Summary
अनुभवी केंद्रों में चयनित रोगियों में रोबोटिक केंद्रीय अग्नाशय का उपयोग किया जा सकता है। यह प्रोटोकॉल 16 वर्षीय किशोर रोगी में रॉक्स-एन-वाई पैंक्रियाज्जूनोटॉमी के साथ रोबोटिक केंद्रीय अग्नाशय की व्यवहार्यता सभी चरणों और व्यवहार्यता को प्रस्तुत करता है।
Abstract
केंद्रीय अग्नाशय अग्न्याशय अग्न्याशय के शरीर में एक सौम्य या कम ग्रेड घातक ट्यूमर के साथ रोगियों में डिस्टल अग्नाशय के लिए एक पर्एंचिमा-बख्शते विकल्प है। केंद्रीय अग्नाशय का उद्देश्य पश्चात जीवन भर अंतःस्रावी और एक्सोक्राइन अपर्याप्तता को रोकना है। केंद्रीय अग्नाशय के नकारात्मक पक्ष पश्चात अग्नाशय फिस्टुला की उच्च दर है, जो मुख्य कारण है कि कई सर्जन नियमित रूप से पात्र रोगियों में केंद्रीय अग्नाशय का उपयोग नहीं करते हैं। अधिकांश अध्ययन वयस्कों में अग्नाशय-गैस्ट्रोस्टोमी एनास्टोमोसिस के साथ खुले या लेप्रोस्कोपिक केंद्रीय अग्नाशय के कीट की रिपोर्ट करते हैं। यह अग्न्याशय के शरीर में एक छद्मपिल्लरी ट्यूमर के साथ एक किशोर (16 वर्षीय लड़के) में रॉक्स-एन-वाई पैंक्रियाज्जूनोटॉमी पुनर्निर्माण के साथ रोबोट केंद्रीय अग्नाशय के लिए एक मानकीकृत दृष्टिकोण का पहला वर्णन है। ऑपरेशन का समय 248 मिनट था जिसमें 20 एमएल खून की कमी थी। पश्चात पाठ्यक्रम एक ग्रेड बी अग्नाशय फिस्टुला के लिए अल्पकालिक चिकित्सा उपचार के अलावा अघटनापूर्ण था । रोबोट केंद्रीय अग्नाशय का पता लगाना अनुभवी केंद्रों में चयनित रोगियों में सुरक्षित रूप से लागू किया जा सकता है।
Introduction
केंद्रीय अग्नाशय के शरीर में स्थित सौम्य या निम्न श्रेणी के घातक घावों के लिए अग्नाशय के घावों को डिस्टल करने केलिए एक पैरांचिमा-बख्शते वैकल्पिक शल्य प्रक्रिया के रूप में वर्णित किया गयाहै। केंद्रीय अग्नाशय के लिए ज्यादातर रोगियों में जीवन भर अग्नाशय अंतःस्रावी और एक्सोक्राइन रोग को रोकने जाएगा । फिर भी, अधिकांश सर्जनों ने पोस्टऑपरेटिव रुग्णता के बढ़ते जोखिम के कारण केंद्रीय अग्नाशय की रुग्णता के बढ़ते जोखिम के कारण केंद्रीय अग्नाशय की जांच करने के लिए एक केंद्रीय अग्नाशय की जांच करने का फैसला किया, मुख्य रूप से केंद्रीय अग्नाशय के फिस्टुला (POPF) के कारण केंद्रीय अग्नाशय3,4,5के बाद। वास्तव में, केंद्रीय अग्नाशय एक डिस्टल अग्नाशयक्टोमी और एक अग्न्याशय-आंत्र एनास्टोमोसिस के पीओएफ जोखिम को जोड़ती है।
केंद्रीय अग्नाशयक्टोमी पर अधिकांश अध्ययन POPF6,7के अनुमानित कम जोखिम के कारण अग्नाशय-गैस्ट्रोस्टोमी एनास्टोमोसिस करने की सलाहदेतेहैं। हालांकि, वर्तमान यादृच्छिक परीक्षण अग्नाशय-गैस्ट्रोस्टोमी औरअग्न्याशयकोजेजुनोटॉमी8,9,10के लिए POPF घटना के लिए जोखिम के बारे में अनिर्णायित हैं। इसके अलावा, अग्नाशय-गैस्ट्रोस्टोमी को गैस्ट्रिक म्यूकोसल ओवरग्रोथ11के कारण दीर्घकालिक अग्नाशय के एक्सोक्राइन फ़ंक्शन को ख़राब करने का सुझाव दिया गया है। इसके अलावा, सर्जनों के अल्पसंख्यक दैनिक नैदानिक अभ्यास में अग्नाशय-गैस्ट्रोस्टोमी के साथ अनुभव कर रहे हैं, जो इस समाधान के लिए उत्साह को भी कम करेगा।
