Summary
Robotische centrale pancreatectomie kan worden gebruikt bij geselecteerde patiënten in ervaren centra. Dit protocol presenteert alle stappen en de haalbaarheid van een robotische centrale pancreatectomie met Roux-en-Y pancreaticojejunostomie bij een 16-jarige adolescente patiënt.
Abstract
Centrale pancreatectomie is een parenchym-spaarzaam alternatief voor distale pancreatectomie bij patiënten met een goedaardige of laaggradige kwaadaardige tumor in het lichaam van de pancreas. Het doel van centrale pancreatectomie is het voorkomen van postoperatieve levenslange endocriene en exocriene insufficiëntie. Het nadeel van centrale pancreatectomie is het hoge percentage postoperatieve pancreasfistels, wat de belangrijkste reden is dat veel chirurgen niet routinematig centrale pancreatectomie gebruiken bij in aanmerking komende patiënten. De meeste studies melden open of laparoscopische centrale pancreatectomie met een pancreatico-gastrostomie anastomose bij volwassenen. Dit is de eerste beschrijving van een gestandaardiseerde benadering van robotische centrale pancreatectomie met Roux-en-Y pancreaticojejunostomie reconstructie bij een adolescent (16-jarige jongen) met een pseudopapillaire tumor in het lichaam van de pancreas. De operatietijd was 248 min met 20 ml bloedverlies. Het postoperatieve beloop was rustig, met uitzondering van de kortdurende medische behandeling voor een graad B pancreasfistel. Robotische centrale pancreatectomie kan veilig worden toegepast bij geselecteerde patiënten in ervaren centra.
Introduction
Centrale pancreatectomie is beschreven als een parenchym-spaarzame alternatieve chirurgische procedure voor distale pancreatectomie voor goedaardige of laaggradige kwaadaardige laesies in het lichaam van de pancreas1,2. Centrale pancreatectomie zal bij de meeste patiënten levenslange pancreas endocriene en exocriene disfunctie voorkomen. Toch kozen de meeste chirurgen ervoor om een distale pancreatectomie uit te voeren boven een centrale pancreatectomie vanwege het verhoogde risico op postoperatieve morbiditeit, voornamelijk als gevolg van postoperatieve pancreasfistel (POPF) na centrale pancreatectomie3,4,5. In feite combineert centrale pancreatectomie het POPF-risico van een distale pancreatectomie en een pancreato-enterische anastomose.
De meeste studies over centrale pancreatectomie adviseren om een pancreatico-gastrostomie anastomose uit te voeren vanwege het veronderstelde lagere risico op POPF6,7. De huidige gerandomiseerde onderzoeken zijn echter niet overtuigend met betrekking tot het risico op POPF-incidentie voor pancreatico-gastrostomie en pancreaticojejunostomie8,9,10. Bovendien is gesuggereerd dat pancreatico-gastrostomie de exocriene functie van de pancreas op lange termijn schaadt als gevolg van maagslijmvliesovergroei11. Bovendien heeft de minderheid van de chirurgen ervaring met pancreatico-gastrostomie in de dagelijkse klinische praktijk, wat ook het enthousiasme voor deze oplossing zal verminderen.
Robotische pancreatoduodenectomie, ondersteund door het werk van het Pittsburgh University Medical Center-team en grootschalige trainingsprogramma's zoals de Nederlandse LAELAPS-3 en de Europese LEARNBOT-programma's, is nu een geaccepteerde aanpak geworden bij geselecteerde patiënten in veel centra over de hele wereld12,13,14. Voor chirurgen die ervaring hebben met robotische pancreatoduodenectomie, inclusief de sterk gestandaardiseerde robotische pancreatico-jejunale anastomose, is een robotische centrale pancreatectomie een aantrekkelijk alternatief voor open of laparoscopische centrale pancreatectomie of laparoscopische distale pancreatectomie.
In dit artikel beschrijven we een geval van een 16-jarige adolescente patiënt met een pancreaslaesie die verdacht wordt van solide pseudopapillaire tumor die robotische centrale pancreatectomie onderging met Roux-en-Y pancreaticojejunostomie reconstructie. Ons doel is om de technische benadering en klinische veiligheid van robot-geassisteerde centrale pancreatectomie en de chirurgische resultaten ervan aan te tonen wanneer deze worden uitgevoerd in centra met een hoog volume door ervaren chirurgen.
