Summary
Aquí el protocolo describe la artrocentesis de la rodilla, un procedimiento en el que se inserta una aguja en la articulación de la rodilla y se aspira líquido sinovial. Se puede extraer líquido sinovial para realizar pruebas para determinar la naturaleza del derrame de rodilla. La artrocentesis de la rodilla se realiza típicamente con el paciente en decúbito supino.
Abstract
La artrocentesis de la rodilla es un procedimiento en el que se inserta una aguja en la articulación de la rodilla y se aspira líquido sinovial. Una artrocentesis puede ser diagnóstica o terapéutica. Se puede extraer líquido sinovial para realizar pruebas para determinar la naturaleza del derrame de rodilla. Si se sospecha artritis séptica, se indica una artrocentesis urgente antes del inicio del tratamiento con antibióticos. Además, la artrocentesis también puede ayudar a diagnosticar la artritis inducida por cristales, como la gota o la pseudogota, o la artritis no inflamatoria, como la osteoartritis. Identificar la causa del derrame de rodilla puede guiar el tratamiento. Además, la eliminación de líquido de una rodilla puede reducir la presión intraarticular para disminuir el dolor y mejorar el rango de movimiento. No hay una contraindicación absoluta para realizar este procedimiento, pero al seleccionar el sitio de entrada de la aguja, se debe evitar un área de la piel infectada. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando un paciente presenta sospecha de celulitis sobre la articulación de la rodilla para evitar el riesgo potencial de causar artritis séptica iatrogénica. Una rodilla que se ha sometido a artroplastia debe ser evaluada para artrocentesis por un cirujano ortopédico. La artrocentesis de la rodilla se realiza típicamente con el paciente en decúbito supino. Se marca el sitio para la inserción de la aguja y luego se desinfecta la piel. Después de administrar un anestésico local, se inserta una aguja a lo largo de la vía que se anestesia. Se aspira líquido sinovial y luego se retira la aguja. Se aplica presión hasta que se detenga el sangrado. El líquido sinovial se puede analizar para detectar infección e inflamación, pero no puede confirmar directamente un diagnóstico de trastorno interno o causas autoinmunes de artritis. Además de la historia y el examen físico, los hallazgos de laboratorio y las imágenes pueden aclarar la etiología de un derrame de rodilla.
Introduction
La artrocentesis se realiza para aspirar con éxito el líquido sinovial de una articulación como la rodilla, el hombro, el codo, la muñeca o el tobillo. Un paciente con un derrame de rodilla recién detectado puede someterse a una artrocentesis diagnóstica para determinar la naturaleza del derrame. Antes de proceder a intentar una artrocentesis, la hinchazón de la rodilla por la historia debe confirmarse en el examen físico para evaluar si existe un derrame. Con el paciente en decúbito supino, las rodillas se pueden comparar en la inspección para ver si la hinchazón es unilateral. La rodilla con derrame puede parecer más grande que la otra rodilla. Con un derrame grande (al menos 20 ml), se puede ver convexidad proximal a la rótula. Con un derrame pequeño (5-10 ml), presionar el líquido superolateralmente con una mano puede permitir que la otra mano palpe una protuberancia de líquido. Palpar el líquido puede ayudar a decidir si una artrocentesis exitosa es probable. Además de la posición supina, la artrocentesis de la rodilla también se puede hacer en un paciente en posición sentada, pero hay una mayor probabilidad de que se aspire menos líquido sinovial1. El líquido sinovial de la rodilla se puede aspirar desde un abordaje medial o lateral, pero este último se prefiere en circunstancias complicadas2. Un derrame de rodilla no siempre es sensible en el examen y, por lo tanto, no necesariamente causa una marcha antálgica. Se indica una artrocentesis urgente antes del tratamiento antibiótico si se sospecha artritis séptica. Un cirujano ortopédico puede realizar una aspiración de la articulación de la rodilla para diagnosticar una infección de la articulación protésica en un paciente que tuvo una artroplastia de rodilla.
