Summary
Här presenteras ett protokoll för lungnodullokalisering med färgämnesmärkning via elektromagnetiskt navigerad transthoracic nålåtkomst. Tekniken som beskrivs här kan åstadkommas under den perioperativa perioden för att optimera nodullokalisering och till framgångsrik resektion vid minimalt invasiv thoraxkirurgi.
Abstract
Den ökade användningen av datortomografi (CT) har lett till en ökad detektion av lungnoduler som kräver diagnostisk utvärdering och/eller excision. Många av dessa knölar identifieras och skärs ut via minimalt invasiv thoraxkirurgi; Subcentimeter och subfad noduler är emellertid ofta svåra att identifiera intraoperativt. Detta kan mildras genom användning av elektromagnetisk transthoracic nållokalisering. Detta protokoll avgränsar steg-för-steg-processen för elektromagnetisk lokalisering från den preoperativa perioden till den postoperativa perioden och är en anpassning av den elektromagnetiskt styrda perkutana biopin som tidigare beskrivits av Arias et al. Preoperativa steg inkluderar att erhålla en CT samma dag följt av genereringen av en tredimensionell virtuell karta över lungan. Från den här kartan väljs målskador och en ingångsplats. I operationssalen kalibreras sedan den virtuella rekonstruktionen av lungan med patienten och den elektromagnetiska navigationsplattformen. Patienten sövs sedan, intuberas och placeras i lateral decubitusposition. Med hjälp av en steril teknik och visualisering från flera vyer sätts nålen in i bröstväggen vid den förvalda hudingångsplatsen och drivs ner till målskadan. Färgämne injiceras sedan i lesionen och sedan kontinuerligt under nålens uttag, vilket skapar en kanal för visualisering intraoperativt. Denna metod har många potentiella fördelar jämfört med den CT-styrda lokaliseringen, inklusive minskad strålningsexponering och minskad tid mellan färgämnesinjektionen och operationen. Färgdiffusion från vägen sker över tiden, vilket begränsar intraoperativ nodulidentifiering. Genom att minska tiden till operation minskar väntetiden för patienten och mindre tid för färgämnesdiffusion, vilket resulterar i en förbättring av knöllokaliseringen. Jämfört med elektromagnetisk bronkoskopi är luftvägsarkitekturen inte längre en begränsning eftersom målnodulen nås via en transparenkymal metod. Detaljer om denna procedur beskrivs steg för steg.
Introduction
Med den ökande användningen av datortomografier av bröstet för diagnostiska och screeningändamål1 finns det en ökad detektion av subcentimeterpulmonella knölar som kräver diagnostisk utvärdering2. Perkutan och/eller transbronkial biopsi har framgångsrikt använts för att provta obestämda och högriskknölar. Dessa lesioner ger ofta utmanande mål på grund av deras distala parenkymala läge och lilla storlek3. När det är indicerat bör kirurgisk excision av dessa lesioner utföras med användning av en lungsparande resektion via minimalt invasiv thoraxkirurgi (MITS), såsom video- eller robotassisterad thoraxoskopisk kirurgi (VATS/RATS)4. Även med framsteg inom kirurgisk teknik kvarstår intraoperativa utmaningar för resektion, trots direkt visualisering av lungparenkym under MITS. Dessa utmaningar är främst relaterade till svårigheter med nodullokalisering, särskilt med slipade glas / halvfaliga knölar, subcentimeterskador och de som är mer än 2 cm från den viscerala pleura5,6. Dessa utmaningar förvärras under MITS på grund av förlust av taktil återkoppling under ingreppet och kan leda till mer invasiva kirurgiska metoder, inklusive diagnostisk lobektomi och/eller öppen thorakotomi5. Många av dessa problem med intraoperativ nodullokalisering kan mildras genom användning av kompletterande nodullokaliseringsmetoder via elektromagnetisk navigering (EMN) och/eller CT-guidad lokalisering (CTGL). Detta protokoll kommer först att belysa fördelarna med att använda elektromagnetisk transthoracic nodule localization (EMTTNL). För det andra kommer det att avgränsa steg för steg hur man replikerar processen före MITS.