रोबोट अग्न्याशयडूडेनेक्टॉमी, पिट्सबर्ग विश्वविद्यालय चिकित्सा केंद्र टीम के काम और डच LAELAPS-3 और यूरोपीय LEARNBOT कार्यक्रमों जैसे बड़े पैमाने पर प्रशिक्षण कार्यक्रमों द्वारा समर्थित, अब दुनिया भर में कई केंद्रों में चयनित रोगियों में एक स्वीकार्य दृष्टिकोण बन गया है12,13,14। रोबोटिक अग्नाशय के साथ अनुभवी सर्जनों के लिए, जिसमें अत्यधिक मानकीकृत रोबोटिक अग्नाशय-जेजूनल एनास्टोमोसिस शामिल है, एक रोबोट केंद्रीय अग्नाशयक्टोमी खुले या लेप्रोस्कोपिक केंद्रीय अग्नाशयक्टोमी या लेप्रोस्कोपिक डिस्टर्मिक अग्नाशय अग्नाशय के लिए एक आकर्षक विकल्प है।
इस लेख में, हम एक 16 वर्षीय किशोर रोगी के एक मामले का वर्णन करते हैं, जिसमें ठोस छद्मप्टिलरी ट्यूमर के लिए संदिग्ध अग्नाशय घाव होता है, जो रॉक्स-एन-वाई पैंक्रियाटिकेजूनोमी पुनर्निर्माण के साथ रोबोटिक केंद्रीय अग्नाशय का काम करता है। हमारा उद्देश्य तकनीकी दृष्टिकोण और रोबोट की सहायता से केंद्रीय अग्नाशय के परिणामों की नैदानिक सुरक्षा और उसके शल्य चिकित्सा परिणामों का प्रदर्शन जब अनुभवी सर्जन द्वारा उच्च मात्रा केंद्रों में प्रदर्शन किया है ।
Protocol
वर्तमान प्रोटोकॉल एम्स्टर्डम यूएमसी के नैतिकता दिशानिर्देशों का पालन करता है। इस लेख और वीडियो के लिए रोगी से सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।
1. प्रीऑपरेटिव मैनेजमेंट
- अग्नाशय के घाव की सीमा का आकलन करने और संवहनी भागीदारी के संकेतों के लिए प्रीऑपरेटिव इमेजिंग करें।
- सर्जिकल दृष्टिकोण और सापेक्ष मतभेदों के लिए पात्रता का मूल्यांकन करें।
2. ऑपरेटिव सेटिंग
- 90 डिग्री अपहरण में रोगी और बाएं हाथ के साथ एक हाथ बोर्ड पर कम दाहिने हाथ के साथ फ्रांसीसी स्थिति में रोगी रखें। तालिका को बाईं ओर 20-30 डिग्री और 20-30 डिग्री रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में झुकाएं।
- आवश्यक सुरक्षा जांच प्रक्रियाओं का प्रदर्शन करें और क्लोरोएक्सीडीन के साथ एक बाँझ प्रदर्शनी बनाएं।
- पामर के बिंदु पर एक Veress सुई डालने के द्वारा एक नएनियमनियम बनाएं, तो 10-12 मिमी सीओ2को insufflating ।
- इनस्फलेशन के बाद, ट्रोनिक्स की स्थिति को चिह्नित करें और उन्हें चित्रा 1 और चित्रा 2 (4 रोबोट ट्रोकार, 2 (12 मिमी) लेप्रोस्कोपिक टेबलसाइड सर्जन ट्रोमाकार, 1 (5 मिमी) ट्रोनिक स्नेक लिवर रिट्रैक्टर के लिए ट्रोकार में दिखाया गया है।
- इन्सफ़लेशन के बाद, एक 12 मिमी टेबलसाइड सर्जन ट्रोनिकर (अधिमानतः, डिस्टल एंड पर एक कुंद स्पष्ट गुंबद के साथ, जो एक अर्धचंद्राकार चाकू ब्लेड को संलग्न करता है) को अम्बिलिकस के दाईं ओर रखें।
- निरीक्षण और Veress सुई के हटाने के बाद, अग्नाशय के शरीर (यानी, लक्ष्य क्षेत्र) से चार 8 मिमी रोबोट ट्रोनिक 11-12 सेमी रखें। रोबोट आर्म 1 के लिए रोगी के दाईं ओर ट्रोनिक रखें, दूसरों की तुलना में अधिक कपाल क्योंकि इसका उपयोग संकुचन के लिए किया जाता है।
- एक दूसरा 12 मिमी टेबल-साइड सर्जन ट्रोकार रखें।
नोट: सुनिश्चित करें कि सभी ट्रोकारों के बीच की दूरी लगभग 7 सेमी है। - अंत में लेप्रोस्कोपिक पेट/लिवर रिट्रैक्टर को पकड़ने के लिए बाएं ऊपरी क्वाड्रेंट में 5 एमएम ट्रोनिक रखें ।
