Summary
यहां प्रस्तुत किया गया है फेफड़ों के नोड्यूल स्थानीयकरण के लिए एक प्रोटोकॉल विद्युत चुम्बकीय रूप से नेविगेट किए गए ट्रांसथोरेसिक सुई पहुंच के माध्यम से डाई मार्किंग का उपयोग करके। यहां वर्णित तकनीक को पेरि-ऑपरेटिव अवधि में नोड्यूल स्थानीयकरण को अनुकूलित करने और न्यूनतम इनवेसिव थोरेसिक सर्जरी करते समय सफल लकीर के लिए पूरा किया जा सकता है।
Abstract
छाती की गणना टोमोग्राफी (सीटी) के बढ़ते उपयोग ने नैदानिक मूल्यांकन और / या उच्छेदन की आवश्यकता वाले फुफ्फुसीय नोड्यूल्स का पता लगाने में वृद्धि की है। इनमें से कई नोड्यूल की पहचान की जाती है और न्यूनतम इनवेसिव थोरेसिक सर्जरी के माध्यम से उत्पादित किया जाता है; हालांकि, सबसेंटीमीटर और सबसॉलिड नोड्यूल्स अक्सर इंट्रा-ऑपरेटिव रूप से पहचानना मुश्किल होता है। यह विद्युत चुम्बकीय ट्रांसथोरेसिक सुई स्थानीयकरण के उपयोग से कम किया जा सकता है। यह प्रोटोकॉल पूर्व-ऑपरेटिव अवधि से पश्चात की अवधि तक विद्युत चुम्बकीय स्थानीयकरण की चरण-दर-चरण प्रक्रिया को चित्रित करता है और पहले एरियास एट अल द्वारा वर्णित विद्युत चुम्बकीय रूप से निर्देशित पर्कुटेनियस बायोप्सी का एक अनुकूलन है। पूर्व-ऑपरेटिव चरणों में फेफड़ों के तीन आयामी आभासी मानचित्र की पीढ़ी के बाद एक ही दिन सीटी प्राप्त करना शामिल है। इस मानचित्र से, लक्ष्य घाव (ओं) और एक प्रविष्टि साइट को चुना जाता है। ऑपरेटिंग रूम में, फेफड़े के आभासी पुनर्निर्माण को तब रोगी और विद्युत चुम्बकीय नेविगेशन प्लेटफ़ॉर्म के साथ कैलिब्रेट किया जाता है। रोगी को तब बेहोश किया जाता है, intubated, और पार्श्व decubitus स्थिति में रखा जाता है। कई विचारों से एक बाँझ तकनीक और विज़ुअलाइज़ेशन का उपयोग करते हुए, सुई को प्रीकोसेन त्वचा प्रवेश स्थल पर छाती की दीवार में डाला जाता है और लक्ष्य घाव तक नीचे चलाया जाता है। डाई को तब घाव में इंजेक्ट किया जाता है और फिर, सुई की वापसी के दौरान लगातार, इंट्रा-ऑपरेटिव रूप से विज़ुअलाइज़ेशन के लिए एक ट्रैक्ट बनाता है। सीटी-निर्देशित स्थानीयकरण की तुलना में इस विधि के कई संभावित लाभ हैं, जिसमें विकिरण जोखिम में कमी और डाई इंजेक्शन और सर्जरी के बीच कम समय शामिल है। मार्ग से डाई प्रसार समय के साथ होता है, जिससे इंट्रा-ऑपरेटिव नोड्यूल पहचान सीमित हो जाती है। सर्जरी के समय को कम करके, रोगी के लिए प्रतीक्षा समय में कमी होती है, और डाई प्रसार के लिए कम समय होता है, जिसके परिणामस्वरूप नोड्यूल स्थानीयकरण में सुधार होता है। विद्युत चुम्बकीय ब्रोन्कोस्कोपी की तुलना में, वायुमार्ग वास्तुकला अब एक सीमा नहीं है क्योंकि लक्ष्य नोड्यूल को एक पारदर्शिता दृष्टिकोण के माध्यम से एक्सेस किया जाता है। इस प्रक्रिया का विवरण चरण-दर-चरण फैशन में वर्णित है।
Introduction
