Summary
La pancreatectomía central robótica se puede utilizar en pacientes seleccionados en centros experimentados. Este protocolo presenta todos los pasos y la viabilidad de una pancreatectomía central robótica con pancreaticojejunostomía Roux-en-Y en un paciente adolescente de 16 años.
Abstract
La pancreatectomía central es una alternativa ahorrativa de parénquima a la pancreatectomía distal en pacientes con un tumor maligno benigno o de bajo grado en el cuerpo del páncreas. El objetivo de la pancreatectomía central es prevenir la insuficiencia endocrina y exocrina postoperatoria de por vida. La desventaja de la pancreatectomía central es la alta tasa de fístula pancreática postoperatoria, que es la razón principal por la que muchos cirujanos no usan rutinariamente la pancreatectomía central en pacientes elegibles. La mayoría de los estudios informan una pancreatectomía central abierta o laparoscópica con anastomosis pancreático-gastrostomía en adultos. Esta es la primera descripción de un enfoque estandarizado para la pancreatectomía central robótica con reconstrucción de pancreaticojejunostomía Roux-en-Y en un adolescente (niño de 16 años) con un tumor pseudopapilar en el cuerpo del páncreas. El tiempo de operación fue de 248 min con 20 mL de pérdida de sangre. El curso postoperatorio fue sin incidentes, excepto por el tratamiento médico a corto plazo para una fístula pancreática de grado B. La pancreatectomía central robótica se puede aplicar de forma segura en pacientes seleccionados en centros experimentados.
Introduction
La pancreatectomía central se ha descrito como un procedimiento quirúrgico alternativo preservante del parénquima a la pancreatectomía distal para lesiones malignas benignas o de bajo grado localizadas en el cuerpo del páncreas1,2. La pancreatectomía central preverá la disfunción endocrina y exocrina pancreática de por vida en la mayoría de los pacientes. Aún así, la mayoría de los cirujanos optaron por realizar una pancreatectomía distal en lugar de una pancreatectomía central debido al mayor riesgo de morbilidad postoperatoria, principalmente debido a la fístula pancreática postoperatoria (POPF) después de la pancreatectomía central3,4,5. De hecho, la pancreatectomía central combina el riesgo de POPF de una pancreatectomía distal y una anastomosis pancreato-entérica.
La mayoría de los estudios sobre pancreatectomía central aconsejan realizar una anastomosis pancreatico-gastrostomía debido al presunto menor riesgo de POPF6,7. Sin embargo, los ensayos aleatorizados actuales no son concluyentes con respecto al riesgo de incidencia de POPF para pancreatico-gastrostomía y pancreaticoyeyunostomía8,9,10. Además, se ha sugerido que la pancreatico-gastrostomía afecta la función exocrina pancreática a largo plazo debido al crecimiento excesivo de la mucosa gástrica11. Además, la minoría de cirujanos tiene experiencia con pancreatico-gastrostomía en la práctica clínica diaria, lo que también reducirá el entusiasmo por esta solución.
La pancreatoduodenectomía robótica, respaldada por el trabajo del equipo del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh y los programas de capacitación a gran escala como los programas holandeses LAELAPS-3 y europeos LEARNBOT, se ha convertido en un enfoque aceptado en pacientes seleccionados en muchos centros de todo el mundo12,13,14. Para los cirujanos con experiencia en pancreatoduodenectomía robótica, incluida la anastomosis pancreatico-yeyunal robótica altamente estandarizada, una pancreatectomía central robótica es una alternativa atractiva a la pancreatectomía central abierta o laparoscópica o la pancreatectomía distal laparoscópica.
En este artículo, describimos un caso de un paciente adolescente de 16 años con una lesión pancreática sospechosa de tumor pseudopapilar sólido que se sometió a una pancreatectomía central robótica con reconstrucción de pancreaticojeyunostomía Roux-en-Y. Nuestro objetivo es demostrar el enfoque técnico y la seguridad clínica de la pancreatectomía central asistida por robot y sus resultados quirúrgicos cuando se realiza en centros de alto volumen por cirujanos experimentados.
Protocol
El presente protocolo sigue las directrices éticas de la UMC de Ámsterdam. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para este artículo y el video.
1. Manejo preoperatorio
- Realizar imágenes preoperatorias para evaluar la extensión de la lesión pancreática y para indicaciones de afectación vascular.
- Evaluar la elegibilidad para el abordaje quirúrgico y las contraindicaciones relativas.
