Summary
Мониторинг рН ларингофарингета был специально разработан для измерения воздействия кислоты выше верхнего пищеводного сфинктера и дополняет диагностическую оценку у пациентов, у которых присутствуют в основном симптомы экстраэзофагеального рефлюкса. Пациентов с подозрением на ларингофарингеальный рефлюкс (ЛПР) оценивали с использованием дистального тестирования рН пищевода и ларингофарингеальной рН одновременно.
Abstract
В дополнение к типичным симптомам рефлюкса, у многих пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) присутствуют экстраэзофагеальные симптомы, такие как кашель, охриплость голоса или астма, которые могут быть вызваны ларингофарингеальным рефлюксом (LPR). Из-за их многофакторного происхождения эти симптомы могут быть большой диагностической и терапевтической проблемой. Мониторинг рН пищевода обычно используется для определения аномального воздействия кислоты пищевода и подтверждения диагноза ГЭРБ. Однако для лучшей оценки воздействия кислоты выше верхнего пищеводного сфинктера в настоящее время доступна новая система измерения рН ларингофарингеи, которая может привести к более надежным результатам у пациентов с преимущественно экстраэзофагеальными симптомами. Целью данной статьи является представление стандартизированного протокола для одновременного измерения рН с использованием зондов рН пищевода и ларингофарингеальной глоток для получения показателей воздействия кислоты из обоих измерений.
Introduction
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний, поражающих до 20% людей в западных странах1. В дополнение к типичным симптомам, таким как изжога или срыгивание, некоторые пациенты могут страдать от атипичных симптомов, таких как кашель, охриплость голоса или астма 2,3. Несмотря на согласие с тем, что хронический кашель, хронический ларингит и астма могут иметь происхождение, связанное с рефлюксом, и в значительной степени связаны с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛПР), точный патомеханизм все еще остается неясным. Поскольку эти симптомы обычно являются частью многофакторного процесса, они изображают большую диагностическую и терапевтическую проблему4.
Дистальный мониторинг рН пищевода на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера обычно используется для определения аномального воздействия пищеводной кислоты у пациентов с подозрением на ГЭРБ2. В попытке использовать ту же технику, проксимальный обычный мониторинг рН был введен в конце 1990-х годов в качестве диагностического устройства для измерения аномального воздействия кислоты в верхнем пищеводном сфинктере (UES), когда зонд помещается в или немного выше UES. Однако этот метод не всегда обеспечивает достоверные и точные результаты, поскольку зонд не предназначен для орофарингеальной среды, что приводит к измерению недопустимых артефактов, таких как события псевдорефлюкса, вызванные высыханием зонда 5,6.
В последнее время мониторинг рН ларингофарингеальной глотки был введен в качестве нового диагностического устройства, специально предназначенного для измерения воздействия кислоты в ротоглотке, поскольку зонд размещен над UES немного поперек язычка (рисунок 1). Поскольку предыдущие исследования показали, что он имеет положительную прогностическую ценность 80% для успешного результата после антирефлюксной хирургии у пациентов с преимущественно атипичными симптомами, этот новый инструмент стал ценным дополнением к диагностическому пути у отдельных пациентов. Его датчик капли разрыва оснащен сурьмяной технологией, которая обнаруживает жидкость и аэрозольную кислоту и не нуждается в прямом контакте со слизистой оболочкой для измерения действительных результатов. Кроме того, датчик может, в отличие от проксимального мониторинга pH, противостоять высыханию, что может привести к более надежным результатам 7,8.
Современная литература по корреляции сопутствующих обычных измерений рН пищевода и ларингофарингеальной железы является скудной. Предыдущие исследования либо включали только небольшое количество пациентов, либо не выполняли оба измерения одновременно 9,10,11. Недавно мы опубликовали данные о корреляции между обоими измерениями рН в большой когорте из 101 пациента с подозрением на ГЭРБ. Мы пришли к выводу, что измерение рН ларингофарингеи и пищевода не обязательно должно соответствовать из-за существования множества различных сценариев рефлюкса12. Кроме того, мы разработали модель рефлюкса человека с пациентами после эзофагэктомии и реконструкции с желудочной интерпозицией, показывающую 100% корреляцию между обоими методами мониторинга рН в объемных рефлюксерах13.
