Summary
Burada, elektromanyetik olarak yönlendirilen transtorasik iğne erişimi yoluyla boya işaretlemesi kullanılarak akciğer nodülü lokalizasyonu için bir protokol sunulmaktadır. Burada tarif edilen teknik, perioperatif dönemde nodül lokalizasyonunu optimize etmek ve minimal invaziv göğüs cerrahisi yapılırken başarılı rezeksiyon için gerçekleştirilebilir.
Abstract
Göğüs bilgisayarlı tomografisinin (BT) artan kullanımı, tanısal değerlendirme ve/veya eksizyon gerektiren pulmoner nodüllerin saptanmasında artışa neden olmuştur. Bu nodüllerin birçoğu minimal invaziv göğüs cerrahisi ile tanımlanır ve eksize edilir; ancak subsantimetre ve subsolid nodüllerin intraoperatif olarak tanımlanması sıklıkla zordur. Bu, elektromanyetik transtorasik iğne lokalizasyonu kullanılarak hafifletilebilir. Bu protokol, ameliyat öncesi dönemden postoperatif döneme kadar elektromanyetik lokalizasyonun adım adım sürecini tanımlar ve daha önce Arias ve ark. tarafından tanımlanan elektromanyetik olarak yönlendirilmiş perkütan biyopsinin bir uyarlamasıdır. Ameliyat öncesi adımlar arasında aynı gün BT elde edilmesi ve ardından akciğerin üç boyutlu sanal haritasının oluşturulması yer alır. Bu haritadan hedef lezyon(lar) ve giriş bölgesi seçilir. Ameliyathanede, akciğerin sanal rekonstrüksiyonu daha sonra hasta ve elektromanyetik navigasyon platformu ile kalibre edilir. Hasta daha sonra sakinleştirilir, entübe edilir ve lateral dekübitus pozisyonuna yerleştirilir. Steril bir teknik ve çoklu görünümlerden görselleştirme kullanılarak, iğne önceden seçilen cilt giriş bölgesinde göğüs duvarına yerleştirilir ve hedef lezyona doğru sürülür. Boya daha sonra lezyona enjekte edilir ve daha sonra iğne çekilmesi sırasında sürekli olarak intraoperatif olarak görselleştirme için bir yol oluşturulur. Bu yöntem, BT rehberliğindeki lokalizasyona kıyasla, radyasyona maruz kalmanın azalması ve boya enjeksiyonu ile ameliyat arasındaki sürenin azalması da dahil olmak üzere birçok potansiyel faydaya sahiptir. Yoldan boya difüzyonu zamanla meydana gelir ve böylece intraoperatif nodül tanımlamasını sınırlar. Ameliyat süresini azaltarak, hasta için bekleme süresinde bir azalma ve boya difüzyonunun gerçekleşmesi için daha az zaman olur, bu da nodül lokalizasyonunda bir iyileşme ile sonuçlanır. Elektromanyetik bronkoskopi ile karşılaştırıldığında, hedef nodüle transparankimal bir yaklaşımla erişildiği için hava yolu mimarisi artık bir sınırlama değildir. Bu prosedürün ayrıntıları adım adım açıklanmaktadır.
