيمتر وتحت الصلبة أثناء الجراحة. ويمكن التخفيف من ذلك عن طريق استخدام توطين الإبرة الكهرومغناطيسية عبر الصدر. يحدد هذا البروتوكول عملية التوطين الكهرومغناطيسي خطوة بخطوة من فترة ما قبل الجراحة إلى فترة ما بعد الجراحة وهو تكيف مع الخزعة عن طريق الجلد الموجهة كهرومغناطيسيا التي وصفها سابقا أرياس وآخرون. تشمل خطوات ما قبل الجراحة الحصول على التصوير المقطعي المحوسب في نفس اليوم متبوعا بإنشاء خريطة افتراضية ثلاثية الأبعاد للرئة. من هذه الخريطة ، يتم اختيار الآفة (الآفات) المستهدفة وموقع الدخول. في غرفة العمليات ، يتم بعد ذلك معايرة إعادة الإعمار الافتراضية للرئة مع المريض ومنصة الملاحة الكهرومغناطيسية. ثم يتم تخدير المريض وتنبيبه ووضعه في وضع الاستلقاء الجانبي. باستخدام تقنية معقمة وتصور من وجهات نظر متعددة ، يتم إدخال الإبرة في جدار الصدر في موقع دخول الجلد المختار مسبقا ودفعها إلى الآفة المستهدفة. ثم يتم حقن الصبغة في الآفة ، ثم بشكل مستمر أثناء سحب الإبرة ، مما يخلق مساحة للتصور أثناء الجراحة. هذه الطريقة لها العديد من الفوائد المحتملة عند مقارنتها بالتوطين الموجه بالأشعة المقطعية ، بما في ذلك انخفاض التعرض للإشعاع وتقليل الوقت بين حقن الصبغة والجراحة. يحدث انتشار الصبغة من المسار بمرور الوقت ، مما يحد من تحديد العقيدات أثناء الجراحة. من خلال تقليل وقت الجراحة ، هناك انخفاض في وقت الانتظار للمريض ، ووقت أقل لحدوث انتشار الصبغة ، مما يؤدي إلى تحسن في توطين العقيدات. عند مقارنتها بتنظير القصبات الكهرومغناطيسي ، لم تعد بنية مجرى الهواء قيدا حيث يتم الوصول إلى العقيدات المستهدفة عبر نهج متني شفاف. يتم وصف تفاصيل هذا الإجراء بطريقة خطوة بخطوة.
Introduction
مع الاستخدام المتزايد للتصوير المقطعي المحوسب للصدر لأغراض التشخيص والفحص1، هناك زيادة في الكشف عن العقيدات الرئوية تحت السنتيمتر التي تتطلب تقييما تشخيصيا2. تم استخدام خزعة عن طريق الجلد و / أو عبر الشعب الهوائية بنجاح لأخذ عينات من العقيدات غير المحددة وعالية الخطورة. غالبا ما تشكل هذه الآفات أهدافا صعبة بسبب موقعها المتني البعيد وصغر حجمها3. وعند الإشارة إلى ذلك، ينبغي إجراء الاستئصال الجراحي لهذه الآفات، باستخدام استئصال الرئة عن طريق جراحة الصدر طفيفة التوغل (MITS)، مثل جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو أو الروبوت (VATS/RATS)4. حتى مع التقدم في التقنية الجراحية ، لا تزال هناك تحديات أثناء الجراحة للاستئصال ، على الرغم من التصور المباشر لحمة الرئة خلال MITS. وترتبط هذه التحديات في المقام الأول بالصعوبات في توطين العقيدات، وخاصة مع العقيدات الزجاجية الأرضية/شبه الصلبة، والآفات تحت السنتيمتر، وتلك التي تزيد عن 2 سم من غشاء الجنب الحشوي5،6. تتفاقم هذه التحديات خلال MITS بسبب فقدان التغذية المرتدة عن طريق اللمس أثناء الإجراء ويمكن أن تؤدي إلى طرق جراحية أكثر توغلا ، بما في ذلك استئصال الفص التشخيصي و / أو استئصال الصدر المفتوح 5. ويمكن التخفيف من حدة العديد من هذه المشاكل المتعلقة بتوطين العقيدات أثناء العملية باستخدام أساليب توطين العقيدات المساعدة عن طريق الملاحة الكهرومغناطيسية (EMN) و/أو التوطين الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب (CTGL). سيسلط هذا البروتوكول الضوء أولا على فوائد استخدام توطين العقيدات الكهرومغناطيسية عبر الصدر (EMTTNL). ثانيا ، سيحدد بطريقة خطوة بخطوة كيفية تكرار العملية قبل MITS.