Здесь мы стремимся предоставить инструкции для одновременного измерения рН с использованием дистального мониторинга рН пищевода и ларингофарингеи. Кроме того, даны рекомендации по анализу показателей воздействия композитной кислоты и корреляции между результатами, полученными обоими методами. Кроме того, мы представляем новейшие данные большой когорты пациентов, оцененных с использованием одновременного мониторинга рН пищевода и ларингофарингеи.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Следующий протокол исследования был рассмотрен и одобрен Комитетом по этике медицинского факультета Кельнского университета.
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что пациент прибывает нКО для последующего тестирования функции желудочно-кишечного тракта. Выполните манометрию с высоким разрешением, чтобы определить точное местоположение нижнего пищеводного сфинктера (LES) и исключить нарушения дисмоторики пищевода, такие как ахалазия. Пациент должен отказаться от антисекреторных препаратов в течение не менее 7 дней до того, как обеспечить достоверное измерение рН.
1. Настройка системы мониторинга рН пищевода
- Вставьте батарейки в систему мониторинга пищевода.
- Подключите к устройству пищеводный рН-катетер.
- Запустите устройство. Убедитесь, что дата и время точны. Выберите Начать исследование.
- Откалибруйте катетер в растворах с рН 4 и 7 и промойте зонд в воде. Отложите зонд в сторону для вставки.
2. Настройка системы мониторинга pH ларингофарингеи путем предварительного форматирования SD-карты с данными пациента.
- Вставьте SD-карту в компьютер и откройте программное обеспечение для мониторинга pH ларингофарингеи (например, DataView 4). Добавьте нового пациента, нажав на New и набрав все подробности о пациенте. Нажмите кнопку Сохранить , чтобы сохранить данные на SD-карту. Извлеките SD-карту и вставьте ее в устройство записи.
- Вставьте батареи в передатчик с помощью прилагаемой отвертки, чтобы снять крышку корпуса передатчика и установить новую литиевую батарею CR1632.
- Вставьте две батарейки типа АА в диктофон.
- Включите диктофон. Используйте клавиши вверх/вниз, чтобы выбрать Настройка. Нажмите любую круглую клавишу, чтобы выбрать режим установки . При необходимости измените время и дату, используя клавиши вверх/вниз для изменения цифр и любую круглую клавишу для выбора соответствующего значения. Если время и дата указаны правильно, выберите Да и продолжить.
- Выберите Нет , когда регистратор спросит «Tst PSG Adapter?».
- Выберите Учеба в главном меню.
- Передатчик теперь обнаруживается автоматически. Убедитесь, что обнаружен правильный передатчик, и нажмите любую круглую клавишу для подтверждения. Передатчик отображает серийный номер, который сопряжен с рекордером.
- Прикрепите зонд к передатчику.
ПРИМЕЧАНИЕ: При подключении к передатчику красный светодиод (LED) на наконечнике зонда будет мигать один раз в секунду. Светодиод перестает мигать через четыре часа, чтобы сэкономить время автономной работы. - Выберите Гидрат для процесса калибровки. Увлажните зонд предоставленным раствором прозрачной воды, поместив наконечник зонда в раствор прозрачной воды и кратковременно перемешав. Нажмите любую круглую клавишу, чтобы начать процесс гидратации.
ПРИМЕЧАНИЕ: Регистратор отобразит «Гидратацию» и отсчитывает от «300 секунд» до нуля или перейдет на 15 секунд обратного отсчета, когда регистратор обнаружит, что зонд гидратирован. Отложите зонд в сторону для вставки.
3. Установка сначала пищеводного рН-катетера
- Следите за тем, чтобы пациент сидел вертикально, выглядел прямо и периодически глотал. Добавьте небольшой стакан воды с соломинкой, чтобы помочь глотать.
- Спросите пациента, какая сторона его носа более ясна и через которую легче дышать.
- Нанесите местный гель, который содержит местный анестетик, на стержень зонда для удобства введения.
- Вставьте зонд через нос пациента, прямо внутрь, а не вверх. Измерительная шкала на шахте зонда помогает определить правильное положение.
ПРИМЕЧАНИЕ: Правильное положение находится на 5 см выше LES, как ранее определялось манометрией высокого разрешения.
4. Закрепление пищеводного рН-катетера
- Закрепите зонд как можно ближе к нарам, чтобы он не двигался во время исследования, используя хирургическую ленту.
- Прикрепите зонд к щеке, возле носа.
- Наденьте зонд на ухо и используйте ленту, чтобы прикрепить зонд к шее, позади и ниже уха.
