Summary
ロボットの中央膵切れ術は、経験豊富なセンターで選択された患者に使用され得る。このプロトコルは、16歳の思春期の患者におけるRoux-en-Y膵期経期切診によるロボット中央汎膵切剖のすべてのステップと実現可能性を提示する。
Abstract
中央膵切除術は、膵臓の体内で良性または低悪性腫瘍を有する患者における遠位膵臓切除術に代わるパンキマ温小化の代替である。中央汎分切除術の目的は、術後生涯にわたる内分泌および外分泌不全を防ぐことである。中央膵期切れ術の欠点は術後膵臓瘻の高率であり、これは多くの外科医が適格な患者で中央膵切れ切れ術を日常的に使用しない主な理由である。ほとんどの研究は、成人の膵臓胃組織の解剖学を伴う開いたまたは腹腔鏡下中央膵切開術を報告します。.これは、膵臓の体内に偽の小児科腫瘍を有する青年(16歳の少年)におけるRoux-en-Y膵期経期切診によるロボット中央膵切れ術への標準化されたアプローチの最初の記述である。手術時間は20mLの失血で248分であった。術後のコースは、グレードB膵臓瘻の短期的な治療を除いて平気ではなかった。ロボットの中央パンCREATE切れ術は、経験豊富なセンターで選択された患者に安全に適用することができます。
Introduction
中央汎分切除術は、膵臓1,2の体内に位置する良性または低品位悪性病変に対する喘鳴性の代替外科的処置として説明されている。中央膵切除術は、ほとんどの患者で生涯にわたる膵臓内分泌および外分泌機能不全を予防する。それでも、ほとんどの外科医は、主に術後膵臓瘻(POPF)が中央膵切開3、4、5の後に手術後の膵瘻(POPF)のために、中央膵開剖術のリスクの増加のために、中央膵開剖術の上に遠位膵切開術を行うことを選択した。実際、中央汎開剖学は、遠位汎開虚切開術のPOPFリスクと膵臓腸性吻合を組み合わせたものです。
中央汎開剖学に関するほとんどの研究は、POPF 6,7の推定低リスクのために膵臓胃切開解剖学を行うことを助言する。しかし、現在の無作為化試験は、膵臓-胃切開術および膵臓期経期切診8、9、10におけるPOPF発生リスクに関して決定的ではない。さらに、膵臓胃胃切除術は胃粘膜過剰増殖による長期膵臓外分泌機能を損なうことを示唆している。さらに、外科医の少数派は、毎日の臨床現場で膵臓-胃手術を経験し、この解決策に対する熱意も低下します。
ピッツバーグ大学医療センターチームの研究やオランダのLAELAPS-3やヨーロッパのLEARNBOTプログラムなどの大規模なトレーニングプログラムによって支えられ、ロボット膵臓摘出術術は、現在、世界中の多くのセンターで選択された患者12、13、14で受け入れられているアプローチとなっています。高度に標準化されたロボット膵臓空腸吻合を含むロボット膵切除術を経験した外科医にとって、ロボット中枢汎発切除術は、開いたまたは腹腔鏡下の中央汎分切除術または腹腔鏡下遠位汎開切除術に代わる魅力的な代替手段である。
本稿では、Roux-en-Y膵膜経術再建でロボット中枢汎発切術を受けた固形偽パピラリー腫瘍の疑いのある膵臓病変を有する16歳の思春期の患者の症例について説明する。私たちの目的は、経験豊富な外科医によって大量のセンターで行われたときにロボット支援中央パンクリミクトミーとその外科的結果の技術的アプローチと臨床安全性を実証することです。
Protocol
本議定書は、アムステルダムUMCの倫理ガイドラインに従っている。インフォームド・コンセントは、この記事とビデオの患者から得られました。
1. 術前管理
- 術前イメージングを行い、膵臓病変の程度と血管関与の適応症を評価します。
- 外科的アプローチと相対的な禁忌の適格性を評価する。
2. 手術の設定
- 90°の拉致で、右腕をアームボードの上に下げ、左腕を下げてフランスの位置に患者を置きます。テーブルを左に20-30°、20〜30°逆トレンテレンブルク位置に傾けます。
- 必要な安全チェック手順を実行し、クロロエクキシジンで滅菌博覧会を作成します。
- パーマーのポイントにVeress針を挿入し、10-12 mm CO2に吸い込んで気内圧を作ります。
- 息を引き取った後、図 1 と 図2 に示すように、トロカールの位置をマークし、それらを配置します(4ロボットトロカー、2(12mm)腹腔鏡下の外科医トロカール、ヘビ肝再トラクターのための1(5 mm)トロカール。
