Summary
Pancreatectomia central robótica pode ser usada em pacientes selecionados em centros experientes. Este protocolo apresenta todas as etapas e a viabilidade de uma pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y em um paciente adolescente de 16 anos.
Abstract
Pancreatectomia central é uma alternativa de parenchyma-poupadora para pancreatectomia destal em pacientes com um tumor maligno benigno ou de baixo grau no corpo do pâncreas. O objetivo da pancreatectomia central é prevenir a insuficiência endócrina e exócrina pós-operatória. A desvantagem da pancreatectomia central é a alta taxa de fístula pancreática pós-operatória, que é a principal razão pela qual muitos cirurgiões não usam pancreatectomia central em pacientes elegíveis. A maioria dos estudos relata pancreatectomia central aberta ou laparoscópica com uma anastomose pancreatico-gastrostomia em adultos. Esta é a primeira descrição de uma abordagem padronizada para pancreatectomia central robótica com reconstrução de pancreaticojejunostomia roux-en-Y em um adolescente (garoto de 16 anos) com um tumor pseudopapillary no corpo do pâncreas. O tempo de operação foi de 248 min com 20 mL de perda de sangue. O curso pós-operatório foi tranquilo, exceto pelo tratamento médico de curto prazo para uma fístula pancreática grau B. A pancreatectomia central robótica pode ser aplicada com segurança em pacientes selecionados em centros experientes.
Introduction
A pancreatectomia central tem sido descrita como um procedimento cirúrgico alternativo de ressarcir o parêntese à pancreatectomia desental para lesões malignas benignas ou de baixo grau localizadas no corpo do pâncreas1,2. A pancreatectomia central evitará disfunção endócrina e exócrina pancreática ao longo da vida na maioria dos pacientes. Ainda assim, a maioria dos cirurgiões optou por realizar uma pancreatectomia distal sobre uma pancreatectomia central devido ao aumento do risco de morbidade pós-operatória, principalmente devido à fístula pancreática pós-operatória (POPF) após pancreatectomia central3,4,5. Na verdade, a pancreatectomia central combina o risco POPF de uma pancreatectomia distal e uma anastomose pancreato-enteric.
A maioria dos estudos sobre pancreatectomia central aconselha a realizar uma anastomose pancreatico-gastrostomia devido ao suposto menor risco de POPF6,7. No entanto, os ensaios randomizados atuais são inconclusivos quanto ao risco de incidência de POPF para pancreatico-gastrostomia e pancreaticojejunostomia8,9,10. Além disso, a pancreatico-gastrostomia tem sido sugerida para prejudicar a função exocrina pancreática de longo prazo devido ao crescimento excessivo da mucosa gástrica11. Além disso, a minoria dos cirurgiões é experiente com pancreatico-gastrostomia na prática clínica diária, o que também reduzirá o entusiasmo por essa solução.
Pancreatoduodenectomia robótica, apoiada pelo trabalho da equipe do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh e programas de treinamento em larga escala, como o LAELAPS-3 holandês e os programas europeus LEARNBOT, tornou-se agora uma abordagem aceita em pacientes selecionados em muitos centros em todo o mundo12,13,14. Para cirurgiões com pancreatoduodenectomia robótica, incluindo a altamente padronizada anastomose pancreatico-jejunal, uma pancreatectomia central robótica é uma alternativa atraente para pancreatectomia central aberta ou laparoscópica ou pancreatectomia distal laparoscópica.
Neste artigo, descrevemos um caso de um paciente adolescente de 16 anos com lesão pancreática suspeita de tumor pseudopapillary sólido que foi submetido à pancreatectomia central robótica com reconstrução de pancreaticojejunostomia roux-en-Y. Nosso objetivo é demonstrar a abordagem técnica e a segurança clínica da pancreatectomia central assistida por robótica e seus desfechos cirúrgicos quando realizados em centros de alto volume por cirurgiões experientes.
Protocol
O presente protocolo segue as diretrizes éticas do UMC de Amsterdã. O consentimento informado foi obtido do paciente para este artigo e o vídeo.
1. Gestão pré-operatória
- Realizar imagens pré-operatórias para avaliar a extensão da lesão pancreática e para indícios de envolvimento vascular.
- Avaliar a elegibilidade para a abordagem cirúrgica e contraindicações relativas.
2. Configuração operacional
- Coloque o paciente em posição francesa com o braço direito abaixado em uma tábua de braço ao lado do paciente e o braço esquerdo em um sequestro de 90°. Incline a tabela 20-30° para a esquerda e em posição de Trendelenburg 20-30° invertida.
- Realize os procedimentos necessários de verificação de segurança e crie uma exposição estéril com clorohexidina.
