Summary
Laryngopharyngeal pH-övervakning har utformats speciellt för att mäta syraexponering ovanför den övre esofagusfinkteren och kompletterar diagnostisk utvärdering hos patienter som uppvisar huvudsakligen extraesofageala refluxsymtom. Patienter med misstänkt laryngopharyngeal reflux (LPR) utvärderades med hjälp av distal esofagus och laryngopharyngeal pH-testning samtidigt.
Abstract
Förutom typiska refluxsymtom uppvisar många patienter med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) extraesofageala symtom som hosta, heshet eller astma, vilket kan orsakas av laryngopharyngeal reflux (LPR). På grund av deras multifaktoriella ursprung kan dessa symtom vara en stor diagnostisk och terapeutisk utmaning. Esophageal pH-övervakning används ofta för att bestämma onormal esofagussyraexponering och bekräfta diagnosen GERD. Men för bättre utvärdering av syraexponering ovanför den övre esofagusfinkteren finns nu ett nytt laryngofaryngealt pH-mätsystem tillgängligt och kan leda till mer tillförlitliga resultat hos patienter med övervägande extraesofageala symtom. Denna artikel syftar till att presentera ett standardiserat protokoll för samtidig pH-mätning med esofagus- och laryngofaryngeala pH-sonder för att erhålla syraexponeringspoäng från båda mätningarna.
Introduction
Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är en av de vanligaste godartade sjukdomarna som drabbar upp till 20% av människorna i västländer1. Förutom typiska symtom som halsbränna eller uppstötningar kan vissa patienter drabbas av atypiska symtom som hosta, heshet eller astma 2,3. Trots överenskommelsen att kronisk hosta, kronisk laryngit och astma kan ha ett återflödesrelaterat ursprung och är signifikant associerade med laryngopharyngeal reflux (LPR), är den exakta patomechanismen fortfarande oklar. Eftersom dessa symtom vanligtvis är en del av en multifaktoriell process, visar de en stor diagnostisk och terapeutisk utmaning4.
Distal esofagus pH-övervakning 5 cm över den nedre esofagusfinkteren används vanligtvis för att bestämma onormal esofagussyraexponering hos patienter med misstänkt GERD2. I ett försök att använda samma teknik introducerades proximal konventionell pH-övervakning i slutet av 1990-talet som en diagnostisk anordning för att mäta onormal syraexponering vid den övre esofagusfinkteren (UES) när sonden placeras vid eller något ovanför UES. Denna metod ger dock inte alltid giltiga och exakta resultat eftersom sonden inte är utformad för en orofaryngeal miljö som leder till mätning av ogiltiga artefakter såsom pseudorefluxhändelser orsakade av uttorkning av sonden 5,6.
På senare tid introducerades laryngopharyngeal pH-övervakning som en ny diagnostisk anordning speciellt utformad för att mäta syraexponering i orofarynxen, eftersom sonden placeras ovanför UES något i sidled mot uvula (Figur 1). Eftersom tidigare forskning har visat att det har ett positivt prediktivt värde på 80% för ett framgångsrikt resultat efter antirefluxkirurgi hos patienter med främst atypiska symtom, har detta nya verktyg varit ett värdefullt tillskott till den diagnostiska vägen hos utvalda patienter. Dess tårdroppssensor är utrustad med en antimonteknik som detekterar flytande och aerosoliserad syra och behöver inte direkt slemhinnekontakt för att mäta giltiga resultat. Dessutom kan sensorn, till skillnad från proximal pH-övervakning, motstå uttorkning vilket kan leda till mer tillförlitliga resultat 7,8.
Aktuell litteratur om korrelationen mellan samtidig konventionell esofagus och laryngopharyngeal pH-mätning är gles. Tidigare studier omfattade antingen endast ett litet antal patienter eller utförde inte båda mätningarna samtidigt 9,10,11. Vi publicerade nyligen data om korrelationen mellan båda pH-mätningarna i en stor kohort på 101 patienter med misstänkt GERD. Vi drog slutsatsen att laryngopharyngeal och esophageal pH-mätning inte nödvändigtvis behöver motsvara på grund av förekomsten av en mängd olika refluxscenarier12. Vi utvecklade vidare en human refluxmodell med patienter som följde esofagektomi och rekonstruktion med en gastric interposition som visade 100% korrelation mellan båda pH-övervakningsmetoderna i volym-refluxer13.