Elektromagnetisk navigering hjälper till att rikta perifera lungskador genom att överlappa sensorteknik med radiografiska bilder. EMN består först av att använda tillgänglig programvara för att konvertera CT-bilder av luftvägarna och parenkymen till en virtuell färdplan. Patientens bröstkorg omges sedan av ett elektromagnetiskt (EM) fält inom vilket den exakta platsen för en sensorisk guide detekteras. När ett styrinstrument (t.ex. magnetisk navigering [MN]-spårad nål) placeras inom patientens EM-fält (endobronkialt träd eller hudyta), läggs platsen på den virtuella färdplanen, vilket möjliggör navigering till målskadan som identifierats på programvaran. EMN kan utföras via antingen transthoracic needle approach eller bronkoskopi. EMN-bronkoskopi har tidigare beskrivits för användning vid både biopsi och fiducial/färgämneslokalisering7,8,9,10,11. Ett antal andra lokaliseringstekniker har utvecklats med varierande framgångsgrader, inklusive CT-styrd fiducial placering, CT-styrd injektion av färgämne eller radiotracer, intraoperativ ultrasonografisk lokalisering och EMN-bronkoskopi12. En nyligen introducerad EMN-plattform har införlivat ett elektromagnetiskt styrt transthoraxiskt tillvägagångssätt i sitt arbetsflöde. Med hjälp av CT-färdplanen tillåter systemet användaren att definiera en ingångspunkt på bröstväggsytan genom vilken de kommer att passera en spetsspårad EMN-avkänd nålguide in i lungparenkymen och lesionen i fråga. Genom denna nålguide kan biopsier och/eller knöllokalisering sedan utföras7.
Före EMN-lokaliseringen av knölar för MITS var CTGL med användning av färgämnesmärkning eller fiducial (t.ex. mikroscoils, lipoidal, kroktråd) placering den primära metoden som användes. En nyligen genomförd metaanalys av 46 studier av fiducial lokalisering visade höga framgångsgrader bland alla tre fiducialerna; Pneumotorax, lungblödning och lossning av fiduciella markörer förblev emellertid signifikanta komplikationer13. En CT-styrd spårämnesinjektion med metylenblått har haft liknande framgångsgrader, men med färre komplikationer jämfört med kroktrådsfiducial placering14. En av de främsta begränsningarna med att använda färgämne för lungnodullokalisering har varit diffusion över tid15. Patienter som genomgår CTGL med färgämnesmärkning har lokaliseringen utförd i radiologisviten, följt av transport till operationssalen, under vilken tid färgämnesdiffusion kan uppstå, vilket gör denna teknik mindre attraktiv. Vissa centra har mildrat denna tidsfördröjning med användning av hybridoperationssalar med robot-CTs16,17; Strålningsexponeringen kan dock vara högre med upprepade bilder och användning av fluorosokop15. Användningen av EMN-bronkoskopi möjliggör perioperativ nodullokalisering. Detta har dock plågats av långvariga bronkoskopitider och en oförmåga att navigera till dessa lesioner utan luftvägsåtkomst. EMTTNL möjliggör en snabb perkutan nodullokalisering följt av MITS på en plats (dvs. operationssalen), vilket minskar tiden mellan lokaliseringen och operationen18. Förutom EMN-bronkoskopi, Arias et al. beskrivs med EMN för perkutan biopsi7. En anpassning av denna procedur för nodullokalisering beskrivs nedan.
En 79-årig man med en 40 pack-årig historia av tobaksbruk och blåscancer befanns ha en ny PET-fluorodeoxiglukos-ivrig lungknutul av storlek 1,0 cm x 1,1 cm i vänster nedre lob genom övervakningsavbildning (Figur 1). Med tanke på lesionens storlek och position ansågs kilresektion vara utmanande och patientens lungreserv gjorde honom till en mindre än idealisk kandidat för diagnostisk lobektomi. Det beslutades att han skulle genomgå EMTTNL för att hjälpa till med MITS-resektion av lungnodulen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Förfarandet utförs i enlighet med vårdförväntningar och följer riktlinjerna från den humana forskningsetiska kommittén vid University of North Carolina i Chapel Hill.
1. Preoperativ förberedelse
- Granska tidigare datortomografi (CT) av bröst för att säkerställa att patienten som genomgår nodullokalisering har en perifer lungknuta som är lämplig för minimalt invasiv thoraxkirurgi (MITS).