- रोगी के दाईं ओर रोबोट स्थापित करें और रोबोट ट्रोनिक्स के लिए रोबोट हथियार गोदी।
नोट: अंतिम ऑपरेटिव सेटिंग चित्रा 3में दिखाया गया है । रोबोट आर्म 1 में एक कैडियर संदंश, आर्म 2 एक बाइपोलर संदंश, आर्म 3 कैमरा और आर्म 4 एक कॉटरी हुक है। टेबलसाइड सर्जन मरीज के पैरों के बीच तैनात है।
3. अग्नाशय की पहचान और जुड़ाव
- टेबलसाइड सर्जन द्वारा नियंत्रित सीलिंग डिवाइस के साथ गैस्ट्रोएंप्लोनिक जहाजों से गैस्ट्रोकोलिक स्नायु लगभग 2 सेमी डिस्टल को पार करके कम थैली खोलें।
- इसके बाद, पेट और जिगर के बाईं ओर वापस लेने के लिए बाएं ऊपरी चतुर्भुज में यकृत रिट्रैक्टर (5 मिमी ट्रोकार) स्थापित करें।
- ट्यूमर की पहचान करने और उसका पता लगाने और रोबोटिक कॉटरी हुक के साथ भविष्य के रीसेक्शन मार्जिन को चिह्नित करने के लिए रोबोटिक अल्ट्रासाउंड जांच का उपयोग करके एक इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड करें।
- अग्न्याशय को पहले कौड़ी और फिर हाथ 4 और लेप्रोस्कोपिक सीलिंग डिवाइस पर रोबोट कौटे हुक का उपयोग करके जुटाएं।
- सबसे पहले, अग्न्याशय और प्लीहा नस के बीच ट्यूमर के बाईं ओर एक 1/3 लंबाई पोत पाश रखें।
- फिर, आगे समीपस्थ पक्ष में अग्न्याशय जुटाने।
- अग्न्याशय और पोर्टोमेरेंटेरिक नस के बीच एक और 1/3 लंबाई पोत पाश रखें।
नोट: क्लिप का उपयोग कर पोत छोरों को ठीक करें। - एक स्पष्ट खिड़की बनाने के लिए और अग्न्याशय और पोर्टोमेरेंटी नस के बीच अग्नाशय के शरीर के जुड़ाव को पूरा करने के लिए पोत छोरों को कपाल ढंग से उठाने के लिए रोबोट आर्म 1 का उपयोग करें।
4. अग्नाशय ट्रांसेक्शन
- सबसे पहले, ट्यूमर के दाईं ओर अग्न्याशय को पार करें, आमतौर पर एक संवहनी कारतूस के साथ एंडो-स्टेपलर के साथ बेहतर मेसेंटेरिक नस से वेंट्रल।
नोट: Asbun15द्वारा वर्णित ग्रेड संपीड़न दृष्टिकोण का उपयोग कर स्टेपलर के समापन, 4-5 मिनट तक ले जा सकते हैं । - फिर शिरीन जुड़ाव का ध्यान रखें।
- शिरस जुटाने के बाद, डायथर्मिया के साथ रोबोटिक कैंची का उपयोग करके ट्यूमर के बाईं ओर अग्न्याशय को पार करें। अग्नाशय की नली डायथर्मिया के बिना कट जाती है, यानी अग्नाशय वाहिनी की साइट पर कोल्ड कट।
- रीसेक्शन के बाद अग्नाशय की नली की पहचान करने के लिए 4.8 फ्रेंच स्टेंट डालें।
5. मेसोकोलोन में खिड़की
- कॉडल स्थिति में मेसोकोलन के साथ कॉटरी हुक का उपयोग करके उपनिवेशीय जहाजों के बाईं ओर (रोगी के) पर ट्रांसवर्स मेसोकोलोन के अवास्कुलर हिस्से में एक खिड़की बनाएं।
नोट: आमतौर पर, इस स्थान को समीपस्थ जेजुनियम का पता लगाकर पहचाना जा सकता है, जो मेसोकोलन के माध्यम से दिखाई देता है। - इसके बाद, हाथ 1 के साथ आयोजित कपाल स्थिति में मेसोकोलन रखें और रखें। ट्रांसवर्स कोलन कपाल को उठाकर खिड़की की पहचान करें। त्रिट्ज के स्नायु की पहचान करें।
6. रॉक्स-अंग बनाना
- एक संवहनी कारतूस के साथ एक एंडो-स्टेपलर के साथ समीपस्थ जेजुम को विभाजित करने के लिए ट्रेट्ज के स्नायु से लगभग 20 सेमी डिस्टली में एक छोटा सा उद्घाटन बनाएं।
- सीलिंग डिवाइस का उपयोग कर जेजूनल ट्रांसेक्शन साइट पर मेसेंट्री विभाजित करें।
7. पोजिशनिंग रॉक्स-अंग