5. Установка ларингофарингеального рН-катетера
- Следите за тем, чтобы пациент сидел вертикально, выглядел прямо и периодически глотал.
- Нанесите местный гель, который содержит местный анестетик, на дистальный конец зондового вала для удобства введения.
Осторожность: НЕ наносите местный гель на наконечник зонда, где расположен датчик. - Вставьте зонд через противоположную ноздрю пациента от пищеводного катетера, прямую сзади, а не вверх.
ПРИМЕЧАНИЕ: Круглый наконечник зонда поможет ему изогнуться вокруг и через велофарингеальный порт в ротоглотку. Расстояние от нар пациента до ротоглотки часто можно оценить, используя расстояние от наре до мочки уха. - Убедитесь, что красный свет хорошо виден, сбоку или немного ниже язычка. При необходимости используйте депрессор языка для четкой видимости.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если у пациента срабатывает рвотный рефлекс, втягивайте зонд в более высокое положение в ротоглотке.
6. Крепление зонда и передатчика
- Закрепите зонд как можно ближе к нарам, чтобы он не двигался во время исследования, используя хирургическую ленту.
- Прикрепите зонд к щеке, возле носа.
- Наденьте зонд на ухо и используйте ленту, чтобы прикрепить зонд к шее, позади и ниже уха.
- Прикрепите передатчик к одежде пациента с помощью зажимного чехла для переноски передатчика.
7. Обеспечение одновременных измерений pH
- Убедитесь, что внутренние часы обоих устройств измерения pH синхронизированы. При необходимости отрегулируйте время вручную.
- Начинают исследования рН пищевода и ларингофарингеи одновременно. Выберите 24-часовое исследование для устройства измерения рН ларингофарингеи.
8. Дневник пациента и инструкции
- Попросите пациента заполнить подробный дневник, который включает время приема пищи, точное время лежачих месячных и симптомы, которые они испытывают во время исследования.
- Предоставьте пациенту следующие инструкции в течение 24-часового периода измерения, чтобы обеспечить успешную запись данных:
Трехразовое питание в 1-й день исследования, одно время приема пищи во 2-й день исследования.
Без лежачих месячных до 9 вечера.
Ешьте, пейте и ведите себя как обычно (можно выполнять повседневную деятельность).
Осторожность: Устройства НЕ являются водонепроницаемыми.
9. Удаление пищеводного и ларингофарингеального зонда после завершения 24-часового периода исследования
- Одновременно заканчивают исследование на обоих устройствах.
- Завершите исследование рН пищевода, одновременно нажав две кнопки, расположенные посередине, пока на дисплее не появится «загрузить позже».
- Завершите исследование рН ларингофарингеи, одновременно нажав кнопку кашля, ESC и изжоги, пока на дисплее не появится «полный».
- Снимите ленту и аккуратно вытащите оба катетера.
10. Интерпретация результатов, полученных при исследовании рН пищевода
- Подключите устройство к компьютеру. Откройте программное обеспечение, используемое для анализа результатов, полученных с помощью устройства измерения рН пищевода, и загрузите исследование пациента.
- Вручную введите данные пациента и информацию, полученную из дневника пациента, такую как время приема пищи, вертикальный и лежачий периоды и симптомы, испытываемые в течение периода исследования. Удалите все нажатия кнопок, которые могли быть случайно выполнены пациентом в течение периода исследования.
- Исключите время приема пищи из анализа данных.
- В отчете рассмотрим важные параметры и пороговые значения, предоставленные для определения аномального воздействия кислоты пищевода, такие как композитный показатель, общий % рН ниже исходного уровня (в вертикальном и лежачем положении) и общее количество событий.
- Рассчитайте сводный балл (балл DeMeester) за период исследования, используя % времени pH < 4 всего, в вертикальном и лежачем положении, общее количество событий, количество событий продолжительностью более 5 минут и продолжительность самого длинного события14. Убедитесь, что в отчете отображается сводная оценка.
ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка DeMeester > 14,72 показывает аномальное воздействие кислоты пищевода.
11. Интерпретация результатов, полученных при мониторинге рН ларингофрагмы
- Вставьте SD-карту в компьютер и откройте программное обеспечение, используемое для анализа результатов, полученных ларингофарингеальной системой измерения рН. Чтобы загрузить исследование, нажмите « Извлечь».