Här strävar vi efter att ge instruktioner för samtidig pH-mätning med hjälp av distal esofagus och laryngopharyngeal pH-övervakning. Dessutom ges vägledning om analys av sammansatta syraexponeringspoäng och korrelation mellan resultat som erhållits med båda metoderna. Vi presenterar dessutom de senaste data från en stor patientkohort utvärderad med samtidig esofagus- och laryngofaryngeal pH-övervakning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Följande studieprotokoll granskades och godkändes av etikkommittén vid medicinska fakulteten vid universitetet i Köln.
OBS: Se till att patienten anländer NPO för följande gastrointestinala funktionstestning. Utför en högupplöst manometri för att bestämma den exakta platsen för den nedre esofagusfinkteren (LES) och för att utesluta esofagus dysmotilitetsstörningar som achalasi. Patienten ska vara avstängd från antisekretorisk medicinering i minst 7 dagar före säkerställa en giltig pH-mätning.
1. Ställa in esofagus pH-övervakningssystem
- Sätt i batterierna i esofagusövervakningssystemet.
- Anslut matstrupen pH-katetern till enheten.
- Starta enheten. Se till att datum och tid är korrekta. Välj Starta studie.
- Kalibrera katetern i lösningar med pH 4 och 7 och skölj sonden i vatten. Ställ sonden åt sidan för insättning.
2. Ställa in laryngopharyngeal pH-övervakningssystem genom att först formatera SD-kortet med patientens data.
- Sätt i SD-kortet i datorn och öppna programvaran för laryngopharyngeal pH-övervakning (t.ex. DataView 4). Lägg till en ny patient genom att klicka på Ny och skriva in alla detaljer om patienten. Klick Save för att spara data på SD-kortet. Mata ut SD-kortet och sätt in det i inspelaren.
- Sätt i batterierna i sändaren med den medföljande skruvmejseln för att ta bort locket på sändarfodralet och installera ett nytt CR1632 litiummyntbatteri.
- Sätt i två AA-batterier i inspelaren.
- Slå på inspelaren. Använd upp-/nedknapparna för att välja Inställningar. Tryck på valfri rund tangent för att välja inställningsläge . Ändra tid och datum om det behövs genom att använda upp/ned-tangenterna för att ändra siffrorna och valfri rund nyckel för att välja respektive värde. Om tid och datum är korrekt väljer du Ja och fortsätter.
- Välj Nej när inspelaren frågar "Tst PSG-adapter?".
- Välj Studera i huvudmenyn.
- Sändaren detekteras nu automatiskt. Bekräfta att rätt sändare har upptäckts och tryck på valfri rund knapp för bekräftelse. Sändaren visar serienumret som är ihopkopplat med inspelaren.
- Fäst sonden på sändaren.
OBS: När den är ansluten till sändaren blinkar den röda lysdioden (LED) vid sondspetsen en gång per sekund. Lysdioden slutar blinka efter fyra timmar för att spara batteritid. - Välj Hydrat för kalibreringsprocessen. Hydrera sonden med den medföljande klarvattenlösningen genom att placera sondspetsen i klarvattenlösningen och omröra kort. Tryck på valfri rund knapp för att starta hydreringsprocessen.
OBS: Inspelaren visar "Hydrating" och kommer att räkna ner från "300 sekunder" till noll eller övergå till 15 sekunders nedräkning när inspelaren upptäcker att sonden är hydratiserad. Ställ sonden åt sidan för insättning.
3. Placera esofagus pH-katetern först
- Se till att patienten sitter upprätt, ser rakt ut och sväljer regelbundet. Ge ett litet glas vatten med ett sugrör för att hjälpa till att svälja.
- Fråga patienten vilken sida av näsan som är klarare och lättare att andas igenom.
- Applicera en topisk gel som innehåller en lokalbedövning på sondaxeln för att underlätta införandet.
- Sätt in sonden genom patientens näsa, rakt in och inte uppåt. En mätskala på sondaxeln hjälper till att bestämma rätt position.
OBS: Rätt position är 5 cm över LES som tidigare bestämts av högupplöst manometri.
4. Säkra esofagus pH-katetern
- Säkra sonden så nära nares som möjligt för att säkerställa att den inte rör sig under studien med kirurgisk tejp.
- Fäst sonden på kinden, nära näsan.