- रोबोटिक आर्म 1 का उपयोग करके ट्रांसवर्स कोलन कपाल को उठाते समय, रॉक्स अंग को मेसोकोलन में खिड़की के माध्यम से कपाल से पास करें।
- ट्रांसवर्स कोलन को वापस कौडल स्थिति में रखें।
- रोबोट आर्म 1 का उपयोग करके 50 सेमी सीवन के अंत के साथ रॉक्स अंग के अंत को स्थिर करें। भविष्य एस-एस जेजुनो-जेजुनोस्टोमी के लिए 50 सेमी की दूरी को मापने के लिए रोबोट हथियार 2 और 4 का उपयोग करें।
- मेसेंट्री पर एक धातु क्लिप के साथ इस स्थान को चिह्नित करें और ट्रांसवर्स कोलन कपाल को फिर से उठाएं।
8. जेजुनो-जेजुनोस्टोमी
- एनास्टोमोसिस की सुविधा के लिए धातु क्लिप और ट्रांसेक्टेड प्रॉक्सीमल जेजुम के स्थान पर छोटी आंत के माध्यम से एक पॉलीग्लेक्टिन 4-0 8 सेमी रहने सीवन रखें। स्टैपलिंग की सुविधा के लिए कोलन के स्थान वेंट्राल में इस स्टे सीवन को वापस लेने के लिए आर्म 1 का उपयोग करें।
- डायथर्मिया के साथ रोबोटिक कैंची का उपयोग करके दो छोटे आंत्रप्रेन्योर बनाएं।
- इसके बाद वैस्कुलर कारतूस के साथ एंडो-स्टेपलर का इस्तेमाल करते हुए साइड-टू-साइड जेजुनो-जेजुनोस्टोमी बनाएं।
- 3-0 15 सेमी कंटीले सीवन के साथ एनास्टोमोसिस के शेष उद्घाटन को बंद करें।
9. अग्न्याशयकोजेजुनोस्टोमी
- अंत से साइड अग्नाशयकोजेजुनोटॉमी के लिए रॉक्स अंग की स्थिति। ट्रांसवर्स मेसोकोलन में खिड़की को बंद करने और जेजुनल मेसेंट्री को ठीक करने के लिए पॉलीग्लैक्टिन 4-0 8 सेमी सीवन रखें।
- एक संशोधित ब्लमगर्ट तकनीक का उपयोग करके एंड-टू-साइड अग्नाशयकोज्जूनोस्टोमी का प्रदर्शन करें, जो वर्तमान में पिट्सबर्ग समूह द्वारा अत्यधिक मानकीकृत है और रोबोटिक पैंक्रियोडुओडेनेक्टॉमी16में भी उपयोग किया जाता है।
- गद्दा
- तीन ट्रांसपैंक्रेटिक सिल्क 2-0 20 सेमी गद्दे टांके के साथ एनास्टोमोसिस शुरू करें। अग्न्याशय और जेजुनियम के माध्यम से अग्न्याशय के कपाल पक्ष में पहला सीवन को एक कपाल से कौडल स्थिति में चलाएं। अग्न्याशय के पूर्वकाल पक्ष के समान सीवन को पीछे की ओर चलाएं और रोबोट आर्म 1 के साथ दोनों सिरों को वापस लें।
- शेष दो ट्रांसपैंक्रीटिक गद्दे टांके के लिए इस कदम को केंद्रीय रूप से दोहराएं और अग्न्याशय में कौड़ी।
नोट: अग्नाशय वाहिनी में स्टेंट रखकर अग्नाशय की नली को टांका लगाने से बचें। - सुइयों को हटाए बिना तीन टांके बांधें और बाद में स्टेंट को हटा दें।
- डक्ट-टू-म्यूकोसा
- भविष्य डक्ट-टू-म्यूकोसा टांके की तैयारी में रोबोटिक कैंची के साथ रॉक्स अंग में एक छोटा आंत्रप्रेन्योर बनाएं।
- सीवन 4-5 पीडीएस 5-0 8 सेमी टांके के साथ पीछे डक्ट-टू-म्यूकोसा को दक्षिणावर्त तरीके से।
- अग्नाशय वाहिनी और रॉक्स अंग में 4.8 फ्रेंच 6 सेमी सिंगल लूप स्टेंट को बदलें ताकि पूर्वकाल वाहिनी-टू-म्यूकोसा साइड को टांका लगाते समय अग्नाशय वाहिनी को सुट्रिंग करने से बचा जा सके।
- सीवन पूर्वकाल पक्ष 4-5 पीडीएस 5-0 8 सेमी टांके के साथ।
- इष्टतम एक्सपोजर के लिए अंतिम सीवन प्रदर्शन करने के बाद टांके बांधें।
नोट: पूरे वाहिनी के माध्यम से mucosa प्रक्रिया हाथ 2 और हाथ 4 सुई ड्राइवरों और हाथ 1 से सुसज्जित है टांके कपाल और ventrally वापस लेने के लिए प्रयोग किया जाता है, इस प्रकार तनाव जारी ।
- पुश्ता