2. Configuración operativa
- Coloque al paciente en posición francesa con el brazo derecho bajado en una tabla de brazo junto al paciente y el brazo izquierdo en una abducción de 90°. Incline la mesa 20-30° hacia la izquierda y en posición Trendelenburg inversa de 20-30°.
- Realice los procedimientos de control de seguridad requeridos y cree una exposición estéril con clorohexidina.
- Cree un neumoperitoneo insertando una aguja Veress en el punto de Palmer, luego insuflando a 10-12 mm CO2.
- Después de la insuflación, marque las posiciones de los trócares y colóquelos como se muestra en la Figura 1 y la Figura 2 (4 trocares robot, 2 (12 mm) trocares cirujanos laparoscópicos junto a la mesa, 1 (5 mm) trocar para retractor de hígado de serpiente).
- Después de la insuflación, coloque un trocar cirujano de mesa de 12 mm (preferiblemente, uno con una cúpula transparente roma en el extremo distal, que encierra una hoja de cuchillo en forma de media luna) a la derecha del ombligo.
- Después de la inspección y extracción de la aguja Veress, coloque los cuatro trócares robóticos de 8 mm a 11-12 cm del cuerpo pancreático (es decir, el área objetivo). Coloque el trócar en el lado derecho del paciente para el brazo robótico 1, más craneal que los demás, ya que se usa para la contracción.
- Coloque un segundo trocar cirujano de mesa de 12 mm.
NOTA: Asegúrese de que la distancia entre todos los trocares sea de aproximadamente 7 cm. - Finalmente, coloque un trocar de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo para sostener el retractor laparoscópico de estómago / hígado.
- Instale el robot en el lado derecho del paciente y acople los brazos del robot a los trócares robóticos.
NOTA: La configuración operativa final se muestra en la Figura 3. El brazo robótico 1 sostiene un pinzas cadiere, el brazo 2 un pinza bipolar, el brazo 3 la cámara y el brazo 4 un gancho cautery. El cirujano de mesa se coloca entre las piernas del paciente.
3. Identificación y movilización pancreática
- Abra el saco menor transectando el ligamento gastrocólico aproximadamente a 2 cm distales de los vasos gastroepiploicos con el dispositivo de sellado, controlado por el cirujano de mesa.
- Después de esto, instale el retractor hepático (trocar de 5 mm) en el cuadrante superior izquierdo solo subcostalmente para retraer el estómago y el lado izquierdo del hígado.
- Realice una ecografía intraoperatoria utilizando una sonda de ultrasonido robótica para identificar y localizar el tumor y marcar los márgenes de resección futuros con el gancho de cauterización robótico.
- Movilice el páncreas primero caudalmente y luego cranealmente utilizando el gancho de cauterización robótico en el brazo 4 y el dispositivo de sellado laparoscópico.
- Primero, coloque un asa de vaso de 1/3 de longitud en el lado izquierdo del tumor entre el páncreas y la vena esplénica.
- Luego, movilice aún más el páncreas en el lado proximal.
- Coloque otro bucle de vaso de 1/3 de longitud entre el páncreas y la vena portomesentérica.
NOTA: Arregle los bucles del recipiente con clips. - Utilice el brazo robótico 1 para levantar los bucles de los vasos cranealmente para crear una ventana clara y completar aún más la movilización del cuerpo pancreático entre el páncreas y la vena portomesentérica.
4. Transección pancreática
- Primero, transecte el páncreas en el lado derecho del tumor, típicamente ventral desde la vena mesentérica superior con una endo-grapadora con un cartucho vascular.
NOTA: El cierre de la grapadora utilizando el enfoque de compresión de grado descrito por Asbun15, puede tardar hasta 4-5 min. - Luego cuide la movilización venosa.
- Después de la movilización venosa, transecte el páncreas en el lado izquierdo del tumor usando tijeras robóticas con diatermia. El conducto pancreático se corta sin diatermia, es decir, el corte en frío en el sitio del conducto pancreático.
- Inserte un stent francés 4.8 para identificar el conducto pancreático después de la resección.
5. Ventana en el mesocolon
- Cree una ventana en la parte avascular del mesocolon transverso en el lado izquierdo (del paciente) de los vasos colónicos utilizando el gancho de cauterización con el mesocolon en la posición caudal.
NOTA: Por lo general, esta ubicación se puede identificar localizando el yeyuno proximal, que es visible a través del mesocolon. - A continuación, coloque y sostenga el mesocolon en la posición craneal sostenida con el brazo 1. Identifique la ventana levantando el colon transverso cranealmente. Identificar el ligamento de Treitz.