- Slinga sonden över örat och använd tejp för att fästa sonden på halsen, bakom och under örat.
5. Placera laryngopharyngeal pH-kateter
- Se till att patienten sitter upprätt, ser rakt ut och sväljer regelbundet.
- Applicera en topisk gel som innehåller en lokalbedövning på den distala änden av sondaxeln för att underlätta införandet.
Försiktighet: Applicera INTE topisk gel på sondspetsen där sensorn är placerad. - Sätt in sonden genom patientens motsatta näsborre i matstrupskatetern, rakt bakåt och inte uppåt.
OBS: Den runda sondspetsen hjälper den att böja sig runt och genom velofaryngealporten in i orofarynxen. Avståndet från patientens nares till orofarynx kan ofta uppskattas genom att använda avståndet från nares till öronflänsen. - Bekräfta att det röda ljuset är tydligt synligt, i sidled till eller något under uvula. Använd en tungtryckare för tydlig synlighet om det behövs.
OBS: Om patientens gagreflex utlöses, dra tillbaka sonden till en högre position i orofarynxen.
6. Säkra sonden och sändaren
- Säkra sonden så nära nares som möjligt för att säkerställa att den inte rör sig under studien med kirurgisk tejp.
- Fäst sonden på kinden, nära näsan.
- Slinga sonden över örat och använd tejp för att fästa sonden på halsen, bakom och under örat.
- Fäst sändaren på patientens kläder med den klämbara sändarväskan.
7. Säkerställa att samtidiga pH-mätningar utförs
- Se till att de interna klockorna för båda pH-mätenheterna är synkroniserade. Justera tiderna manuellt om det behövs.
- Starta esofagus- och laryngofaryngeala pH-studier samtidigt. Välj en 24-timmars studie för laryngopharyngeal pH-mätanordning.
8. Patientdagbok och instruktioner
- Be patienten att fylla i en detaljerad dagbok som innehåller måltider, exakt tid för liggande perioder och symtom som de upplever under studietiden.
- Ge patienten följande instruktioner för 24-timmarsperioden för att säkerställa en lyckad dataregistrering:
Tre måltider på dag 1 i studien, en måltid på dag 2 i studien.
Inga liggande perioder före klockan 21.
Ät, drick och uppför dig som vanligt (dagliga aktiviteter kan göras).
Försiktighet: Enheterna är INTE vattentäta.
9. Ta bort esofagus- och laryngofarynxproben efter att 24-timmarsstudieperioden är klar
- Avsluta studien samtidigt på båda enheterna.
- Avsluta esofagus pH-studien genom att trycka på de två knapparna i mitten samtidigt tills "ladda upp senare" visas på displayen.
- Avsluta laryngopharyngeal pH-studien genom att samtidigt trycka på host-, ESC- och halsbrännaknappen tills "komplett" visas på displayen.
- Ta bort tejpen och dra försiktigt ut båda katetrarna.
10. Tolkning av resultaten från esofagus pH-studien
- Anslut enheten till en dator. Öppna programvaran som används för att analysera resultat som erhållits från matstrupen pH-mätanordningen och ladda upp patientens studie.
- Skriv in patientens data manuellt och den information som erhållits av patientens dagbok, såsom måltider, upprätt och liggande perioder och symtom som upplevts under studieperioden. Ta bort alla knapptryckningar som av misstag kan ha utförts av patienten under studieperioden.
- Uteslut måltider från dataanalysen.
- Titta på viktiga parametrar och trösklar i rapporten för att bestämma en onormal exponering för matstrupssyra, såsom den sammansatta poängen, det totala pH-värdet i % under baslinjen (upprätt och liggande) och det totala antalet händelser.
- Beräkna en sammansatt poäng (DeMeester-poäng) för studieperioden med hjälp av % tid pH < 4 totalt, upprätt och liggande, totalt antal händelser, antal händelser som varar längre än 5 minuter och varaktigheten av den längsta händelsen14. Kontrollera att rapporten visar den sammansatta poängen.
OBS: En DeMeester-poäng > 14,72 visar en onormal exponering för matstrupssyra.
11. Tolkningsresultat som erhållits genom laryngopharyngeal pH-övervakning
- Sätt i SD-kortet i datorn och öppna programvaran som används för analys av resultat som erhållits av laryngopharyngeal pH-mätsystemet. För att ladda upp studien, klicka på Hämta.