- På dagen eller en dag före proceduren, utför en ct-skanning utan kontrast med patienten i lateral dekubitusposition med lungen ipsilateral till knölen placerad upp för att efterlikna positionen under färgämnesinjektionen. Skaffa både expiratoriska och inspirerande bilder för att ta hänsyn till knölrörelser.
OBS: CT bör formateras enligt EMTTNL-systemspecifikationerna7. - Använd programvaran för planering av navigationssystem för att digitalt segmentera målskadan.
- Om målskadan är radiografiskt "rent" slipat glas i naturen kan segmenteringsprogramvaran misslyckas med att korrekt identifiera lesionen. Placera i så fall ett virtuellt mål i mitten av målskadan.
- När målskadan har markerats framgångsrikt, använd planeringsprogramvaran för att avgränsa den perkutana platsen för nålinmatning. Det perkutana ingångsstället bör placeras mellan två revben, var noga med att undvika det interkostala neurovaskulära buntet på revbenets underlägsna kant och representera det kortaste spåret från hudinträde till knölförvärv.
2. Perioperativ förberedelse och registrering
- Överför patienten till operationssalen och låt lämplig personal inducera generell anestesi med förlamning.
OBS: Allmän anestesi bör endast administreras av certifierad personal och dosering av läkemedlen är enligt anestesileverantörens eget gottfinnande. - När anestesi och förlamning har uppnåtts (vilket bekräftas av förlusten av muskeltonus och upphörandet av spontan bröstväggsrörelse), upprätta en oralt införd luftväg med hjälp av ett dubbelt lumenendotrakealt rör (DL-ETT) i motsats till ett traditionellt endotrakealt rör med en enda lumen.
OBS: Detta placeras av anestesileverantörerna, och alla storlekar som krävs baserat på patientens specifikationer är acceptabla. Detta kommer att möjliggöra procedurpositionering, enlungventilation för kirurgisk resektion och EMN-systemregistrering. - Utför en vit ljus bronkoskopi (WLB) undersökning av trakeobronkialträdet till segmentnivå, bedömning för ockult endobronkial sjukdom.
- Efter att ha utfört en WLB-undersökning av luftvägarna, placera patienten i lateral dekubituspositionen och spegla så nära patientens positionering som möjligt under CT. Fäst tre elektroniska referenspunktskuddar på patientens bröstkorg och placera dem på den ipsilaterala bröstväggen till knölen och ur vägen för den valda ingångspunkten (Figur 2).
- Till exempel, om den valda ingångspunkten är den vänstra främre bröstkorgen, placera dynorna på vänster bröstkorg, minst 5 cm från ingångspunkten. Anslut sedan dynorna till EMN-systemet.
- Utför systemregistrering för patienten med systemkalibrering genom att först placera EMN-fältgeneratorn över referenskuddarna. Finjustera positionen med hjälp av uppmaningar från EMN-systemet. När fältgeneratorn är på plats, med hjälp av EMTTNL-plattformen, ta en virtuell "ögonblicksbild" av referensplattorna.
- Efter ögonblicksbilden sätter du in den egenutvecklade EMN-spårade engångskatetern (DSC, 3,2 mm i ytterdiameter, arbetskanal 2.0) i varje lumen i DL-ETT för att generera ett datapunktsmoln som avgränsar omfattningen av huvudvägarna (figur 3). Rikta in katetern på huvudkarinan och dra sedan långsamt tillbaka in i luftstrupen tills systemet uppmanar att stanna (grön bock). Kör sedan DSC i höger lunga - specifikt, den högra nedre lobben - tills den uppmanas att stoppa (grön bock).
- När datainsamlingen har stoppats tar du bort DSC från DL-ETT:s högra lunglumen och sätter in den i rörets vänstra lunglumen. Kör DSC i vänster huvudstam bronchus 2 - 3 cm proximal till dess bifurcation i vänster övre och nedre lober. Återuppta datainsamlingen vid denna tidpunkt och kör DSC i den vänstra nedre loben tills du uppmanas att stoppa (grön bock). När det fullständiga datapunktsmolnet har samlats in fortsätter du till EMTTNL.
3. Förfarande
- Rikta in en spårad perkutan nål vid bröstväggens hudingångsplats med EMN-plattformen för vägledning. Markera huden vid ingångspunkten till bröstkaviteten, se till att ingångspunkten ska vara precis överlägsen revbenet och undvika kända vaskulatur- eller osseösa strukturer (t.ex. nyckelben, subklaviska kärl).