6. Creación de Roux-limb
- Cree una pequeña abertura en el yeyuno proximal aproximadamente a 20 cm distalmente del ligamento de Treitz para dividir el yeyuno proximal con una endograpadora con un cartucho vascular.
- Divida el mesenterio en el sitio de transección yeyunal usando el dispositivo de sellado.
7. Posicionamiento de la extremidad de Roux
- Mientras levanta el colon transverso cranealmente usando el brazo robótico 1, pase la extremidad de Roux cranealmente a través de la ventana en el mesocolon.
- Coloque el colon transverso de nuevo en la posición caudal.
- Fije el extremo de la extremidad de Roux junto con el extremo de una sutura de 50 cm utilizando el brazo robótico 1. Utilice los brazos robóticos 2 y 4 para medir una distancia de 50 cm a la futura yeyuno-yeyunostomía S-S.
- Marque esta ubicación con un clip de metal en el mesenterio y levante el colon transverso cranealmente nuevamente.
8. Yeyuno-yeyunostomía
- Coloque una sutura de poliglactina 4-0 de 8 cm a través del intestino delgado en la ubicación del clip metálico y el yeyuno proximal transectado para facilitar la anastomosis. Use el brazo 1 para retraer esta sutura de estancia cranealmente a una ubicación ventral del colon para facilitar el grapado.
- Crea dos pequeñas enterotomías usando tijeras robóticas con diatermia.
- Luego, haga una yeyuno-yeyunostomía de lado a lado usando una endo-grapadora con un cartucho vascular.
- Cierre la abertura restante de la anastomosis con una sutura de púas 3-0 de 15 cm.
9. Pancreaticojejunostomía
- Coloque la extremidad de Roux para la pancreaticojejunostomía de extremo a lado. Coloque una sutura de poliglactina 4-0 de 8 cm para cerrar la ventana en el mesocolon transversal y fijar el mesenterio yeyunal.
- Realizar la pancreaticoeyunostomía end-to-side utilizando una técnica de Blumgart modificada, que actualmente está altamente estandarizada por el grupo de Pittsburgh y también se utiliza en la pancreatoduodenectomía robótica16.
- Colchón
- Comience la anastomosis con tres suturas de colchón transpancreáticas de seda 2-0 de 20 cm. Impulse la primera sutura en el lado craneal del páncreas a través del páncreas y el yeyuno desde una posición craneal a una posición caudal. Conduzca la sutura hacia atrás, similar al lado anterior del páncreas y retraiga ambos extremos con el brazo robótico 1.
- Repita este paso para las dos suturas de colchón transpancreáticas restantes central y caudalmente en el páncreas.
NOTA: Evite suturar el conducto pancreático colocando un stent en el conducto pancreático. - Ate las tres suturas sin quitar las agujas y retire el stent después.
- Conducto a la mucosa
- Cree una pequeña enterotomía en la extremidad de Roux con las tijeras robóticas en preparación para las futuras suturas de conducto a mucosa.
- Sutura el conducto posterior a la mucosa con 4-5 suturas PDS 5-0 de 8 cm en el sentido de las agujas del reloj.
- Reemplace el stent de asa única francés de 4,8 cm de 6 cm en el conducto pancreático y la extremidad de Roux para evitar suturar el conducto pancreático al suturar el lado anterior del conducto a la mucosa.
- Sutura el lado anterior con 4-5 suturas PDS 5-0 de 8 cm.
- Ate las suturas después de realizar la última sutura para una exposición óptima.
NOTA: A través de todo el procedimiento de conducto a mucosa, el brazo 2 y el brazo 4 están equipados con controladores de agujas y el brazo 1 se utiliza para retraer las suturas craneal y ventralmente, liberando así la tensión.
- Contrafuerte
- Reutilice las tres suturas de seda transpancreáticas del procedimiento del colchón para realizar la capa anterior del contrafuerte de la pancreaticojejunostomía.
- Para las tres suturas, pase la aguja a través del yeyuno y átelas con el extremo restante de su sutura para completar la anastomosis.
10. Colocación del drenaje
- Después de terminar la pancreaticojejunostomía, introducir un drenaje a través del brazo trocar 1 a una posición craneal de la pancreaticojejunostomía.
11. Manejo postoperatorio
- Retire la sonda nasogástrica. Comience una dieta de líquidos blandos y amplíe a una dieta normal en 72 h.
- Evaluar la PCR sérica en el día postoperatorio 3, día 4 y día 5. Realice una tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen si la PCR en el día cuatro está elevada en comparación con el tercer día.