नैदानिक और स्क्रीनिंग उद्देश्यों के लिए छाती के सीटी स्कैन के बढ़ते उपयोग के साथ1, नैदानिक मूल्यांकन 2 की आवश्यकता वाले उप-सेंटीमीटर फुफ्फुसीय नोड्यूल्स का पता लगाने में वृद्धि हुई है। Percutaneous और / या transbronchial बायोप्सी सफलतापूर्वक अनिश्चित और उच्च जोखिम नोड्यूल के नमूने के लिए इस्तेमाल किया गया है। ये घाव अक्सर अपने डिस्टल पैरेन्काइमल स्थान और छोटे आकार के कारण चुनौतीपूर्ण लक्ष्यों के लिए बनाते हैं3। जब संकेत दिया जाता है, तो इन घावों का सर्जिकल उच्छेदन किया जाना चाहिए, न्यूनतम इनवेसिव थोरैसिक सर्जरी (एमआईटीएस) के माध्यम से फेफड़ों से बचने वाली लकीर का उपयोग करके, जैसे कि वीडियो- या रोबोट-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी (VATS / RATS)4। सर्जिकल तकनीक में प्रगति के साथ भी, एमआईटीएस के दौरान फेफड़ों के पैरेन्काइमा के प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के बावजूद लकीर के लिए इंट्रा-ऑपरेटिव चुनौतियां बनी हुई हैं। ये चुनौतियां मुख्य रूप से नोड्यूल स्थानीयकरण के साथ कठिनाइयों से संबंधित हैं, विशेष रूप से ग्राउंड-ग्लास / सेमीसोलिड नोड्यूल्स, सबसेंटीमीटर घावों और आंत के फुफ्फुस 5,6 से 2 सेमी से अधिक के साथ। प्रक्रिया के दौरान स्पर्श प्रतिक्रिया के नुकसान के कारण एमआईटीएस के दौरान इन चुनौतियों को बढ़ा दिया जाता है और नैदानिक लोबेक्टोमी और / या खुले थोराकोटोमी 5 सहित अधिक आक्रामक सर्जिकल तरीकों का कारण बन सकता है। इंट्रा-ऑपरेटिव नोड्यूल स्थानीयकरण के साथ इन मुद्दों में से कई को विद्युत चुम्बकीय नेविगेशन (ईएमएन) और / या सीटी-निर्देशित स्थानीयकरण (सीटीजीएल) के माध्यम से सहायक नोड्यूल स्थानीयकरण विधियों के उपयोग से कम किया जा सकता है। यह प्रोटोकॉल पहले विद्युत चुम्बकीय ट्रांसथोरेसिक नोड्यूल स्थानीयकरण (EMTTNL) का उपयोग करने के लाभों को उजागर करेगा। दूसरे, यह एक कदम-दर-चरण फैशन में चित्रित करेगा कि एमआईटीएस से पहले प्रक्रिया को कैसे दोहराया जाए।
विद्युत चुम्बकीय नेविगेशन रेडियोग्राफिक छवियों के साथ सेंसर प्रौद्योगिकी को ओवरलैप करके परिधीय फुफ्फुसीय घावों को लक्षित करने में मदद करता है। EMN में पहले वायुमार्ग और पैरेन्काइमा की सीटी छवियों को एक आभासी रोडमैप में परिवर्तित करने के लिए उपलब्ध सॉफ़्टवेयर का उपयोग करना शामिल है। रोगी की छाती तब एक विद्युत चुम्बकीय (ईएम) क्षेत्र से घिरी होती है जिसके भीतर एक संवेदी गाइड के सटीक स्थान का पता लगाया जाता है। जब एक गाइड उपकरण (उदाहरण के लिए, चुंबकीय नेविगेशन [एमएन] -ट्रैक की गई सुई) को रोगी के ईएम क्षेत्र (एंडोब्रोन्कियल पेड़ या त्वचा की सतह) के भीतर रखा जाता है, तो स्थान को आभासी रोडमैप पर अधिरोपित किया जाता है, जिससे सॉफ्टवेयर पर पहचाने गए लक्ष्य घाव पर नेविगेशन की अनुमति मिलती है। EMN या तो transthoracic सुई दृष्टिकोण या ब्रोंकोस्कोपी के माध्यम से किया जा सकता है। EMN ब्रोंकोस्कोपी को पहले बायोप्सी और फिड्यूशियल / डाई स्थानीयकरण 7,8,9,10,11 दोनों में उपयोग के लिए वर्णित किया गया है। कई अन्य स्थानीयकरण तकनीकों को अलग-अलग सफलता दरों के साथ विकसित किया गया है, जिनमें सीटी-निर्देशित फिड्यूशियल प्लेसमेंट, डाई या रेडियोट्रेसर का सीटी-निर्देशित इंजेक्शन, इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रा-सोनोग्राफिक