Introduction
Göğüsteki BT taramalarının tanı ve tarama amacıyla kullanımının artmasıyla1, tanısal değerlendirme gerektiren santimetre altı pulmoner nodüllerin tespitinde artış vardır2. Perkütan ve/veya transbronşiyal biyopsi, belirsiz ve yüksek riskli nodülleri örneklemek için başarıyla kullanılmıştır. Bu lezyonlar sıklıkla distal parankimal lokalizasyonları ve küçük boyutları3 nedeniyle zorlu hedefler oluştururlar. Endikasyon gösterildiğinde, bu lezyonların cerrahi eksizyonu, video veya robot yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS/RATS)4 gibi minimal invaziv göğüs cerrahisi (MITS) yoluyla akciğer koruyucu rezeksiyon kullanılarak yapılmalıdır. Cerrahi teknikteki ilerlemelere rağmen, MITS sırasında akciğer parankiminin doğrudan görüntülenmesine rağmen, rezeksiyon için intraoperatif zorluklar devam etmektedir. Bu zorluklar öncelikle nodül lokalizasyonundaki zorluklarla, özellikle buzlu cam/yarı katı nodüllerle, santimetre altı lezyonlarla ve viseral plevraya 2 cm'den fazla mesafede olanlarla ilgilidir5,6. Bu zorluklar, prosedür sırasında dokunsal geri bildirim kaybı nedeniyle MITS sırasında daha da kötüleşir ve tanısal lobektomi ve / veya açık torakotomi dahil olmak üzere daha invaziv cerrahi yöntemlere yol açabilir5. İntraoperatif nodül lokalizasyonu ile ilgili bu sorunların çoğu, elektromanyetik navigasyon (EMN) ve/veya BT rehberliğinde lokalizasyon (CTGL) yoluyla yardımcı nodül lokalizasyon yöntemlerinin kullanılmasıyla hafifletilebilir. Bu protokol öncelikle elektromanyetik transtorasik nodül lokalizasyonu (EMTTNL) kullanmanın faydalarını vurgulayacaktır. İkincisi, MITS'den önceki sürecin nasıl çoğaltılacağını adım adım açıklayacaktır.
Elektromanyetik navigasyon, sensör teknolojisini radyografik görüntülerle üst üste bindirerek periferik pulmoner lezyonların hedeflenmesine yardımcı olur. EMN ilk olarak, hava yolu ve parankimin BT görüntülerini sanal bir yol haritasına dönüştürmek için mevcut yazılımı kullanmaktan ibarettir. Hastanın göğsü daha sonra duyusal bir kılavuzun tam yerinin tespit edildiği elektromanyetik (EM) bir alanla çevrilidir. Bir kılavuz alet (örneğin, manyetik navigasyon [MN] izlenen iğne) hastanın EM alanına (endobronşiyal ağaç veya cilt yüzeyi) yerleştirildiğinde, konum sanal yol haritasına bindirilir ve yazılımda tanımlanan hedef lezyona navigasyon sağlar. EMN, transtorasik iğne yaklaşımı veya bronkoskopi ile yapılabilir. EMN bronkoskopisi daha önce hem biyopsi hem de kaynakça/boya lokalizasyonunda7,8,9,10,11 kullanılmak üzere tanımlanmıştır. BT rehberliğinde güvene dayalı yerleştirme, BT rehberliğinde boya veya radyotracer enjeksiyonu, intraoperatif ultra-sonografik lokalizasyon ve EMN bronkoskopi dahil olmak üzere değişen başarı oranlarıyla bir dizi başka lokalizasyon tekniği geliştirilmiştir12. Yakın zamanda tanıtılan bir EMN platformu, elektromanyetik olarak yönlendirilmiş bir transtorasik yaklaşımı iş akışına dahil etti. BT yol haritasını kullanarak, sistem kullanıcının göğüs duvarı yüzeyinde, uçtan izlenen EMN algılamalı bir iğne kılavuzunu söz konusu akciğer parankimine ve lezyonuna geçirecekleri bir giriş noktası tanımlamasına izin verir. Bu iğne kılavuzu sayesinde biyopsiler ve/veya nodül lokalizasyonu yapılabilir7.