- 12mmの外科医トロカール(好ましくは、三日月形のナイフブレードを囲む遠位端に鈍いクリアドームを持つ)をアンビリカスの右側に置きます。
- Veress針の検査と除去の後、膵臓本体から11〜12cmの4本の8mmロボットトロカー(すなわち、標的領域)を配置します。トロカールをロボットアーム1の患者の右側に置き、収縮に使用される他のものよりも頭蓋を多くする。
- 2番目の12ミリメートルのテーブルサイド外科医トロカーを置きます。
注意:すべてのトロカー間の距離が約7cmであることを確認してください。 - 最後に、腹腔鏡下胃/肝臓リトラクタを保持するために、左上象限に5mmのトロカールを置きます。
- 患者の右側にロボットを取り付け、ロボットのトロカーにロボットアームをドッキングします。
注: 最終的な操作設定は 図 3に示されています。ロボットアーム1はカジエの鉗子を保持し、腕2は双極性鉗子、腕3はカメラと腕4のケーターフックを保持する。テーブルサイドの外科医は患者の足の間に置かれる。
3. 膵の識別と動員
- 胃性靭帯を、テーブルサイドの外科医によって制御されるシーリング装置を用いて、胃前突血管から約2cm遠位に移すことによって、より小さな嚢を開く。
- この後、肝臓の左上部象限に肝臓リトラクタ(5mmトロカール)を取り付け、胃と肝臓の左側を引っ込めます。
- ロボット超音波プローブを使用して術中超音波を実行し、腫瘍を特定して特定し、ロボットのケーターリーフックで将来の切除マージンをマークします。
- 最初に膵臓を動員し、次に腕4と腹腔鏡シール装置のロボットケーターフックを使用してクラニヤします。
- まず、膵臓と脾静脈の間の腫瘍の左側に1/3の長さの血管ループを置きます。
- 次に、さらに近位側で膵臓を動員する。
- 膵臓とポルトメセンテリック静脈の間に別の1/3の長さの容器ループを置きます。
メモ:クリップを使用して容器ループを固定します。 - ロボットアーム1を使用して、血管ループを明確な窓を作り、さらに膵臓とポルトメセンテリック静脈の間の膵臓体の動員を完了するためにループを持ち上げる。
4. 膵臓の切除
- まず、腫瘍の右側にある膵臓をトランセクトし、典型的には血管カートリッジを有する内線ホッチキスを有する上腸間膜静脈から腹側を通行する。
注:Asbun15で説明したようにグレード圧縮アプローチを使用してホッチキスの閉じ、4-5分かかることがあります。 - その後、静脈動員の世話をします。
- 静脈動員後、ジアテルミアを用いたロボットハサミを用いて、腫瘍の左側にある膵臓をトランセクトする。膵管は、ジアテルミアなしで切断され、すなわち、膵管の部位で冷間切り傷される。
- 4.8フランス語のステントを挿入して、切除後に膵管を特定します。
5. メソコロンの窓
- 尾骨位置のメソコロンとの焼灼フックを使用して、大腸血管の(患者の)左側の横メソコロンの血管部分に窓を作成します。
注:通常、この場所は、メソコロンを通して見える近位の全角を見つけることによって識別することができます。 - この後、腕1で保持された頭蓋位置にメソコロンを置いて保持する。横断コロンをクラニ方向に持ち上げて窓を識別します。トレイツの靭帯を特定する。
6. ルー四肢の作成
- プロキシスの靱帯から約20cm離れた近位空腸に小さな開口部を作り、近位空腸を血管カートリッジで内線ホチキスと分ける。
- シージュナルトランセクションサイトで、シール装置を使用して腸間膜を分割します。
7. ルー四肢の位置決め
- ロボットアーム1を使用して横コロンをクラニ方向に持ち上げながら、ルーの四肢を中コロンの窓からクラニシャリーに通過させる。
- 横断コロンを尾の位置に戻します。
- ロボットアーム1を使用して、50cm縫合の端と一緒にルー四肢の端を固定します。ロボットアーム2と4を使用して、将来のS-Sジェジュノ・セジュノトミートミーまでの50cmの距離を測定します。
- この場所を腸間膜の金属クリップでマークし、横コロンをもう一度クラニヤに持ち上げます。
8. 済州・十分半腸間術
- 金属クリップの位置に小腸を通して4-0 8 cmの縫合糸を4-0 8 cm置き、吻合を容易にします。腕1を使用して、この滞在縫合糸を結腸の腹腔内に収縮し、ホチキス止めを容易にする。
- ジアテルミアとロボットハサミを使用して2つの小さな腸切除術を作成します。
