Summary
이 논문은 마우스에서 암 절제 수술 중 총 정맥 마취 (TIVA)를 모델링하는 방법을 설명합니다. 목표는 암 환자에게 마취 전달의 주요 기능을 복제하는 것입니다. 이 방법을 사용하면 마취 기술이 절제 수술 후 암 재발에 어떤 영향을 미치는지 조사 할 수 있습니다.
Abstract
마취는 진단 및 치료 절차에 사용되는 암 치료의 일상적인 구성 요소입니다. 마취 기술은 최근 암세포 행동과 면역 세포 기능에 영향을 미치는 아드레날린 염증 반응의 조절을 통해 장기적인 암 결과에 영향을 미치는 것과 관련이 있습니다. 새로운 증거는 propofol 기반 전체 정맥 마취 (TIVA)가 흡입 휘발성 마취와 비교할 때 장기적인 암 결과에 도움이 될 수 있음을 시사합니다. 그러나 이용 가능한 임상 결과는 일관성이 없습니다. 관련된 기본 메커니즘을 식별하는 전임상 연구는 통찰력을 신속하게 제공하는 임상 연구의 설계를 안내하는 데 매우 필요합니다. 대부분의 전임상 마취 모델은 생체 내 연구에서 마취를 사용하여 외삽되었으며 마취 자체를 1차 종점으로 연구하도록 최적으로 설계되지 않았습니다. 이 논문은 암 환자에서 임상 전달의 주요 측면을 복제하는 유방암 절제술의 마우스 모델에서 propofol-TIVA 마취를 전달하는 방법을 설명합니다. 이 모델은 다양한 암 유형의 암 결과에 대한 마취 작용 메커니즘을 연구하는 데 사용할 수 있으며 전임상 마취 연구의 다른 비암 영역으로 외삽할 수 있습니다.
Introduction
암 환자의 60 % 이상이 외과 적 절제술을 위해 마취를받습니다1. 현재 암 환자에게 사용되는 마취의 선택을 결정하는 구체적인 임상 지침은 없습니다. 마취과 의사에 대한 설문 조사는암 수술 2,3을 포함하여 휘발성 기반 마취에 대한 선호도를 나타냅니다. 그러나 암 수술 중 프로포폴 기반 총 정맥 마취 (TIVA)를 사용하면 휘발성 마취와 비교할 때 수술 후 결과 (무 진행 생존, 전체 생존)가 개선 될 수 있다는 증거가 늘어나고 있습니다4. 후속 임상 연구는 계속해서 모순되는 결과 5,6,7,8을 보고합니다. 이러한 결과는 암 관련 결과에 대한 다양한 마취제의 기계적 효과를 더 잘 이해하기 위한 전임상 연구의 필요성을 뒷받침합니다.
그러나 암 수술을 모델링하는 생체 내 연구에서 마취는 종종 절차의 부수적 인 부분입니다. 마취 선택의 근거는 종종 실험 설계의 초점이 아니며 암 관련 종점에 미치는 영향은 평가되지 않을 수 있습니다. 예를 들어, 암 수술을 위해 마취의 유지를 필요로 하는 생체내 연구는 흡입 휘발성 마취9를 가장 일반적으로 사용한다. 프로포폴이 생체내 연구에서 사용된 경우, 이는 임상 종양 마취 프로토콜10을 복제하지 않는 복강 내 전달과 함께 단일 볼루스 투여에 의해 전달되었습니다. 프로포폴 투여의 이러한 접근 방식은 신속한 절차에 적합한 가벼운 마취를 유도합니다. 그러나 오래 걸릴 수있는 암 절제 수술에 필요한 마취의 유지는 허용되지 않습니다. 또한, 복강 내 전달의 흡수 동역학은 임상 투여 방법에 구별된다.