- Crie um pneumoperóton inserindo uma agulha veress no ponto de Palmer, em seguida, insuperando para 10-12 mm CO2.
- Após a insuficiência, marque as posições dos trocars e coloque-as como mostrado na Figura 1 e Figura 2 (4 trocars de robôs, 2 (12 mm) de trocadores de cirurgião laparoscópico, 1 (5 mm) trocar para retrátil de fígado de cobra).
- Após a insuficiência, coloque um trocarr de cirurgião de mesa de 12 mm (de preferência, um com uma cúpula clara na extremidade distal, que inclui uma lâmina de faca em forma de crescente) à direita do umbigo.
- Após inspeção e remoção da agulha Veress, coloque os quatro trocars robóticos de 8 mm de 11 a 12 cm do corpo pancreático (ou seja, área alvo). Coloque o trocarte no lado direito do paciente para o braço robô 1, mais craniano do que os outros, pois é usado para contração.
- Coloque um segundo trocarr de cirurgião de 12 mm.
NOTA: Certifique-se de que a distância entre todos os trocartes seja de aproximadamente 7 cm. - Por fim, coloque um trocarte de 5 mm no quadrante superior esquerdo para segurar o retrátil laparoscópico/fígado.
- Instale o robô no lado direito do paciente e acople os braços do robô aos trocars robóticos.
NOTA: A configuração operacional final é mostrada na Figura 3. Braço robótico 1 segura um fórceps cadiere, braço 2 um fórceps bipolar, braço 3 a câmera e braço 4 um gancho cautery. O cirurgião da mesa está posicionado entre as pernas do paciente.
3. Identificação e mobilização pancreática
- Abra o saco menor transectando o ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm distais dos vasos gastroepiploicos com o dispositivo de vedação, controlado pelo cirurgião à mesa.
- Depois disso, instale o retílico do fígado (5 mm trocar) no quadrante superior esquerdo apenas subcostalmente para retrair o estômago e o lado esquerdo do fígado.
- Realize um ultrassom intraoperatório usando uma sonda de ultrassom robótico para identificar e localizar o tumor e marcar as margens futuras de ressecção com o gancho de cautery robótico.
- Mobilize o pâncreas primeiro caudally e, em seguida, cranialmente usando o gancho de cautery robótico no braço 4 e o dispositivo de vedação laparoscópica.
- Primeiro, coloque uma alça de vaso de 1/3 de comprimento no lado esquerdo do tumor entre o pâncreas e a veia esplênica.
- Em seguida, mobilizar ainda mais o pâncreas no lado proximal.
- Coloque outra alça de vaso de 1/3 de comprimento entre o pâncreas e a veia portomesentórica.
NOTA: Fixar os loops da nave usando clipes. - Use o braço robô 1 para levantar os laços da nave cranialmente para criar uma janela clara e para completar ainda mais a mobilização do corpo pancreático entre o pâncreas e a veia portomesenterica.
4. Transeção pancreática
- Primeiro, transectar o pâncreas no lado direito do tumor, tipicamente ventral da veia mesentírica superior com um endo-grampeador com um cartucho vascular.
NOTA: O fechamento do grampeador usando a abordagem de compressão de grau, conforme descrito pelo Asbun15,pode levar até 4-5 min. - Então cuide da mobilização venosa.
- Após mobilização venosa, transecte o pâncreas no lado esquerdo do tumor usando tesoura robótica com diatermia. O ducto pancreático é cortado sem diatermia, ou seja, corte frio no local do ducto pancreático.
- Insira um stent francês 4.8 para identificar o ducto pancreático após a ressecção.
5. Janela no mesocólon
- Crie uma janela na parte avascular do mesocólon transversal no lado esquerdo (do paciente) dos vasos coloniais usando o gancho cautery com o mesocólon na posição caudal.
NOTA: Normalmente, este local pode ser identificado localizando o jejunum proximal, que é visível através do mesocólon. - A seguir, coloque e segure o mesocólon na posição craniana mantida com o braço 1. Identifique a janela levantando o cólon transversal cranialmente. Identifique o ligamento de Treitz.
6. Criando roux-limb
- Crie uma pequena abertura no jejunum proximal aproximadamente 20 cm distally do ligamento de Treitz para dividir o jejunum proximal com um endo-grampeador com um cartucho vascular.
- Divida a mesenteria no local de transeção jejunal usando o dispositivo de vedação.
7. Posicionamento roux-membro
- Enquanto levanta o cólon transversal cranialmente usando o braço robótico 1, passe o membro Roux cranialmente através da janela no mesocólon.
- Coloque o cólon transversal de volta na posição caudal.