- Lägg manuellt till informationen som erhållits av patientens dagbok, såsom måltider, upprätt och liggande perioder och symtom som upplevts under studieperioden. Vänsterklicka på diagrammet och dra och markera det område där du vill lägga till händelsen och välj respektive händelse. Ta bort alla knapptryckningar som av misstag kan ha utförts av patienten under studieperioden.
- Uteslut måltider från dataanalysen.
- Klicka på Rapportera för att se en graf som visar syraexponering i orofarynx under studieperioden, inklusive liggande period, symtom och måltider samt en studiesammanfattning.
- I rapporten, titta på viktiga parametrar och trösklar för att bestämma en onormal orofaryngeal syraexponering såsom den sammansatta poängen, det totala procentuella pH under baslinjen (pH < 5,5 upprätt och pH < 5 liggande) och totalt antal händelser.
- Beräkna en sammansatt poäng (RYAN Score) för både den upprätta och bakre perioden med hjälp av % tid pH under 5,5 upprätt och 5 liggande, totalt antal händelser och varaktigheten för den längsta händelsen8. Se till att en sammansatt poäng för den upprättstående och bakre perioden visas i rapporten.
OBS: En RYAN -poäng på > 9.4 upprätt och > 6.8 liggande visar en allvarligt onormal orofaryngeal syraexponering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Totalt utvärderades 181 patienter med hjälp av det tidigare beskrivna standardiserade protokollet. Resultaten från de första 101 patienterna har tidigare publicerats12. Följande data visar en förlängning av den tidigare publicerade kohorten, men utvärderad med hjälp av den nya programvaran för analys av resultat erhållna genom laryngopharyngeal pH-testning15. Demografiska data visas i tabell 1. Alla patienter som uppvisade atypiska symtom inklusive kronisk hosta, heshet, ont i halsen eller svalgförbränning. Dessutom led de flesta patienter av typiska GERD-symtom som halsbränna, uppstötningar eller dysfagi.
En normal exponering för orofaryngeal syra erhållen genom laryngopharyngeal pH-testning definierades som en RYAN-poäng < 9,4 upprätt och / eller < 6,8 liggande. Ett normalt esofagus pH-testresultat definierades som en DeMeester-poäng på < 14,72. Detaljerade data om resultat som erhållits genom båda pH-mätningarna visas i tabell 2. Av patienterna med ett normalt laryngofaryngealt testresultat visade 58 patienter (55,2%) också ett motsvarande normalt esofagus pH-test med ett genomsnittligt DeMeester-poäng på 5,3 (intervall 0,3 – 14,1).
Onormal exponering för orofaryngeal syra sågs oftare i upprätt läge, med 72 patienter som visade en onormal RYAN -poäng upprätt jämfört med 9 patienter i ryggläge, p -värde < 0,0001. Korrelation med onormal exponering för distal esofagussyra visades hos 49 patienter (64,5 %) med en genomsnittlig DeMeester-poäng på 64,7 (intervall 15,5 – 285,4).
Sammantaget sågs korrelation mellan esofagus pH-övervakning och laryngopharyngeal pH-övervakning, definierad som båda testerna som visade motsvarande onormala eller normala resultat, hos 107 patienter (59%).
Onormal exponering för orofaryngeal syra sågs hos 76 patienter. En icke-motsvarande, normal exponering för distal matstrupssyra sågs hos 27 av dessa patienter (35,5%). Intressant nog visade 11 patienter med en onormal orofaryngeal syraexponering men ett normalt esofagustestresultat refluxassocierade slemhinneförändringar under övre gastrointestinal endoskopi. Ett normalt orofaryngealt testresultat hittades hos 105 patienter. En icke-motsvarande, onormal exponering för distal matstrupssyra sågs hos 47 av dessa patienter (44,8%). Refluxassocierade slemhinneförändringar hittades hos 25 patienter med en onormal esofagussyraexponering och ett normalt orofaryngealt testresultat.