이러한 요구를 해결하기 위해 암 절제 수술을위한 propofol 기반 TIVA 모델이 개발되었습니다. 암 수술을 받은 환자에게 마취제 전달의 주요 측면을 복제하기 위해 외과적 자극에 대한 반응을 허용하기 위해 마취제의 적정과 함께 마취의 지속적인 유지를 위한 프로토콜이 개발되었습니다. 결과 프로토콜은 암 절제 수술 동안 TIVA를 제공하기 위해 암의 마우스 모델과 함께 사용됩니다. 단기 및 장기 암 관련 결과에 대한 영향을 평가합니다.
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Protocol
모든 동물 연구는 Monash University의 기관 동물 관리 및 사용위원회의 승인하에 수행되었습니다. 이 연구에서는 6-8 주 된 암컷 Balb / c 마우스를 사용했습니다.
1. 암세포 준비
- 배지에서 종양 세포를 배양합니다. 배양 66cl4 뮤린 유방암 세포를 10% FBS 및 200 mM 글루타민을 함유하는 알파-MEM에서. 세포는 마이코플라스마에 대해 음성 텍스트를 사용해야 합니다. 선택사항: 절제 수술11 후 암 재발 모니터링을 가능하게 하기 위해 생물발광 영상화를 위해 반딧불이 루시퍼라제를 발현하도록 안정적으로 형질도입된 세포를 사용한다(단계 4 참조).
참고: 위에서 언급한 세포주와 배지가 이 연구에 사용되었습니다. - 세포를 37°C에서 5%CO2로 성장시킨다. <80% 컨플루언시에서 후드에서 무균적으로 세포를 통과시킵니다. 최적의 생체 내 결과를 위해 대수 성장 단계에서 저계대 세포를 사용합니다.
- 10mM EDTA가 있는 PBS에서 0.5mg/mL의 트립신으로 부착 세포를 들어 올립니다. T75 플라스크의 경우 2mL. 들어 올릴 때 배지를 추가하여 트립신을 비활성화하고 세포를 PBS로 세척합니다.
- 혈구계를 사용하여 세포를 세십시오. 주입을 위해 세포를 PBS로 희석하십시오. 66cl4 유방암 세포의 경우 마우스당 20μL의 PBS에 1 x 105 세포를 주입합니다.
- 주사하기 전에 세포를 얼음 위에 놓습니다.
2. 유방암 마우스 모델 생성
- 유도 챔버에서 마우스를 마취하기 위해 4% 이소플루란을 사용합니다. 그런 다음 코 콘을 사용하여 2%-3% 이소플루란으로 마취를 유지하십시오. 발가락 꼬집음에 대한 반응이 없어 적절한 마취를 확인하십시오.
- 일회용 알코올 면봉을 사용하여 네 번째 왼쪽 유방 지방 패드 부위를 닦아 주사 부위를 준비하십시오.
- 멸균 된 27G 피하 주사 바늘에 부착 된 25 μL Hamilton 주사기에 종양 세포 (1.4 단계 참조)를 추출합니다.
- 네 번째 왼쪽 유방 지방 패드에 세포를 주입하십시오. 집게를 사용하여 피부를 고정하고 들어 올리십시오. 젖꼭지에서 약 1mm 주입하십시오.
- 선택 사항: 세포에 루시페라아제 태그가 부착된 경우 생물발광 영상으로 종양 세포의 성공적인 주입을 확인합니다. 30G 피하 주사 바늘이 있는 0.5mL 인슐린 주사기를 사용하여 마취된 마우스의 측면 꼬리 정맥에 150mg/kg D-루시페린 100μL를 주사합니다.
- 선택 사항: 유방 지방 패드가 위를 향하도록 하여 마우스를 생물 발광 이미징 시스템에 놓습니다. 루시페린의 최적의 조직 흡수를 위해 루시페린 주사 후 2분 동안 기다린 다음 10초 동안 이미지를 촬영합니다.
- 마우스를 깨끗한 케이지에 넣고 마취에서 회복되도록하십시오.