स्थानीयकरण और ईएमएन ब्रोंकोस्कोपी 12 शामिल हैं। हाल ही में पेश किए गए एक EMN प्लेटफ़ॉर्म ने अपने वर्कफ़्लो में एक विद्युत चुम्बकीय रूप से निर्देशित ट्रांसथोरेसिक दृष्टिकोण को शामिल किया है। सीटी रोडमैप का उपयोग करते हुए, सिस्टम उपयोगकर्ता को छाती की दीवार की सतह पर प्रवेश के एक बिंदु को परिभाषित करने की अनुमति देता है जिसके माध्यम से वे प्रश्न में फेफड़े के पैरेन्काइमा और घाव में एक टिप-ट्रैक किए गए ईएमएन-संवेदी सुई गाइड को पारित करेंगे। इस सुई गाइड के माध्यम से, बायोप्सी और / या नोड्यूल स्थानीयकरण तब किया जा सकता है7।
एमआईटीएस के लिए नोड्यूल के ईएमएन स्थानीयकरण से पहले, सीटीजीएल डाई मार्किंग या फिड्यूशियल (जैसे, माइक्रोकॉइल, लिपोइडल, हुक-वायर) प्लेसमेंट का उपयोग करके प्राथमिक विधि नियोजित थी। Fiducial स्थानीयकरण के 46 अध्ययनों के हाल के मेटा-विश्लेषण ने सभी तीन fiducials के बीच उच्च सफलता दर दिखाई; हालांकि, न्यूमोथोरैक्स, फुफ्फुसीय रक्तस्राव, और फिड्यूशियल मार्करों का विघटन महत्वपूर्ण जटिलताएं बनी रहीं। मेथिलीन ब्लू के साथ एक सीटी-निर्देशित अनुरेखक इंजेक्शन में सफलता की समान दर है, लेकिन हुक-वायर फिड्यूशियल प्लेसमेंट 14 की तुलना में कम जटिलताओं के साथ। फेफड़ों नोड्यूल स्थानीयकरण के लिए डाई का उपयोग करने की प्राथमिक सीमाओं में से एक समय 15 के साथ प्रसार किया गया है। डाई मार्किंग के साथ सीटीजीएल से गुजरने वाले रोगियों में रेडियोलॉजी सूट में स्थानीयकरण किया जाता है, जिसके बाद ऑपरेटिंग रूम में परिवहन होता है, जिसके दौरान डाई प्रसार हो सकता है, जिससे यह तकनीक कम आकर्षक हो सकती है। कुछ केंद्रों ने रोबोट सी-आर्म सीटी 16,17 के साथ हाइब्रिड ऑपरेटिंग रूम के उपयोग के साथ इस समय की चूक को कम कर दिया है; हालांकि, विकिरण जोखिम दोहराया छवियों और fluorosocope15 के उपयोग के साथ अधिक हो सकता है। EMN ब्रोंकोस्कोपी का उपयोग पेरी-ऑपरेटिव नोड्यूल स्थानीयकरण के लिए अनुमति देता है। हालांकि, यह लंबे समय तक ब्रोंकोस्कोपी के समय और वायुमार्ग तक पहुंच के बिना उन घावों पर नेविगेट करने में असमर्थता से ग्रस्त है। EMTTNL एक स्थान (यानी, ऑपरेटिंग रूम) में MITS के बाद एक तेजी से percutaneous नोड्यूल स्थानीयकरण के लिए अनुमति देता है, इसलिए स्थानीयकरण और सर्जरी 18 के बीच समय कम हो रहा है। EMN ब्रोंकोस्कोपी के अलावा, Arias et al. Percutaneous biopsy7 के लिए EMN का उपयोग कर वर्णित. नोड्यूल स्थानीयकरण के लिए इस प्रक्रिया का एक अनुकूलन नीचे वर्णित है।
तम्बाकू के उपयोग और मूत्राशय के कैंसर के 40 पैक-वर्ष के इतिहास के साथ एक 79 वर्षीय पुरुष को निगरानी इमेजिंग द्वारा बाएं निचले लोब में 1.0 सेमी x 1.1 सेमी आकार का एक नया पीईटी फ्लोरोडिओक्सीग्लूकोज-शौकीन फेफड़ों का नोड्यूल पाया गया था (चित्रा 1)। घाव के आकार और स्थिति को देखते हुए, कील लकीर को चुनौतीपूर्ण माना जाता था और रोगी के फुफ्फुसीय रिजर्व ने उसे नैदानिक लोबेक्टोमी के लिए आदर्श उम्मीदवार से कम बना दिया। यह निर्णय लिया गया था कि वह फेफड़ों के नोड्यूल के एमआईटीएस लकीर में सहायता करने के लिए ईएमटीटीएनएल से गुजरेंगे।