Protocol
Het huidige protocol volgt de ethische richtlijnen van het Amsterdam UMC. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor dit artikel en de video.
1. Preoperatief beheer
- Voer preoperatieve beeldvorming uit om de omvang van de pancreaslaesie te beoordelen en voor indicaties van vasculaire betrokkenheid.
- Evalueer de geschiktheid voor de chirurgische aanpak en relatieve contra-indicaties.
2. Operationele instelling
- Plaats de patiënt in Franse positie met de rechterarm neergelaten op een armplank naast de patiënt en de linkerarm in een 90° ontvoering. Kantel de tafel 20-30° naar links en in 20-30° omgekeerde Trendelenburg positie.
- Voer de vereiste veiligheidscontroleprocedures uit en maak een steriele expositie met chloorhexidine.
- Maak een pneumoperitoneum door een Veress-naald in te brengen op het punt van Palmer en vervolgens te insuffleren tot 10-12 mm CO2.
- Markeer na insufflatie de posities van de trocars en plaats ze zoals weergegeven in figuur 1 en figuur 2 (4 robotstrocars, 2 (12 mm) laparoscopische trocars aan tafelchirurgen, 1 (5 mm) trocar voor slangenlever retractor).
- Plaats na insufflatie een 12 mm tableside surgeon trocar (bij voorkeur een met een stompe heldere koepel aan het distale uiteinde, die een halvemaanvormig mesblad omsluit) rechts van de navelstrem.
- Plaats na inspectie en verwijdering van de Veress-naald de vier 8 mm robottrofons op 11-12 cm van het pancreaslichaam (d.w.z. doelgebied). Plaats de trocar aan de rechterkant van de patiënt voor robotarm 1, meer craniaal dan de anderen omdat deze wordt gebruikt voor contractie.
- Plaats een tweede 12 mm tafelchirurg trocar.
OPMERKING: Zorg ervoor dat de afstand tussen alle trocars ongeveer 7 cm is. - Plaats ten slotte een trocar van 5 mm in het linker bovenste kwadrant om het laparoscopische maag/ lever retractor vast te houden.
- Installeer de robot aan de rechterkant van de patiënt en dock de robotarmen aan de robottrofeeën.
OPMERKING: De uiteindelijke operationele instelling is weergegeven in figuur 3. Robotarm 1 bevat een cadiere tang, arm 2 een bipolaire tang, arm 3 de camera en arm 4 een cautery haak. De tafelchirurg bevindt zich tussen de benen van de patiënt.
3. Identificatie en mobilisatie van de pancreas
- Open de kleinere zak door het gastrocolische ligament ongeveer 2 cm distaal van de gastro-epiploïsche vaten te transecteren met het afdichtingsapparaat, gecontroleerd door de tafelchirurg.
- Installeer hierna het leverterugtrekmiddel (5 mm trocar) in het linker bovenste kwadrant net subcostal om de maag en de linkerkant van de lever terug te trekken.
- Voer een intraoperatieve echografie uit met behulp van een robotische ultrasone sonde om de tumor te identificeren en te lokaliseren en de toekomstige resectiemarges te markeren met de robotische cautery-haak.
- Mobiliseer de alvleesklier eerst caudaal en vervolgens craniaal met behulp van de robotische cautery haak op arm 4 en het laparoscopische afdichtingsapparaat.
- Plaats eerst een 1/3 lange vaatlus aan de linkerkant van de tumor tussen de alvleesklier en de miltader.
- Mobiliseer vervolgens de alvleesklier verder aan de proximale kant.
- Plaats nog een 1/3 lange vaatlus tussen de alvleesklier en de portomeseterische ader.
OPMERKING: Bevestig de scheepslussen met behulp van clips. - Gebruik de robotarm 1 om de vaatlussen craniaal op te tillen om een helder venster te creëren en om de mobilisatie van het pancreaslichaam tussen de pancreas en de portomesentere ader verder te voltooien.
4. Pancreastranssectie
- Transect eerst de alvleesklier aan de rechterkant van de tumor, meestal ventraal van de superieure mesenteriale ader met een endo-nietmachine met een vasculaire patroon.
OPMERKING: Het sluiten van de nietmachine met behulp van de grade compressiebenadering zoals beschreven door Asbun15, kan tot 4-5 minuten duren. - Zorg dan voor veneuze mobilisatie.