يساعد الملاحة الكهرومغناطيسية على استهداف الآفات الرئوية الطرفية عن طريق تداخل تقنية الاستشعار مع الصور الشعاعية. يتكون EMN أولا من استخدام البرامج المتاحة لتحويل صور CT للمجرى الهوائي وحمة إلى خريطة طريق افتراضية. ثم يحيط بصدر المريض مجال كهرومغناطيسي (EM) يتم فيه اكتشاف الموقع الدقيق للدليل الحسي. عندما يتم وضع أداة إرشادية (على سبيل المثال ، إبرة الملاحة المغناطيسية [MN]) المتعقبة داخل حقل EM للمريض (شجرة داخل الشعب الهوائية أو سطح الجلد) ، يتم تثبيت الموقع على خريطة الطريق الافتراضية ، مما يسمح بالتنقل إلى الآفة المستهدفة المحددة على البرنامج. يمكن إجراء EMN إما عن طريق نهج الإبرة عبر الصدر أو تنظير القصبات. تم وصف تنظير القصبات EMN سابقا للاستخدام في كل من الخزعة وتوطين الصبغة / الصبغة7،8،9،10،11. تم تطوير عدد من تقنيات التوطين الأخرى بمعدلات نجاح متفاوتة، بما في ذلك التنسيب الائتماني الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب، والحقن الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب للصبغة أو المقتفي الإشعاعي، والتوطين بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة، وتنظير الشعب الهوائية EMN12. أدرجت منصة EMN التي تم تقديمها مؤخرا نهجا عبر الصدر موجها كهرومغناطيسيا في سير عملها. باستخدام خارطة طريق التصوير المقطعي المحوسب ، يسمح النظام للمستخدم بتحديد نقطة دخول على سطح جدار الصدر يمر من خلالها بدليل إبرة مستشعر من EMN يتم تتبعه إلى حمة الرئة والآفة المعنية. من خلال دليل الإبرة هذا، يمكن بعد ذلك إجراء الخزعات و/أو توطين العقيدات7.