- 기관 동물 윤리 지침에 따라 동물 복지를 계속 모니터링하십시오.
3. 프로포폴의 정맥 내 전달로 안정적인 마취 유도
- 캘리퍼스 측정을 사용하여 원발성 종양의 성장을 모니터링하고 방정식을 사용하여 종양 부피를 계산합니다: 부피(mm3) = (길이 x (너비)2 ÷ 2 ).
- 원발 종양이 필요한 부피 (여기서는 80-90 mm3)에 도달하면 마우스에서 종양 절제 수술을 수행하십시오.
- 프로포폴 제형(2% 리푸로 프로포폴)이 포함된 30G 1mL 인슐린 주사기로 자동 주사기 펌프를 설정합니다(그림 1A).
- 유도 챔버에서 마우스의 마취를 3% 세보플루란 또는 이소플루란으로 유도한다.
참고: 여기서, 세보플루란은 임상적으로 사용되는 주된 휘발성이므로 사용되었다. - 수술 기간 동안 마우스를 37°C 가열 패드로 옮깁니다. 코 콘을 사용하여 2 % -3 % 세보 플루 란으로 마취를 간략하게 유지하십시오.
- 건조를 방지하기 위해 눈에 수성 윤활제를 바르십시오.
- 진통제를 위해 0.05 mg / kg의 부 프레 노르 핀을 피하 주사하십시오.
- 수술을 준비하려면 복부를 면도하고 요오드 포비돈 용액으로 수술을 위해 피부를 준비하십시오. 알코올 또는 멸균 물티슈로 피부를 닦으십시오.
- 프로포폴 기반 TIVA를 전달하려면 멸균 폴리 우레탄 카테터에 부착 된 멸균 30G 피하 주사 바늘을 사용하여 측면 꼬리 정맥을 캐뉼 레이트하십시오. 혈액 플래시백을 통해 카테터에 올바른 배치를 확인합니다(그림 1B). 각막 및 페달 반사의 손실로 입증 된 안정적인 마취 깊이를 유지하기 위해 정맥 캐뉼러 동안 필요에 따라 세보 플루 란의 전달을 조정하고 분당 100 회 호흡< 호흡합니다.
- 2 분 이상 동안 27 mg / kg의 초기 볼 루스로 1 % propofol을 투여하여 propofol-TIVA를 시작하십시오. 세보 플루 란 투여를 중단하십시오.
- 수술 기간 동안 안정적인 마취 깊이를 유지하기 위해 2.2-4.0 mg / kg / min의 유지 속도로 propofol을 계속 주입하십시오 (그림 1C).
4. 원발성 종양 절제
- 왼쪽 네 번째 유방 지방 패드의 영역에서 종양보다 열등한 직선 1cm 절개를하십시오. 무딘 집게로 해부를 사용하여 종양과 왼쪽 사타구니 림프절을 조심스럽게 절제하십시오.
- 선택 사항: 루시페라제 태그가 있는 종양 세포를 사용하는 경우 생물발광 이미징을 사용하여 명확한 수술 마진을 확인합니다. 150mg/kg D-루시페린을 측면 꼬리 정맥에 주입하고 2분 동안 기다린 다음 생물 발광 이미징 시스템을 사용하여 60초 동안 이미징합니다. 잔류 종양이 확인되면 유방 지방 패드에서 추가 조직을 절제하고 다시 이미지화하여 명확한 여백을 얻습니다.
- 수술 부위의 지혈을 확인하고 5-0 나일론 봉합사를 사용하여 피부를 닫습니다. 모피가 수술 부위에 들어 가지 않도록하십시오.
- 절제 수술이 끝나면 마취를 중단하십시오. 마우스를 37°C 가열 패드의 깨끗한 케이지에 넣고 마취에서 회복되도록 합니다.