- 次に、血管カートリッジを備えた内道ステープラーを使用して、横から横に並んでジェジュノ・ジェジュノトミートミーを作ります。
- 3-0 15 cm有刺鉄線縫合糸で吻合の残りの開口部を閉じます。
9. 膵臓間腸間術
- エンドツーサイド膵臓間結腸術のルー四肢を配置します。ポリグラクチン4-0 8 cm縫合糸を配置して、横メソコロンの窓を閉め、半腸間膜を固定します。
- 現在、ピッツバーグ群によって高度に標準化されており、またロボット膵臓切除術16で使用されている修飾されたBlumgart技術を使用して、エンドツーサイド膵臓二十分切除術を行う。
- マットレス
- 3つの経膵シルク2-0 20 cmマットレス縫合糸で吻合を開始します。膵臓側の最初の縫合糸を膵臓と空腸を通して頭蓋から尾大の位置まで駆動します。縫合糸を後方に駆動し、膵臓の前側と同様に、両端をロボットアーム1で引き込みます。
- 残りの2つの膵間マットレス縫合糸を中央に、膵臓で尾行してこのステップを繰り返します。
注:膵管にステントを入れることで、膵管を縫合しないでください。 - 針を外さずに3本の縫合糸を結び、後でステントを取り外します。
- ダクトから粘膜へ
- 将来のダクトから粘膜までの縫合糸に備えて、ロボットハサミでルー四肢に小さな腸切開術を作成します。
- 4-5 PDS 5-0 8 cm縫合糸を時計回りに、後ダクトから粘膜に縫合します。
- 膵管とルー四肢の4.8フランス語6 cmシングルループステントを交換して、前ダクトから粘膜側を縫合する際に膵管を縫合しないようにします。
- 4-5 PDS 5-0 8 cm縫合糸で前側を縫合する。
- 最後の縫合糸を実行した後に縫合糸を結び、最適な露出を得ます。
注:ダクトから粘膜までの手順アーム2とアーム4全体を通して針のドライバーが装備されており、腕1は縫合糸を正音と腹通に引き込むために使用され、緊張を解放します。
- バットレス
- マットレスの手順から3つの経膵シルク縫合糸を再利用して、膵臓の前突き板の層を膵臓の突起部の層に行います。
- すべての3つの縫合糸のために、空腸を通して針を駆動し、吻合を完了するために、縫合糸の残りの端とこれらを結びます。
10. ドレイン配置
- 膵臓二十分化術を終了した後、トロカールアーム1を通して膵臓経腸切術の位置頭蓋にドレインを導入する。
11. 術後管理
- 胃管を取り外します。柔らかい液体ダイエットを開始し、72時間で通常の食事に拡大します。
- 術後3日目、4日目、および5日目に血清CRPを評価する。4日目にCRPが3日目に比べて上昇した場合、腹部のCTまたはMRIを行う。
- 術後3日目にドレンアミラーゼを評価する。ドレンアミラーゼレベルが正常な血清アミラーゼの上限の3倍未満である場合は、ドレインを除去します。
Representative Results
代表結果を 表1 に示す。手術時間は20mLの測定失血で248分であった。術後のコースは複雑ではありませんでした。最初は高いドレインアミラーゼのため、患者はオクトレオチドと抗生物質を3日間受けた。この治療は、ドレインも除去された術後7日目に正常化されたドレンアミラーゼレベルで停止した。この治療のために、これはグレードB POPF17として採点されました。通常の食事は4日後に再開することができます。患者は術後8日目に良好な状態で退院した。患者は、フォローアップ中に糖尿病または膵臓外分泌不全を発症しなかった。
病理評価は2.2cmの固形偽パピラリー腫瘍(図4)を明らかにし、術前診断を確認した。顕微鏡的には、R0切除が確認された。1つのリンパ節が切除され、腫瘍組織の局在性は見つからなかった。
図1:トロカーの配置 赤:8ミリメートルロボットトロカール、青:12ミリメートル腹腔鏡トロカール、黄色:胃/肝臓レトラクタのための5ミリメートルトロカール。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:図のトロカー配置を見てください。
| 変数 | 結果 |
| 手術中 | |
| 手術時間、分 | 248 |
| 術中の失血、mL | 20 |
| 術後 | |
| 術後膵瘻 (POPF) | グレードB |
| クラヴィエン-ディンド合併症グレード | 2 |
| 排水除去、術後日 | 7 |
| 術後入院日数 | 8 |