قبل توطين EMN للعقيدات ل MITS ، كان CTGL باستخدام علامات الصبغة أو fiducial (على سبيل المثال ، الملفات الدقيقة ، الدهون ، الأسلاك الخطافية) هو الطريقة الأساسية المستخدمة. وأظهر تحليل تلوي أجري مؤخرا ل 46 دراسة عن التوطين الائتماني معدلات نجاح عالية بين جميع الدراسات الائتمانية الثلاثة؛ ومع ذلك ، ظل استرواح الصدر والنزيف الرئوي وإزاحة العلامات الائتمانية مضاعفات كبيرة13. كان لحقن التتبع الموجه بالأشعة المقطعية مع أزرق الميثيلين معدلات نجاح مماثلة ، ولكن مع مضاعفات أقل بالمقارنة مع الوضع الائتماني للأسلاك الخطافية14. كان أحد القيود الأساسية لاستخدام الصبغة لتوطين عقيدات الرئة هو الانتشار بمرور الوقت15. المرضى الذين يخضعون ل CTGL مع وضع علامات الصبغة لديهم التوطين الذي يتم إجراؤه في جناح الأشعة ، يليه النقل إلى غرفة العمليات ، وخلال هذه الفترة يمكن أن يحدث انتشار الصبغة ، مما يجعل هذه التقنية أقل جاذبية. وقد خففت بعض المراكز من هذا الفاصل الزمني باستخدام غرف العمليات الهجينة مع CTs16,17 الروبوتية C-arm. ومع ذلك ، يمكن أن يكون التعرض للإشعاع أعلى مع الصور المتكررة واستخدام الفلوروسوكوب15. يسمح استخدام تنظير القصبات EMN بتوطين العقيدات المحيطة بالجراحة. ومع ذلك ، فقد ابتلي هذا بأوقات تنظير القصبات المطولة وعدم القدرة على التنقل إلى تلك الآفات دون الوصول إلى مجرى الهواء. يسمح EMTTNL بتوطين سريع للعقيدات عن طريق الجلد يتبعه MITS في مكان واحد (أي غرفة العمليات) ، وبالتالي تقليل الوقت بين التوطين والجراحة18. بالإضافة إلى تنظير القصبات EMN ، أرياس وآخرون. وصف استخدام EMN للخزعة عن طريق الجلد7. ويرد أدناه وصف لتكييف هذا الإجراء من أجل توطين العقيدات.
تم العثور على ذكر يبلغ من العمر 79 عاما لديه تاريخ 40 عاما من تعاطي التبغ وسرطان المثانة لديه عقيدة رئوية جديدة متعطشة للفلوروديوكسي جلوكوز PET بحجم 1.0 سم × 1.1 سم في الفص السفلي الأيسر عن طريق التصوير الترصدي (الشكل 1). وبالنظر إلى حجم الآفة وموقعها، اعتبر استئصال الوتد أمرا صعبا، وجعله الاحتياطي الرئوي للمريض مرشحا أقل من مثالي لاستئصال الفص التشخيصي. تقرر أنه سيخضع ل EMTTNL للمساعدة في استئصال MITS لعقيدات الرئة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتم تنفيذ الإجراء وفقا لتوقعات الرعاية القياسية ويتبع المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحث البشري في جامعة نورث كارولينا في تشابل هيل.
1. التحضير قبل الجراحة
- مراجعة التصوير المقطعي المحوسب للصدر (CT) للتأكد من أن المريض الذي يخضع لتوطين العقيدات لديه عقيدة رئوية محيطية مناسبة لجراحة الصدر طفيفة التوغل (MITS).
- في اليوم الذي يسبقه الإجراء أو في اليوم السابق له، قم بإجراء فحص مقطعي مقطعي غير متباين للصدر مع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي مع وضع الرئة الإيبسبارية الجانبية للعقيدة لتقليد الوضع أثناء حقن الصبغة. الحصول على كل من الصور الزفيرية والملهمة لحساب حركة العقيدات.
ملاحظة: يجب تنسيق CT وفقا لمواصفات نظام EMTTNL7. - استخدم برنامج تخطيط نظام الملاحة لتقسيم الآفة المستهدفة رقميا.
- إذا كانت الآفة المستهدفة عبارة عن زجاج أرضي "نقي" بالأشعة في الطبيعة ، فقد تفشل برامج التجزئة في تحديد الآفة بشكل صحيح. في هذه الحالة ، ضع هدفا افتراضيا في وسط الآفة المستهدفة.
- بمجرد وضع علامة على الآفة المستهدفة بنجاح ، استخدم برنامج التخطيط لتحديد الموقع عن طريق الجلد لدخول الإبرة. يجب أن يكون موقع الدخول عن طريق الجلد موجودا بين ضلعين ، مع الحرص على تجنب الحزمة العصبية الوعائية الوربية على الحدود السفلية للضلع ، وتمثل أقصر مسار من دخول الجلد إلى اكتساب العقيدات.
2. التحضير والتسجيل في الفترة المحيطة بالجراحة
- نقل المريض إلى غرفة العمليات وجعل الموظفين المناسبين يحثون على التخدير العام مع الشلل.