- Fixar a extremidade do membro Roux juntamente com a extremidade de uma sutura de 50 cm usando braço robô 1. Use braços robôs 2 e 4 para medir uma distância de 50 cm para o futuro Jejuno-jejunostomia S-S.
- Marque este local com um clipe de metal no mesentery e levante o cólon transversal cranialmente novamente.
8. Jejuno-jejunostomia
- Coloque uma poliglactina de 4-0 8 cm de sutura através do intestino delgado na localização do clipe metálico e do jejunum proximal transectado para facilitar a anastomose. Use o braço 1 para retrair esta sutura de permanência cranialmente a um local ventrally do cólon para facilitar o grampeamento.
- Crie duas pequenas enterotomias usando tesoura robótica com diatermia.
- Em seguida, faça uma jejuno-jejunostomia lado a lado usando um endo-grampeador com um cartucho vascular.
- Feche a abertura restante da anastomose com uma sutura farpada de 3-0 15 cm.
9. Pancreaticojejunostomia
- Posicione o membro Roux para a pancreaticojejunostomia de ponta a ponta. Coloque uma poliglactina de 4-0 8 cm para fechar a janela no mesocólon transversal e fixar a mesenteria jejunal.
- Realize a pancreaticojejunostomia de ponta a ponta usando uma técnica blumgart modificada, que atualmente é altamente padronizada pelo grupo de Pittsburgh e também usada em pancreatoduodenectomia robótica16.
- Colchão
- Inicie a anastomose com três suturas de colchão de seda transpancreatic de 2-0 20 cm. Dirija a primeira sutura no lado craniano do pâncreas através do pâncreas e jejunum de uma posição craniana para uma posição caudal. Dirija a sutura para trás, semelhante ao lado anterior do pâncreas e retraia ambas as extremidades com braço robô 1.
- Repita esta etapa para as duas suturas de colchão transpancreático restantes centralmente e caudally no pâncreas.
NOTA: Evite suturar o ducto pancreático colocando um stent no ducto pancreático. - Amarre as três suturas sem remover as agulhas e remova o stent depois.
- Duct-to-mucosa
- Crie uma pequena enterotomia no membro Roux com a tesoura robótica em preparação para as futuras suturas de ducto-mucosa.
- Suturar o duto posterior para mucosa com 4-5 PDS 5-0 8 cm suturas de forma no sentido horário.
- Substitua o stent de 4,8 de 6 cm de laço único no ducto pancreático e no membro Roux para evitar suturar o ducto pancreático ao suturar o lado anterior do ducto para mucosa.
- Suturar o lado anterior com suturas 4-5 PDS 5-0 8 cm.
- Amarre as suturas depois de realizar a última sutura para uma exposição ideal.
NOTA: Através de todo o procedimento duto-mucosa braço 2 e braço 4 são equipados com drivers de agulha e o braço 1 é usado para retrair as suturas cranialmente e ventrally, liberando assim a tensão.
- Contraforte
- Reutilize as três suturas de seda transpancreática do procedimento do colchão para realizar a camada anterior de bunda da pancreaticojejunostomia.
- Para todas as três suturas, conduza a agulha através do jejunum e amarre-as com a extremidade restante de sua sutura para completar a anastomose.
10. Colocação de drenagem
- Após terminar a pancreaticojejunostomia, introduza um dreno através do braço trocarte 1 a uma posição craniana da pancreaticojejunostomia.
11. Gestão pós-operatória
- Retire a sonda nasogástrica. Inicie uma dieta líquida macia e expanda para uma dieta normal em 72 h.
- Avalie o SORO CRP no pós-operatório 3º, dia 4 e dia 5. Realize uma tomografia ou ressonância magnética do abdômen se o CRP no quarto dia for elevado em comparação com o terceiro dia.
- Avalie amilase de drenagem no pós-operatório 3. Remova o dreno quando drenar os níveis de amilase são inferiores a 3 vezes o limite superior da amilase sérico normal.
Representative Results
Os resultados representativos são mostrados na Tabela 1. O tempo de operação foi de 248 min com uma perda de sangue medida de 20 mL. O curso pós-operatório foi descomplicado. Por causa do dreno inicialmente alto, o paciente recebeu octreotida e antibióticos por 3 dias. Este tratamento foi interrompido quando os níveis de amilase drenados normalizaram no pós-operatório 7, quando o ralo também foi removido. Por causa deste tratamento médico, este foi classificado como um popf grau B17. Uma dieta normal pode ser reiniciada após 4 dias. O paciente recebeu alta em bom estado no pós-operatório 8. O paciente não desenvolveu diabetes ou insuficiência exócrina pancreática durante o seguimento.