- Na veneuze mobilisatie transect de pancreas aan de linkerkant van de tumor met behulp van een robotschaar met diathermie. De pancreaskanaal wordt gesneden zonder diathermie, d.w.z. koud snijden op de plaats van de pancreaskanaal.
- Plaats een 4,8 Franse stent om de ductus pancreatischaat na de resectie te identificeren.
5. Venster in de mesocolon
- Maak een venster in het avasculaire deel van het transversale mesocolon aan de (patiënt) linkerkant van de colonvaten met behulp van de cautery haak met het mesocolon in de caudale positie.
OPMERKING: Meestal kan deze locatie worden geïdentificeerd door het proximale jejunum te lokaliseren, dat zichtbaar is door het mesocolon. - Plaats en houd hierna het mesocolon in de schedelpositie die met arm 1 wordt vastgehouden. Identificeer het venster door de dwarse dikke darm craniaal op te tillen. Identificeer het ligament van Treitz.
6. Roux-ledemaat maken
- Maak een kleine opening in het proximale jejunum op ongeveer 20 cm diasally van het ligament van Treitz om het proximale jejunum te delen met een endo-nietmachine met een vasculaire patroon.
- Verdeel het mesentery op de jejunale transsectieplaats met behulp van de afdichtingsinrichting.
7. Positionering van Roux-ledemaat
- Terwijl u de transversale dikke darm craniaal optilt met behulp van robotarm 1, passeert u de Roux-ledemaat craniaal door het raam in het mesocolon.
- Plaats de transversale dubbele punt terug in de caudale positie.
- Fixeer het uiteinde van de Roux-ledemaat samen met het uiteinde van een hechtdraad van 50 cm met robotarm 1. Gebruik robotarmen 2 en 4 om een afstand van 50 cm tot de toekomstige S-S jejuno-jejunostomie te meten.
- Markeer deze locatie met een metalen clip op het mesentery en til de transversale dikke darm weer craniaal op.
8. Jejuno-jejunostomie
- Plaats een polyglactine 4-0 8 cm blijf hechtdraad door de dunne darm op de plaats van de metalen clip en het getransecteerde proximale jejunum om de anastomose te vergemakkelijken. Gebruik arm 1 om deze hechting craniaal in te trekken op een locatie ventraal van de dikke darm om het nieten te vergemakkelijken.
- Maak twee kleine enterotomie met behulp van een robotschaar met diathermie.
- Maak vervolgens een zij-aan-zij jejuno-jejunostoma met behulp van een endo-nietmachine met een vasculaire patroon.
- Sluit de resterende opening van de anastomose met een 3-0 15 cm prikkeldraadnaad.
9. Pancreaticojejunostomie
- Plaats de Roux-ledemaat voor de end-to-side pancreaticojejunostomie. Plaats een polyglactine 4-0 8 cm hechtdraad om het venster in de dwarse mesocolon te sluiten en het jejunale mesenterium te fixeren.
- Voer de end-to-side pancreaticojejunostomie uit met behulp van een gemodificeerde Blumgart-techniek, die momenteel sterk gestandaardiseerd is door de Pittsburgh-groep en ook wordt gebruikt in robotpancreatoduodenectomie16.
- Matras
- Start de anastomose met drie transpancreatische zijde 2-0 matrasnaden van 20 cm. Drijf de eerste hechting aan de schedelzijde van de alvleesklier door de alvleesklier en het jejunum van een schedel naar een caudale positie. Drijf de hechting naar achteren, vergelijkbaar met de voorste kant van de alvleesklier en trek beide uiteinden in met robotarm 1.
- Herhaal deze stap voor de resterende twee transpancreatische matrasnaden centraal en caudaal in de alvleesklier.
OPMERKING: Vermijd het hechten van de ductus pancreatische klier door een stent in de ductus pancreatische buiging te plaatsen. - Bind de drie hechtingen zonder de naalden te verwijderen en verwijder daarna de stent.
- Kanaal-tot-mucosa
- Maak een kleine enterotomie in de Roux-ledemaat met de robotschaar ter voorbereiding op de toekomstige kanaal-tot-mucosa-hechtingen.
- Hecht het achterste kanaal-aan-slijmvlies met 4-5 PDS 5-0 8 cm hechtingen met de klok mee.