- Вручную добавьте информацию, полученную из дневника пациента, такую как время приема пищи, вертикальный и лежачий периоды и симптомы, испытываемые в течение периода исследования. Щелкните левой кнопкой мыши на графике и перетащите и выделите область, в которую вы хотите добавить событие, и выберите соответствующее событие. Удалите все нажатия кнопок, которые могли быть случайно выполнены пациентом в течение периода исследования.
- Исключите время приема пищи из анализа данных.
- Нажмите на Отчет , чтобы увидеть график, отображающий воздействие кислоты в ротоглотке в течение периода исследования, включая период лежа на спине, симптомы и время приема пищи, а также резюме исследования.
- В отчете рассмотрим важные параметры и пороговые значения для определения аномального воздействия орофарингеальной кислоты, такие как композитный показатель, общий % pH ниже исходного уровня (pH < 5,5 в вертикальном положении и pH < 5 лежачих) и общее количество событий.
- Рассчитайте сводный балл (RYAN Score) как для вертикального, так и для лежачего периода, используя % времени pH ниже 5,5 вертикального и 5 лежачего, общее количество событий и продолжительность самого длинного события8. Убедитесь, что в отчете показан сводный балл за вертикальный и лежачий период.
ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка Райана > 9,4 в вертикальном положении и > 6,8 в лежачем положении показывает сильно аномальное воздействие ротоглоточной кислоты.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
В общей сложности 181 пациент был обследован с использованием ранее описанного стандартизированного протокола. Результаты первых 101 пациента были ранее опубликованы12. Следующие данные отображают расширение ранее опубликованной когорты, однако, оцененной с использованием нового программного обеспечения для анализа результатов, полученных с помощью ларингофарингеального рН-тестирования15. Демографические данные приведены в таблице 1. У всех пациентов наблюдались атипичные симптомы, включая хронический кашель, охриплость голоса, боль в горле или жжение глотки. Кроме того, большинство пациентов страдали от типичных симптомов ГЭРБ, таких как изжога, регургитация или дисфагия.
Нормальное воздействие орофарингеальной кислоты, полученное с помощью тестирования рН ларингофарингеи, определялось как показатель RYAN < 9,4 в вертикальном положении и/или < 6,8 в лежачем положении. Результат теста на нормальный рН пищевода был определен как показатель DeMeester < 14,72. Подробные данные о результатах, полученных обоими измерениями рН, приведены в таблице 2. Из пациентов с нормальным результатом ларингофарингеального теста 58 пациентов (55,2%) также показали соответствующий нормальный тест рН пищевода со средним баллом DeMeester 5,3 (диапазон 0,3 – 14,1).
Аномальное воздействие орофарингеальной кислоты чаще наблюдалось в вертикальном положении, причем 72 пациента показали аномальный показатель RYAN в вертикальном положении по сравнению с 9 пациентами в положении лежа на спине, значение p < 0,0001. Корреляция с аномальным дистальным воздействием кислоты пищевода была показана у 49 пациентов (64,5%) со средним баллом DeMeester 64,7 (диапазон 15,5 – 285,4).
В целом, корреляция между мониторингом рН пищевода и мониторингом рН ларингофарингеи, определяемым как оба теста, показывающие соответствующие аномальные или нормальные результаты, наблюдалась у 107 пациентов (59%).
Аномальное воздействие ротоглоточной кислоты наблюдалось у 76 пациентов. Несоответствующее нормальное воздействие дистальной кислоты пищевода наблюдалось у 27 из этих пациентов (35,5%). Интересно, что 11 пациентов с аномальным воздействием орофарингеальной кислоты, но нормальный результат теста пищевода показал рефлюкс-ассоциированные изменения слизистой оболочки во время эндоскопии верхнего желудочно-кишечного тракта. Нормальный результат теста ротоглотки был обнаружен у 105 пациентов. Несоответствующее, аномальное воздействие дистальной кислоты пищевода наблюдалось у 47 из этих пациентов (44,8%). Рефлюкс-ассоциированные изменения слизистой оболочки были обнаружены у 25 пациентов с аномальным воздействием кислоты пищевода и нормальным результатом теста ротоглотки.