MITS için nodüllerin EMN lokalizasyonundan önce, boya işaretleme veya referans (örneğin, mikrobobinler, lipoidal, kanca-tel) yerleştirme kullanılarak CTGL kullanılan birincil yöntemdi. Güvene dayalı lokalizasyonla ilgili 46 çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizi, her üç referans arasında da yüksek başarı oranları göstermiştir; ancak pnömotoraks, pulmoner kanama ve güvene bağlı belirteçlerin yerinden çıkması önemli komplikasyonlar olmaya devam etmiştir13. Metilen mavisi ile BT rehberliğinde bir izleyici enjeksiyonu benzer başarı oranlarına sahipti, ancak kanca-tel referans yerleşimi ile karşılaştırıldığında daha az komplikasyon vardı14. Akciğer nodülü lokalizasyonu için boya kullanmanın başlıca sınırlamalarından biri zaman içinde difüzyon olmuştur15. Boya işaretlemeli CTGL uygulanan hastalar, radyoloji süitinde lokalizasyona sahip olur, ardından ameliyathaneye nakledilir, bu süre zarfında boya difüzyonu meydana gelebilir ve bu da bu tekniği daha az çekici hale getirir. Bazı merkezler bu zaman aşımını robotik C-kol CT'li hibrit ameliyathanelerin kullanımı ile hafifletmiştir16,17; Bununla birlikte, tekrarlanan görüntüler ve florozoskopi kullanımı ile radyasyona maruz kalma daha yüksek olabilir15. EMN bronkoskopisinin kullanımı perioperatif nodül lokalizasyonuna izin verir. Bununla birlikte, bu, uzun bronkoskopi süreleri ve hava yolu erişimi olmadan bu lezyonlara gidememe nedeniyle sıkıntı çekmiştir. EMTTNL, hızlı bir perkütan nodül lokalizasyonuna ve ardından MITS'nin tek bir yerde (yani ameliyathanede) bulunmasına izin verir, bu nedenle lokalizasyon ile ameliyat arasındaki süreyi azaltır18. EMN bronkoskopisine ek olarak, Arias ve ark. perkütan biyopsi için EMN kullanılarak tanımlanmıştır7. Bu prosedürün nodül lokalizasyonu için uyarlanması aşağıda açıklanmıştır.
40 paket yıllık tütün kullanımı ve mesane kanseri öyküsü olan 79 yaşında erkek hastada sürveyans görüntülemesi ile sol alt lobda 1.0 cm x 1.1 cm boyutlarında yeni bir PET florodeoksiglukoz avid akciğer nodülü saptandı (Şekil 1). Lezyonun büyüklüğü ve pozisyonu göz önüne alındığında, kama rezeksiyonunun zor olduğu düşünülüyordu ve hastanın pulmoner rezervi onu tanısal lobektomi için ideal olandan daha az aday haline getirdi. Akciğer nodülünün MITS rezeksiyonuna yardımcı olmak için EMTTNL geçirmesine karar verildi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Prosedür, standart bakım beklentilerine uygun olarak gerçekleştirilir ve Chapel Hill'deki Kuzey Carolina Üniversitesi'ndeki insan araştırma etik komitesinin yönergelerini izler.
1. Ameliyat Öncesi Hazırlık
- Nodül lokalizasyonu yapılan hastanın minimal invaziv göğüs cerrahisi (MITS) için uygun bir periferik pulmoner nodüle sahip olduğundan emin olmak için önceki göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) görüntülemesini gözden geçirin.
- İşlemin yapıldığı gün veya bir gün öncesinde, lateral dekübitus pozisyonundaki hasta ile kontrastsız bir göğüs BT taraması yapın ve akciğer ipsilateral boya enjeksiyonu sırasında pozisyonu taklit edecek şekilde yerleştirilmiş nodüle yerleştirin. Nodül hareketini hesaba katmak için hem ekspiratuar hem de inspiratuar görüntüler elde edin.
NOT: BT, EMTTNL sistem spesifikasyonlarına göre biçimlendirilmelidir7. - Hedef lezyonu dijital olarak segmentlere ayırmak için navigasyon sistemi planlama yazılımını kullanın.
- Hedef lezyon radyografik olarak "saf" buzlu cam niteliğindeyse, segmentasyon yazılımı lezyonu doğru bir şekilde tanımlayamayabilir. Bu durumda, hedef lezyonun ortasına sanal bir hedef yerleştirin.