ملاحظة: يجب أن يتم إعطاء التخدير العام فقط من قبل موظفين معتمدين وتكون جرعات الأدوية وفقا لتقدير مزود التخدير. - بمجرد تحقيق التخدير والشلل (كما هو مؤكد من خلال فقدان قوة العضلات وتوقف حركة جدار الصدر التلقائية) ، قم بإنشاء مجرى هوائي يتم إدخاله عن طريق الفم باستخدام أنبوب مزدوج التجويف داخل القصبة الهوائية (DL-ETT) بدلا من أنبوب القصبة الهوائية التقليدي الأحادي التجويف.
ملاحظة: يتم وضع هذا من قبل مقدمي خدمات التخدير ، وأي حجم مطلوب بناء على مواصفات المريض مقبول. سيسمح ذلك بتحديد المواقع الإجرائي والتهوية أحادية الرئة للاستئصال الجراحي وتسجيل نظام EMN. - قم بإجراء فحص تنظير قصبي بالضوء الأبيض (WLB) لشجرة القصبة الهوائية إلى المستوى القطاعي ، وتقييم مرض الشعب الهوائية الخفي.
- بعد إجراء فحص WLB للمجرى الهوائي ، ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي ، مما يعكس قدر الإمكان وضع المريض أثناء التصوير المقطعي المحوسب.
- على سبيل المثال ، إذا كانت نقطة الدخول المختارة هي الصدر الأمامي الأيسر ، فضع الفوط على الصدر الأيسر ، على بعد 5 سم على الأقل من نقطة الدخول. ثم قم بتوصيل الوسادات بنظام EMN.
- قم بإجراء تسجيل النظام للمريض من خلال معايرة النظام عن طريق وضع مولد حقل EMN أولا فوق الوسادات المرجعية. قم بضبط الموضع باستخدام المطالبات التي يوفرها نظام EMN. بمجرد أن يكون مولد الحقل في موضعه ، باستخدام منصة EMTTNL ، التقط "لقطة" افتراضية للمنصات المرجعية.
- بعد اللقطة، أدخل قسطرة النطاق التي يمكن التخلص منها والتي يتم تتبعها بواسطة EMN (DSC، قطرها الخارجي 3.2 مم، قناة العمل 2.0) في كل تجويف من DL-ETT من أجل إنشاء سحابة نقطة بيانات تحدد مدى الشعب الهوائية الرئيسية (الشكل 3). قم بمحاذاة القسطرة على الكارينا الرئيسية ، ثم اسحب ببطء إلى القصبة الهوائية حتى يحثها النظام على التوقف (علامة الاختيار الخضراء). بعد ذلك، قم بتشغيل DSC إلى الرئة اليمنى - على وجه التحديد، الفص السفلي الأيمن - حتى تتم مطالبتك بالتوقف (علامة اختيار خضراء).
- بمجرد إيقاف جمع نقاط البيانات، قم بإزالة DSC من تجويف الرئة الأيمن من DL-ETT وأدخله في تجويف الرئة الأيسر للأنبوب. قم بدفع DSC إلى الشعب الهوائية الرئيسية اليسرى 2-3 سم بالقرب من تشعبها إلى الفصوص العلوية والسفلية اليسرى. استأنف جمع البيانات عند هذه النقطة وقم بتشغيل DSC إلى الفص السفلي الأيسر حتى تتم مطالبتك بالتوقف (علامة اختيار خضراء). بمجرد جمع سحابة نقطة البيانات الكاملة ، انتقل إلى EMTTNL.
3. الإجراء
- قم بمحاذاة إبرة مجنزرة عن طريق الجلد في موقع دخول جلد جدار الصدر باستخدام منصة EMN للإرشاد. ضع علامة على الجلد عند نقطة الدخول إلى تجويف الصدر ، مع الحرص على أن تكون نقطة الدخول متفوقة فقط على الضلع وتجنب أي هياكل وعائية أو عظمية معروفة (مثل الترقوة ، الأوعية تحت الترقوة).