- गद्दे की प्रक्रिया से तीन ट्रांसपैंक्रेटिक रेशम टांके का पुन: उपयोग करने के लिए अग्नाशय के पूर्ववर्ती पुश्ता परत प्रदर्शन करने के लिए।
- तीनों टांके के लिए, जेजुम के माध्यम से सुई ड्राइव और एनास्टोमोसिस को पूरा करने के लिए अपने सीवन के शेष अंत के साथ इन टाई ।
10. नाली प्लेसमेंट
- अग्न्याशय को खत्म करने के बाद, ट्रोनिको आर्म 1 के माध्यम से एक नाली को अग्नाशयकोजेजुनोस्टोमी की स्थिति कपाल में पेश करें।
11. पश्चात प्रबंधन
- नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दें। एक नरम तरल आहार शुरू करें और 72 घंटे में एक सामान्य आहार का विस्तार करें।
- पश्चात दिन 3, 4 दिन और 5 दिन पर सीरम सीआरपी का आकलन करें। पेट की सीटी या एमआरआई करें यदि चार दिन पर सीआरपी तीन दिन की तुलना में ऊंचा है।
- पश्चात दिन 3 पर नाली एमिलेज का आकलन करें। नाली एमिलेज स्तर सामान्य सीरम एमिलेज की ऊपरी सीमा से 3 गुना कम होने पर नाली निकालें।
Representative Results
तालिका 1 में प्रतिनिधि परिणाम दिखाए जाते हैं। ऑपरेशन का समय 248 मिनट था जिसमें 20 एमएल की मापी गई खून की कमी थी। पश्चात पाठ्यक्रम सीधी थी । शुरू में उच्च नाली एमिलेज के कारण रोगी को 3 दिनों के लिए ऑक्ट्रेटाइड और एंटीबायोटिक्स प्राप्त हुए। यह उपचार तब बंद कर दिया गया था जब नाली का स्तर पश्चात दिन 7 पर सामान्यीकृत हो गया था, जब नाली को भी हटा दिया गया था। इस चिकित्सा उपचार के कारण, इसे ग्रेड बी पीओपीएफ17के रूप में वर्गीकृत किया गया था। एक सामान्य आहार 4 दिनों के बाद पुनः आरंभ किया जा सकता है। मरीज को 8 दिन पश्चात पर अच्छी हालत में डिस्चार्ज कर दिया गया । रोगी अनुवर्ती के दौरान मधुमेह या अग्नाशय एक्सोक्राइन अपर्याप्तता विकसित नहीं किया ।
पैथोलॉजी मूल्यांकन से 2.2 सेमी ठोस छद्मपृणात(चित्रा 4)का पता चला और इस प्रकार प्रीऑपरेटिव निदान की पुष्टि हुई। सूक्ष्म रूप से, एक R0 resection की पुष्टि की गई थी । एक लिम्फ नोड को उत्पादित किया गया था, जिसमें ट्यूमर ऊतक का स्थानीयकरण नहीं पाया गया था।
चित्रा 1:ट्रोकार प्लेसमेंट। लाल: 8 मिमी रोबोट ट्रोनिक, नीला: 12 मिमी लेप्रोस्कोपिक ट्रोमाकार, पीला: पेट/जिगर रिट्रैक्टर के लिए 5 मिमी ट्रोमाकार। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2:योजनाबद्ध ट्रोकार प्लेसमेंट। इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए कृपया यहां क्लिक करें ।
चित्र 3-सर्जरी के दौरान रोबोट की स्थापना और स्थापना। इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 4:स्थूल नमूना. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
| परिवर्तनशील | परिणाम |
| इंट्राऑपरेटिव | |
| ऑपरेटिव समय, मिनट | 248 |
| इंट्राऑपरेटिव ब्लड लॉस, एमएल | 20 |
| शल्यक्रियोत्तर | |
| पश्चात अग्नाशय फिस्टुला (POPF) | ग्रेड बी |
| क्लेवीन-डिंडो जटिलता ग्रेड | 2 |
| नाली हटाने, पश्चात दिन | 7 |
| पश्चात अस्पताल में रहने, दिन | 8 |
| पैथोलॉजिकल डायग्नोसिस | मौलिक (R0) ठोस छद्मपिल्लरी ट्यूमर (यानी Frantz ट्यूमर), २.२ सेमी पुनः प्राप्त |
तालिका 1: सर्जरी के प्रतिनिधि परिणाम।
Discussion