- Vervang de 4,8 Franse 6 cm single loop stent in de pancreas ductus en Roux ledemaat om te voorkomen dat de ductus pancreatische buiging wordt vastgehecht bij het hechten van de voorste kanaal-aan-mucosa kant.
- Hecht de voorste zijde met 4-5 PDS 5-0 hechtingen van 8 cm.
- Bind de hechtingen na het uitvoeren van de laatste hechting voor optimale belichting.
OPMERKING: Door de hele kanaal-tot-slijmvlies procedure arm 2 en arm 4 zijn uitgerust met naald drivers en arm 1 wordt gebruikt om de hechtingen craniaal en ventraal in te trekken, waardoor spanning wordt losgelaten.
- Stut
- Hergebruik de drie transpancreatische zijden hechtingen uit de matrasprocedure om de voorste steunbeerlaag van de pancreaticojejunostomie uit te voeren.
- Voor alle drie de hechtingen drijft u de naald door het jejunum en bindt u deze met het resterende uiteinde van de hechting om de anastomose te voltooien.
10. Afvoer plaatsen
- Na het beëindigen van de pancreaticojejunostomie, introduceer een drain door trocar arm 1 naar een positie craniaal van de pancreaticojejunostomie.
11. Postoperatief beheer
- Verwijder de nasogastrische buis. Begin met een zacht vloeibaar dieet en breid uit naar een normaal dieet in 72 uur.
- Beoordeel de serum-CRP op postoperatieve dag 3, dag 4 en dag 5. Voer een CT of MRI van de buik uit als de CRP op dag vier verhoogd is in vergelijking met dag drie.
- Beoordeel de afvoer amylase op postoperatieve dag 3. Verwijder de drain wanneer de amylasespiegels van de afvoer minder dan 3 keer de bovengrens van normale serumamylamine zijn.
Representative Results
Representatieve resultaten zijn weergegeven in tabel 1. De operatietijd was 248 min met een gemeten bloedverlies van 20 ml. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Vanwege aanvankelijk hoge drain amylase kreeg patiënt octreotide en antibiotica gedurende 3 dagen. Deze behandeling werd gestopt toen de amylasespiegels van de drain normaliseerden op postoperatieve dag 7, toen ook de drain werd verwijderd. Vanwege deze medische behandeling werd dit beoordeeld als een graad B POPF17. Een normaal dieet kan na 4 dagen opnieuw worden gestart. Patiënte werd op postoperatieve dag 8 in goede toestand ontslagen. De patiënt ontwikkelde geen diabetes of exocriene insufficiëntie van de pancreas tijdens de follow-up.
Pathologisch onderzoek toonde een 2,2 cm solide pseudopapillaire tumor (figuur 4) en bevestigde daarmee de preoperatieve diagnose. Microscopisch werd een R0-resectie bevestigd. Eén lymfeklier werd weggesneden, waarbij geen lokalisatie van tumorweefsel werd gevonden.
Figuur 1: Trocar plaatsing. Rood: 8 mm robottrocars, blauw: 12 mm laparoscopische trocars, geel: 5 mm trocar voor maag/lever retractor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Schematische trocarplaatsing. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Installatie en installatie van de robot tijdens de operatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Macroscopisch specimen. Klik hier voor een grotere versie van deze figuur.
| Veranderlijk | Resultaat |
| Intraoperatief | |
| Operatietijd, minuten | 248 |
| Intraoperatief bloedverlies, ml | 20 |
| Postoperatieve | |
| Postoperatieve pancreasfistel (POPF) | Graad B |
| Clavien-Dindo complicatiegraad | 2 |
| Afvoer verwijderen, postoperatieve dag | 7 |
| Postoperatief ziekenhuisverblijf, dagen | 8 |
| Pathologische diagnose | Radicaal (R0) gereseceerde solide pseudopapillaire tumor (d.w.z. Frantz-tumor), 2,2 cm |
Tabel 1: Representatieve resultaten van de operatie.