Tjugosex patienter genomgick laparoskopisk antirefluxoperation efter samtidig pH-mätning. Onormal exponering för orofaryngeal syra visades hos 16 patienter (61,5 %) med en genomsnittlig RYAN-poäng upprätt på 59,9 (intervall 4,3 – 153,9). Korrelation med en onormal exponering för distal esofagussyra sågs hos 13 patienter med en genomsnittlig DeMeester-poäng på 90,4 (intervall 20,4 – 283,5). Korrelationen mellan ett onormalt laryngofaryngealt pH-testresultat med onormal exponering för matstrupssyra ökade till 81,2% hos kirurgiska kandidater.
| N | % | |
| Totalt antal patienter | 181 | 100 |
| Hondjur | 110 | 60.8 |
| Ålder (medelvärde; intervall), år | 52 | 22 – 86 |
| BMI (medelvärde; intervall), kg/m2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| Atypiska refluxsymtom | 181 | 100 |
| Uppstötningar | 116 | 64.1 |
| Halsbränna | 127 | 70.2 |
| Dysfagi | 80 | 44.2 |
| Kirurgisk terapi | ||
| Nissen | 15 | 8.3 |
| Toupet | 4 | 2.2 |
| LINX | 4 | 2.2 |
| Endostim | 2 | 1.1 |
Tabell 1: Demografisk information, symtom och kirurgisk behandling. Detaljerad demografisk information och symtomfördelning av vår studiekohort som totalt antal patienter och procentandel från studiekohort visas. Hosta, heshet och globuskänsla sammanfattades under atypiska symtom. Dessutom visar denna siffra hur många patienter som genomgick kirurgisk behandling för behandling av GERD och vilken metod som valdes.
| laryngopharyngeal pH-testning | esofagus pH-testning | |||||||
| RYAN upprätt | RYAN liggande | DeMeester | ||||||
| n (%) | betyda | sortiment | betyda | sortiment | n (%) | betyda | sortiment | |
| normal | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| abnorm | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
Tabell 2: Resultat erhållna genom laryngopharyngeal och esophageal pH-testning (n = 181). En sammanfattning av resultat som erhållits genom laryngopharyngeal och esophageal pH-testning visas. Ett normalt laryngopharyngealt pH-test definierades som en RYAN-poäng < 9.4 upprätt och < 6.8 liggande. Ett normalt esofagus pH-test definierades som en DeMeester-poäng < 14,72. Det totala antalet patienter med respektive resultat, procentandelen från studiekohorten, medelpoäng och intervall för RYAN- eller DeMeester-poäng visas.
Figur 1: Laryngopharyngeal pH-testsystem. Denna figur visar laryngopharyngeal pH-övervakningssystem, bestående av en inspelare och en sändare med en ansluten mätsond. Dessutom visas kalibreringsflaskorna såväl som vattenflaskan för hydratiseringsprocessen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Esophageal pH-övervakning används ofta för att bekräfta diagnosen GERD hos patienter med typiska refluxsymtom. Men många patienter presenterar, förutom typiska refluxsymtom, atypiska refluxsymtom som hosta eller heshet som sannolikt är relaterade till LPR. Nuvarande riktlinjer föreslår en empirisk studie med PPI för att bevisa ett återflödesrelaterat ursprung för dessa symtom och en standardiserad objektiv mätning saknas2. Laryngopharyngeal pH-testning, på grund av dess placering ovanför den övre esofagusfinkteren, ger en ny objektiv diagnostisk metod för att mäta onormal orofaryngeal syraexponering och kan leda till mer tillförlitliga resultat hos dessa patienter.