- 마우스가 정상적인 각성으로 돌아올 때까지 마취 후 15분마다 모니터링합니다. 그런 다음 수술 후 48시간 동안 12시간마다 마우스를 모니터링합니다.
- 수술 후 0.05 시간 동안 12 시간마다 부 프레 노르 핀 48 mg / kg을 피하 투여하십시오.
- 7-10 일 후, 간단한 세보 플루 란 또는 이소 플루 란 마취하에 멸균 곡선 스티치 커터를 사용하여 봉합사를 제거하십시오.
5. 생체 내 영상으로 암 재발 추적
- 생물 발광 이미징을 사용하여 절제 수술 후 암 재발을 비침습적으로 추적합니다. 생물 발광 이미징 시스템을 사용하여 수술 다음 주일부터 원발성 종양 재발 또는 원격 재발의 증거가 있는지 일주일에 한 번 마우스를 모니터링합니다.
- 유도 챔버에서 마우스의 마취를 4% 이소플루란으로 유도한다. 그런 다음 마우스를 마취 기간 동안 37°C 가열 패드로 옮기고 코 콘을 사용하여 2%-4% 이소플루란으로 마취를 유지합니다.
- 건조를 방지하기 위해 눈에 수성 윤활제를 바르십시오.
- D- 루시페린 150 mg / kg을 측면 꼬리 정맥에 주사하십시오. 2분 동안 기다린 다음 60초 노출에 대한 생물 발광을 측정하여 원발성 종양의 재발 또는 원격 전이를 감지합니다.
- 원발성 종양이 재발하고 만져지면 캘리퍼스 측정을 사용하여 종양 성장 모니터링을 시작합니다.
- 실험이 끝나면 승인 된 프로토콜에 따라 마우스를 인도적으로 죽입니다. 여기서,CO2 를 사용하고, 이어서 자궁경부 탈구를 사용하였다.
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Representative Results
이 방법은 마우스에서 암 절제 수술 중 propofol을 사용한 총 정맥 마취 (TIVA) 모델을 설명합니다. Propofol은 암 수술을 위한 마취의 임상 환경에서 TIVA의 전달을 복제하기 위해 주사기 펌프(그림 1A,B)를 사용하는 정맥 카테터를 통해 이 마우스 모델에서 전달됩니다. 주사기 펌프를 사용하면 흡입 마취에 의한 초기 유도에서 정맥 내 전달로 신속하게 전환 할 수 있으므로 휘발성 마취에 대한 노출을 최소화 할 수 있습니다.
프로포폴 기반 TIVA에 의해 안정적인 마취가 달성 된 후, 원발성 유방 종양이 절제되었다. 생체내 생체발광 영상화를 사용하여 원발성 종양의 완전한 절제를 확인하였다(도 2). 비침습적 생체 내 생물 발광 이미징에 의한 마우스의 정기적인 모니터링은 폐에서 루시페라아제 태그가 부착된 종양 세포에 의한 원격 재발을 확인했습니다(그림 2). 이 방법은 유방 지방 패드에서 국소 재발을 추적하는 데에도 적합합니다.
재발과 같은 장기적인 사건을 추적하는 것 외에도이 모델은 수술 전후 기간 동안 발생하는 사건을 평가하는 데 사용될 수 있습니다. 이러한 초기 사건은 마취 및 기타 수술 요인이 암 관련 결과에 미치는 영향에 대한 기계론적 통찰력을 제공할 수 있습니다. 프로포폴 하에 암 수술 24시간 후, 순환 혈장 사이토카인을 정량화하기 위해 다중 효소-결합 면역흡착 분석을 사용하였다(도 3). 사이토카인은 7마리의 마우스에서 평가하였다; 적절한 그룹 크기는 관심 있는 끝점의 효과 크기에 의해 영향을 받습니다.