- نظف البشرة وحضرها بمحلول كلورهيكسيدين بنسبة 2٪ لمدة لا تقل عن 15 ثانية واتركها لتجف لمدة لا تقل عن 30 ثانية. لف الحقل باستخدام تقنية معقمة.
- بمجرد إنشاء حقل معقم ، ارتد قفازات معقمة وثوبا معقما وحقن 1-2 مل من 1٪ يدوكائين تحت الجلد عند نقطة الدخول للتخدير الموضعي. استخدم مشرط جراحي ذو شفرة #10 لإجراء شق سطحي في الجلد (5 مم) في موقع الدخول عبر البشرة.
- ضع الإبرة الكهرومغناطيسية المعقمة 19-G على نقطة الدخول المحددة. باستخدام طرق العرض المستعرضة والإكليلية على شاشة النظام الكهرومغناطيسي ، اضبط زاوية الدخول بحيث تتماشى مع مركز الآفة المستهدفة (الشكل 4).
ملاحظة: يجب أن تتداخل علامات الشعيرات المتقاطعة في مستويين مختلفين على الأقل. - بمجرد تأكيد زاوية الدخول ، قم بتثبيت الإبرة التي يتم تتبعها بواسطة EMN على جدار الصدر والتقدم بقوة عبر جدار الصدر ، بينما يحمل فريق التخدير المريض في الزفير. يتم الحفاظ على ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP) عند 5 سم من الماء.
- بمجرد الوصول إلى الجانب البعيد (من جدار الصدر) للآفة المستهدفة ، قم بإزالة النمط المتتبع دون تحريك الإبرة وتغطية محور الإبرة بإصبع. توخي الحذر الشديد حتى لا تزيح الإبرة. إذا كان هناك ، في أي وقت خلال الخطوات التالية ، قلق بشأن حركة الإبرة ، فأعد إدخال النمط المتعقب لتأكيد وضع الإبرة.
- إلى الإبرة ، قم بتوصيل حقنة تحتوي إما على 2 - 3 مل من أزرق الميثيلين غير المخفف ، أو 2 - 3 مل من خليط 1: 1 من أزرق الميثيلين ودم المريض.
ملاحظة: يجب سحب دم المريض قبل خلطه مباشرة لتقليل التخثر ويمكن سحبه إما باستخدام الوريد المحيطي أو من وخز بالإبر الطازجة. يوصى باستخدام الخليط لأنه يثخن المحلول ويحد من انتشار الصبغة و / أو "رش" الصبغة داخل المساحة الجنبية أثناء سحب الإبرة. - حقن 0.5 مل من الصبغة أو الصبغة: مزيج الدم داخل الآفة المستهدفة. تدريجيا وبشكل مستمر إيداع 0.5 مل أخرى من الصبغة أو الصبغة: خليط الدم مع سحب الإبرة ببطء لإنشاء مسار.
4. إجراءات ما بعد
- بعد EMTTNL (الشكل 3) ، قم بإجراء MITS باستخدام علامة الصبغة لتوطين واستئصال عقيدات الرئة19،20،21،22،23.