- Evaluar la amilasa de drenaje en el postoperatorio día 3. Retire el drenaje cuando los niveles de amilasa de drenaje sean menos de 3 veces el límite superior de la amilasa sérica normal.
Representative Results
Los resultados representativos se muestran en la Tabla 1. El tiempo de operación fue de 248 min con una pérdida de sangre medida de 20 mL. El curso postoperatorio no fue complicado. Debido a la amilasa de drenaje inicialmente alta, el paciente recibió octreotida y antibióticos durante 3 días. Este tratamiento se detuvo cuando los niveles de amilasa de drenaje se normalizaron en el día 7 postoperatorio, cuando también se retiró el drenaje. Debido a este tratamiento médico, este fue calificado como un grado B POPF17. Una dieta normal podría reiniciarse después de 4 días. El paciente fue dado de alta en buen estado el día 8 del postoperatorio. El paciente no desarrolló diabetes o insuficiencia exocrina pancreática durante el seguimiento.
La evaluación patológica reveló un tumor pseudopapilar sólido de 2,2 cm(Figura 4)y confirmó así el diagnóstico preoperatorio. Microscópicamente, se confirmó una resección R0. Se extirpó un ganglio linfático, en el que no se encontró localización del tejido tumoral.
Figura 1: Colocación del trocar. Rojo: trócares robóticos de 8 mm, azul: trócares laparoscópicos de 12 mm, amarillo: trocar de 5 mm para retractor estomacal/hepático. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Ubicación esquemática del trocar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Configuración e instalación del robot durante la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Espécimen macroscópico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | Resultado |
| Intraoperatorio | |
| Tiempo operativo, minutos | 248 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria, ml | 20 |
| Postoperatorio | |
| Fístula pancreática postoperatoria (POPF) | Grado B |
| Grado de complicación de Clavien-Dindo | 2 |
| Extracción de drenaje, día postoperatorio | 7 |
| Estancia hospitalaria postoperatoria, días | 8 |
| Diagnóstico patológico | Tumor pseudopapilar sólido resetado radicalmente (R0) (es decir, tumor de Frantz), 2,2 cm |
Tabla 1: Resultados representativos de la cirugía.
Discussion
Este informe demuestra que la pancreatectomía central robótica con pancreaticojejunostomía Roux-en-Y es factible en pacientes seleccionados y en manos experimentadas. En nuestra experiencia, el enfoque robótico tiene beneficios en comparación con el enfoque laparoscópico, especialmente cuando se debe realizar una anastomosis, debido a sus capacidades técnicas mejoradas, como la visión tridimensional de alta definición controlada por el cirujano, el movimiento del instrumento facilitado y magnificado, e inherentemente a este control de sutura mejorado debido a sus instrumentos de muñeca18,19 . En particular, nuestro informe demostró que se podría utilizar la anastomosis pancreatico-yeyunal estándar de la pancreatoduodenectomía robótica.
Un análisis reciente multicéntrico de NSQIP informó un riesgo reducido de POPF después de la robótica en comparación con la pancreatoduodenectomía abierta20. Por lo tanto, surge la pregunta de si la pancreatectomía central robótica podría reducir el riesgo de POPF en comparación con la pancreatectomía central abierta.
No obstante, las características del paciente y el riesgo de un POPF deben tenerse en cuenta al determinar si se debe realizar una pancreatectomía central. La tasa de POPF después de la pancreatectomía central seguirá siendo más alta que después de la pancreatectomía distal dada la tasa de POPF de pancreaticojejunostomía. Por lo tanto, la pancreatectomía central debe reservarse para pacientes que tienen bajo riesgo de POPF u otras complicaciones. Si bien faltan contraindicaciones bien definidas para la pancreatectomía central, no todos los pacientes con neoplasias malignas o malignas de bajo grado en el cuerpo o el cuello del páncreas son elegibles. Los criterios de selección más importantes son probablemente la edad y la condición del paciente y las características del tumor como el tamaño y la ubicación. Una pancreatectomía central parecería más indicada para un paciente más joven con un tumor pequeño, buen estado funcional y sin diabetes que un paciente anciano que ya sufre de diabetes.
Además de esto, la selección del paciente es tan importante como la experiencia con la técnica quirúrgica. Cabe señalar que las tasas de complicaciones y mortalidad se reducen en los centros que realizan al menos 20 procedimientos de pancreatoduodenectomía robótica por año. Por esta razón, las pautas de Miami aconsejan realizar este procedimiento solo en centros de alto volumen por cirujanos experimentados18,21.