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Protocol
प्रक्रिया देखभाल की अपेक्षाओं के मानक के अनुसार की जाती है और चैपल हिल में उत्तरी कैरोलिना विश्वविद्यालय में मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के दिशानिर्देशों का पालन करती है।
1. पूर्व ऑपरेटिव तैयारी
- यह सुनिश्चित करने के लिए पूर्व छाती की गणना टोमोग्राफी (सीटी) इमेजिंग की समीक्षा करें कि नोड्यूल स्थानीयकरण से गुजरने वाले रोगी में न्यूनतम इनवेसिव थोरेसिक सर्जरी (एमआईटीएस) के लिए उपयुक्त एक परिधीय फुफ्फुसीय नोड्यूल है।
- प्रक्रिया के दिन या प्रक्रिया से एक दिन पहले, डाई इंजेक्शन के दौरान स्थिति की नकल करने के लिए तैनात नोड्यूल के लिए फेफड़ों के ipsilateral के साथ पार्श्व decubitus स्थिति में रोगी के साथ एक noncontrast छाती सीटी स्कैन प्रदर्शन। नोड्यूल आंदोलन के लिए खाते के लिए समाप्ति और inspiratory छवियों दोनों प्राप्त करें।
नोट:: CT EMTTNL सिस्टम विनिर्देशों 7 प्रति स्वरूपित किया जाना चाहिए। - लक्ष्य घाव को डिजिटल रूप से विभाजित करने के लिए नेविगेशन सिस्टम योजना सॉफ़्टवेयर का उपयोग करें।
- यदि लक्ष्य घाव प्रकृति में रेडियोग्राफिक रूप से "शुद्ध" ग्राउंड-ग्लास है, तो विभाजन सॉफ्टवेयर घाव को ठीक से पहचानने में विफल हो सकता है। इस मामले में, लक्ष्य घाव के केंद्र में एक आभासी लक्ष्य रखें।
- एक बार लक्ष्य घाव सफलतापूर्वक चिह्नित किया गया है, सुई प्रविष्टि के लिए percutaneous साइट delineate करने के लिए योजना सॉफ्टवेयर का उपयोग करें। Percutaneous प्रविष्टि साइट दो पसलियों के बीच स्थित होना चाहिए, रिब की अवर सीमा पर intercostal neurovascular बंडल से बचने के लिए देखभाल कर रही है, और नोड्यूल अधिग्रहण के लिए त्वचा के प्रवेश से सबसे कम ट्रैक का प्रतिनिधित्व करते हैं।
2. पेरी-ऑपरेटिव तैयारी और पंजीकरण
- रोगी को ऑपरेटिंग रूम में स्थानांतरित करें और उचित कर्मियों को पक्षाघात के साथ सामान्य संज्ञाहरण को प्रेरित करें।
नोट: सामान्य संज्ञाहरण केवल प्रमाणित कर्मियों द्वारा प्रशासित किया जाना चाहिए और दवाओं की खुराक संज्ञाहरण प्रदाता के विवेक पर है। - एक बार संज्ञाहरण और पक्षाघात प्राप्त कर लिया गया है (जैसा कि मांसपेशियों की टोन के नुकसान और सहज छाती की दीवार गति की समाप्ति से पुष्टि की गई है), पारंपरिक एकल लुमेन एंडोट्रेचियल ट्यूब के विपरीत एक डबल लुमेन एंडोट्रेचियल ट्यूब (डीएल-ईटीटी) का उपयोग करके एक मौखिक रूप से डाला गया वायुमार्ग स्थापित करें।
नोट: यह संज्ञाहरण प्रदाताओं द्वारा रखा गया है, और रोगी के विनिर्देशों के आधार पर आवश्यक कोई भी आकार स्वीकार्य है। यह प्रक्रियात्मक स्थिति, सर्जिकल लकीर और ईएमएन सिस्टम पंजीकरण के लिए एकल फेफड़ों के वेंटिलेशन के लिए अनुमति देगा। - एक सफेद प्रकाश ब्रोन्कोस्कोपी (WLB) tracheobronchial पेड़ के खंड स्तर के लिए परीक्षा प्रदर्शन, मनोगत endobronchial रोग के लिए आकलन.