Además de evaluar la infección, la artrocentesis puede ayudar a identificar diagnósticos, como artritis inducida por cristales (gota o pseudogota), artritis reumatoide, espondiloartritis, artritis reactiva, artritis psoriásica, hemartrosis u osteoartritis. Los hallazgos en el análisis del líquido sinovial pueden conducir al tratamiento adecuado. En un paciente con dolor y movimiento restringido de la rodilla debido a un derrame, aspirar el líquido puede mejorar estos síntomas. Además, se ha demostrado que la artrocentesis de una rodilla antes de una inyección intraarticular de esteroides reduce el riesgo de recaída de la artritis en la artritis reumatoide3. No hay una contraindicación absoluta para la artrocentesis de una rodilla, pero la aguja debe insertarse lejos de cualquier celulitis para no introducir ninguna infección en la articulación. Además, la artrocentesis ha demostrado ser generalmente segura en pacientes en tratamiento anticoagulante con warfarina o anticoagulantes orales directos 4,5,6,7. Con la técnica adecuada y la indicación clínica, un paciente puede someterse a este procedimiento con riesgos mínimos.
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Protocol
Este protocolo sigue las pautas de BronxCare Health System. Es necesario un consentimiento informado por escrito del paciente.
1. Identificación de estructuras anatómicas
- Con el paciente en decúbito supino, palpe cuidadosamente la rodilla para localizar la rótula y use un marcador de piel para hacer marcas en las cuatro esquinas de la rótula.
- Coloque una "X" usando un marcador de piel en un sitio que sea de un dedo superolateral a la rótula. Evite la piel infectada y las venas visibles.
- Si se detecta un derrame grande en el examen y la rótula parece estar sentada sobre el líquido, considere un enfoque medial justo después de la rótula.
2. Esterilización de la piel
- Limpie el sitio de entrada de la aguja seleccionado con tres esponjas de gasa de 2 x 2 pulgadas empapadas en yodo.
- Deje que el antiséptico se seque.
3. Anestesia
- Use una aguja de 18-22 G para extraer 1 ml de solución de lidocaína al 1 por ciento en una jeringa estéril de 3 ml.
- Retire esa aguja y coloque una aguja de 5/8 de pulgada y 25 G en la jeringa.
- Aplique el aerosol tópico de corriente de cloruro de etilo en el sitio de inyección desde una distancia de 9 pulgadas durante 10 s.
- Acércate a la "X" con la aguja e infiltra la piel y los tejidos subcutáneos con una ampolla de lidocaína.
- Mantenga el área estéril, pero si está contaminada por contacto inadvertido, repita los pasos 2.1-2.2.
4. Inserción de la aguja de la artrocentesis
- Coloque la mano no dominante sobre el área superomedial a la rótula y comprima suavemente manualmente el líquido lateralmente.
- Inserte una aguja de 1.5 pulgadas 18-22 G conectada a una jeringa (al menos 3 ml) a lo largo de la vía que fue anestesiada.
- Avance la aguja lentamente y tire del émbolo hacia atrás suavemente hasta que se pueda confirmar la visualización del líquido sinovial.
- Si la primera jeringa se llena y se desea más líquido aspirado, cambie a otra jeringa.
5. Extracción de la aguja
- Retire la aguja y la jeringa en un movimiento de extracción suave.
- Coloque un apósito estéril sobre el sitio.
- Aplique presión hasta que se detenga el sangrado.
- Una vez que se logre la hemostasia, limpie el marcador de la piel y el yodo con una almohadilla de alcohol.
- Aplicar vendaje adhesivo.
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Representative Results
Un estudio aleatorizado prospectivo comparó la aspiración completa de líquido sinovial de la rodilla y la inyección intraarticular con corticosteroide solo. Demostró que aspirar la mayor cantidad posible de líquido sinovial puede reducir el riesgo de recurrencia de los síntomas artríticos cuando se trata a pacientes con artritis reumatoide con corticosteroides intraarticulares. La Figura 1 muestra la reducción en la proporción de recaídas en el grupo de artrocentesis3.
Una revisión retrospectiva de la tabla de artrocentesias e inyecciones articulares comparó la incidencia de hemorragia clínicamente significativa en pacientes que recibieron warfarina con una relación internacional normalizada ≥2,0 y aquellos cuya anticoagulación se ajustó a una relación internacional normalizada <2,0. La Tabla 1 no muestra diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia entre los dos grupos6.