ملاحظة: ستكون رعاية المرضى بعد العملية وفقا لتقدير جراح الصدر لأن هذا البروتوكول لا يحتوي على أي متطلبات محددة بعد الجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم إعداد المريض وفقا للبروتوكول المذكور أعلاه. بعد ذلك ، تم إجراء EMTTNL بحقن ما مجموعه 1 مل من خليط دم المريض الأزرق 1: 1: الميثيلين. عند إزالة الإبرة ، تم إعداد المريض ولفه ل MITS. تم إجراء جراحة الصدر بمساعدة الروبوت باستخدام تقنية الأذرع الأربعة مع نظام جراحي روبوتي باستخدام خمسة منافذ إجمالية. يتم وضع أربعة منافذ على طول المساحة الوربية الثامنة (كل منها على بعد 9 سم) أماميا من خط الترقوة الوسطى الممتد خلفيا إلى الطرف الكتفي باستخدام منفذ تدبيس روبوتي واحد مقاس 12 مم (معظم المنافذ الأمامية) وثلاثة منافذ روبوتية مقاس 8 مم. يتم وضع منفذ روبوتي إضافي مقاس 12 مم في الخلف في مساحة وربية واحدة فوق الحجاب الحاجز للمساعد. يتم إرساء النظام الجراحي الروبوتي على المريض باستخدام جميع الأذرع الروبوتية الأربعة للقيادة بالكاميرا مع نطاق 8 مم و 30 درجة ، وذراع يمين ويسار للطاقة ثنائية القطب والتشريح ، والذراع "الثالث" لسحب الرئة. بعد انكماش الرئة ، تم تحديد علامة صبغة التوطين ، وتم إجراء استئصال إسفين تشخيصي (الشكل 5). كشف قسم مجمد مرضي عن سرطان الخلايا الانتقالية (سرطان المثانة) ، واعتبرت الهوامش نظيفة ، ولم يتم إجراء أي استئصال آخر.
الشكل 1: عقيدات الفص السفلي الأيسر المتعطشة ل FDG والتي تتطلب توطينا قبل الاستئصال الجراحي. (أ) التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)؛ (ب) التصوير المقطعي المحوسب للصدر. لاحظ عقيدة الفص السفلي المتعطشة ل FDG (السهم). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: وضع لوحة مرجعية إلكترونية. يجب وضع ثلاث منصات مرجعية على جدار الصدر الجانبي للعقيدات ، وبعيدا عن نقطة الدخول المختارة للإبرة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: العرض الافتراضي للممرات الهوائية المعاد بناؤها من إجراء التصوير المقطعي المحوسب. يتم إعادة إنشاء هذه الصورة باستخدام بيانات من التصوير المقطعي المحوسب بعد جمع نقاط البيانات داخل الشعب الهوائية. لاحظ نقاط البيانات داخل شجرة مجرى الهواء بالإضافة إلى علامات الاختيار التي تشير إلى اكتمال جمع بيانات مجرى الهواء يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: لقطة مع محاذاة دخول الإبرة عن طريق الجلد في المناظر العرضية والإكليلية والسهمية. تعرض لقطة شاشة النظام الكهرومغناطيسي هذه مثالا على محاذاة الإبرة في طرق عرض متعددة مع الآفة المستهدفة التي تتمركز قبل إدخال الإبرة مباشرة (الصورة مقدمة من Veran Medical). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: صور الرئة أثناء وبعد الاستئصال. (أ) صور أثناء العملية الجراحية للرئة بعد حقن 1: 1 الميثيلين الأزرق / خليط الدم. يحدد السهم نقطة خروج إبرة الصبغة عن طريق الجلد. (ب) استئصال إسفين ناجح للرئة الموضعية بالصبغة. يحدد الملقط نقطة خروج إبرة الصبغة عن طريق الجلد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
يعد توطين العقيدات عبر الصدر في الفترة المحيطة بالجراحة تحت إشراف EMN تطبيقا جديدا لمنصة EMN التي تم إدخالها مؤخرا. الخطوات الحاسمة في أداء EMTTNL هي تسجيل سحابة نقطة مناسبة للجهاز والانتباه إلى موقع الإدخال عن طريق الجلد وتحريك الإبرة. يعد تصور زاوية الدخول وصيانتها على مستويات متعددة من التصوير المقطعي المحوسب (HUD و 90 المائل والمائل) أمرا بالغ الأهمية لنجاح الإجراء.