- वायुमार्ग की WLB परीक्षा करने के बाद, रोगी को पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में रखें, सीटी के दौरान रोगी की स्थिति को यथासंभव बारीकी से प्रतिबिंबित करें। रोगी की छाती पर तीन इलेक्ट्रॉनिक संदर्भ बिंदु पैड संलग्न करें, उन्हें इप्सिलेटरल चेस्ट की दीवार पर नोड्यूल पर रखें और प्रवेश के चुने हुए बिंदु के रास्ते से बाहर (चित्र2)।
- उदाहरण के लिए, यदि प्रवेश का चुना हुआ बिंदु बाएं पूर्वकाल वक्ष है, तो पैड को बाईं छाती पर रखें, प्रवेश के बिंदु से कम से कम 5 सेमी दूर। उसके बाद, EMN सिस्टम में पैड प्लग करें।
- पहले संदर्भ पैड पर EMN फ़ील्ड जनरेटर की स्थिति द्वारा सिस्टम अंशांकन के साथ रोगी के लिए सिस्टम पंजीकरण निष्पादित करें। EMN सिस्टम द्वारा प्रदान किए गए संकेतों का उपयोग करके स्थिति को ठीक करें। एक बार जब फ़ील्ड जनरेटर स्थिति में होता है, तो EMTTNL प्लेटफ़ॉर्म का उपयोग करके, संदर्भ पैड का एक आभासी "स्नैपशॉट" लें।
- स्नैपशॉट के बाद, मालिकाना EMN-ट्रैक किए गए डिस्पोजेबल स्कोप कैथेटर (DSC, बाहरी व्यास में 3.2 मिमी, काम कर रहे चैनल 2.0) को डीएल-ईटीटी के प्रत्येक लुमेन में डालें ताकि मुख्य वायुमार्ग की सीमा को रेखांकित करने वाले डेटा बिंदु क्लाउड उत्पन्न किया जा सके (चित्रा 3)। मुख्य कैरिना पर कैथेटर को संरेखित करें और फिर, श्वासनली में धीरे-धीरे वापस खींचें जब तक कि सिस्टम द्वारा रोकने के लिए संकेत न दिया जाए (हरे रंग का चेकमार्क)। फिर, डीएससी को दाएं फेफड़े में ड्राइव करें-विशेष रूप से, सही निचले लोब-जब तक रोकने के लिए संकेत नहीं दिया जाता (हरा चेकमार्क)।
- एक बार डेटा बिंदु संग्रह को रोक दिया जाता है, तो डीएल-ईटीटी के दाएं फेफड़े के लुमेन से डीएससी को हटा दें और इसे ट्यूब के बाएं फेफड़े के लुमेन में डालें। DSC को बाएं मेनस्टेम ब्रोंकस 2 में ड्राइव करें - 3 सेमी बाएं ऊपरी और निचले लोब में इसके विभाजन के समीपस्थ। इस बिंदु पर डेटा संग्रह को फिर से शुरू करें और डीएससी को बाएं निचले लोब में तब तक चलाएं जब तक कि रोकने के लिए संकेत न दिया जाए (हरा चेकमार्क)। एक बार पूर्ण डेटा बिंदु क्लाउड एकत्र होने के बाद, EMTTNL पर आगे बढ़ें।
3. प्रक्रिया
- मार्गदर्शन के लिए EMN प्लेटफ़ॉर्म का उपयोग करके छाती की दीवार त्वचा प्रवेश साइट पर एक ट्रैक किए गए percutaneous सुई संरेखित करें। छाती गुहा के प्रवेश बिंदु पर त्वचा को चिह्नित करें, इस बात का ध्यान रखें कि प्रवेश बिंदु रिब से बेहतर होना चाहिए और किसी भी ज्ञात वास्कुलचर या ओसियस संरचनाओं (जैसे, क्लैविकल, सबक्लेवियन जहाजों) से बचना चाहिए।
- कम से कम 15 सेकंड के लिए 2% क्लोरहेक्सिडीन समाधान के साथ त्वचा को साफ और तैयार करें और इसे कम से कम 30 सेकंड के लिए सूखने की अनुमति दें। बाँझ तकनीक का उपयोग कर क्षेत्र ड्रेप.