Figura 1: Proporción de recaída de artritis con o sin artrocentesis. La proporción de recaídas en el grupo de artrocentesis se redujo significativamente (p = 0,0009) y al final de los 6 meses, hubo recaídas del 23% en el grupo de artrocentesis y del 47% en el grupo sin artrocentesis (p = 0,001). Noventa y cinco rodillas fueron asignadas al azar a la artrocentesis y 96 no tuvieron artrocentesis antes de que se inyectara hexacetanoide de triamcinolona (20 mg) en la articulación inflamada de la rodilla. Esta figura está adaptada con permiso de Weitoft et al.3. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Complicaciones | Grupo A (INR ≥ 2) (n = 456) | Grupo B (INR < 2) (n = 184) | Valor P |
| Sangrado clínicamente significativo (temprano) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Sangrado clínicamente significativo (tardío) | 0 | 0 | NS |
| Infección de la articulación (tardía) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Dolor de las articulaciones que causa la visita al médico | 3 (0.7%) | 0 | NS |
| INR=ratio internacional normalizado; NS=no significativo. | |||
Tabla 1: Complicaciones tempranas y tardías entre dos grupos. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento se definieron como sangrado clínicamente significativo temprano (dentro de las 24 h) y tardío (dentro de los 30 días) en o alrededor de una articulación, infección de la articulación relacionada con la artrocentesis y dolor que requiere una visita al médico, excluyendo el dolor crónico. Cuatro pacientes representaron 5 complicaciones. Esta tabla ha sido modificada con permiso de Ahmed et al.6.
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Discussion
La artrocentesis de rodilla es un procedimiento clínico o de cabecera en el que se inserta una aguja en la cápsula articular y se aspira líquido sinovial. Antes de intentar una artrocentesis, se debe confirmar que la hinchazón de la rodilla por antecedentes es un derrame en el examen físico. Una radiografía de rodilla puede revelar un derrame, pero no es necesaria antes de la aspiración. Si el habitus corporal complica el examen físico, se puede utilizar la ecografía para confirmar el tamaño del derrame y para dirigir la inserción de la aguja para la aspiración8. Si un paciente tiene una rodilla hinchada, dolorosa y caliente con movimiento restringido, entonces se debe realizar una artrocentesis de diagnóstico de inmediato para evaluar la artritis séptica. La artrocentesis se suele realizar con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida lo más plenamente posible para aumentar la presión intraarticular. Se ha demostrado que la compresión mecánica con una rodillera mejora el éxito de la artrocentesis de rodilla y el rendimiento de líquidos en la artritis reumatoide y la osteoartritis9. Una rodilla completamente extendida puede ser difícil si el paciente tiene dolor y movimiento restringido. Sin embargo, es posible aspirar líquido de una rodilla flexionada, especialmente con un aparato ortopédico de compresión externo. Un estudio de 35 rodillas flexionadas con compresión mecánica a la rodilla superior condujo a un éxito en los rendimientos de la artrocentesis idénticos a la posición extendida de la rodilla10. La hinchazón unilateral obvia de la rodilla aún debe palparse para detectar la presencia de líquido. Los derrames de rodilla de volumen moderado a grande son más fáciles de detectar que los derrames pequeños. En un paciente con obesidad mórbida, hipertrofia del cuádriceps o cambios óseos osteoartríticos de la rodilla, puede ser difícil identificar un derrame y, por lo tanto, se puede usar ultrasonido para confirmar la presencia de líquido sinovial.