A avaliação patológica revelou um tumor pseudopapillary sólido de 2,2 cm(Figura 4)e, assim, confirmando o diagnóstico pré-operatório. Microscopicamente, foi confirmada uma ressecção de R0. Um linfonodo foi extirpado, no qual não foi encontrada localização do tecido tumoral.
Figura 1: Colocação do trocar. Vermelho: trocarte robótico de 8 mm, azul: 12 mm trocadores laparoscópicos, amarelo: 5 mm trocar para retrátil estomacal/fígado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Colocação de trocarm esquemática. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Configuração e instalação do robô durante a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Espécime macroscópico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Variável | Resultado |
| Intraoperatório | |
| Tempo de operação, minutos | 248 |
| Perda de sangue intraoperatória, mL | 20 |
| Pós-operatório | |
| Fístula pancreática pós-operatória (POPF) | Série B |
| Grau de complicação de Clavien-Dindo | 2 |
| Remoção de drenagem, dia pós-operatório | 7 |
| Internação pós-operatória, dias | 8 |
| Diagnóstico patológico | Radicalmente (R0) resseco tumor pseudopapillary sólido (ou seja, tumor frantz), 2,2 cm |
Tabela 1: Resultados representativos da cirurgia.
Discussion
Este relatório demonstra que a pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y é viável em pacientes selecionados e em mãos experientes. Em nossa experiência, a abordagem robótica tem benefícios em relação à abordagem laparoscópica, especialmente quando uma anastomose deve ser feita, devido às suas capacidades técnicas aprimoradas, como a visão tridimensional de alta definição controlada pelo cirurgião, o movimento de instrumentos facilitado e ampliado, e inerentemente a este controle de sutura melhorado devido aos seus instrumentos de pulso18,19 . Em particular, nosso relatório demonstrou que a anastomose pancreatico-jejunal padrão da pancreatoduodenectomia robótica poderia ser usada.
Uma análise recente do NSQIP multicêntrico relatou um risco reduzido de POPF após robótico em comparação com a pancreatoduodenectomiaaberta 20. Portanto, surge a questão se a pancreatectomia central robótica poderia reduzir o risco de POPF quando comparada à pancreatectomia central aberta.
No entanto, as características do paciente e o risco de um POPF devem ser levados em conta ao determinar se realizar uma pancreatectomia central. A taxa de POPF após pancreatectomia central permanecerá maior do que após pancreatectomia distal dada a taxa POPF de pancreaticojejunostomia. Portanto, a pancreatectomia central deve ser reservada para pacientes com baixo risco de POPF ou outras complicações. Considerando que são bem definidas contraindicações para pancreatectomia central, nem todos os pacientes com neoplasias malignas pré-malignas ou malignas de baixo grau no corpo ou pescoço do pâncreas são elegíveis. Os critérios de seleção mais importantes são provavelmente a idade e condição do paciente e características do tumor como tamanho e localização. Uma pancreatectomia central pareceria mais indicada para um paciente mais jovem com um tumor pequeno, bom estado de desempenho e sem diabetes do que um paciente idoso que já sofre de diabetes.
Além disso, a seleção do paciente é tão importante quanto a experiência com a técnica operacional. Deve-se notar que as taxas de complicação e mortalidade são reduzidas em centros que realizam pelo menos 20 procedimentos robóticos de pancreatoduodenectomia por ano. Por essa razão, as diretrizes de Miami aconselham a realização apenas deste procedimento em centros de alto volume por cirurgiões experientes18,21.
Em relação à escolha da anastomose, apesar dos bons desfechos clínicos da pancreatico-jejunostomia em nosso relatório, a questão permanece como essa anastomose se compara a uma pancreatico-gastrostomia. Não há evidências confiáveis disponíveis para apoiar o uso de uma anastomose específica22.
Em conclusão, mostramos que a pancreatectomia central robótica com pancreaticojejunostomia roux-en-Y é uma alternativa minimamente invasiva para pancreatectomia central aberta ou laparoscópica ou pancreatectomia distal. Ressecções pancreáticas desnecessárias com perda de parenchyma e, assim, perda potencial da função pancreática de longo prazo poderiam, assim, ser evitadas. A aplicabilidade geral em pacientes não selecionados permanece incerta.
Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Gostaríamos de reconhecer Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat e Safi Dokmak para treinamento e conselhos sobre cirurgia pancreática robótica e pancreatectomia central. Esta pesquisa clínica foi habilitada pelo HPB-Amsterdam.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEMS | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
| SUTURES/STENTS | |||
| Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
| V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
| Silk 2-0 20cm x3 | |||
| PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
| Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
| Internal pancreatic duct stent 4.8 French |
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