- Hedef lezyon başarılı bir şekilde işaretlendikten sonra, iğne girişi için perkütan bölgeyi tanımlamak için planlama yazılımını kullanın. Perkütan giriş bölgesi, kaburganın alt sınırındaki interkostal nörovasküler demetten kaçınmaya özen gösterilerek iki kaburga arasına yerleştirilmeli ve cilt girişinden nodül edinimine kadar en kısa yolu temsil etmelidir.
2. Perioperatif Hazırlık ve Kayıt
- Hastayı ameliyathaneye transfer edin ve uygun personele felçle birlikte genel anestezi yaptırın.
NOT: Genel anestezi sadece sertifikalı personel tarafından uygulanmalıdır ve ilaçların dozlanması anestezi sağlayıcısının takdirine bağlıdır. - Anestezi ve felç sağlandıktan sonra (kas tonusu kaybı ve spontan göğüs duvarı hareketinin durması ile doğrulandığı gibi), geleneksel tek lümenli endotrakeal tüpün aksine çift lümenli endotrakeal tüp (DL-ETT) kullanarak oral yoldan yerleştirilmiş bir hava yolu oluşturun.
NOT: Bu, anestezi sağlayıcıları tarafından yerleştirilir ve hastanın spesifikasyonlarına göre gereken herhangi bir boyut kabul edilebilir. Bu, prosedürel konumlandırmaya, cerrahi rezeksiyon için tek akciğer ventilasyonuna ve EMN sistemi kaydına izin verecektir. - Trakeobronşiyal ağacın segmental seviyeye kadar beyaz ışık bronkoskopisi (WLB) muayenesi yapın ve gizli endobronşiyal hastalığı değerlendirin.
- Hava yolunun WLB muayenesini yaptıktan sonra, hastayı lateral dekübit pozisyonunda konumlandırın, BT sırasında hastanın pozisyonunu mümkün olduğunca yakından yansıtın. hastanın göğsüne üç elektronik referans noktası pedi takın, bunları ipsilateral göğüs duvarına nodüle ve seçilen giriş noktasının dışına yerleştirin (Şekil 2).
- Örneğin, seçilen giriş noktası sol ön toraks ise, pedleri giriş noktasından en az 5 cm uzakta sol göğsün üzerine yerleştirin. Ardından, pedleri EMN sistemine takın.
- EMN alan jeneratörünü önce referans pedlerinin üzerine konumlandırarak sistem kalibrasyonu ile hasta için sistem kaydı gerçekleştirin. EMN sistemi tarafından sağlanan istemleri kullanarak konuma ince ayar yapın. Saha üreteci yerine oturduğunda, EMTTNL platformunu kullanarak, referans pedlerinin sanal bir "anlık görüntüsünü" alın.
- Anlık görüntüyü takiben, ana hava yollarının kapsamını tanımlayan bir veri noktası bulutu oluşturmak için tescilli EMN izlenen tek kullanımlık kapsam kateterini (DSC, dış çapı 3,2 mm, çalışma kanalı 2,0) DL-ETT'nin her lümenine yerleştirin (Şekil 3). Kateteri ana karina üzerinde hizalayın ve ardından sistem tarafından durması istenene kadar yavaşça trakeaya geri çekin (yeşil onay işareti). Ardından, DSC'yi özellikle sağ akciğere, sağ alt loba, durması istenene kadar (yeşil onay işareti) sürün.
- Veri noktası toplama durdurulduktan sonra, DSC'yi DL-ETT'nin sağ akciğer lümeninden çıkarın ve tüpün sol akciğer lümenine yerleştirin. DSC'yi sol ana gövde bronşuna sürün 2 - 3 cm proksimal olarak sol üst ve alt loblara çatallanmasına yakın. Bu noktada veri toplamaya devam edin ve DSC'yi durdurulması istenene kadar sol alt lobun içine sürün (yeşil onay işareti). Tam veri noktası bulutu toplandıktan sonra EMTTNL'ye geçin.