Se prefiere un marcador de piel a un bolígrafo porque la tinta de la pluma puede ser borrada por yodo o clorhexidina. Una alternativa a marcar una "X" es impresionar la piel con la punta de un bolígrafo retráctil o el extremo estéril de una funda de aguja. En lugar de remojar tres esponjas de gasa con solución de yodo, se pueden usar tres hisopos de yodo o tres dispositivos de aplicación de clorhexidina para esterilizar la piel para la artrocentesis. En un estudio de 166 especímenes de rodillas nativas desinfectadas con clorhexidina y luego yodo, no hubo cultivos falsos positivos11. Esto sugiere que un cultivo positivo detectado a partir de una artrocentesis realizada en condiciones estériles es altamente sospechoso para la artritis séptica. Los antibióticos pueden alterar el análisis del líquido sinovial. Entre 81 pacientes con artritis séptica, el recuento promedio de leucocitos sinoviales fue menor en el grupo que había recibido antibióticos antes de la artrocentesis en comparación con aquellos que no habían recibido antibióticos12. Esto resalta la importancia de aspirar líquido sinovial antes de los antibióticos. El aerosol de cloruro de etilo está etiquetado como no estéril, pero un estudio de 15 adultos sanos preparados para simulacros de inyecciones bilaterales de hombro y rodilla mostró que el porcentaje de cultivos positivos de la piel no aumentó significativamente después de la aplicación de cloruro de etilo13. La explosión de cloruro de etilo en aerosol para enfriar la piel como anestésico tópico es opcional. La lidocaína subcutánea como anestésico local puede ser suficiente antes de una artrocentesis. Una desventaja de esta anestesia local es la propiedad antibacteriana de la lidocaína al 2% in vitro14. Por lo tanto, esto teóricamente podría afectar los resultados del cultivo del líquido sinovial.
La aguja de orificio más grande para la aspiración debe insertarse en el mismo lugar que la infiltración de lidocaína. No es necesario insertar toda la longitud de esta aguja en el espacio sinovial. El tamaño de la jeringa para la artrocentesis debe ser de al menos 3 ml, pero generalmente una jeringa de 5 ml sería el mínimo para enviar análisis de líquido sinovial para el recuento de células, el examen de cristales, la tinción de Gram y el cultivo. Solo se requiere una gota del líquido sinovial para la montura húmeda, pero se prefiere una cantidad adecuada de líquido para extraer el sedimento de una muestra centrifugada para el examen con cristal y la tinción de Gram 15,16,17,18. Un derrame de rodilla puede contener más de 100 ml de líquido sinovial, por lo que si se detecta un derrame de rodilla grande, se puede usar una jeringa de 50 ml para aspirar.
Incluso antes de una artrocentesis, los datos recopilados de la historia del paciente, el examen físico, los hallazgos de laboratorio y las imágenes pueden sugerir una etiología particular de un derrame de rodilla. El inicio agudo del dolor de rodilla y la hinchazón se puede ver en la artritis séptica o un brote de gota. La hinchazón crónica de la rodilla en un paciente mayor y obeso puede deberse a la osteoartritis. Un traumatismo en la rodilla puede causar hemartrosis. Los hallazgos del examen físico, como la erupción malar o la psoriasis, pueden llevar a sospechar artritis lúpica o artritis psoriásica, respectivamente. Las pruebas de laboratorio como un factor reumatoide elevador y un anticuerpo peptídico citrulinado anticíclico se pueden ver en la artritis reumatoide. El hallazgo radiográfico de condrocalcinosis en la rodilla se puede ver en la pseudogota. La artrocentesis diagnóstica puede proporcionar información clave para complementar el diagnóstico sospechoso de un derrame de rodilla. La artrocentesis también puede ser terapéutica al disminuir el dolor y mejorar el rango de movimiento de la rodilla. La artrocentesis de la rodilla es un procedimiento útil en el que el líquido sinovial se aspira a través de una aguja de la articulación de la rodilla.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol prep pad | Medline | MDS090670Z | sterile 2-ply pad |
| Eclipse needle | BD | DGW60702 | 25G x 5/8" |
| Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray | Gebauer's | P/N 0386-0008-03 | non-flammable |
| Lidocaine HCl injection | Fresenius Kabi Usa, Llc | NDC 63323-492-27 | 1% single dose vial |
| Plastic bandage | Curad | CUR02278RB | 4-sided seal |
| Plastipak 3 mL syringe | BD | 309651 | sterile |
| Plastipak 5 mL syringe | BD | 309649 | sterile |
| Povidone iodine topical solution | Major | NDC 0904-1103-09 | topical antiseptic |
| Precision glide needle | BD | 305196 | 18G x 1 1/2" |
| Sterile gauze sponge | CARING | PRM2208 | 2 in. x 2 in. |
| Sterile regular tip surgical skin marker | MEDLINE | DYNJSM01 | |
| Surgical gloves | TRIUMPH | MSG2265 | sterile & powder-free |
References
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