تم تكييف بعض التعديلات التالية بسبب استكشاف الأخطاء وإصلاحها التي تحدث بشكل متكرر. يتضمن أحد التعديلات على هذه التقنية التصوير المقطعي المحوسب الذي يتم إجراؤه في وضع الاستلقاء الجانبي بدلا من الأعلى. تم اعتماد هذا التغيير بسبب أخطاء التسجيل بعد تغيير موضع المريض و / أو تغيير المنصات المرجعية بشكل واضح. تعديل آخر هو خلط الصبغة بتركيز 1: 1 مع دم المريض. خلال الجهود الأولية ، كان هناك تناثر مفرط للصبغة داخل تجويف الصدر ، وكذلك انتشار الصبغة ، على الرغم من فترات قصيرة لوضع المنفذ الجراحي. وقد أدى الخليط ، منذ ذلك الحين ، إلى انخفاض الانتشار وتقليل تلوث الصبغة في الفضاء الجنبي.
قد تشمل قيود هذه التقنية توطين عقيدات متعددة (oligometastases) بسبب إمكانية تطور استرواح الصدر بين تمريرات الإبرة. استرواح الصدر بعد مرور الإبرة الأولى من شأنه أن يشوه التشريح ويؤدي إلى حقن صبغة غير لائقة. ومع ذلك ، فقد تغلبنا على هذا القيد في حالة واحدة على الأقل حيث تركنا إبرة التوطين الأولية مثبتة في مكانها من قبل طبيب مساعد ثم قمنا بتحديد موقع هدف آخر بإبرة منفصلة. بمجرد أن يتم تحديد موقع كلا الهدفين بالإبرة ، تم إجراء حقن الصبغة وسحب الإبرة في وقت واحد ، مما أدى إلى نجاح EMTTNL لهدفين منفصلين جانبيين. وهناك قيد آخر هو موقع العقيدات نفسها. EMTTNL هو خيار ممتاز للعقيدات الطرفية. ومع ذلك ، فإن النهج عبر الصدر ليس مثاليا للآفات المركزية ، ولا لتلك التي يتعذر الوصول إليها بسبب الكتف أو غيرها من الهياكل العظمية / الوعائية. تشمل القيود الإضافية لهذه التقنية أخطاء المستخدم والنظام ، مثل احتمال حقن الصبغة الزائدة التي تسبب انسكاب الصبغة و / أو عدم قدرة الجراح على تحديد موقع الآفة. قد تحدث أخطاء أيضا عند استخدام نظام EMN ، بما في ذلك التسجيل الخاطئ وسوء وضع PAD المرجعي.
تعتمد هذه التقنية على الممارسة الحالية ل CTGL. EMTTNL هو تقدم كبير بسبب قدرته على القيام به في الإعداد المحيط بالجراحة. كان الاستخدام السابق ل CTGL محدودا بسبب المضاعفات ، والتعرض للإشعاع ، والوقت من CTGL إلى النقل إلى الجراحة ، ونشر الصبغة14,15. كما تم وصف وسم الصبغة بالمنظار القصبي بدرجات متفاوتة من النجاح10،11،18. ومع ذلك ، فإن الوصول بالمنظار القصبي إلى العقيدات محدود ببنية مجرى الهواء24. هذه ليست عادة مشكلة مع EMTTNL لأن النهج عبر الصدر لا يقتصر على الشعب الهوائية.
قد تشمل التطبيقات المستقبلية ل EMTTNL استخدام عوامل وسم أخرى ، بما في ذلك fiducials الذهب ، أو سدادات الهيدروجيل ، أو الإندوسيانين الأخضر إلى جانب التألق القريب من الأشعة تحت الحمراء. ستكون التجارب المستقبلية متعددة المراكز ل EMTTNL للمساعدة في MITS مفيدة لتحديد خصائص العقيدات والمرضى المثلى لتطبيق هذه التقنية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
تلقى جيسون أكوليان وجيسون لونغ منحا تعليمية مؤسسية لأنشطة التعليم الطبي المستمر والرسوم الاستشارية من شركة فيران ميديكال تكنولوجيز. ولم تقدم أي مساعدة مالية لتطوير هذه المخطوطة. سوهيني غوش، ديفيد تشامبرز، آدم ر. بيلانجر، ألين كول بوركس، كريستينا ماكروستي، آنا كونتيراتو، بنيامين هايثكوك و م. باتريشيا ريفيرا ليس لديهم أي إفصاحات تتعلق بهذا المشروع.