- Rengör och förbered huden med en 2% klorhexidinlösning i minst 15 s och låt den torka i minst 30 s. Drapera fältet med steril teknik.
- När ett sterilt fält har skapats, ta på dig sterila handskar och en steril klänning och injicera 1 - 2 ml 1% lidokain subkutant vid ingångspunkten för lokalbedövning. Använd en # 10 blad kirurgisk skalpell för att göra ett ytligt hudsnitt (5 mm) vid ingångsstället genom överhuden.
- Placera den sterila 19-G elektromagnetiska nålen på den markerade ingångspunkten. Använd de tvärgående och koronala vyerna på den elektromagnetiska systemskärmen och justera ingångsvinkeln så att den ligger i linje med mitten av målskadan (Figur 4).
OBS: Hårkorsmarkeringar bör överlappa varandra i minst två olika plan. - När ingångsvinkeln har bekräftats, stabilisera den EMN-spårade nålen mot bröstväggen och gå ordentligt framåt genom bröstväggen, medan anestesiteamet håller patienten i utandning. Positivt ändfridningstryck (PEEP) hålls vid 5 cm vatten.
- När du når den distala sidan (från bröstväggen) av målskadan, ta bort den spårade styleten utan att flytta nålen och täck nålenvet med ett finger. Var ytterst försiktig för att inte lossa nålen. Om det någon gång under följande steg finns oro för nålrörelse, sätt tillbaka den spårade stiletten för att bekräfta nålplaceringen.
- Anslut en spruta som innehåller antingen 2 - 3 ml outspädd metylenblå eller 2 - 3 ml av en 1: 1-blandning av metylenblå och patientens blod.
OBS: Patientens blod ska dras strax före blandning för att minimera koagulering och kan dras av med antingen en perifer IV eller från en ny nålvurinpunktur. Blandningen rekommenderas eftersom den förtjockar lösningen och begränsar färgämnesdiffusion och / eller "stänk" av färgämne i pleuralutrymmet under nålindragning. - Injicera 0,5 ml av färgämnet eller färgämnet: blodblandningen i målskadan. Gradvis och kontinuerligt deponera ytterligare 0,5 ml av färgämnet eller färgämnet: blodblandningen medan du långsamt drar tillbaka nålen för att skapa ett spår.
4. Efter förfarandet
- Efter EMTTNL (figur 3), utför MITS med hjälp av färgämnesmärkningen för att lokalisera och resektera lungnodulen19,20,21,22,23.
OBS: Patientvård efter proceduren kommer att vara efter bröstkirurgens eget gottfinnande eftersom detta protokoll inte har några specifika postoperativa krav.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Patienten bereddes enligt protokollet som anges ovan. Efter detta utfördes EMTTNL med en injektion av totalt 1 ml av en 1:1 metylenblå:patient blodblandning. Vid avlägsnande av nålen förbereddes patienten och draperades för MITS. Robotassisterad thoraxkirurgi utfördes med hjälp av fyrarmadstekniken med ett robotkirurgiskt system med totalt fem portar. Fyra portar placeras längs det åttonde interkostala utrymmet (var och en 9 cm från varandra) främre från den mittklavikulära linjen som sträcker sig bakåt till den scapulära spetsen med en 12 mm robothäftningsport (mest främre port) och tre 8 mm robotportar. En ytterligare 12 mm robotport placeras bakom ett interkostalt utrymme ovanför membranet för assistenten. Det robotkirurgiska systemet är dockat till patienten med hjälp av alla fyra robotarmarna för kamerakörning med ett 8 mm, 30 ° sikte, en höger och en vänster arm för bipolär energi och dissektion och den "tredje" armen för lungindragning. Efter deflationen av lungan identifierades lokaliseringsfärgmärkningen och diagnostisk kilresektion genomfördes (figur 5). En patologisk frusen sektion avslöjade övergångscellkarcinom (blåscancer), marginalerna ansågs rena och ingen ytterligare resektion utfördes.