그림 1: 프로포폴 기반 TIVA에 대한 실험 설정. (A) 주사기 펌프는 1mL 인슐린 주사기에서 프로포폴의 제어 된 전달을 보장하는 데 사용됩니다. (B) Propofol은 30G 바늘을 통해 주사기 펌프에 연결된 정맥 카테터에 의해 측면 꼬리 정맥으로 전달됩니다. 별표는 바늘 삽입 지점을 나타냅니다. (C) 볼루스에 의한 전달 또는 주입만으로 전달되는 것과 비교하여 볼루스를 순차적으로 투여한 후 주사기 펌프를 사용하여 일정한 주입함으로써 달성된 프로포폴의 혈장 농도를 보여주는 개략도. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 프로포폴계 TIVA 하에서 원발성 유방 종양의 외과적 절제 후 암 진행. 루시페라아제 태그된 종양 세포의 비침습적 생체발광 이미징을 사용하여 원발성 종양 성장의 초기 성장, 성공적인 외과적 절제술 및 폐로의 후속 원격 재발을 추적했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 프로포폴 기반 TIVA에서 암 절제술 후 측정한 순환 사이토카인 수치. 멀티플렉스 효소-결합 면역흡착 분석은 수술 후 24시간 후에 혈장 사이토카인을 정량화하기 위해 사용되었다. 각 데이터 포인트는 한 마우스의 데이터를 나타냅니다. 선은 평균 및 표준 오차(N = 4-7)를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
이 연구는 암 수술이 필요한 환자에서 TIVA에 대한 임상 실습의 주요 측면을 복제하는 유방암 마우스 모델에서 propofol과 함께 총 정맥 마취 (TIVA)를 투여하는 프로토콜에 대해보고합니다. 이 프로토콜을 사용하면 사이토카인 수준 및 암 재발 측정을 포함하여 암 진행의 마우스 모델에서 암 수술 후 단기 및 장기 임상적으로 관련된 결과를 모두 조사할 수 있습니다(그림 2 및 그림 3). 이 방법론은 암 관련 결과에 대한 TIVA의 효과를 평가하고 휘발성 마취와 같은 다른 마취 기술과의 비교에 유용합니다.
혈액 샘플링 전달10과 같은 경미한 개입 동안 진정을 위해 propofol의 단일 복강 내 볼 루스를 전달하는 기존의 프로토콜과는 달리,이 프로토콜은 수술과 같은 주요 개입 동안 마취 유지를 위해 propofol의 장기간 정맥 내 전달을 허용합니다. propofol의 유도 및 유지 용량은 저혈압 또는 심장 마비로 인한 사망률을 최소화하면서 주요 외과 적 개입에 적합한 마취 깊이를 최적화하기 위해 신중하게 적정되었습니다. 저혈압은 흡입 된 세보 플루 란의 동시 하향 적정 및 중단과 함께 60 초에 걸쳐 투여 된 27mg / kg의 엄격한 유도 용량을 사용하여 피할 수 있음이 밝혀졌습니다. 유지 관리는 2.2-4.0 mg / kg / min의 propofol 주입을 사용하여 달성되었습니다. 암 절제술과 같은 주요 외과적 개입 동안, 이 범위 내의 적정은 외과적 자극의 크기에 반응하고 둔화시키는 데 중요했다. 이것은 임상 실습을 복제하고 저혈압이나 사망을 초래할 수 있는 과다 투여 마취 또는 마취, 움직임 또는 수술 스트레스로 인한 출현을 초래할 수 있는 과소 투여를 방지합니다.