Acknowledgments
هذا العمل مدعوم من قبل T32HL007106-41 (إلى Sohini Ghosh).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computed Tomography Scanner | 64 - detector (or greater) CT scanner | ||
| SPiN Thoracic Navigation System | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| Always-On Tip Tracked Steerable Catheter | Veran Medical Tecnologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | Includes INS 5029 (Box of 5) |
| ChloraPrep applicator | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL applicator (orange) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| Sterile gloves | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| Blue X-Ray O.R. Towels | MedLine | MDT2168204XR | |
| Scope Catheter | DSC | 3.2 mm outer diameter, working channel 2.0 |
References
- National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
- Gould, M. K., et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 192 (10), 1208-1214 (2015).
- Ng, Y. L., et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clinical Radiology. 63 (3), 272-277 (2008).
- Rocco, G., et al. Clinical statement on the role of the surgeon and surgical issues relating to computed tomography screening programs for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 96 (1), 357-360 (2013).
- Suzuki, K., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 115 (2), 563-568 (1999).
- Libby, D. M., et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 125 (4), 1522-1529 (2004).
- Arias, S., et al. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. Journal of Visualized Experiments. (99), e52723 (2015).
- Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142 (2), 385-393 (2012).
- Khandhar, S. J., et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulmonary Medicine. 17 (1), 59 (2017).
- Munoz-Largacha, J. A., Ebright, M. I., Litle, V. R., Fernando, H. C. Electromagnetic navigational bronchoscopy with dye marking for identification of small peripheral lung nodules during minimally invasive surgical resection. Journal of Thoracic Disease. 9 (3), 802-808 (2017).
- Awais, O., et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy-Guided Dye Marking for Thoracoscopic Resection of Pulmonary Nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 102 (1), 223-229 (2016).
- Kamel, M., Stiles, B., Altorki, N. K. Clinical Issues in the Surgical Management of Screen-Identified Lung Cancers. Oncology (Williston Park). 29 (12), 944-949 (2015).
- Park, C. H., et al. Comparative Effectiveness and Safety of Preoperative Lung Localization for Pulmonary Nodules: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 151 (2), 316-328 (2017).
- Kleedehn, M., et al. Preoperative Pulmonary Nodule Localization: A Comparison of Methylene Blue and Hookwire Techniques. AJR. American Journal of Roentgenology. 207 (6), 1334-1339 (2016).
- Keating, J., Singhal, S. Novel Methods of Intraoperative Localization and Margin Assessment of Pulmonary Nodules. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 28 (1), 127-136 (2016).
- Yang, S. M., et al. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. Journal of Thoracic Disease. 8, S681-S689 (2016).
- Gill, R. R., et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial. Journal of Surgical Oncology. 112 (1), 18-25 (2015).
- Bolton, W. D., et al. Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Reduces the Time Required for Localization and Resection of Lung Nodules. Innovations (Phila). 12 (5), 333-337 (2017).
- Hartwig, M. G., D'Amico, T. A. Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer? The Annals of Thoracic Surgery. 89 (6), S2098-S2101 (2010).
- Veronesi, G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique. Journal of Thoracic Disease. 7 (Suppl 2), S122-S130 (2015).
- Wei, B., Eldaif, S. M., Cerfolio, R. J. Robotic Lung Resection for Non-Small Cell Lung Cancer. Surgical Oncology Clinics of North America. 25 (3), 515-531 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 38 (2), 231-232 (2010).
- Veronesi, G., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (1), 19-25 (2010).
- Dhillon, S. S., Harris, K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions. Journal of Thoracic Disease. 9 (Suppl 10), S1047-S1058 (2017).