Discussion
Dit rapport toont aan dat robotische centrale pancreatectomie met Roux-en-Y pancreaticojejunostomie haalbaar is bij geselecteerde patiënten en in ervaren handen. In onze ervaring heeft de robotbenadering voordelen in vergelijking met de laparoscopische benadering, vooral wanneer een anastomose moet worden gemaakt, vanwege de verbeterde technische mogelijkheden zoals chirurg gecontroleerd high-definition driedimensionaal zicht, gefaciliteerde en uitvergrote instrumentbewegingen, en inherent aan deze verbeterde hechtcontrole vanwege de polsinstrumenten18,19 . In het bijzonder toonde ons rapport aan dat de standaard pancreatico-jejunale anastomose van robotische pancreatoduodenectomie kon worden gebruikt.
Een recente multicenter NSQIP-analyse rapporteerde een verminderd risico op POPF na robot in vergelijking met open pancreatoduodenectomie20. Daarom rijst de vraag of robotische centrale pancreatectomie het risico op POPF zou kunnen verminderen in vergelijking met open centrale pancreatectomie.
Niettemin moet rekening worden gehouden met patiëntkenmerken en het risico van een POPF bij het bepalen of een centrale pancreatectomie moet worden uitgevoerd. De snelheid van POPF na centrale pancreatectomie zal hoger blijven dan na distale pancreatectomie gezien de POPF-snelheid van pancreaticojejunostomie. Daarom moet centrale pancreatectomie worden gereserveerd voor patiënten met een laag risico op POPF of andere complicaties. Hoewel goed gedefinieerde contra-indicaties voor centrale pancreatectomie ontbreken, komen niet alle patiënten met premaligne of laaggradige maligne neoplasmata in het lichaam of de nek van de alvleesklier in aanmerking. De belangrijkste selectiecriteria zijn waarschijnlijk de leeftijd en conditie van de patiënt en tumorkenmerken als grootte en locatie. Een centrale pancreatectomie lijkt meer geïndiceerd voor een jongere patiënt met een kleine tumor, een goede prestatiestatus en geen diabetes dan een oudere patiënt die al aan diabetes lijdt.
Daarnaast is patiëntenselectie net zo belangrijk als ervaring met de operatietechniek. Opgemerkt moet worden dat complicatie- en sterftecijfers worden verminderd in centra die ten minste 20 robotische pancreatoduodenectomieprocedures per jaar uitvoeren. Om deze reden adviseren de Miami-richtlijnen om deze procedure alleen uit te voeren in centra met een hoog volume door ervarenchirurgen 18,21.
Met betrekking tot de keuze van anastomose, ondanks de goede klinische resultaten van de pancreatico-jejunostomie in ons rapport, blijft de vraag hoe deze anastomose zich verhoudt tot een pancreatico-gastrostomie. Er is geen betrouwbaar bewijs beschikbaar om het gebruik van één bepaalde anastomose te ondersteunen22.
Concluderend hebben we aangetoond dat robotische centrale pancreatectomie met Roux-en-Y pancreaticojejunostomie een haalbaar en veilig parenchym-spaarzaam minimaal invasief alternatief is voor open of laparoscopische centrale pancreatectomie of distale pancreatectomie. Onnodige pancreasresecties met verlies van parenchym en daardoor mogelijk verlies van de pancreasfunctie op lange termijn konden zo worden vermeden. De algemene toepasbaarheid bij niet-geselecteerde patiënten blijft onzeker.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
We willen Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat en Safi Dokmak bedanken voor training en advies met betrekking tot robotische pancreaschirurgie en centrale pancreatectomie. Dit klinisch onderzoek werd mogelijk gemaakt door HPB-Amsterdam.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEMS | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
| SUTURES/STENTS | |||
| Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
| V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
| Silk 2-0 20cm x3 | |||
| PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
| Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
| Internal pancreatic duct stent 4.8 French |
References
- Lacono, C., et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).
- Xiao, W., et al. The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. HPB. 20 (10), Oxford. 896-904 (2018).
- Regmi, P., et al. Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2020, 7038907 (2020).
- Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis. Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).
- Zhou, Y. M., et al. Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).
- Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy. Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).
- Sudo, T., et al. Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function. Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).
- Borel, F., et al. Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy. ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).
- Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 36, Pt A 18-24 (2016).
- Crippa, S., et al. Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).
- Benini, L., et al. Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis. Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).
- Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology. Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. , (2021).
- Jones, L. R., et al. Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Hogg, M. E., et al. Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one". HPB. 19 (3), Oxford. 234-245 (2017).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243 (2011).
- Vining, C. C., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis. HPB. 23 (3), Oxford. 367-378 (2021).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Lyu, Y., et al. Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria. Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).