| 病理学的診断 | 根治(R0)切除された固形偽パピラリー腫瘍(フランツ腫瘍、2.2cm) |
表1:手術の代表的な結果。
Discussion
この報告書は、Roux-en-Y膵膜整結術を用いたロボット中枢汎分切法が、選択された患者および経験豊富な手で実現可能であることを示している。私たちの経験では、ロボットアプローチは、特に解剖学を行う必要がある場合、外科医が制御する高精細3次元ビジョン、容易かつ拡大された器械の動き、そして本質的に手首の器具によるこの改善された縫合制御によるこの改善された縫合制御のために、腹腔鏡下のアプローチと比較して利点を有する.特に、ロボット膵臓十二指腸切除術による標準的な膵間性解剖学が使用できることを実証した。
最近の多施設NSQIP分析は、開いた膵臓十二指腸摘出術20と比較して、ロボット後のPOPFのリスクの低下を報告した。したがって、ロボット中央膵切開術が開いた中央膵開き開き開いた汎発切開術と比較してPOPFのリスクを減らすことができるかどうかという疑問が生じる。
しかし、患者の特性とPOPFのリスクは、中央膵開剖を行うかどうかを決定する際に考慮されるべきである。中央汎開剖術後のPOPFの割合は、膵臓間結腸切除術のPOPF率を考えると、遠位汎開剖術後よりも高いままである。したがって、中央膵開剖術は、POPFまたは他の合併症のリスクが低い患者のために予約されるべきである。中央膵臓切除術に対する明確に定義された禁忌症が欠けているのに対し、膵臓の身体または頸部に悪性または低悪性腫瘍を有するすべての患者が適格であるわけではない。最も重要な選択基準は、おそらく患者の年齢と状態と大きさと位置としての腫瘍特性です。中央膵開剖学は、小さな腫瘍、良好なパフォーマンス状態、および糖尿病を既に患っている高齢患者よりも糖尿病のない若い患者にとってより示されているように見えるであろう。
これに加えて、患者の選択は、手術技術の経験と同じくらい重要です。合併症と死亡率は、少なくとも年間20のロボット膵臓十二指腸切除術を行うセンターで減少することに留意する必要があります。このため、マイアミのガイドラインは、経験豊富な外科医による大量のセンターでのみこの手順を実行することをお勧めします18,21.
吻合の選択に関しては、我々の報告書における膵臓空腸間術の良好な臨床結果にもかかわらず、この吻合が膵臓胃組織とどのように比較されるかという疑問が残っている。1つの特定の吻合22の使用をサポートする信頼できる証拠はありません。
結論として、Roux-en-Y膵期経切術を用いたロボット中央汎開切術は、開いた、または腹腔鏡下の中央汎開剖または遠位汎開性汎開剖学または遠位汎性汎開切切に代わる、実現可能で安全で安全なパレンチマ温常性の代替であることを示した。したがって、膵臓の欠損を伴う不必要な膵切片、それによって長期膵臓機能の潜在的な損失は回避できる。非選択患者における一般的な適用性は依然として不確実である。
Disclosures
著者らは開示するものは何もない。
Acknowledgments
メリッサ・ホッグ、ハーバート・ゼー3世、アメル・ズレイカット、サフィ・ドクマクのロボット膵手術と中央膵切離に関するトレーニングとアドバイスを認めたい。この臨床研究は、HPB-アムステルダムによって可能にされました.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEMS | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
| SUTURES/STENTS | |||
| Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
| V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
| Silk 2-0 20cm x3 | |||
| PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
| Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
| Internal pancreatic duct stent 4.8 French |
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