상기 모델의 한계는 캐눔레이션 전에 마취를 유도하기 위해 휘발성 마취를 잠깐 사용하는 것이다. 이 접근법은 마취 유도 후 캐뉼러의 용이성 때문에 선택되었으며, 치료 용량의 propofol을 신속하게 전달하여 마취를 계속할 수 있습니다. 또한, 마우스를 종양 세포 접종, 봉합사 제거 및 영상화를 위해 휘발성 마취로 간단히 마취시켰다. Sevoflurane은 임상 실습에서 자주 사용되기 때문에 절제 수술 중 휘발성 마취에 사용되었습니다. 그러나 이소 플루 란은 임상 실습에서도 사용됩니다. 향후 연구에서는 흡입 마취의 모든 에피소드에 대해 단일 약제를 사용할 수 있습니다. 경험이있는 경우, 휘발성 마취 노출에 대한 반응으로 오른쪽 반사의 상실로부터 propofol 투여 시작까지 2 분 미만이 경과했습니다. 그럼에도 불구하고, propofol 기반 TIVA와 흡입 휘발성 마취 기술을 비교하려는 분석의 경우, 휘발성 마취의 짧은 사용조차도 해석이 혼란 스러울 수 있습니다.
휘발성 마취 유도에 대한 대안적인 접근법은 깨어있는 마우스의 측면 꼬리 정맥을 캐뉼러하는 것입니다. 모든 상황에 적합하지는 않지만 흡입 마취에 의한 유도의 대안을 제공 할 수 있습니다. 그러나 깨어있는 마우스의 움직임으로 인해 캐뉼라가 빠져 나와 마취 유도가 실패 할 수 있습니다. 또한, 바늘의 움직임은 정맥에서 propofol의 혈관 외 유출을 초래하여 꼬리를 조직 괴사의 위험에 빠뜨릴 수 있습니다. 이것은 마우스에 대한 복지 적 의미를 가지며, 생리적 스트레스의 결과로서 연관된 아드레날린 활성화는 관찰 된 결과11의 유효성에 영향을 미칠 수있다.
추가적인 잠재적 한계는 수술 후 진통제로 부 프레 노르 프린을 사용하는 것입니다. 오피오이드는 수술 후 염증 및 면역 반응을 조절할 수 있습니다12,13. Buprenorphine은 면역 반응에 대한 효과가 다른 아편 제13보다 적기 때문에 진통제로 선택되었습니다. 그럼에도 불구하고 향후 연구에서는 비 오피오이드 진통제의 사용을 고려할 수 있습니다.
종양학 치료의 발전에도 불구하고 수술 후 국소 및 원거리 암 재발이 발생할 수 있으며 암 환자의 주요 사망 원인으로 남아 있습니다. 많은 환자들이 진단 및 치료 수술 절차 중에 종종 여러 번 마취에 노출됩니다. 생체 내 및 시험관 내 연구에서 증가하는 증거는 마취제가 수술에 대한 수술 전후 반응을 조절하고 종양 세포 생물학의 다양한 측면에 영향을 미친다는 것을 암시합니다14. 암 진행에 대한 마취제의 영향을 더 잘 이해하기 위해 여기에서 개발 된 정맥 내 propofol 마취 모델은 미래의 기계 론적 전임상 연구에서 중요 할 것입니다. 이 모델은 면역 조절, 수술 전후 염증 반응, 종양 세포 성장 및 침습에 대한 마취제의 효과의 기본 메커니즘을 조사하는 데 사용될 수 있습니다. 또한,이 모델은 propofol이 중환자 실에서 사용되는 일반적인 진정제이기 때문에 마취제가 심장 수술, 외상 연구 또는 중증 질환 (예 : 패혈증)과 같은 다른 시스템에 영향을 미칠 수있는 비 암 수술 연구에 사용하기 위해 외삽 될 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 경쟁하는 재정적 이익이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
저자는 암 신경 면역 연구소의 회원들과 Parkville의 Monash University, Monash Institute of Pharmaceutical Sciences의 Cameron Nowell 박사에게 감사의 뜻을 전합니다. 이 연구는 국립 보건 및 의학 연구위원회 1147498, 국립 유방암 재단 IIRS-20-025, 호주 및 뉴질랜드 마취 학회 (ANZCA), 영구 및 CTC for Cancer Therapeutics의 보조금으로 지원되었습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% saline | Fresnius Kabi | AUST R 197198 | |
| Artery forceps | Proscitech | TS1322-140 | |
| Buprenorphine | Temgesic | TEMG I | |
| Heated surgical mat | Custom | - | |
| Hypodermic needle (30 G, 1 mL insulin syringe) | Terumo | NN3013R | |
| IVIS Lumina | PerkinElmer | 126274 | |
| Luciferin | Promega | P1041/2/3 | |
| Polyurethane catheter | Intramedic | 427401 | |
| Povidone Iodine | Betadine | AUST R 29562 | |
| Propofol Lipuro, 2% | Braun | 3521490 | |
| Sevoflurane | Baxter | ANZ2L9117 | |
| Sevoflurane vaporiser | Vetquip | VQ1334 | |
| Sterile gauze | Multigate Medical Products | 11-600A | |
| Surgical scissors | Proscitech | TS1044 | |
| Sutures, 5-0 nylon | Dynek | V504 | |
| Syringe pump | Harvard Apparatus | 70-4500 | |
| Syringes (1 mL) | Terumo | SS+01T |
References