Con respecto a la elección de la anastomosis, a pesar de los buenos resultados clínicos de la pancreatico-yeyunostomía en nuestro informe, la pregunta sigue siendo cómo se compara esta anastomosis con una pancreatico-gastrostomía. No hay evidencia confiable disponible para apoyar el uso de una anastomosis en particular22.
En conclusión, hemos demostrado que la pancreatectomía central robótica con pancreaticojejunostomía Roux-en-Y es una alternativa mínimamente invasiva viable y segura preservadora del parénquima a la pancreatectomía central abierta o laparoscópica o a la pancreatectomía distal. Por lo tanto, se podrían evitar las resecciones pancreáticas innecesarias con pérdida de parénquima y, por lo tanto, la pérdida potencial de la función pancreática a largo plazo. La aplicabilidad general en pacientes no seleccionados sigue siendo incierta.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Nos gustaría agradecer a Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat y Safi Dokmak por su capacitación y asesoramiento con respecto a la cirugía pancreática robótica y la pancreatectomía central. Esta investigación clínica fue habilitada por HPB-Amsterdam.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEMS | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
| SUTURES/STENTS | |||
| Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
| V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
| Silk 2-0 20cm x3 | |||
| PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
| Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
| Internal pancreatic duct stent 4.8 French |
References
- Lacono, C., et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. British Journal of Surgery. 100 (7), 873-885 (2013).
- Xiao, W., et al. The role of central pancreatectomy in pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis. HPB. 20 (10), Oxford. 896-904 (2018).
- Regmi, P., et al. Overall postoperative morbidity and pancreatic fistula are relatively higher after central pancreatectomy than distal pancreatic resection: A systematic review and meta-analysis. Biomed Res Int. 2020, 7038907 (2020).
- Dragomir, M. P., Sabo, A. A., Petrescu, G. E. D., Li, Y., Dumitrascu, T. Central pancreatectomy: a comprehensive, up-to-date meta-analysis. Langenbecks Archive of Surgery. 404 (8), 945-958 (2019).
- Zhou, Y. M., et al. Pancreatic fistula after central pancreatectomy: case series and review of the literature. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 13 (2), 203-208 (2014).
- Goldstein, M. J., Toman, J., Chabot, J. A. Pancreaticogastrostomy: a novel application after central pancreatectomy. Journal of the American College of Surgeons. 198 (6), 871-876 (2004).
- Sudo, T., et al. Middle pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: A technique, operative outcomes, and long-term pancreatic function. Journal of Surgical Oncology. 101 (1), 61-65 (2010).
- Borel, F., et al. Pancreatico-jejunostomy decreases post-operative pancreatic fistula incidence and severity after central pancreatectomy. ANZ Journal of Surgery. 88 (1-2), 77-81 (2018).
- Qin, H., Luo, L., Zhu, Z., Huang, J. Pancreaticogastrostomy has advantages over pancreaticojejunostomy on pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 36, Pt A 18-24 (2016).
- Crippa, S., et al. Pancreaticojejunostomy is comparable to pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Langenbecks Archives of Surgery. 401 (4), 427-437 (2016).
- Benini, L., et al. Residual pancreatic function after pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancreaticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: A long-term analysis. Pancreatology. 19 (4), 595-601 (2019).
- Knab, L. M., Zureikat, A. H., Zeh, H. J., Hogg, M. E. Towards standardized robotic surgery in gastrointestinal oncology. Langenbecks Archives of Surgery. 402 (7), 1003-1014 (2017).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. , (2021).
- Jones, L. R., et al. Robotic pancreatoduodenectomy: patient selection, volume criteria, and training programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Hogg, M. E., et al. Training in minimally invasive pancreatic resections: a paradigm shift away from "see one, do one, teach one". HPB. 19 (3), Oxford. 234-245 (2017).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Wright, G. P., Zureikat, A. H. Development of minimally invasive pancreatic surgery: an evidence-based systematic review of laparoscopic versus robotic approaches. Journal of Gastrointestinal Surgery. 20 (9), 1658-1665 (2016).
- Eid, G. M., Entabi, F., Watson, A. R., Zuckerbraun, B. S., Wilson, M. A. Robotic-assisted laparoscopic side-to-side lateral pancreaticojejunostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 15 (7), 1243 (2011).
- Vining, C. C., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy decreases the risk of clinically relevant post-operative pancreatic fistula: a propensity score matched NSQIP analysis. HPB. 23 (3), Oxford. 367-378 (2021).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Lyu, Y., et al. Pancreaticojejunostomy Versus Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy: An Up-to-date meta-analysis of RCTs applying the ISGPS (2016) Criteria. Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techiques. 28 (3), 139-146 (2018).