Двадцать шесть пациентов перенесли лапароскопическую антирефлюксную операцию после одновременного измерения рН. Аномальное воздействие орофарингеальной кислоты было показано у 16 пациентов (61,5%) со средним показателем RYAN в вертикальном положении 59,9 (диапазон 4,3 – 153,9). Корреляция с аномальным дистальным воздействием кислоты пищевода наблюдалась у 13 пациентов со средним показателем DeMeester 90,4 (диапазон 20,4 – 283,5). Корреляция результатов аномального теста на рН ларингофарингеи с аномальным воздействием кислоты пищевода увеличилась до 81,2% у кандидатов в хирурги.
| N | % | |
| Всего пациентов | 181 | 100 |
| Женщин | 110 | 60.8 |
| Возраст (среднее; диапазон), лет | 52 | 22 – 86 |
| ИМТ (среднее; диапазон), кг/м2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| Симптомы атипичного рефлюкса | 181 | 100 |
| Регургитация | 116 | 64.1 |
| Изжога | 127 | 70.2 |
| Дисфагия | 80 | 44.2 |
| Хирургическая терапия | ||
| Ниссен | 15 | 8.3 |
| Тупет | 4 | 2.2 |
| ЛИНКС | 4 | 2.2 |
| Эндостим | 2 | 1.1 |
Таблица 1: Демографическая информация, симптомы и хирургическая терапия. Показана подробная демографическая информация и распределение симптомов нашей когорты исследования по общему количеству пациентов и проценту от когорты исследования. Кашель, охриплость голоса и ощущение глобуса были обобщены под атипичными симптомами. Кроме того, на этом рисунке показано, сколько пациентов прошли хирургическую терапию для лечения ГЭРБ и какой метод был выбран.
| тестирование рН ларингофрагмы | тестирование рН пищевода | |||||||
| РАЙАН вертикальный | РАЙАН лежа на спине | ДеМестер | ||||||
| n (%) | значить | диапазон | значить | диапазон | n (%) | значить | диапазон | |
| нормальный | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| ненормальный | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
Таблица 2: Результаты, полученные при тестировании рН ларингофарингеи и пищевода (n = 181). Приведена сводка результатов, полученных при тестировании рН ларингофарингеи и пищевода. Нормальный тест рН ларингофарингеи был определен как оценка RYAN < 9,4 в вертикальном положении и < 6,8 в лежачем положении. Нормальный тест рН пищевода был определен как оценка DeMeester < 14,72. Отображается общее количество пациентов с соответствующими результатами, процент от когорты исследования, средние баллы и диапазоны баллов RYAN или DeMeester.
Рисунок 1: Система тестирования рН ларингофрагмы. На этом рисунке показана ларингофарингеальная система мониторинга рН, состоящая из регистратора и передатчика с прикрепленным измерительным зондом. Кроме того, показаны калибровочные флаконы, а также флакон с водой для процесса гидратации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Мониторинг рН пищевода обычно используется для подтверждения диагноза ГЭРБ у пациентов с типичными симптомами рефлюкса. Тем не менее, у многих пациентов, в дополнение к типичным симптомам рефлюкса, присутствуют симптомы атипичного рефлюкса, такие как кашель или охриплость голоса, скорее всего, связанные с ЛПР. Текущие руководящие принципы предполагают эмпирическое испытание с ИПП для доказательства происхождения этих симптомов, связанного с рефлюксом, и стандартизированное объективное измерение отсутствует2. Тестирование рН ларингофарингеи, благодаря своему расположению над верхним пищеводным сфинктером, обеспечивает новый объективный диагностический метод для измерения аномального воздействия орофарингеальной кислоты и может привести к более надежным результатам у этих пациентов.