यह रिपोर्ट दर्शाती है कि रॉक्स-एन-वाई पैंक्रियाज्जूनोटॉमी के साथ रोबोटिक केंद्रीय अग्नाशय विज्ञान चयनित रोगियों और अनुभवी हाथों में संभव है। हमारे अनुभव में, रोबोटिक दृष्टिकोण में लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की तुलना में लाभ होते हैं, खासकर जब एक एनास्टोमोसिस किया जाना होता है, इसकी बढ़ी हुई तकनीकी क्षमताओं जैसे सर्जन नियंत्रित उच्च परिभाषा त्रि-आयामी दृष्टि, सुविधाजनक और बढ़ाया उपकरण आंदोलन, और स्वाभाविक रूप से इस कलाई वाले उपकरणों के कारण इस बेहतर मुकदमा नियंत्रण के लिए18,19 . विशेष रूप से, हमारी रिपोर्ट में दिखाया गया है कि रोबोट अग्न्याशय ड्यूडेनेक्टॉमी से मानक अग्नाशय-जेजूनल एनास्टोमोसिस का उपयोग किया जा सकता है।
हाल ही में एक मल्टीसेंटर एनएसएक्यूआईपी विश्लेषण ने खुले अग्न्याशय के20की तुलना में रोबोटिक के बाद POPF के कम जोखिम की सूचना दी । इसलिए, सवाल उठता है कि क्या रोबोट सेंट्रल अग्नाशय का पता लगाने की शुरुआत खुले केंद्रीय अग्नाशय की तुलना में POPF के जोखिम को कम कर सकता है।
फिर भी, रोगी विशेषताओं और एक POPF के जोखिम को ध्यान में रखा जाना चाहिए जब निर्धारित है कि क्या एक केंद्रीय अग्नाशय का काम करने के लिए । अग्न्याशय अग्नाशय के पॉप्फ दर को देखते हुए डिस्टल अग्नाशय के बाद पीओएफ की दर अधिक रहेगी। इसलिए, केंद्रीय अग्नाशय के रोगियों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए जो POPF या अन्य जटिलताओं के कम जोखिम में हैं। जबकि केंद्रीय अग्नाशय के लिए अच्छी तरह से परिभाषित कॉन्ट्रा-संकेतों की कमी है, शरीर या अग्न्याशय की गर्दन में पूर्व-घातक या निम्न ग्रेड घातक नियोप्लाज्म वाले सभी रोगी पात्र नहीं हैं। सबसे महत्वपूर्ण चयन मानदंड शायद आकार और स्थान के रूप में रोगी की उम्र और स्थिति और ट्यूमर विशेषताएं हैं। एक केंद्रीय अग्नाशय और एक छोटे से ट्यूमर, अच्छा प्रदर्शन की स्थिति के साथ एक छोटे रोगी के लिए संकेत लगता है, और एक बुजुर्ग पहले से ही मधुमेह से पीड़ित रोगी से कोई मधुमेह ।
इसके अलावा, रोगी चयन ऑपरेटिव तकनीक के साथ अनुभव के रूप में महत्वपूर्ण है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जटिलता और मृत्यु दर प्रति वर्ष कम से कम 20 रोबोट अग्नाशयडेनेक्टॉमी प्रक्रियाओं का प्रदर्शन करने वाले केंद्रों में कम हो जाती है। इस कारण से, मियामी दिशानिर्देश केवल अनुभवी सर्जन18, 21द्वारा उच्च मात्रा वाले केंद्रों में इस प्रक्रिया को करने की सलाहदेतेहैं।
एनास्टोमोसिस की पसंद के संबंध में, हमारी रिपोर्ट में अग्नाशय-जेजुनोस्टोमी के अच्छे नैदानिक परिणामों के बावजूद, सवाल यह है कि यह एनास्टोमोसिस अग्नाशय-गैस्ट्रोस्टोमी की तुलना में कैसे है। एक विशेष एनास्टोमोसिस22के उपयोग का समर्थन करने के लिए कोई विश्वसनीय साक्ष्य उपलब्ध नहीं है ।
अंत में, हमने दिखाया है कि रॉक्स-एन-वाई अग्नाशयकोज्जूनोटॉमी के साथ रोबोटिक केंद्रीय अग्नाशय का काम एक व्यवहार्य और सुरक्षित पैरान्चिमा-बख्शते न्यूनतम आक्रामक विकल्प है जो खुले या लेप्रोस्कोपिक केंद्रीय अग्नाशय के लिए या डिस्टर्मिक अग्नाशयक्टोमी है। परेंचिमा के नुकसान के साथ अनावश्यक अग्नाशय resections और इस तरह दीर्घकालिक अग्नाशय समारोह के संभावित नुकसान इस प्रकार से बचा जा सकता है । गैर-चयनित रोगियों में सामान्य प्रयोज्यता अनिश्चित बनी हुई है।