Figur 1: FDG-ivrig vänster nedre lobnodul som kräver lokaliseringar före kirurgisk excision. (A) Skanning av positronemissionstomografi (PET). (B) Datortomografi med bröstkorg. Notera den FDG-ivriga vänstra nedre lobens knöl (pil). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Placering av elektronisk referensplatta. Tre referenskuddar ska placeras på bröstväggen ipsilateral till knölen och ur vägen för den valda nålpunkten. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Virtuell återgivning av luftvägar rekonstruerade från proceduren CT-skanning. Denna bild är omkonstruerad med hjälp av data från CT-skanningen efter insamling av datapunkter i luftvägarna. Notera datapunkterna i luftvägsträdet samt bockar som anger slutförandet av insamlingen av luftvägsdata Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Ögonblicksbild med inriktning av perkutan nålens ingång i tvärgående, koronala och sagittala vyer. Denna skärmdump av det elektromagnetiska systemet visar ett exempel på nåljustering i flera vyer med målskadan centrerad strax före nåminsättning (Bild med tillstånd av Veran Medical). Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Bilder av lungan under och efter resektion. (A) Intraoperativa bilder av lungan efter injektion av 1:1 metylenblå/blodblandning. Pilen identifierar utgångspunkten för den perkutana färgnålen. (B) Framgångsrik kilresektion av färgämnet lokaliserad lunga. Pincett identifierar utgångspunkten för den perkutana färgnålen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Perioperativ transthoracic nodullokalisering under EMN-vägledning är en ny tillämpning av en nyligen introducerad EMN-plattform. De kritiska stegen i prestanda för EMTTNL är en korrekt punktmolnsregistrering av enheten och uppmärksamhet på det perkutana insättningsstället och nålens vinkling. Visualisering och underhåll av ingångsvinkeln på flera plan i CT-skanningen (HUD, snett 90 och snett) är avgörande för procedurens framgång.
Några av följande ändringar har anpassats på grund av felsökning som ofta uppstår problem. En modifiering av denna teknik innefattar CT utförd i lateral decubitusposition istället för liggande. Denna ändring antogs på grund av registreringsfel efter uttalad patientompositionering och/eller förskjutning av referenskuddarna. En annan modifiering är blandningen av färgämnet i en 1: 1-koncentration med patientens blod. Under de första ansträngningarna förekom överdriven stänk av färgämne i bröstkaviteten, liksom färgdiffusion, trots korta intervall till kirurgisk portplacering. Blandningen har sedan dess lett till minskad diffusion och mindre färgämnessmutsning av pleuralutrymmet.
Begränsningar av denna teknik kan innefatta lokalisering av flera knölar (oligometaser) på grund av möjligheten till pneumotoraxutveckling mellan nålpass. En pneumotorax efter det första nålpasset skulle snedvrida anatomin och resultera i felaktig färgämnesinjektion. Med detta sagt har vi övervunnit denna begränsning i minst ett fall där vi lämnade den ursprungliga lokaliseringsnålen förankrad på plats av en assisterande läkare och sedan lokaliserade ett annat mål med en separat nål. När båda målen var nållokaliserade utfördes injektionen av färgämnet och nålindragningen samtidigt, vilket resulterade i framgångsrik EMTTNL av två separata ipsilaterala mål. En annan begränsning är placeringen av själva knölen. EMTTNL är ett utmärkt alternativ för perifera knölar; Det transthoraxiska tillvägagångssättet är emellertid inte idealiskt för centrala lesioner, inte heller för de som är otillgängliga på grund av skulderbladet eller andra beniga / vaskulära strukturer. Ytterligare begränsningar av tekniken inkluderar användar- och systemfel, såsom risken för överskott av färgämnesinjektion som orsakar färgämnesspill och / eller kirurgens oförmåga att fastställa platsen för lesionen. Fel kan också uppstå vid användning av EMN-systemet, inklusive felregistrering och referens PAD-felställning.
Denna teknik bygger på den befintliga praxisen för CTGL. EMTTNL är ett betydande framsteg på grund av dess förmåga att utföras i den perioperativa miljön. Tidigare användning av CTGL har varit begränsad på grund av komplikationer, strålningsexponering, tiden från CTGL till transport till operation och färgdiffusion14,15. Bronkoskopisk färgämnesmärkning har också beskrivits med varierande grad av framgång10,11,18; Bronkoskopisk tillgång till knölar begränsas dock av luftvägsarkitektur24. Detta är vanligtvis inte ett problem med EMTTNL eftersom den transthoraxiska metoden inte är begränsad till luftvägarna.