В предыдущих исследованиях пытались проанализировать корреляцию между ларингофарингеальным и пищеводным мониторингом рН 9,10,11. Однако эти исследования не установили стандартизированный протокол, включали только небольшое количество пациентов (n ≤ 36) или не выполняли оба измерения одновременно. Следовательно, достоверная корреляция между обоими методами не может быть найдена. Weitzendorfer et al. недавно опубликовали большую серию из 70 пациентов, которые прошли одновременное тестирование рН пищевода и ларингофарингеальной в дополнение к тщательной оценке симптомов, качества жизни и забора слюны16. Авторы утверждают, что никакая корреляция между положительным воздействием орофарингеальной кислоты и любым другим объективным или субъективным результатом теста не может быть установлена. Wilhelm et al. ранее пытались создать надежную референтную группу для валидации мониторинга рН ларингофарингеи у пациентов после тотальной гастрэктомии10. К сожалению, только небольшое количество пациентов (n = 10) было включено в исследование, и поскольку вертикальный и лежачий периоды не были введены правильно, никаких достоверных результатов не могло быть получено. Кроме того, не проводился мониторинг рН пищевода для изучения корреляции между обоими методами или происхождения положительных результатов теста на ларингофарингею. Недавно мы опубликовали данные о корреляции между одновременным измерением рН ларингофарингеи и пищевода у 101 пациента с подозрением на ГЭРБ и экстраэзофагеальные симптомы и показали, что результаты обоих измерений не обязательно должны соответствовать12. Из-за разных порогов, различного местоположения зонда и патофизиологии сравнение обоих методов может быть сложным и вводящим в заблуждение. Мы считаем, что существует более одного сценария рефлюкса, и мониторинг рН пищевода и ларингофарингеальной железы скорее дополняют друг друга, что приводит к лучшей оценке этой сложной когорты пациентов. Мы согласны с предыдущими исследованиями, что на данный момент мониторинг рН ларингофарингеи сам по себе не подходит в качестве скринингового устройства для ГЭРБ или ЛПР, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения происхождения некоррелирующих результатов тестов. Тем не менее, наше предыдущее исследование показало, что этот стандартизированный протокол представляет собой отличное дополнение к диагностическому пути этой сложной когорты пациентов, особенно для принятия хирургических решений. Кроме того, мы разработали модель рефлюкса человека с пациентами после эзофагэктомии и реконструкции с желудочным интерпозицией. Эти пациенты часто страдают от тяжелых симптомов рефлюкса после операции и присутствуют без рефлюкс-барьера и ограниченной подвижности пищевода, концепции, которые являются важными факторами, способствующими патофизиологии ГЭРБ. Мы использовали эту когорту в качестве контрольной группы для дальнейшей проверки нашего стандартизированного протокола. Окончательные цифры не опубликованы, но ранняя работа показала 100% корреляцию между обоими методами мониторинга рН в этой модели объемного рефлюкса13.
Кроме того, предыдущие исследования не рассматривали, что некоторые эпизоды рефлюкса могут не достигать ротоглотки, что приводит к несоответствию, которое, однако, может быть физиологически объяснено. Кроме того, различные пороговые значения для рН ларингофарингеи и пищевода приводят к различному расчету показателей воздействия композитной кислоты для обоих методов мониторинга рН. В то время как рН < 5,5 в вертикальном положении или < 5,0 лежа на спине считается ненормальным в ротоглотке, рН < 4 является ненормальным для дистального пищевода 8,14. Поэтому эпизод рефлюкса с рН 5 считается нормальным в дистальном отделе пищевода, но измеряется как аномальный эпизод рефлюкса в ротоглотке. Кроме того, оценка DeMeester > 14,72 показывает аномальное воздействие кислоты пищевода, а отрицательный балл утверждает, что у пациента нет патологического рефлюкса17. Тем не менее, только тяжелый орофарингеальный рефлюкс приводит к аномальному показателю RYAN в > 9,4 в вертикальном положении и > 6,8 в лежачем положении. Пациент с легким или умеренным аномальным воздействием орофарингеальной кислоты может по-прежнему иметь нормальный показатель RYAN.
Этот стандартизированный протокол обеспечивает одновременное выполнение измерения рН пищевода и ларингофарингеальной части. Оба измерения запускаются одновременно, а внутренние часы синхронизируются, чтобы обеспечить действительно одновременное измерение. Кроме того, пациентов просят вести подробный дневник на протяжении всего измерения времени приема пищи, симптомов, вертикальной и лежачей фаз. Дневниковые записи затем вводятся вручную для обоих устройств, обеспечивая правильное время и точность. Кроме того, это гарантирует, что один и тот же образ жизни и повседневные изменения отображаются в обоих измерениях.