- एक बार एक बाँझ क्षेत्र बनाया गया है, डॉन बाँझ दस्ताने और एक बाँझ गाउन और स्थानीय संज्ञाहरण के लिए प्रवेश बिंदु पर चमड़े के नीचे 1% lidocaine के 1 - 2 मिलीलीटर इंजेक्ट करें। एपिडर्मिस के माध्यम से प्रवेश स्थल पर एक सतही त्वचा चीरा (5 मिमी) बनाने के लिए # 10 ब्लेड सर्जिकल स्केलपेल का उपयोग करें।
- चिह्नित प्रवेश बिंदु पर बाँझ 19-जी विद्युत चुम्बकीय सुई रखें। विद्युत चुम्बकीय प्रणाली स्क्रीन पर अनुप्रस्थ और कोरोनल दृश्यों का उपयोग करते हुए, प्रवेश के कोण को समायोजित करें ताकि यह लक्ष्य घाव के केंद्र के साथ लाइनों (चित्रा 4)।
नोट: क्रॉसहेयर चिह्नों को कम से कम दो अलग-अलग विमानों में ओवरलैप करना चाहिए। - एक बार प्रवेश के कोण की पुष्टि हो जाने के बाद, छाती की दीवार के खिलाफ ईएमएन-ट्रैक की गई सुई को स्थिर करें और छाती की दीवार के माध्यम से दृढ़ता से आगे बढ़ें, जबकि संज्ञाहरण टीम रोगी को साँस छोड़ने में रखती है। सकारात्मक अंत-समाप्ति दबाव (PEEP) पानी के 5 सेमी पर बनाए रखा जाता है।
- एक बार लक्ष्य घाव के डिस्टल साइड (छाती की दीवार से) तक पहुंचने के बाद, सुई को स्थानांतरित किए बिना ट्रैक किए गए स्टाइलेट को हटा दें और सुई हब को उंगली से कवर करें। अत्यधिक सावधानी का उपयोग करें ताकि सुई को हटाया न जा सके। यदि, निम्नलिखित चरणों के दौरान किसी भी समय, सुई आंदोलन के बारे में चिंता है, तो सुई प्लेसमेंट की पुष्टि करने के लिए ट्रैक किए गए स्टाइलेट को फिर से डालें।
- सुई के लिए, एक सिरिंज कनेक्ट करें जिसमें या तो 2 - 3 मिलीलीटर अनडिल्यूटेड मेथिलीन ब्लू, या मेथिलीन ब्लू और रोगी के रक्त के 1: 1 मिश्रण के 2 - 3 मिलीलीटर शामिल हैं।
नोट: रोगी के रक्त को थक्के को कम करने के लिए इसे मिलाने से ठीक पहले खींचा जाना चाहिए और इसे या तो परिधीय IV या एक ताजा सुई वेनिपंक्चर से खींचा जा सकता है। मिश्रण की सिफारिश की जाती है क्योंकि यह समाधान को गाढ़ा करता है और सुई के पीछे हटने के दौरान फुफ्फुस अंतरिक्ष के भीतर डाई के प्रसार और / या "स्प्लैशिंग" को सीमित करता है। - डाई या डाई के 0.5 मिलीलीटर इंजेक्ट करें: लक्ष्य घाव के भीतर रक्त मिश्रण। धीरे-धीरे और लगातार डाई या डाई: रक्त मिश्रण का एक और 0.5 मिलीलीटर जमा करें, जबकि धीरे-धीरे एक ट्रैक बनाने के लिए सुई को वापस ले लिया जाए।
4. पोस्ट प्रक्रिया
- EMTTNL (चित्रा 3) के बाद, स्थानीयकृत करने के लिए डाई मार्किंग का उपयोग करके MITS प्रदर्शन और फेफड़ों के नोड्यूल 19,20,21,22,23 उच्छेदन.
नोट: पोस्ट-प्रक्रिया रोगी की देखभाल वक्षीय सर्जन के विवेक पर होगी क्योंकि इस प्रोटोकॉल में कोई विशिष्ट पोस्ट-ऑपरेटिव आवश्यकताएं नहीं हैं।
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Representative Results
रोगी को ऊपर उल्लिखित प्रोटोकॉल के अनुसार तैयार किया गया था। इसके बाद, EMTTNL को 1: 1 मेथिलीन ब्लू: रोगी रक्त मिश्रण के कुल 1 मिलीलीटर के इंजेक्शन के साथ किया गया था। सुई को हटाने पर, रोगी को तैयार किया गया था और एमआईटीएस के लिए लपेटा गया था। रोबोट-सहायता प्राप्त वक्षीय सर्जरी पांच कुल बंदरगाहों का उपयोग करके एक रोबोट सर्जिकल सिस्टम के साथ चार-हाथ तकनीक का उपयोग करके की गई थी। चार बंदरगाहों को आठवें इंटरकोस्टल स्पेस (प्रत्येक 9 सेमी अलग) के साथ रखा जाता है, जो मिडक्लेविकुलर लाइन से पूर्वकाल में एक 12-मिमी रोबोटिक स्टैपलिंग पोर्ट (अधिकांश पूर्वकाल पोर्ट) और तीन 8-मिमी रोबोटिक पोर्ट का उपयोग करके स्कैपुलर टिप तक पीछे की ओर विस्तारित होता है। एक अतिरिक्त 12-मिमी रोबोट पोर्ट को सहायक के लिए डायाफ्राम के ऊपर एक इंटरकोस्टल स्पेस को पीछे की ओर रखा जाता है। रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम को 8-मिमी, 30 डिग्री स्कोप, द्विध्रुवी ऊर्जा और विच्छेदन के लिए एक दाएं और बाएं हाथ के साथ कैमरा ड्राइविंग के लिए सभी चार रोबोट हथियारों का उपयोग करके रोगी को डॉक किया जाता है, और फेफड़ों के पीछे हटने के लिए "तीसरा" हाथ। फेफड़े के अपस्फीति के बाद, स्थानीयकरण डाई मार्किंग की पहचान की गई थी, और नैदानिक कील लकीर की गई थी (चित्रा 5)। एक पैथोलॉजिकल जमे हुए अनुभाग से संक्रमणकालीन सेल कार्सिनोमा (मूत्राशय के कैंसर) का पता चला, मार्जिन को साफ माना गया, और आगे कोई लकीर नहीं की गई।