3. Prosedür
- Rehberlik için EMN platformunu kullanarak izlenen bir perkütan iğneyi göğüs duvarı cilt giriş bölgesinde hizalayın. Giriş noktasının kaburgadan daha üstün olmasına dikkat ederek cildi göğüs boşluğuna giriş noktasında işaretleyin ve bilinen vaskülatür veya kemikli yapılardan (örneğin, klavikula, subklaviyen damarlar) kaçının.
- Cildi en az 15 sn'de% 2'lik bir klorheksidin çözeltisi ile temizleyin ve hazırlayın ve en az 30 s kurumasını bekleyin. Steril tekniği kullanarak alanı örtün.
- Steril bir alan oluşturulduktan sonra, steril eldivenler ve steril bir elbise giyin ve lokal anestezi için giriş noktasına deri altından 1-2 mL lidokain enjekte edin. Epidermisten giriş bölgesinde yüzeysel bir cilt insizyonu (5 mm) yapmak için #10 bıçaklı cerrahi neşter kullanın.
- Steril 19-G elektromanyetik iğneyi işaretli giriş noktasına yerleştirin. Elektromanyetik sistem ekranındaki enine ve koronal görünümleri kullanarak, giriş açısını hedef lezyonun merkezi ile aynı hizaya gelecek şekilde ayarlayın (Şekil 4).
NOT: Artı işareti işaretleri en az iki farklı düzlemde üst üste binmelidir. - Giriş açısı onaylandıktan sonra, EMN izlenen iğneyi göğüs duvarına karşı stabilize edin ve anestezi ekibi hastayı ekshalasyonda tutarken göğüs duvarından sıkıca ilerleyin. Pozitif ekspiratuar basınç (PEEP) 5 cm suda tutulur.
- Hedef lezyonun distal tarafına (göğüs duvarından) ulaştıktan sonra, iğneyi hareket ettirmeden izlenen stili çıkarın ve iğne göbeğini parmağınızla örtün. İğneyi yerinden çıkarmamak için çok dikkatli olun. Aşağıdaki adımlar sırasında herhangi bir zamanda iğne hareketi konusunda endişeler varsa, iğne yerleşimini onaylamak için izlenen stili yeniden takın.
- İğneye, 2 - 3 mL seyreltilmemiş metilen mavisi veya 2 - 3 mL'lik 1: 1 metilen mavisi ve hastanın kanı karışımı içeren bir şırınga bağlayın.
NOT: Hastanın kanı, pıhtılaşmayı en aza indirmek için karıştırılmadan hemen önce alınmalıdır ve periferik IV veya taze bir iğne venipunkturundan çekilebilir. Karışım, çözeltiyi kalınlaştırdığı ve iğne geri çekilmesi sırasında boyanın difüzyonunu ve / veya boyanın plevral boşlukta "sıçramasını" sınırladığı için önerilir. - 0.5 mL boya veya boya enjekte edin: hedef lezyon içindeki kan karışımı. Yavaş yavaş ve sürekli olarak boya veya boyanın 0,5 mL'sini daha biriktirin: kan karışımı, bir iz oluşturmak için iğneyi yavaşça geri çekerken.
4. Post Prosedürü
- EMTTNL'den sonra (Şekil 3), akciğer nodülünü lokalize etmek ve rezeke etmek için boya işaretlemesini kullanarak MITS gerçekleştirin19,20,21,22,23.