- Sullivan, R., et al. Global cancer surgery: delivering safe, affordable, and timely cancer surgery. Lancet Oncology. 16 (11), 1193-1224 (2015).
- Lim, J. A., et al. The effect of propofol and sevoflurane on cancer cell, natural killer cell, and cytotoxic T lymphocyte function in patients undergoing breast cancer surgery: an in vitro analysis. BMC Cancer. 18 (1), 159 (2018).
- Pandit, J. J., et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anesthesia: protocol, methods, and analysis of data. British Journal of Anaesthesia. 113 (4), 540-548 (2014).
- Yap, A., Lopez-Olivo, M. A., Dubowitz, J., Hiller, J., Riedel, B. Anesthetic technique and cancer outcomes: a meta-analysis of total intravenous versus volatile anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia. 66 (5), 546-561 (2019).
- Makito, K., Matsui, H., Fushimi, K., Yasunaga, H. Volatile versus total intravenous anesthesia for cancer prognosis in patients having digestive cancer surgery. Anesthesiology. 133 (4), 764-773 (2020).
- Oh, T. K., Kim, H. H., Jeon, Y. T. Retrospective analysis of 1-year mortality after gastric cancer surgery: Total intravenous anesthesia versus volatile anesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 63 (9), 1169-1177 (2019).
- Lai, H. C., et al. Propofol-based total intravenous anesthesia is associated with better survival than desflurane anesthesia in hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a retrospective cohort study. British Journal of Anaesthesia. 123 (2), 151-160 (2019).
- Hong, B., et al. Anesthetics and long-term survival after cancer surgery-total intravenous versus volatile anesthesia: a retrospective study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 233 (2019).
- Flecknell, P. Special Techniques. Laboratory Animal Anaesthesia. Fourth edition. , Elsevier. Chapter 3 (2015).
- Cicero, L., Fazzotta, S., Palumbo, V. D., Cassata, G., Lo Monte, A. I. Anesthesia protocols in laboratory animals used for scientific purposes. Acta Biomedica. 89 (3), 337-342 (2018).
- Sloan, E. K., et al. The sympathetic nervous system induces a metastatic switch in primary breast cancer. Cancer Research. 70 (18), 7042-7052 (2010).
- Al-Hashimi, M., Scott, S. W. M., Thompson, J. P., Lambert, D. G. Opioids and immune modulation: more questions than answers. British Journal of Anaesthesia. 111 (1), 80-88 (2013).
- DeMarco, G. J., Nunamaker, E. A. A Review of the effects of pain and analgesia on immune system function and inflammation: relevance for preclinical studies. Comparative Medicine. 69 (6), 520-534 (2019).
- Hiller, J. G., Perry, N. J., Poulogiannis, G., Riedel, B., Sloan, E. K. Perioperative events influence cancer recurrence risk after surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 15 (4), 205-218 (2018).