चित्रा 1: FDG-avid छोड़ दिया निचले लोब नोड्यूल जो सर्जिकल छांटना से पहले स्थानीयकरण की आवश्यकता होती है. (ए) पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) स्कैन; (बी) चेस्ट कम्प्यूटेड टोमोग्राफी। ध्यान दें कि FDG-aVID बाएँ निचले लोब नोड्यूल (तीर). कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: इलेक्ट्रॉनिक संदर्भ पैड प्लेसमेंट. तीन संदर्भ पैड को छाती की दीवार पर नोड्यूल के लिए ipsilateral पर रखा जाना चाहिए, और सुई प्रविष्टि के चुने हुए बिंदु के रास्ते से बाहर। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: प्रक्रिया सीटी स्कैन से पुनर्निर्मित वायुमार्ग के आभासी प्रतिपादन. वायुमार्ग के भीतर डेटा बिंदुओं को एकत्र करने के बाद सीटी स्कैन से डेटा का उपयोग करके इस छवि को फिर से बनाया जाता है। वायुमार्ग के पेड़ के भीतर डेटा बिंदुओं के साथ-साथ वायुमार्ग डेटा संग्रह के पूरा होने को दर्शाने वाले चेकमार्क नोट करें कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: अनुप्रस्थ, कोरोनल और sagittal विचारों में percutaneous सुई प्रविष्टि के संरेखण के साथ स्नैपशॉट. यह विद्युत चुम्बकीय प्रणाली स्क्रीनशॉट सुई सम्मिलन से ठीक पहले केंद्रित लक्ष्य घाव के साथ कई विचारों में सुई संरेखण का एक उदाहरण दिखाता है (वेरन मेडिकल की छवि सौजन्य)। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: लकीर के दौरान और बाद में फेफड़ों की छवियां। (ए) 1: 1 मेथिलीन नीले / रक्त मिश्रण के इंजेक्शन के बाद फेफड़ों की इंट्रा-ऑपरेटिव छवियां। तीर percutaneous डाई सुई के निकास बिंदु की पहचान करता है. (बी) डाई स्थानीयकृत फेफड़े की सफल कील लकीर। संदंश पर्क्यूटेनियस डाई सुई के निकास बिंदु की पहचान करते हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
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Discussion
ईएमएन मार्गदर्शन के तहत पेरी-ऑपरेटिव ट्रांसथोरेसिक नोड्यूल स्थानीयकरण हाल ही में पेश किए गए ईएमएन प्लेटफॉर्म का एक उपन्यास अनुप्रयोग है। EMTTNL के प्रदर्शन में महत्वपूर्ण कदम डिवाइस का एक उचित बिंदु क्लाउड पंजीकरण और percutaneous सम्मिलन साइट और सुई के angulation के लिए चौकसी कर रहे हैं। सीटी स्कैन (HUD, तिरछे 90, और तिरछे) के कई विमानों पर प्रवेश के कोण का विज़ुअलाइज़ेशन और रखरखाव प्रक्रिया की सफलता के लिए महत्वपूर्ण हैं।
निम्नलिखित संशोधनों में से कुछ को परेशानी-शूटिंग अक्सर होने वाली समस्याओं के कारण अनुकूलित किया गया है। इस तकनीक में एक संशोधन में सीटी शामिल है जो सुपाइन के बजाय पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में किया जाता है। यह परिवर्तन स्पष्ट रोगी repositioning और / या संदर्भ पैड के स्थानांतरण के बाद पंजीकरण त्रुटियों के कारण अपनाया गया था। एक और संशोधन रोगी के रक्त के साथ 1: 1 एकाग्रता में डाई का मिश्रण है। प्रारंभिक प्रयासों के दौरान, सर्जिकल पोर्ट प्लेसमेंट के लिए छोटे अंतराल के बावजूद छाती गुहा के भीतर डाई के अत्यधिक छींटे थे, साथ ही साथ डाई प्रसार भी था। मिश्रण, के बाद से, प्रसार में कमी और फुफ्फुस अंतरिक्ष के कम डाई soiling के लिए नेतृत्व किया है.