Framtida tillämpningar av EMTTNL kan innefatta användning av andra märkningsmedel, inklusive guldfiducialer, hydrogelproppar eller indocyaningrön i kombination med nära infraröd fluorescens. Multicentrerade prospektiva studier av EMTTNL för att hjälpa till med MITS skulle vara användbara för att bestämma optimala knöl- och patientegenskaper för tillämpningen av denna teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Jason Akulian och Jason Long har fått institutionella utbildningsbidrag för CME-aktiviteter och konsultavgifter från Veran Medical Technologies. Inget ekonomiskt stöd gavs för utvecklingen av detta manuskript. Sohini Ghosh, David Chambers, Adam R. Belanger, Allen Cole Burks, Christina MacRosty, Anna Conterato, Benjamin Haithcock och M. Patricia Rivera har inga avslöjanden relaterade till detta projekt.
Acknowledgments
Detta arbete stöds av T32HL007106-41 (till Sohini Ghosh).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Computed Tomography Scanner | 64 - detector (or greater) CT scanner | ||
| SPiN Thoracic Navigation System | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| Always-On Tip Tracked Steerable Catheter | Veran Medical Tecnologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | Includes INS 5029 (Box of 5) |
| ChloraPrep applicator | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL applicator (orange) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| Sterile gloves | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| Blue X-Ray O.R. Towels | MedLine | MDT2168204XR | |
| Scope Catheter | DSC | 3.2 mm outer diameter, working channel 2.0 |
References
- National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
- Gould, M. K., et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 192 (10), 1208-1214 (2015).
- Ng, Y. L., et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clinical Radiology. 63 (3), 272-277 (2008).
- Rocco, G., et al. Clinical statement on the role of the surgeon and surgical issues relating to computed tomography screening programs for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 96 (1), 357-360 (2013).
- Suzuki, K., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 115 (2), 563-568 (1999).
- Libby, D. M., et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 125 (4), 1522-1529 (2004).
- Arias, S., et al. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. Journal of Visualized Experiments. (99), e52723 (2015).
- Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142 (2), 385-393 (2012).
- Khandhar, S. J., et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulmonary Medicine. 17 (1), 59 (2017).
- Munoz-Largacha, J. A., Ebright, M. I., Litle, V. R., Fernando, H. C. Electromagnetic navigational bronchoscopy with dye marking for identification of small peripheral lung nodules during minimally invasive surgical resection. Journal of Thoracic Disease. 9 (3), 802-808 (2017).
- Awais, O., et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy-Guided Dye Marking for Thoracoscopic Resection of Pulmonary Nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 102 (1), 223-229 (2016).
- Kamel, M., Stiles, B., Altorki, N. K. Clinical Issues in the Surgical Management of Screen-Identified Lung Cancers. Oncology (Williston Park). 29 (12), 944-949 (2015).
- Park, C. H., et al. Comparative Effectiveness and Safety of Preoperative Lung Localization for Pulmonary Nodules: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 151 (2), 316-328 (2017).
- Kleedehn, M., et al. Preoperative Pulmonary Nodule Localization: A Comparison of Methylene Blue and Hookwire Techniques. AJR. American Journal of Roentgenology. 207 (6), 1334-1339 (2016).
- Keating, J., Singhal, S. Novel Methods of Intraoperative Localization and Margin Assessment of Pulmonary Nodules. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 28 (1), 127-136 (2016).
- Yang, S. M., et al. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. Journal of Thoracic Disease. 8, S681-S689 (2016).
- Gill, R. R., et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial. Journal of Surgical Oncology. 112 (1), 18-25 (2015).
- Bolton, W. D., et al. Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Reduces the Time Required for Localization and Resection of Lung Nodules. Innovations (Phila). 12 (5), 333-337 (2017).
- Hartwig, M. G., D'Amico, T. A. Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer? The Annals of Thoracic Surgery. 89 (6), S2098-S2101 (2010).
- Veronesi, G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique. Journal of Thoracic Disease. 7 (Suppl 2), S122-S130 (2015).
- Wei, B., Eldaif, S. M., Cerfolio, R. J. Robotic Lung Resection for Non-Small Cell Lung Cancer. Surgical Oncology Clinics of North America. 25 (3), 515-531 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 38 (2), 231-232 (2010).
- Veronesi, G., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (1), 19-25 (2010).
- Dhillon, S. S., Harris, K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions. Journal of Thoracic Disease. 9 (Suppl 10), S1047-S1058 (2017).