NOT: İşlem sonrası hasta bakımı, göğüs cerrahının takdirine bağlı olacaktır, çünkü bu protokolün ameliyat sonrası herhangi bir özel gereksinimi yoktur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Hasta yukarıda belirtilen protokole göre hazırlandı. Bunu takiben, EMTTNL, 1: 1 metilen mavisi: hasta kan karışımının toplam 1 mL'lik bir enjeksiyonu ile gerçekleştirildi. İğnenin çıkarılmasından sonra, hasta MİTS için hazırlandı ve örtüldü. Robot yardımlı göğüs cerrahisi dört kollu teknik kullanılarak total beş port kullanılarak robotik cerrahi sistem ile gerçekleştirildi. Dört port, sekizinci interkostal boşluk boyunca (her biri 9 cm arayla), bir 12 mm robotik zımbalama portu (çoğu ön port) ve üç adet 8 mm robotik port kullanılarak posteriordan skapular uca uzanan orta klaviküler hattan ön tarafa yerleştirilir. Ek bir 12 mm'lik robotik port, asistan için diyaframın üzerine posterioral olarak bir interkostal boşluk yerleştirilir. Robotik cerrahi sistem, 8 mm, 30 ° skoplu kamera sürüşü için dört robotik kolun tümü, bipolar enerji ve diseksiyon için bir sağ ve bir sol kol ve akciğer retraksiyonu için "üçüncü" kol kullanılarak hastaya yerleştirilir. Akciğerin deflasyonunu takiben lokalizasyon boya işareti saptandı ve tanısal kama rezeksiyonu yapıldı (Şekil 5). Patolojik olarak dondurulmuş bir kesitte transizyonel hücreli karsinom (mesane kanseri) saptandı, kenar boşlukları temiz kabul edildi ve başka rezeksiyon yapılmadı.
Şekil 1: Cerrahi eksizyon öncesi lokalizasyon gerektiren FDG-avid sol alt lob nodülü. (A) Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) taraması; (B) Göğüs Bilgisayarlı Tomografisi. FDG-avid sol alt lob nodülüne (ok) dikkat edin. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Elektronik referans pedi yerleştirme. Üç referans pedi göğüs duvarına nodüle ipsilateral olarak ve seçilen iğne giriş noktasının dışına yerleştirilmelidir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: BT taraması prosedüründen yeniden yapılandırılan hava yollarının sanal olarak oluşturulması. Bu görüntü, hava yollarındaki veri noktalarını topladıktan sonra BT taramasından elde edilen veriler kullanılarak yeniden oluşturulur. Hava yolu ağacındaki veri noktalarının yanı sıra havayolu veri toplamanın tamamlandığını gösteren onay işaretlerini not edin Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Enine, koronal ve sagital görünümlerde perkütan iğne girişinin hizalandığı anlık görüntü. Bu elektromanyetik sistem ekran görüntüsü, iğne yerleştirmeden hemen önce ortalanmış hedef lezyonla çoklu görünümlerde iğne hizalamasının bir örneğini göstermektedir (Resim Veran Medical'in izniyle). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Rezeksiyon sırasında ve sonrasında akciğer görüntüleri. (A) 1:1 metilen mavisi/kan karışımı enjeksiyonundan sonra akciğerin intraoperatif görüntüleri. Ok, perkütan boya iğnesinin çıkış noktasını tanımlar. (B) Boya lokalize akciğerinin başarılı kama rezeksiyonu. Forseps, perkütan boya iğnesinin çıkış noktasını tanımlar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
EMN rehberliğinde perioperatif transtorasik nodül lokalizasyonu, yakın zamanda tanıtılan bir EMN platformunun yeni bir uygulamasıdır. EMTTNL'nin performansındaki kritik adımlar, cihazın uygun bir nokta bulutu kaydı ve perkütan yerleştirme bölgesine ve iğnenin açılmasına dikkat edilmesidir. BT taramasının çoklu düzlemlerinde (HUD, eğik 90 ve eğik) giriş açısının görselleştirilmesi ve korunması, prosedürün başarısı için çok önemlidir.