इस तकनीक की सीमाओं में सुई पास के बीच न्यूमोथोरैक्स विकास की संभावना के कारण कई नोड्यूल्स (ऑलिगोमेटास्टेसिस) का स्थानीयकरण शामिल हो सकता है। पहली सुई पास के बाद एक न्यूमोथोरैक्स शरीर रचना विज्ञान को विकृत कर देगा और इसके परिणामस्वरूप अनुचित डाई इंजेक्शन होगा। उस ने कहा, हमने कम से कम एक उदाहरण में इस सीमा को दूर कर लिया है जहां हमने प्रारंभिक स्थानीयकरण सुई को एक सहायक चिकित्सक द्वारा जगह में लंगर डाला और फिर एक अलग सुई के साथ एक और लक्ष्य को स्थानीयकृत किया। एक बार जब दोनों लक्ष्यों को सुई-स्थानीयकृत किया गया था, तो डाई का इंजेक्शन और सुई के पीछे हटने को एक साथ किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप दो अलग-अलग ipsilateral लक्ष्यों के सफल EMTTNL थे। एक और सीमा नोड्यूल का स्थान है। EMTTNL परिधीय नोड्यूल के लिए एक उत्कृष्ट विकल्प है; हालांकि, ट्रांसथोरेसिक दृष्टिकोण केंद्रीय घावों के लिए आदर्श नहीं है, न ही स्कैपुला या अन्य बोनी / संवहनी संरचनाओं के कारण दुर्गम लोगों के लिए। तकनीक की अतिरिक्त सीमाओं में उपयोगकर्ता और सिस्टम त्रुटियां शामिल हैं, जैसे कि अतिरिक्त डाई इंजेक्शन की क्षमता डाई स्पिलेज और / या घाव की साइट को इंगित करने के लिए सर्जन की अक्षमता का कारण बनती है। त्रुटियाँ भी EMN सिस्टम के उपयोग के साथ हो सकती हैं, जिसमें misregistration और reference PAD malposition शामिल हैं।
यह तकनीक सीटीजीएल के मौजूदा अभ्यास पर आकर्षित करती है। ईएमटीएनएल पेरी-ऑपरेटिव सेटिंग में प्रदर्शन करने की क्षमता के कारण एक महत्वपूर्ण प्रगति है। CTGL का पिछला उपयोग जटिलताओं, विकिरण जोखिम, CTGL से सर्जरी के लिए परिवहन के लिए समय, और डाई प्रसार 14,15 के कारण सीमित हो गया है। ब्रोंकोस्कोपिक डाई मार्किंग को सफलता की अलग-अलग डिग्री के साथ भी वर्णित किया गया है10,11,18; हालांकि, नोड्यूल्स तक ब्रोन्कोस्कोपिक पहुंच वायुमार्ग आर्किटेक्चर 24 द्वारा सीमित है। यह आमतौर पर EMTTNL के साथ एक मुद्दा नहीं है क्योंकि ट्रांसथोरेसिक दृष्टिकोण वायुमार्ग तक सीमित नहीं है।
EMTTNL के भविष्य के अनुप्रयोगों में अन्य अंकन एजेंटों का उपयोग शामिल हो सकता है, जिसमें सोने के fiducials, हाइड्रोजेल प्लग, या इंडोसायनिन ग्रीन शामिल हैं, जो निकट-अवरक्त प्रतिदीप्ति के साथ युग्मित हैं। MITS में सहायता करने के लिए EMTTNL के बहु-केंद्रित संभावित परीक्षण इस तकनीक के आवेदन के लिए इष्टतम नोड्यूल और रोगी विशेषताओं को निर्धारित करने के लिए उपयोगी होंगे।
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Disclosures
जेसन अकुलियन और जेसन लॉन्ग को वेरान मेडिकल टेक्नोलॉजीज से सीएमई गतिविधियों और परामर्श शुल्क के लिए संस्थागत शैक्षिक अनुदान प्राप्त हुआ है। इस पांडुलिपि के विकास के लिए कोई वित्तीय सहायता प्रदान नहीं की गई थी। सोहिनी घोष, डेविड चैंबर्स, एडम आर बेलेंगर, एलन कोल बर्क्स, क्रिस्टीना मैकरोस्ती, अन्ना कॉन्टेराटो, बेंजामिन हैथकॉक और एम पेट्रीसिया रिवेरा का इस परियोजना से संबंधित कोई खुलासा नहीं हुआ है।
Acknowledgments
इस काम को T32HL007106-41 (सोहिनी घोष के लिए) द्वारा समर्थित किया गया है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computed Tomography Scanner | 64 - detector (or greater) CT scanner | ||
| SPiN Thoracic Navigation System | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| Always-On Tip Tracked Steerable Catheter | Veran Medical Tecnologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | Includes INS 5029 (Box of 5) |
| ChloraPrep applicator | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL applicator (orange) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| Sterile gloves | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| Blue X-Ray O.R. Towels | MedLine | MDT2168204XR | |
| Scope Catheter | DSC | 3.2 mm outer diameter, working channel 2.0 |
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