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
हम रोबोटिक अग्नाशय की सर्जरी और केंद्रीय अग्नाशय की सर्जरी के बारे में प्रशिक्षण और सलाह के लिए मेलिसा हॉग, हर्बर्ट ज़ेह III, आमेर ज़ुरेकत और साफी डोकमाक को स्वीकार करना चाहते हैं। यह नैदानिक अनुसंधान एचपीबी-एम्स्टर्डम द्वारा सक्षम था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEMS | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
| SUTURES/STENTS | |||
| Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
| V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
| Silk 2-0 20cm x3 | |||
| PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
| Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
| Internal pancreatic duct stent 4.8 French |
References
- Lacono, C., et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).
- Xiao, W., et al. The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. HPB. 20 (10), Oxford. 896-904 (2018).
- Regmi, P., et al. Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2020, 7038907 (2020).
- Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis. Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).
- Zhou, Y. M., et al. Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).
- Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy. Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).
- Sudo, T., et al. Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function. Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).
- Borel, F., et al. Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy. ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).
- Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 36, Pt A 18-24 (2016).
- Crippa, S., et al. Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).
- Benini, L., et al. Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis. Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).
- Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology. Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. , (2021).
- Jones, L. R., et al. Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Hogg, M. E., et al. Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one". HPB. 19 (3), Oxford. 234-245 (2017).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243 (2011).
- Vining, C. C., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis. HPB. 23 (3), Oxford. 367-378 (2021).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Lyu, Y., et al. Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria. Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).