Aşağıdaki değişikliklerden bazıları, sık karşılaşılan sorun giderme sorunları nedeniyle uyarlanmıştır. Bu teknikteki bir modifikasyon, sırtüstü yerine lateral dekübitus pozisyonunda gerçekleştirilen BT'yi içerir. Bu değişiklik, hastanın belirgin şekilde yeniden konumlandırılması ve / veya referans pedlerinin kaydırılmasından sonra kayıt hataları nedeniyle benimsenmiştir. Başka bir modifikasyon, boyanın hastanın kanıyla 1: 1 konsantrasyonda karıştırılmasıdır. İlk çabalar sırasında, cerrahi port yerleşimine kısa aralıklarla rağmen, göğüs boşluğunda aşırı boya sıçraması ve boya difüzyonu vardı. Karışım, o zamandan beri, difüzyonun azalmasına ve plevral boşluğun daha az boya kirlenmesine yol açmıştır.
Bu tekniğin sınırlamaları, iğne geçişleri arasında pnömotoraks gelişimi olasılığı nedeniyle çoklu nodüllerin (oligometastazlar) lokalizasyonunu içerebilir. İlk iğne geçişinden sonra bir pnömotoraks anatomiyi bozacak ve yanlış boya enjeksiyonuna neden olacaktır. Bununla birlikte, ilk lokalizasyon iğnesini yardımcı bir doktor tarafından yerinde demirlediğimiz ve daha sonra başka bir hedefi ayrı bir iğne ile lokalize ettiğimiz en az bir durumda bu sınırlamanın üstesinden geldik. Her iki hedef de iğne lokalize edildikten sonra, boya enjeksiyonu ve iğne geri çekilmesi aynı anda gerçekleştirildi ve iki ayrı ipsilateral hedefin başarılı EMTTNL'si ile sonuçlandı. Diğer bir sınırlama, nodülün kendisinin yeridir. EMTTNL, periferik nodüller için mükemmel bir seçenektir; Bununla birlikte, transtorasik yaklaşım santral lezyonlar veya skapula veya diğer kemik/vasküler yapılar nedeniyle erişilemeyen lezyonlar için ideal değildir. Tekniğin ek sınırlamaları, boya dökülmesine neden olan aşırı boya enjeksiyonu potansiyeli ve / veya cerrahın lezyonun yerini belirleyememesi gibi kullanıcı ve sistem hatalarını içerir. EMN sisteminin kullanımında, yanlış kayıt ve referans PAD yanlış konumlandırması da dahil olmak üzere hatalar oluşabilir.
Bu teknik, mevcut CTGL uygulamasına dayanmaktadır. EMTTNL, perioperatif ortamda yapılabilmesi nedeniyle önemli bir gelişmedir. CTGL'nin önceki kullanımı komplikasyonlar, radyasyona maruz kalma, CTGL'den cerrahiye nakil süresi ve boya difüzyonu nedeniyle sınırlıydı14,15. Bronkoskopik boya markalaması da farklı derecelerde başarı ile tanımlanmıştır10,11,18; ancak nodüllere bronkoskopik erişim hava yolu mimarisi ile sınırlıdır24. Transtorasik yaklaşım hava yollarıyla sınırlı olmadığından bu tipik olarak EMTTNL ile ilgili bir sorun değildir.