Tidigare studier försökte analysera korrelationen mellan laryngopharyngeal och esophageal pH-övervakning 9,10,11. Dessa studier fastställde emellertid inte ett standardiserat protokoll, inkluderade endast ett litet antal patienter (n ≤ 36) eller utförde inte båda mätningarna samtidigt. Därför kunde en giltig korrelation mellan båda teknikerna inte hittas. publicerade nyligen en större serie på 70 patienter, som genomgick samtidig esofagus- och laryngofaryngeal pH-testning utöver en grundlig bedömning av symtom, livskvalitet och salivprovtagning16. Författarna säger att ingen korrelation mellan en positiv orofaryngeal syraexponering och något annat objektivt eller subjektivt testresultat kunde fastställas. försökte tidigare etablera en tillförlitlig referensgrupp för validering av laryngopharyngeal pH-övervakning hos patienter efter total gastrektomi10. Tyvärr inkluderades endast ett litet antal patienter (n = 10) i studien och eftersom upprätt och bakre perioder inte angavs korrekt kunde inga giltiga resultat erhållas. Dessutom utfördes ingen esofagus pH-övervakning för att undersöka korrelationen mellan båda metoderna eller ursprunget till positiva laryngofaryngeala testresultat. Vi publicerade nyligen data om korrelationen mellan samtidig laryngopharyngeal och esophageal pH-mätning av 101 patienter med misstänkta GERD- och extraesofageala symtom och visade att resultaten av båda mätningarna inte nödvändigtvis behöver motsvara12. På grund av olika trösklar, olika sondplacering och patofysiologi kan jämförelse av båda metoderna vara utmanande och vilseledande. Vi tror att det finns mer än ett refluxscenario, och esofagus- och laryngofaryngeal pH-övervakning kompletterar snarare varandra vilket leder till en bättre utvärdering av denna utmanande patientkohort. Vi håller med tidigare studier om att laryngopharyngeal pH-övervakning från och med nu inte är lämplig som screeninganordning för GERD eller LPR och ytterligare studier behövs för att klargöra ursprunget till icke-korrelerande testresultat. Vår tidigare studie har dock visat att detta standardiserade protokoll utgör ett bra komplement till den diagnostiska vägen för denna utmanande patientkohort, särskilt för kirurgiskt beslutsfattande. Vidare utvecklade vi en human refluxmodell med patienter efter esofagektomi och rekonstruktion med en gastrisk interposition. Dessa patienter lider ofta av svåra refluxsymtom postoperativt och närvarande utan refluxbarriär och en begränsad esofagusmotilitet, begrepp som är viktiga bidragsgivare till GERD: s patofysiologi. Vi använde denna kohort som en kontrollgrupp för att ytterligare validera vårt standardiserade protokoll. Slutliga siffror är opublicerade, men tidigt arbete visade 100% korrelation mellan båda pH-övervakningsmetoderna i denna volym-refluxmodell13.
Dessutom har tidigare studier inte beaktat att vissa refluxepisoder kanske inte når orofarynx vilket leder till en skillnad som dock kan förklaras fysiologiskt. Dessutom leder olika trösklar för laryngofaryngealt och esofagus pH till en annan beräkning av sammansatta syraexponeringspoäng för båda pH-övervakningsmetoderna. Medan ett pH på < 5,5 upprätt eller < 5,0 liggande anses vara onormalt i orofarynx är ett pH på < 4 onormalt för den distala matstrupen 8,14. Därför anses en refluxepisod med ett pH på 5 vara normalt i den distala matstrupen men mäts som en onormal refluxepisod i orofarynxen. Dessutom visar en DeMeester-poäng på > 14,72 onormal esofagussyraexponering och en negativ poäng anger att patienten inte har någon patologisk reflux17. Men endast svår orofaryngeal reflux leder till en onormal RYAN -poäng på > 9.4 upprätt och > 6.8 liggande. En patient med mild eller måttlig onormal orofaryngeal syraexponering kan fortfarande ha en normal RYAN-poäng.
Detta standardiserade protokoll säkerställer samtidig prestanda för esofagus och laryngopharyngeal pH-mätning. Båda mätningarna startas samtidigt och interna klockor synkroniseras för att säkerställa en verkligt samtidig mätning. Dessutom uppmanas patienterna att upprätthålla en detaljerad dagbok under hela mätningen för måltider, symtom, upprätt och liggande faser. Dagboksanteckningar matas sedan in manuellt för båda enheterna, vilket säkerställer rätt tidpunkt och noggrannhet. Dessutom säkerställer detta att samma livsstil och dagliga förändringar visas i båda mätningarna.