Мы рекомендуем, чтобы пациенты не принимали антисекреторные препараты в течение не менее 7 дней до этого стандартизированного протокола, чтобы обеспечить достоверное измерение рН. Как ларингофарингеальный, так и пищеводный мониторинг рН показывают самую высокую чувствительность и специфичность при выполнении ИПП. Если пациент не может приостановить прием этого лекарства из-за невыносимой симптоматической нагрузки или других причин, тот же протокол все еще может быть выполнен. Однако вместо оценки DeMeester и RYAN графическое представление данных, а также импеданс могут быть полезными инструментами для интерпретации результатов теста. Кроме того, этот протокол включает в себя рукописный дневник. Однако вместо подробного письменного дневника пациенты могут также использовать нажатия кнопок на обоих устройствах для записи своих симптомов и периодов лежания. Наш клинический опыт показал, что ведение письменного дневника легче для большинства пациентов и менее подвержено ошибкам. Кроме того, оба измерения pH могут быть выполнены отдельно, если это необходимо, однако в этом случае не может быть получена корреляция результатов. Обычно мы помещаем пищеводный зонд первым, как показано в видеоруководстве. С научной точки зрения не имеет значения, какой зонд помещается первым, но пищеводный зонд обычно сложнее разместить, что облегчает пациенту начало с самой неудобной части исследования и наличие обеих ноздрей на выбор. Если зонд скручивается или, по-видимому, не может пройти вниз к нижнему пищеводу, изменение положения головы пациента и общей осанки может помочь. Часто использование другой ноздри может привести к успешному размещению зонда. Если красный свет ларингофарингеального измерительного зонда перестает мигать, до того, как зонд был успешно установлен, батарея передатчика может быть переустановлена, чтобы заставить его снова мигать.
Критические этапы протокола включают точное определение LES, обеспечение правильного размещения зонда рН пищевода на 5 см выше LES и правильного размещения ротоглоточного pH зонда латерально или немного ниже язычка. Только если оба зонда размещены правильно, может быть получена достоверная корреляция между результатами. Кроме того, обеспечение безопасности зондов для поддержания точного положения является наиболее важным и сложным. Особенно тяжелый макияж, волосы на лице и жаркие дни могут осложнить закрепление зонда. Кроме того, обеспечение того, чтобы пациенты вели подробный и честный дневник с точным временем, имеет решающее значение для последующей корреляции периодов лежа на спине, симптомов и времени приема пищи с измеренными эпизодами рефлюкса. В целом, все пациенты в нашей когорте переносили оба рН-зонда.
Ограничения метода заключались, в частности, в расположении зондов. Мониторинг рН пищевода показал наличие надежных результатов, определяющих аномальное воздействие кислоты у пациентов с ГЭРБ14. Однако из-за его расположения на 5 см выше LES оценка воздействия кислоты в ротоглотке не может быть выполнена. Мы обычно используем систему мониторинга pH с длительным зондовым сопротивлением в нашем учреждении не только для измерения дистального рН пищевода, но и, кроме того, болюсного движения и некислотных рефлюксов. В частности, импеданс показал повышение чувствительности измерения у пациентов с атипичными симптомами18. Протокол, однако, также может быть использован для регулярной дистальной системы мониторинга рН пищевода. Беспроводной дистальный мониторинг рН пищевода также может использоваться вместо обычной измерительной системы. Ларингофарингеальное рН-тестирование обеспечивает валидированное измерение воздействия кислоты выше верхнего пищеводного сфинктера, измеряя жидкость и испарившуюся кислоту, однако не измеряет эпизоды рефлюкса, которые не достигают ротоглотки8. Кроме того, ежедневные изменения образа жизни бросают вызов 24-часовому измерению рН, поскольку пациент может иметь нормальный результат теста за измеренный период времени, однако жалуется на симптомы рефлюкса в другие дни, которые не были измерены. Система мониторинга рН ларингофарингетки обеспечивает возможность 48-часового периода исследования, который может привести к более надежным результатам. Кроме того, недавно было выпущено новое программное обеспечение для оценки результатов, полученных при мониторинге рН ларингофарингии. Исследование, сравнивающее обе версии программного обеспечения, показало, что результаты, полученные любым программным обеспечением, не могут быть сопоставлены друг с другом15. Результаты этого исследования оценивались с использованием новой и улучшенной версии программного обеспечения, однако ретроспективное сравнение данных может быть ограничено использованием различных версий программного обеспечения.
В будущих исследованиях необходимо рассмотреть вопрос о том, может ли мониторинг рН ларингофарингеи использоваться в качестве инструмента скрининга для ЛНР и способен ли этот новый метод предсказать успешный хирургический исход у пациентов с преимущественно атипичными симптомами рефлюкса. Тем не менее, использование протокола обеспечивает всестороннюю оценку воздействия кислоты в этой сложной когорте пациентов и обеспечивает руководство по дополнительному мониторингу рН ларингофарингеи и пищевода.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Долорес Мюллер получила образовательный грант от Restech. Всем остальным авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Авторы хотели бы поблагодарить Restech за предоставление образовательного гранта.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436 (2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