EMTTNL'nin gelecekteki uygulamaları, altın referanslar, hidrojel tapaları veya yakın kızılötesi floresan ile birleştirilmiş indosiyanin yeşili dahil olmak üzere diğer işaretleme maddelerinin kullanımını içerebilir. MITS'ye yardımcı olmak için EMTTNL'nin çok merkezli prospektif çalışmaları, bu tekniğin uygulanması için optimal nodül ve hasta özelliklerini belirlemek için yararlı olacaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Jason Akulian ve Jason Long, Veran Medical Technologies'den CME faaliyetleri ve danışmanlık ücretleri için kurumsal eğitim hibeleri aldı. Bu yazının geliştirilmesi için herhangi bir maddi yardım sağlanmamıştır. Sohini Ghosh, David Chambers, Adam R. Belanger, Allen Cole Burks, Christina MacRosty, Anna Conterato, Benjamin Haithcock ve M. Patricia Rivera'nın bu projeyle ilgili herhangi bir açıklaması yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışma T32HL007106-41 (Sohini Ghosh'a) tarafından desteklenmektedir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computed Tomography Scanner | 64 - detector (or greater) CT scanner | ||
| SPiN Thoracic Navigation System | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| Always-On Tip Tracked Steerable Catheter | Veran Medical Tecnologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | Includes INS 5029 (Box of 5) |
| ChloraPrep applicator | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL applicator (orange) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| Sterile gloves | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| Blue X-Ray O.R. Towels | MedLine | MDT2168204XR | |
| Scope Catheter | DSC | 3.2 mm outer diameter, working channel 2.0 |
References
- National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
- Gould, M. K., et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 192 (10), 1208-1214 (2015).
- Ng, Y. L., et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clinical Radiology. 63 (3), 272-277 (2008).
- Rocco, G., et al. Clinical statement on the role of the surgeon and surgical issues relating to computed tomography screening programs for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 96 (1), 357-360 (2013).
- Suzuki, K., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 115 (2), 563-568 (1999).
- Libby, D. M., et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 125 (4), 1522-1529 (2004).
- Arias, S., et al. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. Journal of Visualized Experiments. (99), e52723 (2015).
- Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142 (2), 385-393 (2012).
- Khandhar, S. J., et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulmonary Medicine. 17 (1), 59 (2017).
- Munoz-Largacha, J. A., Ebright, M. I., Litle, V. R., Fernando, H. C. Electromagnetic navigational bronchoscopy with dye marking for identification of small peripheral lung nodules during minimally invasive surgical resection. Journal of Thoracic Disease. 9 (3), 802-808 (2017).
- Awais, O., et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy-Guided Dye Marking for Thoracoscopic Resection of Pulmonary Nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 102 (1), 223-229 (2016).
- Kamel, M., Stiles, B., Altorki, N. K. Clinical Issues in the Surgical Management of Screen-Identified Lung Cancers. Oncology (Williston Park). 29 (12), 944-949 (2015).
- Park, C. H., et al. Comparative Effectiveness and Safety of Preoperative Lung Localization for Pulmonary Nodules: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 151 (2), 316-328 (2017).
- Kleedehn, M., et al. Preoperative Pulmonary Nodule Localization: A Comparison of Methylene Blue and Hookwire Techniques. AJR. American Journal of Roentgenology. 207 (6), 1334-1339 (2016).
- Keating, J., Singhal, S. Novel Methods of Intraoperative Localization and Margin Assessment of Pulmonary Nodules. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 28 (1), 127-136 (2016).
- Yang, S. M., et al. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. Journal of Thoracic Disease. 8, S681-S689 (2016).
- Gill, R. R., et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial. Journal of Surgical Oncology. 112 (1), 18-25 (2015).
- Bolton, W. D., et al. Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Reduces the Time Required for Localization and Resection of Lung Nodules. Innovations (Phila). 12 (5), 333-337 (2017).
- Hartwig, M. G., D'Amico, T. A. Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer? The Annals of Thoracic Surgery. 89 (6), S2098-S2101 (2010).
- Veronesi, G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique. Journal of Thoracic Disease. 7 (Suppl 2), S122-S130 (2015).
- Wei, B., Eldaif, S. M., Cerfolio, R. J. Robotic Lung Resection for Non-Small Cell Lung Cancer. Surgical Oncology Clinics of North America. 25 (3), 515-531 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 38 (2), 231-232 (2010).
- Veronesi, G., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (1), 19-25 (2010).
- Dhillon, S. S., Harris, K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions. Journal of Thoracic Disease. 9 (Suppl 10), S1047-S1058 (2017).