Vi rekommenderar att patienter är avstängda från antisekretorisk medicinering i minst 7 dagar före detta standardiserade protokoll för att säkerställa en giltig pH-mätning. Båda, laryngopharyngeal och esophageal pH-övervakning, visar den högsta känsligheten och specificiteten när de utförs av PPI. Om patienten inte kan pausa denna medicinering på grund av en outhärdlig symptombelastning eller andra orsaker kan samma protokoll fortfarande utföras. Men istället för DeMeester- och RYAN-poängen kan den grafiska presentationen av data samt impedans vara användbara verktyg för att tolka testresultaten. Dessutom innehåller detta protokoll en handskriven dagbok. Men istället för en detaljerad skriftlig dagbok kan patienter också använda knapptryckningar på båda enheterna för att registrera sina symtom och liggande perioder. Vår kliniska erfarenhet har visat, att hålla en skriftlig dagbok är lättare för de flesta patienter och mindre felbenägen. Dessutom kan båda pH-mätningarna utföras separat vid behov, men ingen korrelation av resultaten kan erhållas i så fall. Vi placerar vanligtvis esofagussonden först, som visas i videomanualen. Det spelar ingen roll ur vetenskaplig synvinkel vilken sond som placeras först, men matstrupsproben är vanligtvis svårare att placera vilket gör det lättare för patienten att börja med den mest obekväma delen av studien och ha båda näsborrarna att välja mellan. Om sonden krullar eller inte verkar kunna passera ner till nedre matstrupen kan det hjälpa att ändra patientens huvudposition och övergripande hållning. Ofta kan användning av den andra näsborren leda till en framgångsrik placering av sonden. Om det röda ljuset på laryngofaryngeal mätsond slutar blinka, innan sonden har placerats framgångsrikt, kan sändarens batteri installeras om för att få det att blinka igen.
Kritiska steg i protokollet inkluderar exakt bestämning av LES, vilket säkerställer en korrekt placering av esofagus pH-sonden 5 cm över LES och korrekt placering av orofaryngeal pH-sond i sidled till eller något under uvula. Endast om båda sonderna är korrekt placerade kan en giltig korrelation mellan resultaten erhållas. Dessutom är det viktigast och utmanande att säkra sonderna för att bibehålla exakt position. Särskilt tungt smink, ansiktshår och varma dagar kan försvåra säkringen av sonden. Dessutom är det viktigt att se till att patienterna för en detaljerad och ärlig dagbok med exakta tider för att senare korrelera liggande perioder, symtom och måltider med uppmätta refluxepisoder. Sammantaget tolererade alla patienter i vår kohort båda pH-sonderna.
Metodens begränsningar låg särskilt i sondernas placering. Esophageal pH-övervakning har visat sig ge tillförlitliga resultat som bestämmer onormal syraexponering hos patienter med GERD14. På grund av dess placering 5 cm över LES kan emellertid en utvärdering av syraexponering i orofarynx inte utföras. Vi använder vanligtvis ett långt sondimpedans-pH-övervakningssystem vid vår institution för att inte bara mäta distal esofagus pH utan dessutom bolusrörelse och icke-sura uppstötningshändelser. Särskilt impedans har visat sig öka känsligheten hos mätningen hos patienter med atypiska symtom18. Protokollet kan emellertid också användas för ett vanligt distalt esofagus pH-övervakningssystem. Trådlös distal esofagus pH-övervakning kan också användas istället för ett konventionellt mätsystem. Laryngopharyngeal pH-testning ger en validerad mätning av syraexponering ovanför den övre esofagusfinkteren, som mäter flytande och förångad syra, mäter dock inte refluxepisoder som inte når orofarynx8. Dessutom utmanar dagliga livsstilsförändringar en 24-timmars pH-mätning eftersom patienten kan ha ett normalt testresultat under den uppmätta tidsperioden, men klaga på refluxsymtom på en annan dag, som inte har mätts. Laryngopharyngeal pH-övervakningssystem ger ett alternativ för en 48-timmars studieperiod som kan leda till mer tillförlitliga resultat. Dessutom släpptes nyligen en ny programvara för utvärdering av resultat som erhållits genom laryngopharyngeal pH-övervakning. En studie som jämförde båda programvaruversionerna visade att resultat som erhållits av någon av programmen inte kan jämföras med varandra15. Resultaten från denna studie utvärderades med hjälp av den nya och förbättrade programvaruversionen, men retrospektiv jämförelse av data kan begränsas av användningen av olika programvaruversioner.
Framtida studier måste ta itu med om laryngopharyngeal pH-övervakning kan användas som screeningverktyg för LPR och om denna nya teknik kan förutsäga ett framgångsrikt kirurgiskt resultat hos patienter med huvudsakligen atypiska refluxsymtom. Användningen av protokollet säkerställer dock att en omfattande utvärdering av syraexponering i denna utmanande patientkohort upprätthålls och ger vägledning om komplementär laryngopharyngeal och esophageal pH-övervakning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dolores Müller fick ett utbildningsstipendium från Restech. Alla andra författare har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Restech för att han gav ett utbildningsstipendium.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436 (2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
